TUMl-UUS INTUA-ORBITAIRES

à Taire croire au pratici(Mi que l'excroissance morbide esl située plus s près de l'orbile que du globe de l'œil el n'est recouverte que par une mince coucbe de parties molles. S'il procède à l'extirpation de la.i tumeur en l'attaquant à travers les téguments, il doit traverser uneV grande épaisseur de tissus pour arriver à la tumeur qui se trouve eut contact immédiat avec le globe de l'œil, el sur laquelle il serait arrivé directement en incisant la conjonctive (1).

Le cas suivant, rapporté par Saint-Yves, a évidemment contribué à encourager plusieurs de ses successeurs à recourir à l'extirpation des tumeurs de l'orbite :

Obs. 278. — Tumeur enkystée à trois cavités. Une jeune flile de 12 ans avait une» tumeur située au-dessous du globe de l'œil, de sorte que la pupille se trouvait dirigée eni haut et que la paupière inférieure faisait en avant une saillie de plus d'un demi-pouce. f. Cette tumeur s'étendait sur la joue dans l'étendue d'un pouce. Saint-Yves pratiqua surN toute la longueur de la tumeur une incision semi-lunaire intéressant la peau el l'orbicu-tlaire des paupières; il la saisit à l'aide d'un crochet, détiKba ses adhérences avec un bis-» louri, et l'enleva. Il retrancha ensuite avec des ciseaux sa racine qui était dure et coriace.» La plaie fut guérie en treize jours. L'œil reprit sa place et le parfait exercice de la vision.i La tumeur présentait trois cavités. La plus rapprochée de la peau contenait un liquider purulent; la seconde était remplie d'une matière plus épaisse, en partie calcaire, elle! contenu de la troisième ressemblait à du blanc d'œuf (2).

Obs. 279. — Tumeur extirpée à travers la conjonctive, après la division des paupières. Une femme, âgée de 40 ans, admise à l'hôpital de chirurgie de Gôttingue, avait l'œil gauche très proéminent, en même temps qu'il était refoulé en haut el en dedans. Le repli inférieur de la conjonctive était soulevé par une tumeur dure qui repoussait en bas la paupière inférieure, entourait le globe de l'œil de son angle interne à son angle externe, et se portait de là jusqu'au bord supérieur de l'orbite. Cette tumeur était assez mobile, et l'on pouvait l'embrasser avec les doigts; de sorte que l'on n'avait point d'adhérences solides à craindre. L'œil déplacé avait l'aspect normal; la pupille était régulière, el Tinsse dilatait et se contractait bien, mais la vision ne s'exéculail plus. Le professeur Langenbeck commença par inciser la commissure des paupières, puis la conjonctive. Lorsque les paupières eurent été séparées de la tumeur, on reconnut que celle-ci était un stéatome adhèrent à l'œil el à ses muscles. On le sépara de ces diverses parties, tantôt avec le tranchant, tantôt avec le manche du scalpel, tantôt avec le doigt. On remplit de charpie, jusqu a l'apparition des granulations, la vaste cavité qui succéda à l'ablation de la tumeur. Lœi renlra ^ïraduellement dans l'orbite, el la faculté de voir revint si complètement, qu avant de quitter l'hôpital, la malade distinguait les plus petits objets. La difformité avait complètement disparu (3).

Obs 280 — Kyste évacué, puis enlevé par disseclion.\]n\aborienxcami>agmrAW pris de douleur el d'obscurcissement de la vue de l'un de ses yeux. Pendant deux ou rob ans, ces symptômes n'attirèrent pas beaucoup son attention, jusqua ce qu perdit complètement dans cet œil qui devint très proéminent, et que ^^""P^f . " se trouva renversée en dehors. Plusieurs chirurgiens le dissuadèrent de se sou ntlt e aucune opération, craignant que, si la tumeur n était pas déjà cancéreuse el e e in si l'on y touchait. On le pressa vivement de ne point «exposer a ces da igci p . squt vie n'était point compromise, ni rendue intolérable par une maladie qui n'entraînait d autn

(i) Dublin .loui-nat ol mcdiciil Science, vol. XIX, p. 532. Dublin, 1841.

2 Nouveau irailé des maladies .les yeux, p. U7. Paris, 1722. (V. une obs e.;vat.on d. lumen, enkystée de Torbile guérie par la [.onction. Annales <r0culislique, t. X\ , p. ol..

(5) Neue Bibliolhek fur die Chirurgie und Oph.halmolog.e, vol. Il, p. -oS ver, 1819.

