TUMEURS SOLIDES OU ENKYSTÉES DE L INTÉRIEUR DE L ORDITE

Les tumeurs de rinlérieurde lorbilesont malignes ou non malignes, ei, ces dernières sont solides ou enkystées. Le pronostic et le t^raiienient varient selon que la tumeur appartient à Tune ou a 1 autre de ces deux classes, ou de ces deux sous-classes.

(1) Loiulon Journal of Mediciiie, Novcnibcr 1849, p. 989.

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Les tumeurs malignes s'accroissent plus rapidement que les tumeurs d'une autre nature ; elles sont molles par places, dures dans d'autres, et comprennent plus souvent (jue les autres la peau et les tissus voisins. Lorsque le diagnostic est diflicile, et qu'outre le déplacement de l'œil, il existe une tumeur reconnaissable au toucher, on a recommandé de pratiquer une ponction exploratrice, ou même d'inciser les téguments et de chercher à s'assurer de sa nature. Une enquête exacte faite sur la marche de l'allection et la palpation pratiquée avec soin permettent, en général, de se passer de ce mode d'exploration qui est si souvent nuisible. Néanmoins, il arrive que, dans beaucoup de cas de tumeurs non malignes de l'orbite, l'état cachectique du malade, et l'aspect du mal local donnent tellement le change sur l'existence d'une aflection maligne, qu'en négligeant cette exploration , on s'expose à renoncer à tout traitement, dans la pensée que le mal est incurable.

Symptômes. — Quelle que soit la nature d'une tumeur située à l'intérieur de l'orbite, dès qu'elle a acquis un certain volume, elle produit nécessairement le déplacement , la saillie en avant, l'immobilité de l'œil, la compression de cet organe et de ses nerfs , ce qui détermine de la douleur et le tiraillement du nerf optique, qui, joint à la compression, amène l'amaurose. Ce dernier symptôme est souvent celui qui attire d'abord l'attention. Le déplacement de l'œil cause une difformité considérable, même quand l'organe n'est pas altéré dans sa structure. Il existe de l'intolérance pour la lumière; les larmes coulent sur la joue ; la douleur s'étend de l'orbite à la tempe et au reste de la tête : à la fin, l'œil s'enflamme, se crève et se désorganise.

Les tumeurs solides non malignes de l'orbite, qu'on appelait autrefois sarcomateuses, mais qui sont maintenant plus connues sous le nom de tumeurs fibreuses, sont d'une consistance plus oumoins ferme, et souvent très dures. Elles sont moins fréquentes et s'accroissent plus lentement que les tumeurs enkystées, et atteignent rarement un aussi grand volume que ces dernières. Elles sont circonscrites, lobulées, mobiles et insensibles. On reconnaît facilement les limites de la tumeur ; la peau qui la recouvre est mobile. Toutes ces circonstances aident à la distinguer d'une tumeur maligne. Après l'extirpation, on voit qu'elle est d'un blanc jaunâtre, environnée d'une couche de tissu cellulaire condensé, et pénétrée par un petit nombre de vaisseaux. Examinée au microscope, elle offre la même texture que le tissu fibreux naturel : elle est quelquefois parsemée d'aiguilles osseuses. Le contenu des tumeurs 'enkystées est très variable : quelquefois c'estun liquide qui ressemble à du I blanc d'œnï(hyrjroma), ou un fluide sanguin épais (hématocyste) ; dau- I très fois c'est une substance semblable au s\i'd(steatome), ou une matière ' pulpeuse (oï/iérome), ou un produit ressemblantaumiel(?»é;?"cem)(1).

(1) Coiisulicz sur les lumciirs enkystées, Waltiieh, Gbaefe und Wai.tiif.r's Journal dcr Clii-

TUMEUUS

INTUA-ORUITAIRES.

Le microscope l'ail voir clans ces diverses substances des cellules 4 é|)illiéliales surtout, des globules d'buile et des cristaux de stéarine. Tantôt le kyste est mince et séreux ; tantôt il est épais et libreux. On li y trouve parfois des cbeveux ou des dents qui naissent de la surlace interne du kyste.

Toutes les parties de l'orbite peuvent être le siège d'une tumeur. Tantôt elles naissent de la partie antérieure de cette cavité, de manière à se porter dès le début au-devant du globe de l'œil ; tantôt elles sont i situées à l'intérieur de la capsule oculaire. Leur siège le plus fréquent ; est en bas et un peu derrière l'œil. Elles se développent aussi en haut i et derrière lui. Leur siège le moins fréquent est le côté nasal ou le . côté temporal de l'orbite. Dans quelques cas, elles sont situées profondément dans l'orbite, ou elles entourent le nerf optique.

Leurs connexions sont très diverses. Quelquefois elles sont lâches, , de sorte que dès que la tumeur est mise à nu , on la sépare et on \' l'extrait facilement ; d'autres fois, au contraire, elles adhèrent fortement ! aux muscles et aux nerfs, s'insinuent entre ces parties, englobent la i{ glande lacrymale, ou adhèrent intimement au globe de l'œMl, au nerf f' optique, ou aux parois de l'orbite.

Elles ont toutes une tendance à se porter hors de la cavité orbilaire en passant entre les parois de celte cavité et le globe de l'œil, et en i refoulant celui-ci en avant et de côté, déjetanl les paupières ouïes ren- versant en dehors, et soulevant la conjonctive. Lorsque la tumeur est l fort avancée, on perçoit souvent un certain degré de fluctuation lors- ■ qu'il s'agit d'une tumeur enkystée. Les tumeurs fibreuses, au contraire, . paraissent quelquefois spongieuses, d'autres fois solides et résistantes. . Les tumeurs enkystées sont souvent si molles, qu'elles semblent rentrer • dans l'orbite lorsqu'on les comprime, pour reparaître aussitôt que l'on i cesse la pression. Elles sont toujours plus élastiques au loucher que • les tumeurs fdjreuses.

