PUPILLE AUTIKICIELLK PAU EXCISION

conslilue assuiTinciil le cas le plus laclieiix, car il n'y existe presque noint (le rcinècle; landis que, si lopéraleur s'aperçoit qu'il a cfahord trop peu enlevé, il peut ou attirer au dehors une nouvelle portion pour la retrancher, ou agrandir la pupille à laide d'une section avec les ciseaux.

Tromème /emps.— L'opéraKuir, tenant d'une mam la poi-tion d ins saisie entre les branches de la pince, la retranche à l'aule de l'autre inain ai-niée de ciseaux. 11 est évident que, pendant ce temps de l'operation, les paupières doivent être coniplétenient maintenues pur un aide. L'opérateur aura soin d'avoir sous la main les ciseaux avant de saisir l'iris, afin de ne pas être obligé de les chercher et de s'exposer, entretemps, à attirer une portion trop considérable de l'iris, ou même à en séparer une partie d'avec la choroïde. Un des élèves de I3eer avait inventé pour cette opération un instrument dans lequel se trouvaient combinés un crochet et uue paire de ciseaux; mais il se trouva trop compliqué pour pouvoir être manié avec facilité.

Si quelque portion de l'iris reste saillante à travers la plaie, il faut la réduire avec la curette ou l'extrémité d'une petite sonde. L'opérateur exerce ensuite de douces frictions sur la face antérieure de l'œil par l'intermédiaire de la paupière supérieure, et expose cet organe à l'action d'une lumière assez vive, alin de s'assurer de la forme et des dimensions de la nouvelle pupille. (Fig. 112, p. 551.)

g II. — Excision centrale.

Il est inutile de rien ajouter à la description du procédé de Wenzel que nous avons donnée à la page 548. Comme ce procédé, ainsi que les modifications qu'y ont apportées des opérateurs plus modernes, pèchent par l'étendue de l'incision qu'il faut faire à la cornée, on n'y a eu que rarement recours. Toutefois, M. Travers dit qu'il a plusieurs fois, avec un succès complet, ouvert la cornée par une incision semicirculaire, soulevé une partie de l'iris à l'aide de pinces introduites sous le lambeau de la cornée, et retranché de l'iris un lambeau aussi grand que pouvaient en embrasser les ciseaux convexes. Il ajoute que le cristallin peut très bien sortir à travers une pareille ouverture (1).

Le docteur Stromeyer a inventé un couteau-aiguille destiné à pratiquer d'un seul coup la section de la cornée et l'incision de l'iris; il l'a décrit dans un mémoire intitulé « Das Korektom, » publié à Augsbourg en 1842. Après que l'aiguille a traversé la cornée et a permis à l'humeur aqueuse de s'échapper, on pousse le couteau qui incise la cornée et coupe du même coup une portion de l'iris.

(1) Synopsis of llie Discases of Ihe Eye, (i. 559 ; Loiidon, 1820.

PUPILLE AUTIIICIELLE.

SECTION VIII

PUPILLE AnilFICIELLE PAR DI'COI.LE.MEIST. Syn. — Coivdiiilysis ; de xôp/), puiiillc el oltXjm, je dclnclie. § I. — Décollement à travers la sclérotique.

On a à peu près complélcincnt abandonné aujourd'lini la mélhod de pratiquer la pupille artificielle par décollement à l'aide d'une aiguille courbe introduite à travers la sclérotique. Lors même qu'il n reste qu'un petit fragment de cornée transparente, que l'iris adlière à la portion opaque de la cornée, et que la chambre antérieure a presque complètement disparu, état dans lequel il est impossible d'amener au dehors aucune portion de l'iris, on introduit assez souvent l'aiguille, à l'aide de laquelle on lente le décollement, non à travers la sclérotique, mais à travers la partie opaque de la cornée.

§ II. — Décollement à travers la cornée.

Assalini (1) et Buzzi (2) ont exécuté le décollement à travers laj cornée, le premier, en 1787, à l'aide d'une petite pince, et le secoiul avec;une aiguille, en 1788. En 1801, Schmidt (5) pratiqua le décollement à i l'aide d'une pince introduite à travers une ouverture de la cornée; mais» plus tard il adopta le décollement à travers la sclérotique, comme ne ' compromettant pas la transparence de la cornée. ITimly (4.), à l'aide ' d'une aiguille courbe, et Bonzel (5), au moyen d'un crochet, prali-quaient tous deux le décollement à travers la cornée. Aucun des opéra- ■ leurs que nous venons de citer n'employait de moyen spécial pour eni- ■ pécher l'iris décollé de se reporter vers la choroïde; accident qui a i beaucoup de tendance à survenir,- si, comme cela se présente fréquemment dans les cas où l'on est obligé de recourir à la formation d'une pupille artificielle, l'iris a antérieurement été le siège d'une inflammation considérable.

Langenbeck (6) est le premier qui ait attiré au dehors, à travers la plaie de la cornée, la portion d'iris décollée d'avec la choroïde, et qui, l'y ayant laissé contracter des adhérences, se soit opposé par ce moyen à la disparition de la nouvelle pupille. Il exécuta d'abord le décolle-

(1) Ricerclie sulle Pupille Artificiali, p. Il : Mil;ino, I8U.

(2) Ibiii., p. 1S.

(3) O[)lillialniologiiclie Biblinlliek von llimly mikI Sclimiill, vol. II, p. 51 : Icnn. I80ô.

(4) Wagi^er. De Curemoi'pliosl. p olî ; OcBlliiiL'a;, 1818

(5) Jouriuil (Icr praclisclieii licillvuinle, vuu lluri liiiiil uiid Ilarles, Jaiiiiar, 1815, p. i7.