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inconvéïiieiil que la perle de la vue et la cliirorniilé occasionnée par le dépiaccmeiil de l'œil On l'engagea toutefois à aller consulter M. Ingram, chirurgien à Londres. Celui-ci, en examinant soigneusement le malade, crut sentir à la pression un lluide résistant, au-dessous de l'œil ; il pensa que ce liquide devait être contenu dans un kyste détaché de la glande lacrymale. Son opinion fut donc qu'il y avait quelque chose à faire pour soulager son client. M. Bromlleld lut du même avis, et avec l'aide de M. Ingram, il exécuta l'opération suivante : il repoussa en haut la paupière inférieure déplacée, jusqu'à ce qu'elle eût, autant que possible, repris sa position normale. Pendant qu'elle était ainsi maintenue solidement, M. Bromlield incisa les téguments de la i)artie inférieure de l'orbite sous la conjonctive, jusqu'à ce qu'il eût obtenu une ouverture sullisante pour l'introduction d'un doigt, le long duquel il dirigea un scalpel aigu pour perforer la tumeur. Il s'écoula immédiatement un liquide ténu, transparent, dont la quantité aurait presque rempli un verre à vin. Le docteur Bromlield s'arrêta un moment pour permettre au malade de se nettoyer la bouche du sang qui s'y était introduit, et lit ol)server qu'il n'aurait accompli que la moitié de la besogne, tant qu'il n'.aurait pas enlevé le kyste qui contenait le liquide. 11 introduisit donc dans sa cavité deux petits instruments recourbés, et l'enleva complètement. La plaie fut remplie d(; charpie, recouverte d'un pansement sec, et le tout fut maintenu par un bandage approprié. En moins de 24 heures la tête et le cou du malade enflèrent prodigieusement. La plaie fut traitée comme on traite d'ordinaire une plaie superlicielle. Au bout d'un mois le tout fut cicatrisé, et le malade fut renvoyé chez lui parfaitement satisfait. M. Ingram, dès avant l'opération, était convaincu que les muscles qui avaient été si allongés récupéreraient la faculté de se contracter; qu'en conséquence, l'œil finirait par rentrer dans l'orbite sans laisser de difformité, et qu'enfin la vision reviendrait, au moins ii un certain degré. Le docteur Brocklesby qui rapporte ce cas, avoue qu'il n'avait pas grande confiance dans ce pronostic, lorsque se trouvant à la campagne cinq mois après, il envoya chercher l'opéré pour satisfaire sa curiosité. Quand il le vit, il put à peine le reconnaître, car sa paupière avait repris sa position normale et ses mouvements. Un mois avant que le docteur Brocklesby le vît, l'œil avait déjà commencé à distinguer la lumière du soleil des ténèbres: depuis lors la vision s'est encore graduellement augmentée (1).

Obs. 281. — Kyste double s'éteridanL jusqu'au fond de l'orbite et contenant une dent. Thomas Heard, jeune garçon de d? ans, paraissant bien portant, fut reçu au Exeler Eye Infirmanj, dans le service de M. Barnes, pour une tumeur qui avait complètement aboli la vue de l'œil gauche. La tumeur était située au-dessous de l'œil et occupait une étendue considérable de l'orbite; l'œil était donc refoulé vers la partie supérieure de cette cavité et presque complètement caché derrière la paupière supérieure. En cherchant à limiter la tumeur en arrière, on s'aperçoit qu'elle s'étend à une profondeur très considérable, tandis qu'elle se projette en avant, au point de constituer une difformité très marquée. Elle est arrondie en avant. Un sillon superficiel, qui parcourt obliquement sa face supérieure, établit une légère ligne de démarcation entre la partie la plus proéminente et la plus mobile de la tumeur, et la portion située plus particiilièrement sous le globe de l'œil. Le bord ciliaire du cartilage tarse inférieur, garni de quelques rares cils éparpillés, croise la partie antérieure de la tumeur un peu au-dessus de sa partie moyenne; la conjonctive attirée en avant loin du globe de l'œil, et fortement tendue, mais dont la texture ne paraît point fort altérée, la recouvre en haut: une peau amincie, d'un rouge foncé, parcourue par de nombreux vaisseaux pourpres, la revêt en bas; mais aucune de ces I membranes n'y adhère beaucoup. La portion antérieure de la tumeur est molle, et on ' peut la faire changer de forme en la pressant avec les doigts; la partie postérieure parais- I sait plus élastique au toucher. Le malade peut avec efforts soulever un peu la paupière I supérieure, mais pas assez pour mettre à découvert même le bord inférieur de la cornée. En la soulevant un peu plus à l'aide du doigt, on met à nu une portion de la pupille, et il distingue alors en partie les objets. L'œil parait intact; mais le malade peut à peine le mouvoir. La tumeur a été observée à partir de l'enfance; mais alors elle n'avait que le volume d'un pois. Elle ne s'était accrue que très lentement jusque vers quatre ou cinq ans avant son entrée à l'infirmerie; à celte époque, elle était devenue beaucoup plus volumi-

(I) Médical Observations and Inquiries, vol. IV, p. .571. Londoii, 1772.