Les tumeurs enkystées de l'orbite sont quelquefois combinées avec • une affection maligne , ou bien elles dégénèrent en une affection de cette nature. J'ai rencontré un exemple remarquable de ce fait, le 22 septembre 1852, sur un malade du Glasgow Eye Infirmanj. Il venait d'un lieu éloigné, porteur d'une tumeur enkystée qui avait été souvent ponctionnée chez lui par son chirurgien, et dans rintérieur de laquelle on avait déjà introduit une tente. Je procédai à son extirpalion , comme s'il se fût agi d'une tumeur enkystée ordinaire ; mais lorsque j'eus enlevé du fond de l'orbite le kyste fibreux solide qm la constituait, je le trouvai rempli d'un dépôt encéphaloïde.

Quelquefois il survient un œdème considérable des paupières, ce qui empêche de sentir nettement une tumeur qui, avant cela, était très

.M.rsie unci Augcnl.cilkun.le, vol. IV, p. 58G. Berlin, 1822. L.uvpenc.:. Medico-Chirurgical Transactions, vol. XV11,I). io. Lonilon, 1852.

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disliiictc. Les paupières du côté opposé sont quchiuelois le siège d une tiîméfaclion considérable, aussi bien que celles qui recouvrent l'orbite qui contient la tumeur. En pareil cas, on se laisse guider par Tbistoire antérieure du cas et par le déplacement du globe de l'œil.

Un lait digne de remarque, c'est que la pression exercée par une tumeur dilate quelquelois l'orbite, ou provoque l'inflammation et la carie des parois de cette cavité, sans que l'œil cède à l'action de cette compression. Il peut se former, en pareil cas, une collection de pus qui vient se l'aire jour à travers l'une des paupières ; une sonde, introduite alors, permet de sentir à côté de la tumeur l'os malade. Une tumeur de l'orbite abandonnée à elle-même peut acquérir un volume extrêmement considérable et occasionner, à la fin, la mort du malade par la comjjression qu'elle vient exercer sur le cerveau (1).

Lorsque la tumeur n'est point de nature maligne, il n'existe ordinairement aucun trouble constitutionnel. Dans les cas d'abcès, ces troubles se manifestent au début de la maladie, et s'apaisent lorsque le pus est formé. Dans les alïcctions malignes, il y a, dès le début, une douleur qui persiste à mesure que la maladie marche, et qui s'accompagne des signes de la cachexie cancéreuse.

Causes. — Les coups sur le rebord orbitaire et l'exposition au froid sont les causes les plus fréquemment accusées, dans les observations de tumeurs de l'orbite publiées par les auteurs. Schmidt, Weldon , Delpech et quelques autres ont décrit les tumeurs enkystées de l'orbite comme des hydatides. On rencontre quelquefois dans l'orbite des kystes contenant des hydatides, ainsi que j'aurai occasion de l'établir dans le chapitre : entozoaires des organes de la vision; mais il n'y a point de motif plausible de croire que les tumeurs observées par ces auteurs fussent réellement de cette nature.

Traitement. — Les sangsues autour de l'orbite, les révulsifs et les fondants, tels que l'iode à l'intérieur ou à l'extérieur, ne paraissent pas d'une bien grande efficacité dans les cas de tumeur de l'orbite. On est donc obligé, pour les tumeurs enkystées, ou de recourir au traitement palliatif, qui consiste à les ponctionner, ou d'en pratiquer l'extirpation totale ou partielle. Ce dernier moyen est le seul qui convienne lorsque la tumeur est solide. La ponction d'une tumeur enkystée qui contient un liquide procure toujours un soulagement momentané, et se trouve quelquefois suivie d'une cure radicale. On a aussi essayé des injections pour obtenir ce résultat.

I. Ponction des tumeurs enkystées. — Les tumeurs enkystées, situées dans diflérentes régions du corps, celles surtout qui occupent

(1) Une tumeur de l'orbile profondément siluce peut pousser en avant la planile lacrymale, de façon à faire croire que c"esl le développement de celle-ci qui donne lieu ii rexophthalmos. Il faut se garder de celle erreur ([ui pourrait entraîner le chirurgien il l'extirpation inutile de celte glande. (;Vo«crfe M. Mackcnzic.)

TUMEUUS liSTUA-OUIllTMIlKS.

une siliuuioii supcrliciellc, soiil sujcUcs à se l'oiiipiv ù |i, suiie de. ooiips, siniploineiil pm- r«clioii de la dislensioii ; elles laissent alors oehappei- leur eoiilemi. Le kyste persiste i)eiulant un certain temps, et agit connue un coi'ps étranger; il survient une indanimalion qui se'i termine par suppuration, et le kyste, surtout s'il est mince et séreux, est expulsé, soit entier, soit par fragments; en suite de quoi la cavité, que remplissait la tumeur revient sur elle-même, et laguérison s'opère. C'est sur cette marche que suit quelquefois la nature, qu'est fondée la pratique de la ponction des tumeurs enkystées. C'est un mojen que Ton ne doit pas beaucoup recommander. Il est long et incertain ; car le kyste peut être des semaines ou des mois avant d'être expulsé, et i s'il en reste quelque portion, ou s'il persiste en totalité, comme cela set voit souvent, il se forme une nouvelle collection de liquide. Il survient « aussi quelquefois dans l'orbite ce que l'on voit survenir dans d'autres v parties du corps, c'est-à-dire que la ponction produit beaucoup de ■ douleur et d'irritation, et donne naissance à une excroissance fongueuse qui se développe sur la face interne du kyste, surtout lorsque les parois « de celui-ci sont épaisses et fibreuses. Toutefois, la difficulté d'extirper ; complètement les tumeurs enkystées de l'orbite, jointe à ce que la i tuméfaction disparaît complètement, et à ce que l'œil reprend sa position normale aussitôt que le contenu du kyste a été évacué, ont quelquefois déterminé les chirurgiens à se contenter de ce traitement palliatif. Il existe des cas nombreux dans lesquels l'évacuation du kyste a heureusement suffi pour amener une cure radicale. Ce résultat s'obtient surtout lorsque le contenu de la tumeur est semblable à du suif, ou pulpeux, mais non quand il s'agit d'un hygroma ou d'un bématocysle.