(6) Wlnzel, ûbci- don Ziisland der Aiigonlieilkuiido in Friinknicli uiid Dcuiscidand. p. 107; Kiirnbcrg, 1813,

PUPILLE AnTlFICIELLE PAU DÉCOLLEMENT.

ment ;i l'aido d'un simple crochet; mais, sous prélexlcquc cet inslrunieiil au lieu de sé|)arer l'iris de ses adhérences avec la choroïde, pouvait en amener la déchirure, ou lâcher i)rise après un commencemenl de décollemenl, on a inventé un grand nomhre d'instruments compliqués |)(»ur prévenir ces dillicullés. L'un d'eux, dû au docteur Ucisinger(l), consiste en deux crochets très déliés disposés l'un à côtéde l'autre et qui, lorsqu'ils sont fermés, (lig. 150), ne sont pas plus épais qu'un crochet simple ordinaire. On les introduit en cet étal dans la chamhre antérieure; puis on les laisse s'écarter l'un de l'autre par leur propre élasticité ((ig. 151) : ils permetlenl ainsi de saisir l'iris en deux points dill'érenis; après quoi, on les rapproche l'un de l'autre, et celle memhrane se trouve prise comme dans une pince.

En 1817, Langenbeck (2) inventa pour le décollement de l'iris un instrument consistant en un fil d'acier se terminant en forme de petit crochet, glissant dans un petit lube en or, lequel est lui-même fixé à l'extrémité d'un tube d'argent épais dans lequel se trouve un ressort en spirale. On fait saillir le crochet au moyen d'un bouton (fig. 152) de la même façon que l'on pousse un crayon hors d'un porte-crayon. Lorsqu'on cesse la pression sur le boulon, le ressort en spirale sert à faire rentrer le crochet. Après avoir saisi l'iris près de son ailache à la choroïde, on laisse agir le ressort en spirale pour efl'ecluer le décollement, jusqu'à ce que le côté concave du crochet applique la portion d'iris qu'il a traversée contre l'extrémiié du petit tube en os. L'iris se trouve

Fig. 150. Fig. 151.

Fig. 152.

ainsi fixé de manière à ne pouvoir s'échapper pendant le resle de l'opération, jusqu'à ce qu'il soit convenablement fixé entre les lèvres

(I) DaiMdl. diitT Idchtcn uiid sicheni Molliode kiinslliche Punillen z.i hil.loii „ 09. Aligslitirg, IMU;. ' , I • ,

«^l' '""''"gi«= vol, I, p. iU; vol. 11, p. m

PUPILLE AUTIFICIELLE.

Fig. 134.

de la plaie de la cornée. Cet inslrumenl n'exige qu'une très pelile incision de la cornée, et il n'esl point sujet à accrocher cette membrane lorsqu'on le relire.

C'est d'après un principe semblable que Graefe (1) a imaginé son coreoncion, ou crochet à iris qui est représcnléouvert fig. 135, tel que le docteur Schlagintweit (2) l'a pcrreclionné, et (ermé hg. 134. Le crochet est en acier. La branche mobile est en argent; on la pousse en avant à l'aide du pouce appliqué sur le i ressort autour du manche de l'instrument: elle vient se mettre en contact avec la concavité du crochet et fixe la portion d'iris saisie de façon à ce qu'elle ne puisse s'échapper.

La pince-crochet de Reisinger exige une plus grande incision pour que l'on puisse agir dans l'œil ; elle expose à décoller une portion trop étendue de l'iris , et il est quelquefois difficile de l'extraire, parce qu'elle s'accroche dans la cornée. Sous tous ces rapports, le crochet de Schlagintweit est préférable.

Le docteur Jiingken , qui a pris la peine de publier un travail sur le coréoncionde Graefe, déclare, dans une publication subséquente, renoncer à son usage comme à celui de tous les instruments compliqués destinés au décollement de l'iris; il recommande un simple crochet lorsque le tissu de la membrane est sain, et lorsqu'il a été altéré parla maladie, de petites pinces à dents, telles que celles représentées fig. 42, t. I, p. 305, mais beaucoup plus petites. La pince à canule convient très bien dans les deux cas.

L'opération du décollement se divise en quatre temps: premièrement, incision de la cornée; secondement, introduction du crochet qui saisit l'iris; troisièmement, décollement proprement dit; et quatrièmement, enclavement entre les lèvres de la plaie de la cornée, de la portion d'iris décollée. Premier temps. — Le lieu où Ton pratique Fig. 133. Fig. 133. l'incision de la cornée doit nécessairement varier

(1) DasCoreoncion; ein Beitrag zur kûnstlichen Pupillenbildung , von Cii. JÛ>«e^ p. 61;

^Tâi' Ueber den gegcnNvartigen Zustand der kûnsllichen Pupillenbildung in Deutschland ; Muncben 818 G.aele, au bout de quelque temps, essaya de perfectionner son Çoreoncion en Ldan, le crochet en d;ux, de sorte qu'il ressemblait jusqu'à un certain po.nt au double crochet de Reisinger. Voyez LANGEwnECK, Neue Bibliothek ; vol. Il, p. a8.

PUPILLE ARTlFICIiaLE PAU UKCOLLIÎMENT. Î)8S

suivHU les circonstances; mais il faul s'allaclior à ne la faire ni trop orès ni l'-op loin du i)oinl de la circonférence de la coi-néc derrière Lnel on vcul olablir la pupille arliliciclle. Sup|)os()ns (pi'il s'agisse de lY'lahlir derrière le bord nasal d'une cornée donl le diamètre innsveiNe mesure neuf vingtièmes de pouce: l'incision, en pareil cas, devra être verticale et distante de cinq vingtièmes de pouce du bord „.is-d sans pouvoir jamais être plus rapprodiéc de ce bord (pie le ,è,ùrc de la cornée. Si l'incision était plus !ap|)r()cliée du bord „.,si(l derrière letiucl nous avons supposé que nous voulions former la ,H,,,'ille, le décollemenl de l'iris serait insullisanl poui- que rouverlure liU d'une étendue convenable; et si l'incision de la cornée était suivie (l'une cicatrice opaque, celle-ci s'étendrait probableineiil au-devant de la nouvelle pupille et rendrait vain le résultat de r()|)éralioii. D'un ;uitre côté, si rincision était i)lus éloignée du bord nasal, la pupille arliliciclle serait énorme, parce qu'il faudrait continuer de détaclier l'iris jusqu'à ce qu'une portion suffisante de cette membrane pût cire amenée au dcbors. Mais en pratiquant l'incision à cinq vingtièmes de pouce (lu point où l'on veut établir la pupille, on obtient pour résultat unepupille triangulaire de dimension moyenne.