TIJMKUUS INTR\-OUniTAlI\KS.

neuse et avait augmenté rapidement; pendant quelque temps, sa marche était devenue J moins rapide. Elie n'occasionnait pas de soulTrances; mais, comme il en résultait une dif- , forniilé considérable, toujours croissante, et la pei'le de la vision de ce côté, on se décida il l'enlever. On divisa, pendant l'opération, le muscle oblique inférieur qui était tendu au m devant de la tumeur. Le sac adhérait lorlement à l'angle et à une partie du bord inférieur' de l'orbite; dans la plupart des autres points, il n'était réuni aux parties environnantes , que par des adhérences lâches. 11 s'étendait jusqu'au fond de l'orbite et occupaitdans cette i| cavité une place plus considérable que l'œil lui-même. Comme il était inipossil)le de dissé-^. quer profondément sans faire courir de grands dangers à l'œil, ù cause du peu d'espace.i qui existait entre lui et la partie postérieure de la tumeur, on évacua en partie le contenu» de celle-ci, afin de faire de la place, et l'on parvint ainsi à séparer soigneusement le kystes de ses adhérences les plus profondes. Vers la partie postérieure, au côté le plus interne,^ et à plus d'un pouce du rebord de l'orbite, on sentit comme si le sac embrassait unehj apophyse osseuse aiguë, qui aurait pris naissance vers le niveau de la suture de l'étlimoïdeii avec l'os maxillaire supérieur. L'opérateur, ne voulant pas marcher au hasard, coupa lei kyste contre cette partie saillante, alin de pouvoir examiner, avant d'essayer de l'enlever, quels en étaient la nature et les rapports. 11 parut formé par un os se terminant par unei pointe aiguë et faisant une saillie perpendiculaire dans la cavité de l'orbite. Il était légère-^ ment mobile, comme s'il n'eût été allaclié qu'au périoste: on put l'enlever sans beaucoupi de difficulté avec les restes du sac auquel il adhérait. En l'examinant, on reconnut quel c'était une dent, qui ressemblait, pour la forme et la dimension, aux dents surnuméraires* que Ton trouve quelquefois dans le palais. La portion qui faisait saillie dans le sacétaili conique et recouverte d'un émail blanc, poli et brillant. Le sac adhérait fortement autoun d'une portion rélrécie à la base du cône, laquelle ressemblait au collet d'une dent; au dehors du sac on voyait une sorte de racine, tronquée obliquement, avec un canal au. centre contenant évidemment des vaisseaux sanguins. C'était là le point par lequel la dent; était attachée au plancher de l'orbite. Le malade avait ses dents au complet, bien que plu-i: sieurs d'entre elles lussent disposées irrégulièrement. La tumeur extirpée se trouvaformée de deux kystes, séparables par la dissection, au niveau du sillon que nous avonsi déjà mentionné, jusqu'à une certaine profondeur circulairement, mais intimement unis au centre. La portion antérieure laissait distinguer la couleur de son contenu ; mais la postérieure était plus épaisse et plus vasculaire. La surface interne de la première était rugueuse et offrait cà et là quelque dépôt calcaire qui y adhérait; elle contenait une substance jaune, compade, lardacée. La face interne du sac postérieur était unie, excepte dans un point i)rès de la dent, où elle ressemblait beaucoup à une peau grossière, percée d'un grand nombre de pores. 11 était rempli en partie par un liquide semblable a du pelil lait en partie par une substance jaunâtre, comme caillée. L'œil ne rentra pas après l'ablation de la tumeur, et la grande cavité qui en résulta fui remplie de morceaux d'epongemolle trempés dans l'huile. Lorsque l'on enleva le dernier morceau d'éponge le septième jour après l'opération, on trouva la cavité recouverte partout de granulations de bonne nature. L'ouverture diminua rapidement, et l'œil s'abaissa également vite; de sorte qu au bout d'une quinzaine de jours, il se trouva presque de niveau avec l'autre. Le malade sortit au commencement de janvier, la plaie parfaitement guérie. A celte époque, la paupière inférieure ne recouvrait pas l'œil aussi exactement qu'à l'état normal, et une peine portion de son bord ciliaire était renversée en dedans. Elle pouvait être soulevée légèrement, mais point assez pour se mettre en contact exact avec la supérieure. Il existait un vide considérable au-dessous de l'œil, qui se trouvait dépasser un peu le niveau de son congénère. Le malade ne pouvait pas le diriger en bas, ni le mouvoir librement dans aucune direction. Sauf cet inconvénient, l'exercice de la vision était parfait (1).