Lorsqu'on ponctionne les tumeurs enkystées de l'orbite, il s'en échappe assez souvent une matière huileuse très semblable à du pus; de sorte que quelques-unes de ces tumeurs ont pu quelquefois être confondues avec des abcès.

Voici un exemple d'une tumeur enkystée de l'orbile ouverte par accident :

Obs. 271. — Une fille, âgée de 17 ans d'une belle santé, avait une petite ouverture au côté temporal de l'orbite gauche, tout contre le cartilage tarse de la paupière supérieure. Chaque matin elle trouvait de la tuméfaction au voisinage de cette ouverture, et, en comprimant, elle en faisait sortir une certaine quantité d'une substance blancliàtre, visqueuse, assez consistante, ayant quelque ressemblance avec du suif à moitié fondu. L'origine de sa maladieétait due à un coup violcnlqu'elles'élait donné aucôté gauche de la tète en se iieur- 'ant brusquement contre une porte qu'elle croyait ouverte et qui était fermée. La partie enfla immédiatement et devint livide. On fit usage de fomentations et de cataplasmes, et les consé(|uences immédiates de la contusion disparurent. Au bout d'un certain temps, une petite tumeur se montra au-dessous de la peau de la région qui avait reçu le coup. La tumeur s'accrut malgré l'emploi d'embrocations et d'autres moyens semblables, et défigura beaucoup la jeune fille. Cette tumeur avait acquis le volume d'une noix, et l'on avait pris jour pour son extirpation, lorsqu'il arriva à la malade de se

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I iieui'ler encore si violeinnieiit la lèle contre la môme porte, que i'épiderme fut enlevé et la tumeur tellement coiiluse qu'elle tomba en suppuration. On ouvrit Talicès; le kyste se rompit, et il s'en échappa une substance d'un blaiic-jaunàtre, semblable à du miel; après quoi la plaie se réduisit à la petite ouverture qui existait encore lorsque le docteur Seliwarz, l'auteur de l'observation, vit la malade. Il ne crut pas nécessaire de l'engager ù laisser extraire le kyste, attendu que l'obligation de le vider de temps en temps n'était qu'un inconvénient bien léger (1).

Dans les deux cas suivants, la ponclion des tumeurs enkystées de Torbile a sufli pour amener une cure radicale :

Oh. 27"2. — Ouerison par ponction et siippuralioii. Un cordonnier, âgé de 45 ans, avait l'œil gauche proéminent et presque complètement situé hors de l'orbite. Cetexoplillialnios était survenu graduellement, il y avnileu de la douleur, mais pas d'innammation. L'œil avait été chassé au dehors par une tumeur dure que l'on voyait située entre lui et la paroi interne de l'orbite. Plusieurs praticiens de Paris croyaient que la tumeur était cancéreuse. L'œil déplacé n'était point augmenté de volume, mais il était privé de la faculté de voir, par suite de la compression et de la traction subies par le nerf optique. Riclierand proposa au malade l'extirpation de ce cancer présumé, bien que la rénitence de la tumeur lui eût laissé des doutes sur sa nature. Après avoir séparé les paupières à leur angle externe, et incisé la conjonctive, il jugea à propos de s'assurer de la nature de la tumeur en y plongeant la pointe de son bistouri. Il en sortit immédiatement deux ou trois onces d"un liquide semblable à du blanc d'œuf. Convaincu alors qu'il s'agissait d'une tumeur enkystée de l'orbite, et l'œil, par suite de la contraction du kyste, ayant déjà en partie repris sa situation normale, Richerand renonça à l'extirpation, et se contenta d'appliquer des compresses mouillées sur le kyste. Il survint une inllammation considérable qu'il combattit par la saignée. Le kyste suppura, et le malade guérit après l'excision de quelques excroissances formées par la conjonctive v2).

Obs. 273. — Kyste expiilséà la suite de la ponction. On amena à M. Weldon une femme dont l'un des yeux était fortement propulsé en avant. Deux ans auparavant, elle avait ressenti de la distension dans l'œil et de la rigidité dans les paupières, dont les mouvements étaient devenus difflciles. Ces symptômes s'accrurent. Une sensation de pression et de malaise, puis de douleur, se manifesta dans l'œil, surtout lorsque la malade le faisait mouvoir. A la tin, les mouvements en devinrent impossibles et la douleur s'accrut jusqu'au délire. Lorsque M. Weldon vit la patiente, l'œil était déplacé en avant et un peu en haut vers l'angle interne. Les paupières étaient ouvertes et ne pouvaient se mouvoir; les téguments environnants étalent le siège d'un engorgement général. La vue était abohe depuis un an et la pupille immobile. Les vaisseaux de l'œil étaient engorgés et dilatés. La douleur intolérable, et presque sans rémission, s'étendait parfois à toute la tête, mais était le plus souvent bornée au globe de l'œil et au trajet du nerf optique. Elle s'accompagnait d'un sentiment de pression et de grande distension. Lorsqu'on palpait les téguments qui recouvrent la partie inférieure de l'orbite, la sensation éprouvée par le doigt ressemblait à celle que donnerait du tissu adipeux lâche; mais, en examinant plus attentivement, on percevait très distinctement une fluctuation profonde. M. Weldon ponctionna la tumeur avec un couteau à cataracte, au niveau de la partie moyenne du bord inférieur de l'orbite, et en lit sortir par pression une petite quantité d'un fluide transparent. Il agrandit alors la plaie de près d'un pouce, en dirigeant l'incision vers l'angle externe de l'œil, en ayant soin de maintenir la pointe de son couteau à une profondeur sunisante, tout en la portant en avant, de façon à ouvrir largement le kyste. Il s'échappa environ deux cuillerées à bouche d'un fluide transparent, clair et légèrement visqueux. Le soulagement fut instantané, et l'œil reprit presqueaussilôl sa situation normale. Les lèvres de la plaie furent maintenues écartées, et au bout de cinq à six jours, le