L'incision porte tantôt sur une portion transparente, tantôt sur une portion opaque de la cornée. Cela importe peu, si ce n'est cependant que l'on voit mieux à terminer l'opération lorsque la partie delà cornée ouverte est transparente. Si l'on se sert du crochet de Schlagintweit ou d'un crochet simple, l'étendue de l'incision doit être de trois vingtièmes de pouce; plus petite, elle ne permettrait pas une saillie suffisante de l'iris. Si l'on emploie le double crochet de Reisinger, l'incision doit avoir aumoinsquatrevingtièmesde pouce; autrement, elle ne permettra pas à l'instrument de s'ouvrir suffisamment pour saisir la portion d'iris à décoller. D'un autre côté si l'incision est trop étendue, la portion d'iris déplacée ne sera pas suffisamment serrée, et sera exposée à retomber dans la chambre antérieure et à se reporter vers la choroïde.

Ou a recommandé, pour faire l'incision, un couteau à double tranchant, qu'on pousse obliquement à travers les lamelles de la cornée et qui parcourt la chambre antérieure jusqu'à ce que la pointe en atteigne le bord de l'iris que l'on doit détacher de la choroïde.

Pour que l'étendue de l'incision soit suffisante, le couteau, que l'on enfonce à un vingtième de pouce du bord de la cornée derrière lequel on veut former la pupille artificielle, doit avoir ses bords tranchants qui s'écartent l'un de l'autre sous unanglede quarante degrés. Obliqueinenl dirigée à travers la cornée, la pointe de l'instrument traverse la cliambre antérieure jusqu'au sinus existant entre la cornée et l'iris, du côté de l'œil où l'on veut établir la pupille; puis on retire l'instrument. L'incision doit, en général, être verticale lorsque c'est au côté nasal

PUPILLE ARTIFICIELLE

OU au côté temporal que Ton doit pratiquer la pupille; horizontale, au contraire, lorsqu'il s'agit de la placer au bord supérieur ouà rinlerieur: néanmoins, cela n'est pas indispensable, pas plus que l'obli- ^s^^ gation de la rendre parallèle à la base de la future pupille, f l^llc peut être oblique comme cela est représenté fig. 136

\ y où l'on voit un simple crocliet introduit à travers une inci-

sion oblique, sur le point de détacher le bord inférieur de 1 iris.

L'incision ne doit pas se faire perpendiculairement aux lamelles de la cornée, mais obliquement; autrement, il deviendrait difficile, sinon impossible, de faire saillir au dehors la portion d'iris décollée.

Deuxiè^ne temps. — Il est à désirer que l'obliquité de l'incision et la rapidité avec laquelle on retire l'instrument, préviennent la sortie de l'humeur aqueuse jusqu'à ce que le crochet soit introduit: l'opérateur doit glisser cet instrument à plat, la pointe tournée en bas, le long de la surface de l'œil, jusqu'à ce qu'il entre dans l'incision. Il le porte alors assez rapidement à travers la chambre antérieure jusqu'à l'angle qui existe entre la cornée et l'iris, et répond même un peu à la sclérotique, de façon à pouvoir l'appliquer sur la partie de l'iris qui recouvre les procès ciliaires. L'opérateur, dirigeant alors le côté convexe de l'instrument vers la cornée et la pointe vers l'iris, saisit le bord ciliaire de cette membrane et fait tourner le crochet sur son axe jusqu'à ce que la pointe en soit dirigée en haut.

Si Ton se sert du crochet de Schlagintweit, on l'introduit fermé: lorsqu'il est parvenu au point où l'on veut saisir l'iris, on attire la branche mobile en arrière; la membrane saisie, on repousse cette branche et l'instrument se trouve de nouveau fermé. L'iris est ainsi fortement saisi en un seul point.

Lorsque l'on emploie le double crochet de Reisinger, on presse l'une contre l'autre les deux branches de l'instrument, de façon qu'il se présente comme un crochet simple. On l'introduit dans cet état jusqu'au bord de l'iris qu'il s'agit de détacher de la choroïde. L'opérateur, après en avoir dirigé la pointe vers l'iris, diminue progressivement la pression qu'il exerçait sur l'instrument, laisse les deux branches s'en écarter, et saisit immédiatement le bord de l'iris avec les deux crochets ainsi séparés l'un de l'autre. Il ferme alors l'instrument de façon à ce que les deux crochets se rapprochent de nouveau, entrahiant avec eux l'iris qu'ils maintiennent à la façon d'une pince : il imprime enfin au crochet un mouvement de rotation sur son axe, afin d'en diriger les pointes en haut.

Troisième temps. — L'opérateur attire très lentement le crochet à travers la chambre antérieure vers l'incision de la cornée, entraînant l'iris dont le décollement produit la pupille artificielle. Pendant ce temps de l'opération, on doit maintenir l'instrument aussi rapproché

PUPILLE AUTIKICIELLE PAR DÉCOLLEMENT. 587

que possible de la cornée, afin d'évilcr la lésion de la capsule cristalline; et comme c'est le moment le plus douloureux, il faut |)rendre les précautions convenables |)Our (|ue la tète du malade reste bien fixée et pour (ju il ne porte pas la main à ses yeux. La |)upille, à mesure ([u elle se forme, se remplit de sang; de sorte qu'il est souvent impossible de reconnaître quel est l'état du cristallin et de sa capsule.