Obs .m. - Tumeur enkystée de l^intérieur de l'orbite, compliquée desymblepharon. Un homme, âgé de29 ans, avait l'œil poussé en dedans et en ''«« Pf ""f " qui occupait la paroi supérieure et externe de l'orbite. Ce te " "'^^If.,;

ï-ès proéminente. Par suite d une innammalion antérieure la cornée était rc et les paupières unies au globe de l'œil. Le professeur Langenbeck incisa 'a J supérieure au-dessus de la tumeur ; celle-ci, aussitôt qu'elle eut été mise a nu, se montrai

(1) Mcdico-Cbirurgical Transuclions, vol. IV, p. 316. Lomlon, 1813. [Tumeur enkystée dcd l'orbite renfermant des poils. Obs. par Kerst. V. Annales d'Oculistiquc, I. p. *l- J

TUMEIUS SOLIDES OU ENKYSTÉES DE l'iNTÉRIEL'R DE I.ORIUTE. 4-77

SOUS l'aspect d'un kyste rcluisiiiit et transparent. Il rcnleva, en le conservant i)iii'failement intact 11 était du volume d'un œuf de pigeon, et rempli de liquide. Les bords de la plaie furent rapprochés, et lorsqu'elle fut cicatrisée, on divisa les adhérences morbides qui unissaient les pau|)icres au globe de l'œil ; de sorte que cet organe reprit sa place normale et récupéra la faculté de se mouvoir (l).

4. Extirpation des tumeurs solides.— On peut quelquefois praliquer rextirpalion d'une tumeur solide de Tintérieur de l'orbite en divisant simplement, soit la peau, soit la conjonctive, suivant la place occupée par la tumeur, en la saisissant ensuite avec un crochet ou une érigne double, ou en passant une ligature au travers, afin de pouvoir l'attirer en avant, puis en la disséquant avec un petit scalpel. Quelquefois, il est indispensable, pour faciliter cette dissection, de commencer par séparer les paupières à l'aide d'une incision prolongeant la commissure externe. La conjonctive qui recouvre la tumeur se trouve ainsi complètement mise à nu, et les autres temps de l'opération s'accomplissent avec moins de difficulté. Lorsque la tumeur est située entre les os de l'orbite, et qu'on a des raisons de penser qu'elle adhère au périoste, l'extirpation s'en effectue plus facilement en incisant la paupière dans une direction parallèle aux fibres de l'orbiculaire des paupières, le long du rebord orbitaire, en laissant la conjonctive intacte. ; On a quelquefois eu recours à une incision perpendiculaire de la paupière qui recouvrait la tumeur; mais c'est là un procédé qu'on doit niter. Il faut, autant que possible, enlever la tumeur sans blesser les parties qui l'avoisinent ou auxquelles elle adhère. On l'en séparera, à l aide de petites incisions faites avec précaution, au moyen de la pointe du scalpel, ou d'un couteau d'argent qui déchire plutôt qu'il n'incise, ou bien avec l'ongle. Mais s'il n'y a pas moyen de séparer les adhérences, il faut sacrifier les parties auxquelles elles sont fixées. Il faudra 1 (pielquefois enlever ainsi jusqu'au globe de l'œil. On ne doit laisser il aucune portion de la tumeur, si l'on ne veut pas que la maladie se reproduise. Après l'extirpation de la tumeur, le globe de l'œil déplacé reprend parfois immédiatement sa situation normale et la faculté de se mouvoir; mais généralement cela n'arrive pas tout d'un coup. 11 faut quelquefois plusieurs semaines, ou plusieurs mois, pour voir arriver résultat que l'application d'une compresse et d'un bandage facilite quelquefois (2). La cessation de la compression exercée par la tumeur quelquefois suivie, plus ou moins immédiatement, du retour de la ision ; d'autres fois, au contraire, j'ai vu le gonllement et l'inflammann consécutifs à l'extirpation d'une tumeur de l'orbite produire penaiU un certain temps un déplacement plus considérable qu'avant