(1) GnAEKK iiiul WAi.TiiEns Journal der Chirurgie iind Aiigeiilieilkunde, vol. VII, p. 253 Berlin, 182o.

(2) Nosographic chirurgicale, I. Il, p. 119. Paris, 1815.

TU.MKUKS INTIU-OUBITMRES.

kysle, que M. Welclon s'imagine avoir été une hydalide, se uionlra el put èlre exlrail. Lali tunique, ainsi que l'appelle M. Weldoii, élail spliérique, un peu plus épaisse que ne [îimg sont d'ordinaire les enveloppes des liydulides d'un volume semblable à celui de la lunieur;'lBo( sa surface élail unie el brillante. L'écoulement fourni par la plaie diminua graduellenienl, Wm el celle-ci fut cicatrisée sans autre accident au bout de trois semaines. La douleur el' % le délire disparurent complélemenl, el l'œil, pour un observateur superliciel, ne différait, point de l'autre. L'iris resla immobile el la vision complètement perdue (4). jB^^

Obs. 274. — Mort à la suite de la ponction d'un kysle qui se prolongeait dans ki crâne par le trou optique. Louis Bonnet, âgé de 20 ans, avait depuis l'âge de 8 ans une tumeur considérable qui remplissait l'orbite gauche, el formait, entre les paupières, une saillie telle qu'elles restaient écartées l'une de l'autre de plus d'un pouce et demi. L'espaeerj intermédiaire était recouvert par la conjonctive enflammée ; il restait à peine queiquesd. traces de la cornée, et l'œil était atrophié. La tumeur qui distendait les paupières ell paraissait remplir l'orbite, élail placée de telle façon entre les muscles de l'œil, queles(| contractions de ceux-ci lui imprimaient les mêmes mouvements qu'au globe de l'œil. Lij rénilence de la tumeur démontrait qu'elle élail enkystée. Le malade ne put rien dire suii la cause de sa maladie. Il se souvenait qu'à son début, il avait éprouvé, pendant un moisjJ une douleur assez vive dans le fond de l'orbite, que celle-ci avait été suivie du déplace-c ment progressif de l'œil en avant, que la vision de l'œil déplacé était devenue de plus en plus faible, qu'enfin la cornée s'était ulcérée et rompue, laissant échapper les humeurs drt l'œil. 11 était facile de voir que la cavité de l'orbite avait subi un degré extraordinaire dilatation, au point d'avoir entraîné un changement dans la forme du front, du nez el delï mâchoire supérieure. L'orbite du côté opposé était tout à fait normal, la vue de l'œil drola parfaite, les autres sens et l'intelligence intacts. Le malade n'éprouvait aucune douleur da tète et n'apercevait aucune différence entre la force des deux côtés du corps. Ce dont i souffrait le plus, c'était de fréquentes attaques de conjonctivite, dont il désirait ardemmenu être guéri. Delpech plongea un bistouri droit à travers la partie moyenne de la paupière inférieure, point de la tumeur où la rénilence et la fluctuation étaient le plus sensibles. Il s'en échappa à l'instant, avec une grande force, un fluide transparent jaunâtre. La quantilffl en fut beaucoup plus considérable que ne s'y était attendu Delpech, même en tenanJ compte de l'agrandissement de l'orbite. En introduisant son doigt dans la cavité delsl tumeur, il trouva, comme il l'avait pensé, qu'il s'agissait d'un kyste de l'espèce séroJ muqueuse, présentant de nombreuses indurations irrégulières. Mais quel ne fut pas son! élonnement, lorsqu'il reconnut que cette cavité se prolongeait dans le crâne par le trou" optique dilaté au point de laisser passer le doigt. Il introduisit doucement dans le kysle dri la charpie el maintint les lèvres de la plaie écartées à l'aide d'un morceau de hnge enduii de cérat. Le malade souffril peu pendant les deux premiers jours, mais le troisième, ov vit apparaître les symptômes d'une inflammation du cerveau et de ses membranes. U douleur se propagea de la plaie au front et à l'occiput : les traits du malade s'altererentK et malgré la saignée du bras, les fomentations émollientes appliquées sur la tete, el l'enn ploi des autres remèdes, il fut très agité pendant toute la nuit, et en proie a un legen délire. Le lendemain, le pouls avait augmenté de fréquence et la peau était brûlante, m appliqua vingt sangsues à chaque tempe. Le malade perdit complètement connaissance Kl cinquième jour et mourut dans la soirée. Les vaisseaux du cerveau étaient forteineni^ injectés, le tissu cellulaire sous-arachiioïdien infiltré et demi-opaque. Il y avait environ 3 onces de sérosité laiteuse dans les ventricules latéraux. Toute la surface inférieure di cerveau, surtout vers sa partie gauche et antérieure, était ramollie et de couleur ardoiséej En face de la fosse temporale interne de ce côté, et contre la selle turcique, la subslancwi cérébrale était si adhérente, qu'on dut la couper en tranches minces pour pouvoir la séparer et examiner l'état des parties. On reconnut alors que le ramollissement du cerveau dans Bi-esque tout le lobe antérieur gauche allait jusqu'à la purulence. On trouva, enfoui daM la face inférieure de ce même lobe, un prolongement du kyste ''orbite, long de pr^^^^^^^^^ trois nonces qui avait refoulé dans cette étendue la pie-mere et l'arachnoïde, et adhérai! fortement à ces membranes. Ce prolongement présentait, comme tout le reste du kysiej desTosse 1res et de grandes inégalités d'épaisseur. Sa structure était identiquement sem-c