Quatrième ^em;)s.— L'opérateur doit diriger le maiicbe de l'instrument de façon à ce que le bord convexe du crocliet |)uisse glisser aisément liors de l'incision ; sans cela, s'il rencontre (|uelquedinicullé pour amener rinstrument audebors, il s'expose, en essayant d'y obvier, à làcber la portion d'iris qu'il a décollée. Il est rare qu'il faille amener au deborsunc portion dont le volume excède celui d'une tète d'épingle (fig. 137). Cependant, cela varie suivant les cas particuliers; car il peut arriver que, par suite de la grande extensibilité de l'iris, la pupille n'ait pas une dimension sulïisante, à

moins que l'on ne continue le décollement même après que le crochet est déjà retiré de l'œil. D'un autre côté, lorsque la texture de l'iris est altérée, l'extensibilité en est quelquefois diminuée au point qu'il est diilicile d'en amener une portion quelconque au dehors. L'opérateur doit avoir soin de ne pas laisser s'écarter les branches du double crochet, et de ne pas lâcher l'iris avant l'accomplissement de ce temps de l'opération et avant qu'il se soit bien assuré que la portion amenée au dehors sera bien retenue par les lèvres de l'incision. La meilleure manière d'atteindre ce résultat consiste à porter la portion déplacée vers l'une ou l'autre des extrémités de l'incision de la cornée. On dégage alors l'instrument de la portion d'iris enclavée. Le crochet de Schlagintweitou le crochet simple détachent de la choroïde une portion moins étendue d'iris que le crochet double de Reisinger. Lorsqu'on emploie ce dernier instrument, la pupille qu'on obtient a la forme d'un triangle équilatéral ; avec les autres, l'angle qui correspond à l'incision est aigu, ou la pupille ne consiste guère qu'en une fente dont la partie la plus large est dirigée vers la circonférence de la cornée; forme qui est juste l'opposé de celle de la pupille obtenue par déplacement, et qui n'est point aussi favorable à la vision.

Quand on a dégagé l'instrument, il faut immédiatement fermer l'œil, afin que la pression des paupières aide à maintenir la portion d'iris engagée dans la plaie. Quelques minutes après, on peut ouvrir l'œil de nouveau, afin de s'assurer si le prolapsus se maintient. S'il a disparu et que l'iris s'est rétracté, ce qui n'arrive guère que lorsque l'incision est trop étendue, on introduit immédiatement la pince à canule; on amène de nouveau au dehors la portion d'iris détachée, et pour assu-

«')88 PUPILLE AnTlKlClELLE.

rer le résullal, on la relranchc d'un coup de ciseaux, cornhinani ainsi, l'excision avec le décollement. i Si le crochel simple ou double ne délermine point un décolle- s ment sullisanl, mais déchire l'iris, ce qui u'ari'ive que lorscjue lai texture en est altérée, la portion amenée au dehors est, suivant it toute prohabilité, trop j)etitc pour rester lixée dans la plaie de la,» cornée; elle a de la tendance à rentrer, et il en résulte une pupille trop i. petite et qui, le plus souvent, se remplit bientôt de lym|)he épanchée. Reisinger recommande en pareil cas l'excision de la portion entraincer au dehors.

Lorsque, avanll'opération, les fibres de l'iris sont fortement tendues, . comme quand il existe quelque hernie ancienne de l'iris à travers une» plaie ou une altération de la cornée, on peut se dispenser d'entraîner r au dehors la portion d'ii'is décollée, car il n'existe en pareil cas que peu ou pas de danger qu'elle retourne vers la choroïde.

Lorsque, conjointement avec les altérations de la cornée exigeant la formation d'une pupille artificielle,- il existe une cataracte, si l'on a re- . cours au décollement, il est inutile et même contre indiqué de rien tl tenter contre la cataracte lorsqu'on pratique une pupille artilicielle. On ne saurait évidemment songer à l'extraction, et quant au déplacement ou à la division, il vaut mieux les dilïérer jusqu'à ce que l'œil soit rétabli d'une opération aussi grave que le décollement de l'iris. La quantité de sang qui s'écoule dans les chambres de l'humeur aqueuse i est en général si considérable, qu'il devient impossible de distinguer ii assez nettement les parties situées derrière l'iris pour pouvoir tenter i quelque chose sur le cristallin et sa capsule avant que le sang soit > résorbé. ,

SECTION IX. i

[pupille artificielle par déchirement. I

Comme on l'a vu, pag. 564, il arrive parfois que les instruments s manœuvrant dans la chambre antérieure à l'eiret d'y déterminer le p décollement de l'iris, déchirent cette membrane et y produisent une r pupille par dilacération. L'observation des suites de cette déchirure ? qui se distinguent le plus souvent par leur bénignité, a amené M. Desmarres à en faire le principe d'une méthode opératoire à laquelle il a . donné le nom qui se trouve en tête de cette section.

Les accidents qui suivent le décollement de l'iris, rincerlitude du » chirurgien sur les résultats de l'opération et bien d'autres observations > qui s'appliquent à celte méthode, l'ont conduit à lui préférer le déchirement ou iridorhexis, qui s'applique à toutes les occlusions complètes ^

PUPILLE AIITII'ICIKLI.K l'AU DKCIIIUKSIK.NT.

de la \)n\)\\k (I). Il se l'onde d'ailleurs sur les eoiisidéralions suivantes que nous lui empruntons :

1. Il y a ihéoriqucnient un avaniai^e inconlestahle à saisir l'iris le plus près possible de la marge luipillaire, parce que, de celle manière, on respecle le corps ciliaire, cl qu'on épargne ainsi au malade la douleur souvent horrible qui accompagne le décoliemenl, ainsi (|ue les névralgies et les inllammalions à la suile des(|uelles la pupille artificielle se Terme. On évite aussi par là de nombreuses chances d'alrophie de l'œil. 1-a prali(iue a démontré (|uc les parties de l'iris autrelois malades ne s'cnllamment pas, et que la petite traction brusque nécessaire pour déchirer l'iris n'y produit aucun changement.

