II

OPIITHALMIES.

Les révulsifs, et surtout les vésicatoires à la tempe, sont utiles dans cette variété d'iritis (1).

Obs. 391. —Le major... âgé de 25 ans, coiilracla une gonorrliée en juillet 1809. Quinze jours environ après l'apparition de la maladie, il fut pris des symptômes ordinaires de rorcliile blennorrbagique. Lorsque ceux-ci diminuèreni, il survint de la douleur et du gonflement dans le genou droit; le malade s'élanl trouvé dans la nécessité de voyager pendant deux jours dans une voitureouverle, à la lin du voyage, la douleur et le gonllement s'étendirent à l'autre genou, au pied et aux orteils, surtout à l'arliculalion du gros. Souffrant de douleurs atroces, et complètement privé de l'usage de ses membres, Il se confia aux soins de Sir Henry Halford; mais aucun Irallemenl ne parut modifier son mal, et, de plus, l'œil droit fut brusquement pris d'une violente inflammation menaçant cet organe de destruction. Ayant abandonné tout traitement médical, il se retiraà la campagne pour y rétablir sa santé ; au bout de trois semaines qu'il y était, l'intensité de la gonorrliée s'accrut de nouveau sans qu'il survînt aucune diminution des autres symptômes. Le gonflement et la raideur des articulations le mettaient presque dans l'impossibilité de se traîner sans assistance. On lui recommanda l'usage des bains chauds, l'habitation au bord de la mer, etc. Le premier de ces moyens ne produisit en apparence que peu d'amélioration: cependant, après une longue convalescence de deux, ans, il se trouva en état de rejoindre son régiment en Espagne. A partir de ce moment, il récupéra l'usage ordinaire de ses membres, et il ne survint aucune récidive de son mal, bien qu'il eût à subir toutes les fatigues de la campagne de 1812. S'élant dans la suite exposé à un courant d'air pendant (ju'il était en transpiration. Il fui pris d'une lièvre intermittente et obligé de retourner en Angleterre. Vers celle époque, il éprouva quelque raideur dans les articulalions. Il continua à souffrir de la lièvre et d'un affaiblissement de la santé générale pendant un an ; puis il reprit les occupations actives de sa profession. Pendant quelque temps, il jouil d'une santé parfaite el du libre usage de toutes ses arliculations, jusqu'en décembre 1814 qu'il coiilracla une nouvelle gonorrhée qui s'accompagna de symptômes d'une violence peu ordinaire. Au bout de quinze jours, l'écoulement commença à diminuer; une douleur violente, accompagnée de gonllemenl, attaqua le gros orleil el les ligaments mélalarsiens du pied droit. La maladie s'élendil ensuite aux genoux, où elle détermina autant de douleur et de gonflement que la première fois. Lorsque la violence des symptômes commença à diminuer dans les genoux, l'œil gauche fut pris d'une ophthalmie intense qui fit concevoir de vives craintes sur sa conservation.

Le docteur Velch vit ce malade pendant la convalescence de ses deux attaques d'oplithalmie; la dernière, paraissait avoir eu son siège dans la sclérotique. En examinant plus attentivement, le docteur Vetch trouva que la pupille était contractée et irrégulière, qu'il existait un peu d'opacité sur la capsule du cristallin, ainsi que des adhérences entre elle el l'iris. En faisant fermer l'œil sain, on conslalail que la vision de l'œil gauche était fort affaiblie. Sous l'influence de la belladone et du muriate de mercure, l'œil finit par se rétablir beaucoup plus complètement que le docteur Velch n'en avait donné l'espoir au malade. Il existait encore, en 1816, un grand épaississemenl de la synoviale des articulations des genoux, et le malade ne pouvait ni marcher, ni se tenir debout. L'urèlhre devenait de temps en temps le siège d'un nouvel écoulement gonorrhéique (2).