|i Cases mil) Observalions in Siirgcry, p. 104, I.ondon,

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blable- sa cavité contenait la même matière purulente, et en réalité la cavité du prolongement n'était séparée de celle du kyste que par une sorte d'isllinie formé par le trou optique Ce trou offrait un diamètre de près de deux tiers de pouce, changement qu'il avait dû subir avant que l'ossilication fût complète. La pression exercée par le kyste avait complètement fait disparaître le nerf optique gauche. A la face inférieure et dans la suhslance du lobe antérieur droit du cerveau, existait un autre kyste séro-muqueux, semblable à celui du côté gauche, excepté que sa cavité ne renfermait que de la sérosité pure, et qu'il était situé dans la substance du cerveau, mais sans avoir refoulé de côté la pie-mère et l'arachnoïde. Ses dimensions égalaient celles d'un œuf de pigeon partagé en deux suivant le sens longitudinal. Autour de ce kyste, le cerveau était ramolli et de couleur ardoisée; les méninges dans le point correspondant étaient légèrement enflammées (1).

2. Extirpation partielle des tumeurs enkystées. — En raison de la difficulté d extraire le kyste en entier et du danger que l'on court d'intéresser des parties importantes , lorsqu'il pénètre profondément dans l'orbite, on a quelquefois recours à l'extirpation partielle. Après avoir mis à découvert, de la façon accoutumée, la partie antérieure de la tumeur, on saisit le kyste à l'aide d'une érigne double , et on en excise autant qu'on peut en comprendre entre les branches des ciseaux. La portion du kyste qui reste s'enflamme ; la plaie externe se guérit plus ou moins promptement, et, dans quelques cas, tout est terminé; mais, le plus souvent, la plaie se rouvre à différentes reprises, jusqu'à ce que le kyste, détruit par la suppuration, soit expulsé.

Obs. 27S. — Ablation de la moitié antérieure du Icyste; caustique appliqué sur la moitié postérieure. Donald Mackinnes, âgé de 18 ans, entre le 28 septembre 1827 au Glasgow Eye Inftrmary, dans le service du docteur Monteath, pour se faire traiter d'une tumeur molle qui, depuis son enfance, a commencé à faire saillie hors de l'orl)ite droit, immédiatement au-dessus du tendon de l'orbiculaire des paupières. La portion saillante avait le volume d'une groseille de moyenne dimension, et, autant que l'on pouvait en juger, la tumeur pénétrait profondément dans l'orbite. L'œil n'était point déplacé, et le malade n'éprouvait aucune douleur, mais il avait le plus vif désir d'être débarrassé de sa tumeur, à cause de la difformité considérable qui en résultait. On incisa les téguments, on les disséqua, et lorsque la partie antérieure de la tumeur eut été mise à nu, on s'en saisit et on l'excisa. On put alors apercevoir la cavité de la portion postérieure, située à près d'un pouce de profondeur dans l'orbite, le long de la paroi nasale. Il était évident que l'on ne pouvait, même à l'aide d'une dissection laborieuse, parvenir à enlever cette portion du kyste. On toucha donc toute la surface de cette cavité avec un crayon de nitrate d'argent, on la remplit légèrement de charpie, et l'on appliqua par-dessus une

(1) Delpech. Chirurgie clinique de Monlpellicr, t. II, p. SOo. Paris, 1828.

[Nous ne pouvons laisser passer cette observation sans faire remarquer les deux fautes capitales, à notre sens, commises ici par le chirurgien : la première, d'avoir ouvert largement avec le bistouri une poche aussi vaste, tandis que la chirurgie enseigiiail déjà à cette époque à évacuer les collections anciennes et volumineuses ù l'aide d'un trocart mince, opération que l'on pouvait répéter plusieurs fois, à dés intervalles de plus en plus rapprochés, afin de permettre au kyste de revenir sur lui-même et d'offrir une moins large surface à l'inflammation, quand serait venu Tinslanl de l'ouvrir complètement |)our en provoquer l'oblitération. La seconde faute commise consiste à avoir bourré la poche de cliai'pie, après qu'on eut reconnu , à il'aîdc du doigt porté par le trou optique, que le kyste de l'orbite communiquait avec la cavité du crâne. Il fallait, au lieu de cela, s'empresser de réunir la plaie par i)remicre intention. Le chiirargien aurait pu ainsi sauver son malade, témoin la ponction des ventricules du cerveau, à M'aide d'un trocart mince et très étroit, qui permet d'en retirer, dans l'hydrocéphale chronique, des masses de liquide sans faire périr les malades. Nous avons, pour notre part , pratiqué deux ; fois cette opération, sinon avec succès quant ù la cure radicale, au moins sans avoir donné lieu au moindre accident. T. W.]

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compresse et une bande. Il ne survint que très peu d'inllammalion. Lu cavité se contracta « de plus en plus et s'oblitéra bienlôt sans laisser aucune dilTormité.