2. Dans les cas de synéchies posiérieures, les adhéi'ences de l'iris à la capsule résistent énergiquement, et l'iris, que l'on saisit seul et très facilement en deçà de ces adhérences, se déchire sans aucune diffîcullé. M. Desmarres dit n'avoir pas encoi'e vu d'exemple de calaracle produite par la déchirure de la capsule dans l'application de ce procédé, bien qu'il l'ait déjà exécuté un très grand nombre de fois.

5. La pupille arlilicielle que l'on fait en saisissant l'iris au centre, et en le déchirant de là vers la circonférence, est et doit être exaclement de même grandeur que si l'on agissait en sens inverse, puisque les fibres de la membrane rayonnent toutes de telle sorte que les espaces qu'elles offrent entre elles représentent de petits triangles dont la base repose sur la circonférence de la cornée, tandis que les sommets en sont tous dirigés vers le centre. Quant à la tache que peut produire la plaie de la cornée, on l'évitera plus sûrement en ponctionnant obliquement presque sur la sclérotique.

4. Les accidents inflammatoires sont si insignifiants après le déchirement, que des yeux déjà en voie d'atrophie, et qui certes n'auraient "pas résisté à une opération de décollement, n'en ont présente aucun, et, de plus, ne se sont nullement ramollis, depuis l'opération, à un plus luuit degré qu'ils l'étaient avant. Dans aucun cas il n'est survenu de ces terribles névralgies qui suivent si souvent le décollement.

0. Il ne faut, pour obtenir la guérison quand l'opération a été bien faite, que le temps nécessaire à la réunion de la petite plaie de la cornée par première intention, c'est-à-dire trois ou quatre jours ordinairement.

6. Rien n'est plus simple que l'exéculion de ce procédé qui, sauf un temps, mais le plus important, est le même que celui d'excision.

Description du procédé par déchirement. — îXous l'empruntons textuellement à son auteur (;2) : « Le malade doit être couché sur un lit assez élevé et assez étroit pour que le chirurgien et les aides (il en faut au moins deux) puissent manœuvrer avec facilité. Le chirurgien

[(1) DESMAnnES. Op. cil., l. II, p. "jfâ.] U2) Id., l. Il, p. m.]

PUPILLE AUTlKlClliLLE.

se place à la droite, à la gauche du malade, ou derrière la lèle du lit selon qu'il veut faire la pupille arlilicielle sur l'œil droit, sur l'œiî gauche, ou à la partie supérieure de la cornée. Les paupières sont écartées au moyen de mes petits élévateurs pleins, et Tceil est tenu immohile avec une pince i'ermant à ressort et fixée sur la conjonctive près de la cornée, dans le point o|)posé à celui de la ponction, pour empêcher l'œil de luir (piand le couteau pénètre dans la chambre antérieure. Les aides tiennent chacun un élévateur : l'un soulève la pau[)ière supérieure et tient la tète du malade; l'autre abaisse la paupière inlerieure et fixe Tœil avec la pince.

« Premier temps. — Le chirurgien, armé d'un couteau lancéolaire ou d'un couteau à cataracte, ponctionne avec précaution la circonférence de la cornée à l'endroit précis de l'insertion de celte menibranc sur la sclérotique, et pénètre dans la chambre antérieure, parallèlement à l'iris, jusqu'à ce qu'il ait l'ait une plaie de 4- niillimètres au plus. Il agrandit la plaie en sortant si elle n'a pu être faite assez large en poussant l'instrument. Au moment où le couteau sort de la chambre antérieure, les élévateurs doivent presser un peu moins sur les paupières, afin que l'humeur aqueuse s'échappe avec lenteur et, s'il est possible, qu'elle soit en partie conservée. Ce premier temps achevé,' le chirurgien, après avoir déposé le couteau, prend une pince courbe de la main qui a fait la ponction et une paire de ciseaux courbes de l'autre.

« Deuxième temps. — La pince, tenue la concavité en avant, est introduite fermée dans la chambre antérieure, et poussée jusqu'à ce que les mors touchent la face concave de la cornée dans le point en regard ou le plus rapproché possible des adhérences. Arrivée là, la pince s'ouvre, et au même instant l'iris vient faire saillie entre les branches de l'instrument.

« Troisième temps. — L'opérateur saisit l'iris aussi largement que possible entre les branches et non avec les mors de la pince du côté des adhérences, et le déchire })ar une traction brusque et calculée de telle sorte que la pince ne parcoure, pendant ce mouvement, que le trajet le plus limité possible et quelle reste dans la chambre antérieure. Aussitôt qu'il a cédé, ou entraine l'iris au dehors rapidement et sans secousse.

« Quatrième temps. — Au même moment, les ciseaux sont approchés, et l'iris, toujours maintenu par la pince, est excisé. S'il arrive que l'iris se brise entre les lèvres de la plaie, on va ly chercher avec la pince; si du sang s'est épanché dans la chambre antérieure, on entrouvre la plaie avec un stylet fin et on le laisse échapper. On maintient les yeux du malade fermés deux ou trois jours avec du taffetas d'Angleterre. «

M. Desmarres donne à la suite de cette description, dont un certain

PUPILI.K AUTIllCIKM.K l'Ail DKC.Ill UKMENT.

nombi't' (le lii,Hii'es lacilileiil riiilclligciu'c, une séi-io (rohsenalions iûtéi'ossaiilcs ;m\(HU'lle.s nous renvoyons (1).

L'emploi de la pince-eanule pourrait èlre subslilué avanlagcusemenl, nous senil)le-l-il, à celui de la pince ordinaire pour la prali(|ue de celle opération, eu permeltanl de ne l'aire ((u'une ouverture beaucoup plus petite à la cornée, et de n être ex])osé par conséquent (|u'à une cicatrice moins étendue de la iiartie transparente de la cornée dont il faut toujours se montrer peu prodigue.