Les particularités suivantes de celte observation méritent de fixer l'attention : — Lors de la première attaque d ophthalmie, elle occupa l'œil droit; à la seconde, c'est le gauche qui en fut le siège; dans aucune d'elles il n'y eut de chémosis, ni d'écoulement de pus, indicatifs d'une allection de la conjonctive; la maladie de l'urèthre ne fut ni

(1) Coii.sultc/ sur l'irilis g()norrli('i(|iic .- Biu>i);i:, on llic niscascs of Ihc Joinis ; pp. îio. GO. I oikIom, 1818. Coopiiii'îi LccliiVesoiilhc l'i-iiiciiilcs aiul l'raclicc of Supgcry,p.i82. Londoii, I8.w. l\wni !vr.i-, 011 tlic Vciicrciil hiscascs of llic lîyo p. îiô. I.oiuldii, 1850. Ghaves, Loiiilon Médical (ia/xllc; vol. XXni, ii.aO. Lawhkivci;, Ibid.. p. «11 . Mavo's Col.i Watcr Cure. p.2:>. Luiidon. 184;..

(2) VETcirs Praclical Treulisc on lliu Discnses of tlie liyc; p. l!)3. London, 18-20.

IRITIS SCROI'L'M'USE. 59

inoililicc, ni supprimée par les altaqucs d ophllialmic ; la dernière fui évitlonnnenl une indanimalion rliuniatismale de la seléroliquc et de riris, accident qui, suivant l'opinion du docteur Veteh , est beaucouj» plus souvent lié à l'existence d'une gonorrhée, quoiqu'on le méconnaisse plus fréquemment que rinllammation purulente de la conjonctive.

SFXTION XXVI.

iniTlS SCROFULEUSE.

Syii. — Ophtlialmia scrol'ulosa inlcrna.

L'iris est parfois le siège dîme inflammation scrofuleuse jonm^7^î;e,• d'un autre côté, l'iritis scrofuleuse secondaire est loin d'être rare. Le froid, agissant sur un sujet scrofuleux, détermine parfois une oplithalmie mixte ou composée, en partie phlycténulaire, en partie occupant l'iris; ou bien l'on rencontre tout au moins des cas dans lesquels cette dernière inflammation vient si promptement se surajouter à la première, qu'on peut les considérer comme des exemples d'irilis scrofuleuse primitive. Ces cas ont quelquefois une marche aiguë, mais le plus souvent la marche en est chronique.

1 . L'observation suivante, extraite par le docteur Monteath (1) des registres du Glasgow Eye Infirmary, est un bon spécimen d'iritis scrofuleuse primitive aiguë.

Obs. 39^2. — Robert Fleminsler, âgé de 16 ans, se présenle, le S août 1827, avec une sclérolite et une iritis de l'œil gauche; la maladie résiste depuis un mois aux moyens employés pour la combattre. On applique six sangsues à la tempe el on administre malin et soir 2 grains decaloniel avec un quart de grain d'opium. En huit jours,' riiiflammation a disparu et la vue est presque revenue à son étal naturel. — Le 17, le malade sort guéri. L'iritis étant rare chez des sujets si jeunes, le docteur Monteatli pensa qu'il s'agissait d'une iritis scrofuleuse, el la nota comme telle. Ce qui arriva à l'aulre œil démontra que le diagnostic avait été exact, car le 24, le malade fut admis de nouveau pour une attaque d'oplitlialmie externe et évidemment scrofuleuse, occupant l'œil droit el accompagnée de pusiules et d'un ulcère au bord de la cornée. On eut recours à la solution de nitrate d'argent; on appliqua deux sangsues à la tempe, un vésicatoire derrière l'oreille, el l'on lit baigner l'œil dans une solution très-faible de sublimé corrosif. — Le 27, il n'y avait pas d'amélioration, et l'on remarquait que l'iris avait cbangé de couleur. Il étail évident que rinflammalion allait envahir l'iris, comme elle l'avait fait à l'antre œil. On lit donc appliquer quatre sangsues à la tempe el l'on revint aux pilules de calomel et d'opium, emjiloyées comme la première fois.— Le 31, l'innammalion augmeiitail toujours el l iris s'affeclail de plus en plus. Réapplication de sangsues, continuation du calomel avec l'opium. Cinq jours après, la bouche était malade el l'inflammation presque disparue. On suspend le mercure, el le 14 septembre le malade est renvoyé guéri.

La promptitude avec laquelle ce cas d'iritis scrofuleuse prinniive aiguë a cédé à un traitement apjiroprié, est digne d'attenlion. Chaque

(1) Glasgow Médical .journal ; vol. Il, p. 13-2. Glasgow, 182!).

/l-O OPHTIIALMIES.