L'observation suivanle fera voir les dangers qui peuvent cire la suite même d'une simple extirpation partielle :

Obs. TtQ. — Inflammalion violente àla suite de l'ablation de la moitié antérieure d'un kyste. Agnès Crawford, âgée de 14 uns, entra au Glasgow Eye Infirmary, dans le service du docteur Monteath, le 24 octobre 1827. On avait remarqué depuis six ans

qu'une tumeur sortait de l'orbite droil, poussant au-devant d'elle la paupière supérieure, et offrant sa plus grande saillie au milieu de l'espace qui séparait le bord tarsal de la paupière du rebord I de l'orbite. La tumeur proéminait surtout à la partie interne et supérieure de l'orbite, de sorte que l'œil était refoulé en Ijas et en dehors (Fig. 70). La portion de la tumeur qui se montrâi au deliors avait le volume d'une prune, et le déplacement considérable du globe de l'œil faisait supposer que la portion t| interne était également volumineuse et ' s'étendait profondément dans l'orbite.

La peau qui recouvrait la lumeur étail d'une teinte sale et livide. Lorsqu'on renversait en partie les paupières, o voyait la conjonctive soulevée parla partie inférieure de la lumeur. La jeunei fille n'éprouvait aucune douleur. La vision étaitparfaile et les tuniquesde l'œil' étaient exemptes d'inflammation. Bien' que l'œil fût fortement refoulé à droite, il n'y avait point de diplopie. La santé était bonne, les menstrues n'avaient point encore paru. La tumeur avait ele ponctionnée à différentes reprises; on l'avait même traversée à l'aide d u n fil qu on y| avait laissé pendant un certain temps et qui n'avait paru produire aucun effet m en bien,i ni en mal. Le 28 octobre, après trois ou quatre jours d'un régime severe et 1 administra-, tien de deux laxatifs, la malade fut couchée sur une table, et une incision de près de deu»! pouces de long fut pratiquée dans le sens des fibres de l'orbiculaire des paupières. On' disséqua les téguments à l'aide d'un scalpel et d'un couteau mousse en argent, de façon â mettre à nu plus de la moitié antérieure de la lumeur. Cette portion de la tumeur fut a lors retranchée avec des ciseaux. Il s'écoula immédiatement du sac une énorme quantité d uni liquide semblable à du sang noir, qui fut suivi d'une hémorrhagie considérable provenan du fond de l'orbite. Le docteur Monteath y enfonça le doigt, et à l'aide de la pression qu i\ exerça, modéra immédiatement l'écoulement sanguin. U injecta ensuite pendant une mi-.i nute'de l'eau froide dans l'orbite, ce qui arrêta l'hémorrhagie L'examen a" nioyen dm doigt, démontrait clairement que la lumeur s'étendait jusqu'à '''^«^^ 1''"^. 7'^,. de l'orbite et qu'elle y occupait même une étendue assez considérable I était donc impos lï e de disséquer la pa Aie postérieure du kyste ; on dut se borner a la remplir de Zpie lnt 0 mu aussi un peu Lire les lèvres de la plaie pour en empêcher la réunion £ compresse recouvrit le tout. Avant que la malade quittât la table d'opération, œ. Ta t en gra de partie rentré dans sa cavité. Le lendemain, toute la paupière supcn m ét i uïe élément gonflée. La malade accusait de la céphalalgie et sj p^^^^^^^^ à 112 On prescrivit dix sangsues autour de l'orbite, un cataplasme emolUenl et unt do î'huHe de rie n L'observation porte, le troisième jour, que les sangsues avaient abo dam m ï cllcrmais que la tuméfaction, la céphalalgie et lu fièvre ayant éle en ^^^^ 3^^, s'é au cidéà retirer la tente. La malade avait beaucoup souffert pendant lu nuit, la

TUMEURS SOLIDES OU ENKYSTÉES DE l'iNTÉRIEUR DE LORBITE. 471

douleur était devenue pulsative et constante, dans l'œil aussi bien que dans la tète ; des vomissements étaient survenus; le pouls était encore au-dessus de 100. La tuméfaction s'était tellement accrue que l'exoplitlialmos avait reparu plus considérahlc qu'avant l'opération. La conjonctive l)ull)aire étant cliémosiée, on en retranclie une portion d'un coup de ciseaux. Ou introduit une sonde à travers la plaie jusqu'au lond de l'orhite, mais il ne s'écoule pas de sang ni de pus qui auraient été retenus. On extrait un petit lambeau gangréneux qui parait être une partie du kyste, cl qui se présente à l'entrée de la plaie. A midi, une saignée du hras de l"! onces est pratiquée, et une autre de (î onces à sept heures du soir. La malade s'évanouit à chaque saignée. Le sang était couenneux. Le pouls tomba un peu et devint plus mou; la malade éprouva du soulagement. On continua l'emploi des cataplasmes, on prescrivit le sel d'Kpsom à doses fractionnées; il agit pendant la nuit, ce qui troubla le sommeil. 11 y a eu moins de douleur que la nuit précédente. Le lendemain, quatrième jour après l'opération, le pouls est à 90 environ et mou. La tuméfaction des i)aupièrcs, d'un rouge fonce, et très sensible au loucher, s'est accrue au point d'acquérir la dimension de la moitié d'une pomme de moyenne grosseur; elle est formée, pour la plus grande partie, par la paupière supérieure; la conjonctive luméfiée fait saillie entre les deux paupières; la cornée est encore transparente et la vision bonne. La soif, qui avait été immodérée pendant les trois premiers jours, persistait encore. Elle eut pendant le jour des frissons fréquents et passagers. Cependant, la douleur de la tête et de l'œil était un peu moindre que la veille. On prescrivit une potion avec '25 gouttes de laudanum. L'état général s'améliorait. La tuméfaction des paupières s'accrut encore pendant deux jours, surtout celle de l'inférieure, qui devint si étendue qu'elle descendait jusqu'au niveau de l'ouverture de la narine. Le gonflement était véritablement énorme et partout irès douloureux au loucher. La cornée enveloppée par le cbémosis ne pouvait être que difficilement aperçue. Ce qu'on en pouvait voir paraissait transparent; mais la pupille était dilatée, el la malade n'y voyait plus. Du quatrième au huitième jour, le pouls varia de 73 à 90; la soif s'apaisa graduellement; l'appétil revint un peu; la céphalalgie et la douleur de l'œil diminuèrent, de sorte que, vers le huitième jour, elles étaient presque complètement dissipées. On purgea doucement la malade ayec le sel d'Epsom, et on lui donna avec succès, chaque soir, une potion anodine. Du septième au huitième jour, le pus commença à sortir assez librement par la plaie. Le huitième jour, on s'aperçut qu'il s'était fait jour du fond de l'orbite, à travers deux ouvertures formées sur la portion de conjonc- Uve qui se rélléchit de la paupière inférieure sur le globe de l'œil, el près de l'angle nasal. L'observation porte que le 28 janvier la plaie était complètement fermée depuis plusieurs jours, et que l'œil avait en partie repris sa position normale. La pupille, néanmoins, restait dilatée el la vision ne revenait pas. La malade n'éprouvait plus de douleur et son état général s'améliorait. Le 8 février, la position de l'œil est encore plus favorable, ainsi que la faculté de le mouvoir; mais la vue n'est pas revenue. La malade quitta l'infirmerie pour retourner chez elle à la campagne, où elle mourut de phthisie pulmonaire quelques mois après.