M. Wliile ci)oper (Î2) pratique cette opération, a|)plicable surtout dans le cas de pupilles closes à la suite d'iritis, de la manière suivante:

Après avoir pratiqué une petite incision sur la circonrérence de la cornée, il introduit la pince fermée; quand elle est arrivée au niveau du siège ordinaire de la pupille, il l'ouvre le plus possible, puis la presse contre Tiris dont, en la fermant, il saisit les libres comprises cnlre les deux mors et les alliie au deliors {V. (ig. 158). Si la pupille lui parait assez large iivanl que la décbirure soit parvenue à la grande circonférence de l'iris, il ou-

M'c la pince, en dé- ,3.^^ liage les fibres serrées,

referme l'instrument à vide et le retire. S'il veut obtenir une ouverture plus considérable, il attire la portion d'iris saisie à travers la plaie de la cornée et l'excise à l'aide de ciseaux. Il })rati(iue de même l'iridoihjalisis, en allant saisir avec la pince une portion de l'iris près de son bord ciliaire et en la détachant à l'aide de tractions convenables. Le grand avantage de ce procédé, c'est qu'il n'exige qu'une petile ouverture à la cornée, que l'inslrumenl peut être introduit et retiré à diiïérentes reprises sans donner lieu à des accidents, si l'on n'a pas du premier coup obtenu une ouverture suffisante, et enfin qu'il n'expose pas à endommager la capsule du cristallin. M. White Cooper a fait donner une légère courbure aux mors de

[(I) M. Desmarres résume comme suit ses vues relativement au choix à faire du mode opéra- Mire (le la pripilie artificielle (a) :

I. Les méihodes iVincision, de dôcollemenl et à''cndavemenl,eV lotis les procédés au moyeu ili'sfpiels on les pratique, doivent être abandonnés comme inniiics ou dangereux.

II. La pupille arlificiclle devra être faite désormais par les seules méthodes à'excision ou de dirhircmenl.

III. Quelles que .soient les conditions pathologiques qui exigeront l'opération de la pupille arlilicii'lle, on n'aura recours qu'à Tune ou à l'autre de ces métlioiles.

IV. Dans tous les cas irohlitéralioii j?icoHi/>toe de la pupille naturelle par adhérence lie Tiris il la cornée, ou par adhérence de l'iris à la capsule, on appliquera l'excision.

V. Dans tous les casd'ohsirucli.in co/;/7)/t'(c de la pupille naturelle par adhérence de l'iris à la l 'irnéc, ou par adhérence de l'iris ii la capsule, on a|)pliqucra le déchircmcnl. T. W.]

[(2) Annales d'Oculistique, I. XXXIV, p. 158.]

[(a) Allas (lu .lournni des connaissances médico-chirurgicales. — Opérations qui se pratiquent sur les >' ux, p. 9, et Desmakiies, Op. cit., t. Il, p. 525.]

PUPILLE AIXTIFICIELLE.

lit pinoo, de fnrnii à ce que rexUéiiiilé en soil iialurellemeiil dirigée l)eri)eiulieulaireineii( à Tiris el puisse en saisir avec loule facilité les plis à exciser ou à arracher. Celle légère niodiliealion esl heureuse en ce qu elle permet d exécuter toute la manœuvre sans qu'il soit besoin de tourmenter l'ouverture l'aile à la cornée, ce qui est inévitable avec des instruments droits. T. W.]

OPÉRATIONS COMPOSÉES POUR LA FORMATION d'uNE PUPILLE ARTIFICIELLE.

1. J'ai déjà mentionné la combinaison du décollement avec l'excision, recommandée lorsque l'iris a de la tendance à se reporter vers la choroïde, ou quand la portion détachée est trop petite pour rester lixée dans la plaie de la cornée. On ne saurait, en pareil cas, élever aucun doute sur la convenance de retrancher avec les ciseaux la portion d'iris entraînée au dehors.

Donegana (1) a proposé une autre opération complexe qui consiste dans la combinaison du décollement avec l'incision; mais cette manière de l'aire mérite à peine d'être mentionnée d'une l'acon spéciale. L'instrument dont il se servait était une aiguille falciforme qu'il introduisait à travers la sclérotique pour détacher une portion de l'iris d'avec la choroïde ; puis il s'eiTorçait d'inciser l'iris de sa circonférence vers son centre. Cette dernière partie de l'opération devait être très difficile à exécuter. Il est à peine possible, quelque trancbant que soit l'instrument dont on fait usage, d'effectuer par simple pression la section de l'iris, une fois que son décollement a commencé.

3. Il est parfois avantageux d'ajouter l'incision à l'excision. Ainsi, dans un cas d'opacité étendue de la cornée avec adhérence de l'iris, et dans lequel c'élail le segment inférieur de la cornée qui avait conservé sa transparence, je pratiquai d'abord, vers l'une des extrémités du segment, une pupille par excision; puis, la trouvant trop petite, au lieu de renouveler l'excision, j'introduisis les ciseaux de Maunoir el je divisai l'iris transversalement, de façon à donner à la pupille une dimension moyenne. .

4.. Dans un cas très intéressant rapporté par M. Dixon (2), ce chirurgien commença par pratiquer une pupille artificielle en traversant la cornée avec une large aiguille tranchante, et en attirant au dehors, à l'aide du crochet de Tyrrell, une petite portion d'iris qu'il retrancha. La pupille trop petite ne consistait qu'en une simple lente. Il se détermina à l'agrandir dans une opération subséquente, qui consista a en

(1) Prlla piipilli» arliliciiili; Miliuio, 1809.

(2) Lancci, .liinu25, ISoô, p. 577.

ACCIDENTS gui SURVIF-NNEIST l'AUFOIS LOHS l)K SA FOlUlATION. 595

saisir avec le crociict mousse le bord supérieur el à ramener au dehors, ajoutant ainsi le déplacement à rexcision.