Ibis qu'on observe une irilis chez un jeune sujet, on doit croire que c'est la scrofule qui a agi commecause prédisposante, les autres variétés d'irilis étant très rares dans renfancc. Le traitement doit être celui employé dans le cas dont nous venons de citer l'observation, c'est-àdire, qu'outre le traitement de l'oplilbalmie scrofuleuse, on doit administrer le calomel avec l'opium jusqu'à ce que la bouche Soit affectée. On doit aussi maintenir la pupille dilatée à l'aide de la belladone.

2. L'iritis scrofuleuse primitive chronique est caractérisée par l'âge des malades, qui sont ordinairement des enfants au-dessous de l'âge de la puberté ; par la lenteur de sa marche, par rapport à celle des autres variétés d'iritis ; par le peu de douleur qui accompagne cette maladie ordinairement bornée à la couche séreuse de l'iris et qui ne détermine que peu d'épanchement de lymphe plastique. On peut, dans ces cas, observer pendant plusieurs semaines la rougeur zonulaire de la sclérotique, la coloration verdàtre ou sombre de l'iris, et la fixité de la pupille, sans autre changement ultérieur, tant la marche de la maladie est lente. Souvent il n'existe que peu ou pas de douleur ou de fièvre, et le malade dort bien. A la fin, on s'aperçoit que la pupille est unie à la capsule, que celle-ci est devenue partiellement opaque par suite d'un épanchement de lymphe, et que la maladie, s'éteudantà la rétine, compromet plus ou moins sérieusement la vision. Si on laisse niarcher la maladie, elle s'accompagne alors de plus de douleur dans l'œil et autour de lui, et il y a quelquefois une photophobie intense. L'iris fait saillie en avant vers la cornée, la pupille s'oblitère, la cornée et la moitié antérieure de l'œil forment une convexité plus prononcée qu'à l'état normal. Cet état est suivi plus ou moins promplement de myopie, de dureté de l'œil et d'amaurose. Parfois l'œil devient mou et s'atrophie. D'autres fois la sclérotique s'enflamme et se ramollit.

L'iritis scrofuleuse chronique primitive peut succéder à la disparition Aiiporrigo capilis. Elle est aussi provoquée par l'usage abusif de la vue et l'exposition à une lumière trop intense, comme celle du gaz.

Cette maladie n'est point facile à guérir, surtout lorsqu'elle a duré un certain temps. Elle n'obéit point aussi facilement à l'action des remèdes que l'iritis rhumatismale, ou même que l'iritis syphilitique.^

Les toniques sont incontestablement utiles dans cette allcclion comme dans toutes les maladies scrofuleuses. Le changement d'air et le sulfate de quinine font beaucoup de bien. Lorsque la photophobie, la contraction de la pupille la paresse ou le changement de coloration de l'iris la rougeur zonulaire sans épanchement de lymphe ou sans adhérences de la pupille, sont les seuls symptômes existants, le mercure n'est point indiqué, et le sulfate de (juinine est plus utile que lui. M iis l'on ne saurait nier que le ((uinquina ne suflit plus lorsqu'il y a épin.chement de lymphe plastique, et qu'alors le mercure est e .•emède le plus efficace. Lorsque le sujet est faible et en proie a la

miTlS SCnOFULEUSE.

fièvre, el qu'il existe un épanchcmenl de lymphe dans la pupille, on peut donner le sulfate de quinine conjointement avec le calomel el l'opium. J'ai traité dernièrement un jeune homme atteint d'une irilis scrofuleuse chronique, qui s'est trouvé très bien de prendre chaque jour six grains de sulfate de quinine, du calomel et de l'opium au moment du coucher; de se frictionner la tète avec le laudanum et la belladone, et de fomenter les yeux avec une infusion chaude de belladone. L'iodure de potassium à la dose de cinq grains, trois fois par jour, a son utilité.