[L'observalion suivante, emprunlée à la praliquc de run de nous, le docleur Teslelin, oflre une forme rare de tumeur de l'orbite, en même temps qu elle démontre bien la difficulté de détruire les kystes autrement que par l'extirpation totale :

Obs. Tu. — Kyste sébacé de l'intérieur de l'orbiU'. Dans le courant de septembre 1846, se présente à la consultation gratuite de la Société de médecine de Lille, une jeune lille de la campagne, âgée de 20 ans, bien constituée, d'un tempérament lymphatique. Elle vient demander un avis pour son œil droit, qui est saillant en avant el refoulé en haut et en dedans, par une tumeur qui occupe la partie interne el inférieure de l'orbite. Celle tumeur est très appréciable à la vue; la peau qui la recouvre n'a point changé de couleur el a conservé sa mobilité: elle est indolente; la pression n'y développe aucune douleur, cl donne une certaine sensation de mollesse et de fluctuation obscure qui ne permet pas de reconnaître s'il s'agit d'une tumeur solide ou liquide; toutefois, la pression ne la fait point rentrer dans l'orbite ni diminuer de volume. La vision est abolie, bien que

472 TUiMEuns intra-orbitaires.

la malade dislingue encore la lumière de l'obscurilé; la pupille est dilatée, mais encore^ niohile; l'œil, à part cela, est parfaitement intact; la cornée est transparente, il n'existeaucune espèce d'injection; cependant, les paupières rapprocliées le plus possible laissent à nu un bon quart de la face antérieure de l'organe. Celui-ci est mobile, mais les mouve-ments en bas et en dehors sont impossibles. I^a jeune lille, peu intelligente, ne sait donnepl que des renseignements incomplets. Elle paraît n'avoir jamais éprouvé dans l'œil cl' l'orbite qu'un sentiment de gêne et de distension, mais point de douleur vive; elle a perdm; la vue petit ù petit, et ses parents ont vu son œil sortir lentement de l'orbite. 11 n'y a, duireste pas longtemps que tous ces symptômes sont devenus marqués, de sorte qu'aucumi traitement n'a encore été tenté. La première chose à faire me parut devoir être de s'assurer de la nature de la tumeur; dans ce but, j'y enfonçai un trocart explorateur: il nex s'écoula absolument aucun liquide, bien que l'instrument lut enfoncé à près de deux cenlM' mètres et dirigé avec précaution dans tous les sens. Celle exploration ne détermina presque aucune douleur. La malade accepta l'extirpation que nous lui proposâmes, et je lai pratiquai quelques jours plus tard. Après avoir agrandi à son angle temporal la fenlei palpébrale, la paupière inférieure fut complètement détachée de la face antérieure délai tumeur. Pendant ce temps de l'opération, le bistouri entama le kyste qui formait lal tumeur, et mit à nu une substance offrant la consistance de graisse solide et l'aspect, iai couleur, et surtout l'odeur fétide, si caractéristique de la matière accumulée dans iesf kystes sébacés de la peau, appelés tannes. Je crus que ce qu'il y avait de mieuxà fairet était d'agrandir l'ouverture du kyste et de le vider. J'amenai alors au dehors, avec unei curette, une quantité prodigieuse de la matière que nous venons de décrire; le toutras-5 semblé égalait sans exagération le volume d'une orange. Je n'aurais jamais cru que l'orbilei' piil contenir une pareille quantité de matière étrangère. Les manœuvres nécessaires poun extraire cette sul)stance m'avaient permis de reconnaître que le kyste s'étendait jusqu'à; l'extrémité la plus reculée de l'orbite; il eijt donc été fort difficile de l'enlever par dissection. Au reste, bien loin de douter qu'il dût être détruit par la suppuration, je crus au contraire qu'il n'y avait qu'à se précautionner contre une inflammation trop vive; je me bornai donc à maintenir la plaie du kyste et des paupières dilatée à l'aide d'une mèche, très courte et à prescrire des applications froides sur l'œil. L'organe avait repris de suitei sa place naturelle, et dès le lendemain la vision commençait déjà à revenir : au reste, pasi d'inflammation de l'œil ni de la poche. La mèche s'était dérangée, et il était sorti spontan nément quelques parcelles de la substance déjà décrite, offrant une fétidité extrêmej Injections émoUientes qui entraînent de nouveaux fragments. On continue plusieun jours les mêmes moyens; voyant alors que l'inflammation n'arrivait point, je pratiquf des injections au nitrate d'argent, d'abord faibles, puis aussi chargées que la prudencf le permet; des injections de teinture d'iode, l'introduction répétée de mèches chariïées de pommades irritantes, le crayon de nitrate d'argent promené à l'intérieur di kyste, rien n'y fait : celui-ci ne se contracte pas, et se borne à fournir une suppuratior 'Séreuse mélangée parfois de fragments de la substance déjà décrite, qui offre toujours lîi plus grande fétidité. La santé générale se maintient, et l'œil, dont la vision est honne,t n'est' nullement enflammé; la plaie extérieure a une grande tendance à se rédum à un petit pertuis, et il a fallu l'agrandir plusieurs fois pour continuer a pouvoir agir sui le kyste. Au bout de trois mois, la sonde pénètre toujours jusqu'au fond de l'orbite comm( le premier jour; les os ne sont pas malades. Cinq mois après l'opération, et alors qu( depuis quelque temps nous laissions reposer la malade, celle-ci est prise, à la suite d( l'exposition à un froid intense, d'une kératite superficielle pour laquelle elle ne vient mé l'onsulter que lorsqu'il existe déjà un vaste ulcère au centre de la cornée. La maladie cèdel à un traitement approprié; mais la cicatrisation de l'ulcère laisse au centre de la corn^el une taie prononcée qui annule presque complètement la vision. Huit mois après l'opéra-t lion il existait toujours à l'angle externe de l'œil une petite ouverture fistuleuse pan laquelle sortait de temps en temps un liquide séro-purulent, et parfois des fraginenlsV fétides de la matière primitive. Depuis cette époque, je n'ai plus revu la malade. La^ matière extraite de la poclie, analysée par M. Simon, pharmacien à Lille, s'est trouvée composée de cinq sixièmes de divers principes gras et d'un sixième de sels calcaires et , d'une matière animale analogue à l'épiderme. T. W.]