SECTIOiN XI.

ACCIDENTS QUI SUIWIENNENT PAIIKOIS LOllS DE LA EOUMATION d'uNE l'Ul'IlJ.E AUTIFICIELLE. TUAITEiMENT CONSÉCUTIF A l/oPERATION .

Beaucoup des accidents qui se déclarent lors de la formation d'une pupille artificielle , ressemblent à ceux qui accompagnent ou suivent 1 opération de la cataracte : nous n'avons plus besoin d'y insister. Quelques-uns néanmoins sont spéciaux.

1. Lorsqu'on exécute l'incision de la cornée dans l'opération de l'excision ou du décollement, la membrane byaloïde se trouvant alîaiblie, une portion de I bumeur vitrée s'échappe parfois brusquement, par la plaie. Ceci peut survenir même lorsque le cristallin est transparent. Il n'est pas probable qu'en pareil cas la rétine soit saine. On doit terminer l'opération aussi délicatement et aussi promptement que possible.

2. Quelle que soit la méthode employée pour la formation d'une pupille artificielle, il y a tendance à l'elfusion sanguine; elle est plus prononcée, toutefois, dans le décollement que dans les autres procédés, surtout lorsque l'inflammation a altéré la texture de l'iris. Dans le décollement, les troncs des vaisseaux qui nourrissent l'iris sont déchirés en travers, et lorsqu'il a été longtemps le siège d'une inflammation, l'iris est épaissi el gorgé de sang. L'épanchement de ce liquide, après le décollement et même parfois après l'excision, est si considérable, que ce liquide s'échappe pendant plusieurs minutes par la plaie de la cornée. Comme le sang remplit les chambres de l'humeur aqueuse, il s'oppose à ce que l'on puisse faire aucune tentative pour s'assurer jusqu'à quel point la vision sera rétablie par l'opération. En général, la pupille s'éclaircit en vingt-quatre heures. C'est réellement une chose remarquable que la rapidité avec laquelle une quantité considérable de sang est parfois résorbée dans les chambres de l'humeur aqueuse. (F. page 255.)

5. Lorsqu'on essaie l'incision suivant la méthode de Cheselden, l'iris peut se trouver détaché de la choroïde, ou tout à la fois divisé et détaché. Cet accident peut survenir sur tous les poinis de la circonférence de la choroïde, mais, contrairement à ce que l'on aurait dù supposer, plus souvent, je pense, vers le bord nasal. Lorsque le tissu de l'iris est assez sain, il y a chance que la pupille fornu-e par décollement persistera, et quele malade se trouvera avoir deux |)upilles arUficielles. J'ai vu celle obtenue par incision se fermer pendant que celle due au

PUPILLE AUTIl'lCIlîLLi:.

(lécollcmeiil, persislail. cl porineUail au malade de voir. Il arrive loul aussi souvcnl, qu'il ne se l'orme pas de pupille par incision lorscjue l'iris se détache, ou bien que les deux ouvertures se lermenl par suite d'inriammalion.

k. L'incision et l'excision n'entraînent que peu ou pas de douleur; mais il n'en est pas de même du décollement, à cause de la rupture des nerfs ciliaires. La douleur, dans ce cas, est souvent très vive, et quelquefois assez intense pour exiger l'administration de l'opium, lorsque le malade retourne à son lit. Il faut, pendant ro|)ération, que le chirurgien soit sur ses gardes, pour que le malade ne retire pas hrusquemcnt la téle lorsque la douleur se fait sentir et ne cause pas ainsi un trop large décollement de l'iris.

5. Il arrive parfois, dans le cours d'une opération, que certains faits se révèlent, ou que certaines circonstances surviennent, qui déterminent le chirurgien à changer la méthode qu'il se proposait de suivre. Ainsi, par exemple, il ouvre la cornée dans le but de pratiquer une pupille par incision avec les ciseaux de Maunoir, et la section de la cornée est immédiatement suivie de la hernie de l'iris , ce que j'ai vu arriver même lorsque la pupille était fei'mée et sa circonférence adhérente à la capsule : l'opérateur doit alors renoncer à l'incision et pratiquer l'excision.

G. Lorsque l'opérateur s'aperçoit que la pupille qu'il a formée est trop petite, il doit immédiatement l'agrandir, soit à l'aide du procédé déjà suivi , soit au moyen de quelqu'une des opérations composées, décrites dans la précédente section. Il est bon de faire observer, néanmoins, qu'une pupille arlilicielle qui parait petite au moment où l'on vient de la faire et alors que l'œil est vide d'humeur aqueuse, se trouvera être d'une étendue moyenne lorsque l'œil sera rempli. Une pupille formée par déplacement, à l'aide du crochet de Tyrrell, présente souvent une dimension convenable tant que l'iris reste dans la plaie; mais si l'on excise la portion herniée et que l'iris, mis en liberté, vienne flotter dans l'humeur aqueuse, la pupille devient alors trop grande.

7. Lorsque la pupille formée est d'une étendue trop considérable et que le malade se trouve ébloui, même par une lumière modérée, il est nécessaire d'abriter l'œil ou de placer au-devant de lui des lunettes auxquelles se trouve adaptée une plaque de carton, de bois léger ou de cuivre, concave à l'intérieur, convexe à l'extérieur, noircie des deux côtés et percée à son centre d'une fente ou d'un trou rond ayant la dimension d'une pupille normale. Cet api)areil permettra de distinguer les gros objets et souvent même de lire.