2. C'est au même traitement que l'on doit avoir recours dans les cas d'irilis scrofuleuse secondaire. Nous donnons à cette variété le nom de secondaire, non-seulement parce qu'elle est ordinairement précédée d'une inflammation de la cornée, mais aussi parce que l'iritis semble se déclarer plutôt par suite de la durée de la cornéite et de l'aquo-capsulite, et de l'extension de l'inllammalion d'une partie de l'œil à une autre, que par suite de l'action sur l'iris de quelque nouvelle cause externe ou interne. J'ai déjcà indiqué (t. I, page 527) la difficulté que l'on éprouve à reconnaître, à travers la cornée enflammée, quel est au juste l'état de l'iris et de la pupille. Plusieurs des symptômes qui accompagnent la cornéite et l'iritis scrofuleuses sont eux-mêmes de nature équivoque : la zone inflammatoire de la sclérotique, la douleur sus ou circum-orbitaire et rafl"aiblissement de la vision appartiennent en efl"et également à l'iritis, à la cornéite et à l'aquo-capsuhle , tout aussi bien lorsque ces alTections existent isolément qu'alors qu'elles sont combinées avec l'iritis. Toutefois, lorsque l'opacité de la cornée n'est point très considérable, on peut distinguer au moins les dimensions et le degré de mobilité de la pupille. Si cette ouverture est contractée , irrégulière et immobile, il ne saurait y avoir de doute, l'iritis existe ou a existé. Mais, dans beaucoup de cas, en concentrant la lumière sur la cornée au moyen d'un verre bi-convexe, on peut reconnaître le changement de coloration de l'iris, les adhérences qui l'unissent à la capsule, et le réseau blanchâtre que la lymphe coagulable a tissu dans la pupille.

On rencontre de fréquents exemples de celle ophthalmie composée qui ont été négligés et dans lesquels, à cause du peu d'intensité de l'inflammation et de la douleur, on a laissé marcher la maladie iiendanl des années, jusqu'à ce qu'enfin la vision soit presque éteinte. Une circonstance remarquable de ces cas négligés, c'est le grand degré de mollesse qu'onVent la cornée et la sclérotique lorsqu'on les comprime avec le doigt. Je regarde ce symptôme comme un signe Irès fâcheux, annonçant un commencement d'atrophie de l'humeur vitrée, et s'accompagnant toujours d'un degré considérable d'amaurose.

Chaque fois que l'on s'aperçoit que la cornéite scrofuleuse s'accompagne d'irilis, on doit essayer de dilater la impille rélrécie au moyen

OPIITUALMIES.

de la belladone, et recourir au mercure pour faire disparaître la lymphe épanchée dans la pupille. L elat de la constitution des sujets atteints de cette affection, aussi bien que le caractère chronique de celte maladie, exige que Tadminislration du mercure soit réglée avec le plus grand soin : il faut d'abord que les gencives soient prises d une façon marquée; après quoi Ton revient à l'administration de petites doses de ce médicament, tandis que, pendant l'intervalle de temps durant lequel on le suspend, on soutient la constitution au moyen d'un régime nourrissant et de l'usage de toniques, et surtout du sulfate de quinine.

Il faut bien se garder de recourir aux stimulants pour éclaircir la cornée, tant que l'on peut croire q.ue l'iris est encore le siège d'une j inflammation active ; on s'exposerait, sans cela, à provoquer un tel degré d'irritation , qu'on amènerait la disparition de la chambre antérieure et, par suite, la destruction irréparable de la vision (1).

[ (1) Nous croyons utile île donner ici les opinions flu doclcur Jacob sur Virilis serofuleuse ou innamnialion serofuleuse du globe de l'œil, conime il l'apiiellc dans son Trcalise on tlie Inflammation of llie Eycball, bien que cela nous expose à quelques répélilions; elles nous paraissent donner la clef de diverses alTeclions oculiiircs diiïéremmenl dénommées par les auteurs qui les ont observées :

K Dans Firilis serofuleuse ainsi que dans toutes les autres formes d'inflammation du globe de l'œil, l'iris est surtout alTeelé, et le clinngement de sa coloration, aussi bien que la contraction et | les adhérences de la pupille y sont aussi remarquables que dans les antres espèces d'iritis déjà i décrites. Toutefois, c'est seulement, je crois, dans riiiflanimalion serofuleuse de l'iris que l'on voit se former des dépots ressemblant ù ceux qui surviennent dans l'irilis syphilitique et que l'on a pris généralement pour de la lymphe plastique; mais les dépôts qui se forment dans rinflammalion serofuleuse ne sont pas de la même nature que ceux de Tiritis syphilitique. Ils sont constitués par de la matière tuberculeuse, et, au lieu d'être absorbés comme ceux de l'irilis syphilitique, leur volume va en s'accroissant, et ils tinissent par s'ouvrir, comme des abcès, à l'extérieur, ou parfois, quoique très rarement, dans l'humeur aqueuse.