3, Extirpation complète des tume\irs enkystées. — L exlirpalioiH

TUMEURS SOLIDES OU ENKYSTÉES DE L'iNTÉniElIR DE LORBITE. 475

totale d'une (umcur ciikyslée de l'orbilc est presque toujours accom|)a- •rnée de dilïieullés consklérables. Le llol de sang qui s écoule, le dangeide rompre le kyste, la rapidité avec laquelle son contenu sï'chappe lorsqu'on blesse ou qu'on décliire accidentellement la pocbe, la dilïlcullé qu'on éprouve à extraire le kyste quand ses |)arois sont allaissécs, et la profondeur considérable à laquelle celui-ci s'étend quelquefois dans l'orbite, ont conduit à pratiquer la ponction et l'cxlirpalion partielle. L'extirpation complète du kysle est cependant beaucoup plus désirable.

Pour extirper une tumeur située en deliors de la capsule oculaire, on pratique ordinairement à travers la peau de l'une ou de l'autre paupière une incision transversale, parallèle aux fibres de l'orbiculaire. Celte incision doit s'exécuter avec précaution , afin d'épargner les canaux lacrymaux et de ne pas pénétrer dans le kysle , qui se trouve souvent situé presque immédiatement sous la peau. Après avoir ensuite divisé la coucbe celluleuse qui se trouve au dessous de l'orbiculaire et la coucbe fibreuse des paupières, on sépare le kysle de ses adhérences. Ce temps de l'opération s'exécute à l'aide d'une pince mousse et d'un couteau en argent : la première sert à saisir le kyste, et le second à détruire ses attaches celluleuses. Lorsque l'on a ainsi dégagé le kysle aussi complélemenl que possible, on Tallire en avant et l'on incise ses attaches postérieures avec un bistouri ou des ciseaux. On introduit alors le doigt dans la cavité laissée par la tumeur que l'on vient d'enlever, afin de reconnaître si l'on n'a point laissé derrière elle quelques attaches indurées ou quelques racines du kyste. Si l'on en découvre, on les saisit et on les extirpe avec les ciseaux. On a ensuite l'habitude de remplir de charpie le vide laissé par Tabla lion du kyste ; mais celt e pratique ne me parait nullement nécessaire. On peut fort bien le laisser remplir du sang qui s'écoule des parties que Ton a divisées. Ses parois s'enflammeront probablement et suppureront, puis se rapprocheront graduellement; mais lorsqu'on bourre de charpie cette cavité, l'inflammation qui survient doit nalurellemenl cire beaucoup plus intense et plus étendue. Les parties contenues dans l'orbite peuvent considérablement en souffrir; le gonflement des tissus qui se confondent ensemble, empêche l'œil de reprendre sa position normale, cl peut même amener un déplacement plus marqué et permanent de cet organe.

Les tumeurs de l'orbite sont ordinairement situées hors de la capsule oculaire. On les trouve plus souvent entre le périoste et les muscles qu'entre ceux-ci et le nerf optique ou le globe de l'œil. Lorsqu'elles poussent la paupière supérieure en avant, elles siègent ordinairement entre l'élévateur de la paupière et le périoste de l'orbile ; de sorte que l'opération ne compromet que peu ou pas du tout les muscles. Néanraoms, le docteur O'Fcrrull a fait remarquer qu'une tumeur qui siège à rinléricur de la capsule peut refouler la paupière en avant, de façon