8. Le traitement que doivent suivre les opérés de la pupille artihciellea surtout pour but de prévenir l'inflammation, l'interne surtout. Ils resteront au lit pendant plusieurs jours; leurs yeux seront garantis contre une lumière trop intense, et leur régime sera strictement anti-

ACCIDENTS Ql l SlIRVIK NiNKM' l'.UU OlS LOUS DK SA l OKMATION. 595

plilogisliquc. Ou pouri-a employer la belladone lorsque Ion aura eu recours à Tincision ou à l'excision ; mais on s'en absliendra, du moins immédialemeiil après le décollenienl. S'il se déclare de lu douleur dans l'œil ou aulour de l'orbile, on pratiquera une large saignée, suivie d'une applicalion de sangsues. On administrera sans larder le caloniel avec roi)ium à une dose capable d'allectei' pi-omplemcnl la bouche, et l'on en coiilinuera l'usage jus(|u'à ce que tout danger d'irilis paraisse évanoui. L'inllammalion provoquée par une opération de pupille arlilicielle, revêt quelquefois le caractère scrofuleux, et même assez souvent le caractère calarrho-scrofuleux. Il ne faut point, en pareil cas, user aussi largement des déplétifs que s'il s'agissait d'une inflammation interne , et l'on se trouvera même très bien de l'administration du suH'ale de quinine.

9. Le degré de vision restituée par une opération de pupille artiliciellc varie nécessairement suivant l'état dans lequel se trouvait l'œil avant l'opération, suivant l'espèce de pupille formée, et les efl'ets de. l'opération sur les divers tissus de l'œil. Si le cristallin a été enlevé soit avant, soit après la formation de la pupille, on devra se servir de verres à cataracte. Si, bien que le cristallin soit intact, le malade est myope ou presbyte, il sera obligé de faire usage, comme par le passé, de lunettes concaves ou convexes. Si la vision éprouve quelque autre défectuosité, aucun verre ne pourra lui rendre le moindre service.

Il arrive souvent que les malades à qui l'on vient de pratiquer une pupille artificielle n'oiïrent d'abord que des signes très douteux de sensibilité de la réline, au point que l'opérateur peut se prendre à désespérer i)resque complètement du rétablissement de la vision. J'ai vu quinze jours s'écouler après la disparition de tout signe d'inflammation, avant que le malade pût distinguer un doigt; néanmoins, la vision finit par devenir passablement bonne.

10. Ifnc pupille située derrière le bord supérieur de la cornée étant le plus souvent recouverte par la paupière supérieure, ne rend jamais autant de service que celle qui occupe toute autre situation. Lorsqu'elle siège derrière le bord temporal , elle oblige le malade à diriger ce côté de sa tète en avant ou à tenir de côté l'objet qu'il veut examiner. Pour corriger jusqu'à un certain point ces inconvénients, on pourrait peutêtre conseiller, dans le premier cas, la section du droit supérieur, et celle du droit externe dans le second, de manière à pi'ovoquer un strabisme artificiel. Ce moyen a été recommandé, d'une façon exagérée (1), comme propre à remplacer l'opération de la pu|)ille artificielle dans les cas d'opacité partielle de la cornée. Lorsque, en pareil cas, l'œil est fortement attiré de côté, soit par elfort volontaire, soit par la division de l'un des muscles droits, il existe un passage obliiiuc

(I) CiiMKii. Amijilc's (l'Oculisliqiip, i. V, p. 200; liruxcllcs, )8il. Skhhk. Ib.; 1^ vol. suppl., p. H-2; Bruxelles, l8/i.2. Uonset. Truilé des sections leiidiiieiiscs, pp. Ô00,ô08; Lyon, 1841.

PUPILLE AmiFlCliaLK.

à U'ilvei's lequel les rayons luininoux viciiiiciil Irapijcr la partie latérale de la rétine et déterminer un degré de vision eonluse, qui n'équivaut point à ce que lait gaj^ner, dans les mêmes circonstances, rétablissement d'une pui)ille artilicielle. Lorsqu'on est contraint à enlever une portion d'iris de derrière le bord supérieur ou le bord inlérieur de la cornée, au lieu d'une vision oblique, on arrive pres(|ue à la vision directe, en divisant l'un des muscles droits et en produisant ainsi une déviation permanente de l'œil.

11. Une opération de pupille articielle, celle par décollement par exemple, peut avoir réussi parfaitement; mais le cas est compliqué de cataracte, et une nouvelle opération est indispensable pour la faire disparaître. Celle-ci peut paraître également avoir bien réussi ; on aura, je suppose, pratiqué la divison à travers la cornée. Néanmoins, chez les sujets scrofuleux surtout, le résultat final pourra être désastreux; l'œil, commençant à donner des signes d'atrophie, devient mou et amauro tique.

SCLÉRECTOMIE.

Fig. Von Ammon, thl. I, laf. IV, Dg. 11-111, laf. XVI, ni;. 3.

On a donné ce nom à l'essai que l'on a parfois tenté de former une pupille artificielle en enlevant une petite portion de la sclérotique et de la choroïde, dans des cas où toute la cornée est opaque, et dans l'espoir que le vide formé pourrait être comblé par une membrane transparente. Comme toutes ces tentatives ont échoué, je crois qu'il suffira d'indiquer au lecteur les ouvrages où il pourra trouver des détails à ce sujet (1).

(1) ScriMiD. De pupilla artificiali iii selcrolica aperienda ; Tuhingœ, 18U; Vory Ammos, Zeilsclirift lïii- die Opiillialniologie, vol. I, p. lOil ; Dresden. 1831 ; NVutzer, Ib., p i86 ; Ullmans, Ib vol II, p. 125: Dresden, 1852: Nimmo, Glas^uw ftledical Journal; April, ISoô. - Comme se rapprochant de la seléreclomie, j'indiquei-ai la iransplanlalion de la cornée, sur laquelle on peut consullcr Iîiccer, Dublin Journal of Médical Science, vol. XI, p. 408 ; Steiîvberc, de transplantalione eorncœ, Berolini, 1 840; Comptes rendus de TAcadémie des scicnces,2a septembre iSio, p.G29 ; 16 octobre, p. 817; la traduction de cet ouvrage en français, p. 22, Pans, 1844 [et p. 160 de la présente traduction.]

MYOSIS.