Je considère la présence de celte matière tuberculeuse comme la preuve la moins équivoque el la plus caraetérislique de la nature serofuleuse de la maladie, et je ne regiirde les autres changements de structure énumérés ci-dessus que comme des preuves de sa nature spcciflque en rapport avec les symptrtmes conslitulionnels. Le dépôt luberculeux doiil nous parlons ici s'effeclue généralement vers la circonférence de l'iris, près de sa jonction avec le ligament ciliaire, et par conséquent au-dessous de la circonférence de la cornée. Il consiste, au début, en une petite masse irrégulière, jaunâtre, avec des vaisseaux rouges passant pardessus, comme dans les dépôts auxquels donne lieu l'irilis syphililique ; mais il s'accroît graduellement el selcnd au-delà du bord de la cornée sous la sclérotique, qui cède au-devant de lui cl permet à la masse jauuàlre de venir proéminer au-dessous de la conjonctive. Celle masse commue de s accroître el revèl l'apparence d'un abcès; elle est, dans quelques cas, si proéminente et si irreguliere, tellement enveloppée de gros vaisseaux torlueux, el la couleur noire de la choroïde venant à transparaitre à travers la sclérotique amincie tout autour, lui donne un aspect Ici, quon l a prise parfois pour une tumeur maligne, lantelle ressemble alors à un fongus hémalode. Le commémoralifetles din'érenees évidentes d'aspect et de siruclure emi)êclicront une semblable erreur. Celte forme de la maladie n'a point échappé au docteur iMacken/.ic, ni à Lawrence, bien que Ions deuxse soient plutôt altachés à donner les moyens de ladisliiiguerd'avec le fongushématodc, fTu'à la considérer comme une consé(|uence .le l'inflammation serofuleuse du globe de 1 œil. Le .locteur Maelicnzie, en traitant des tumeurs non nialii:ues du globe de l'œil, exprime la j.eiisée (lue des tubercules tout à fait semblables à ceux que l'on trouve fréquemment enfouis dans le cerveau <lcs enfants qui meurent hydrocéphales, peuvent se former sur l'œil el dans son inlérieur, nar exemple dans la substance de la sclérotiipie, de l'iris ou de la choroïde, et que ces tumeurs nrolondémcnt situées dans le globe de l'œil ne se distinguent que diflkilement d'avec le fongus hémalode 11 ajoute qu'il a vu plusieurs cas de tumeurs albumineiises ou serofuleuscs prenant naissance sur la sclérotique, tantôt isolées, tantôt réunies en groupes, molles dans certains cas l lu ' h mais peu ou point vasculaires. Les sujets sur lesquels cette niïee.ion se

dévèloppail étaient toujours dos enfants eachectiques, cl les yeux uUcints avaient, en général

IRITÏS ARTliaiTlQUIÎ.

SECTION XXVII

IRITIS AUTIIUITIQUE.

Syn. — Ophthalmiaarlliritica. Iritis varicosa. Von Ammun. Fig. Beer, Han.l 1, laf. 11, flg. 5 el G. Von Aninion, tlil. 1, lab. XV, llg. 5.

La maladie que les ophlhalmologistes allemands décrivent sous le nom cYophllialmie arthritique se reconnail à des caractères très mar-

éio le siège (lophllialniie scrofuleuse inlerne avant lapparilion des tumeurs. Plusieurs de ces malades moururent dalTcelions chroniques du poumon. U donne aussi les exemples suivants : « Une jeune lillc d'environ 12 ans avait un tubercule scrol'uleux fixe à la partie supérieure de la scléroliquc ; rœil avait beaucoup soufl'erl d'une oplilhalinie scrofuleuse interne. Le tubercule était d'une couleur jaune ; il acquit lenlemcnl le volume d'une amande et paraissait en étal de suppuration, bien qu'en réalité il ne i'ournil pas de pus. La santé générale était fort affaiblie, et la malade mourut bienlôt après. Cliez une aulre jeune fdic, un amas de tubercules scrofuleux se voyait ù la partie inférieure de la sclérotique contre la cornée. La vision de cet œil était obscurcie, la cornée trouble et la pupille attirée vers le côté de l'œil où les tumeurs étaient situées. Chez une demoiselle, ùgée de dix-neuf ans, l'œil était considérablement cnllammé depuis cinq semaines et le siège d'une douleur vive s'élendant à la région circum-orbitaire. La conjonctive et la sclérotique étaient injectées de sang, la cornée légèrement nébuleuse, la couleur de l'iris un peu altérée, la vision très-imparfaite et les mouvements de l'iris fort lents. 11 existait au fond de la chambre antérieure une masse jaunâtre ressemblant beaucoup ù du pus, avec des stries rougcôtres, comme si des vaisseaux sanguins en parcouraient la surface. Cette substance jaunâtre augmenta graduellement de volume et revêtit l'aspect d'un tubercule scrofuleux. Elle détermina rallongement par en bas de la cornée, de sorte que celle-ci prit une forme ovalaire. Le volume de la tumeur diminua considérablement, et les symptômes inflammatoires s'apaisèrent par l'usage interne du mercure, du quinquina et de la belladone. La malade alors fut prise d"insomnies, d'illusions de la vue, de délire, de perte des mouvements du bras droit, et mourut. L'on n'en put faire l'autopsie (1). M. Lawrence, sous le litre de : Maladies dans lcs(iitdks des fongosilés ou d'autres ■productions non malignes prennent naissance sur la partie antérieure de Cœil, rapporte le cas suivant : Un enfant, âgé de six ans, se présenta au London Ophlhalmic Infirmary avec une inflammation externe grave de l'œil et un gonflement tel des paupières, qu'on ne put reconnaître exactement l'état de l'œil. Lorsque plus lard il futpossible del examiner, on trouva une rougeur externe vive, la cornée trouble, l'iris poussé en avant et la pupille eu partie opaque. Une tumeur s'éleva graduellement derrière le bord de la corncc; elle était jaunâtre cl acquit le volume d'une fève. Consécutivement, deux ou Irois autres tumeurs de plus petite dimension se produisirent et vinrent former à côlè de la première une série régulière, â une petite distance de la circonférence de la cornée. L'inllammalion continua d'être vive, malgré l'usage fréquent des sangsues et des purgatifs. Elle s'apaisa au bout de quel(|ues semaines ; la douleur se calma et le volume des tumeurs qui environnaient la cornée diminua. Elles (iuirent par dispai-aitre complélenient ; l'œil s'atrophia el l'enfant se rétablit sans autre conséquence fâcheuses. »

C'est là, suivant moi, un exemple de véritable inflammation scrofuleuse de l'œil, et la lunieur jaunâtre qui s'éleva derrière la circonférence de la cornée et acquit le volume <rune fève, était lormée de matière tuberculeuse. On trouve, rapporté dans l'ouvrage de M. Tyrrell : On Diseuses oftIieEye (p. 510, vol. I), le cas suivant comme un exemple iVinllammation de la nienihrauc de l'humeur aqueuse avec dépôt de fibrine. C'est évidemment encore un cas de la malailiedont nous nous occupons. La malade « était une femme fortement charpentée, qnoi(|ue douée de peu de force; elle avait le teint clair et les iris bleus , et venait d'être traitée <l'un l'humalisme par la saigTiée, line diète sévère, le mercure el le colcliicine. Il existait au coté nasal de la cornée une tache étendue, de couleur pourpre, formée par de nondu-eux vaisseaux provenant de la sclérotique et remjjlis d'un sang noir; l'on apercevait au-dessus d'eux quelques rares vaisseaux provenant de la conjonctive et distendus par un sang fortement coloré. « C'cstlâla vaseularisatioii circonscrite et isolée de la sclérotique, que j'ai indiquée comme survenant le plus souvent dans I inflammation scrofuleuse. « Le globe de l'œil était douloureux au loucher el le siège d'une douleur gravativc, ainsi que la joue cl le froal; ces douleurs aiigmenlaient beaucoup pendant la [(t) Les observations sont reproduilcs pins en dclnit ci-npi-ès dans le chapitre rumeurs non tnalignes ilu (jlulio de l'uni; nous n'aorions pu en éviter ici la répétition sans rendre Inintelligible l exposé de fopinion du docteur .lacob. T. \V.]