SI

fl) iNciic Bibliolhck lïir die Chirurgie iind Ophthiilmologie, vol. Il, p. 40. Ilannovcr, 1819. (2) Voyez un cas de llopp, dans lequel, après rfxlir|ialion d'une lunieur de lorbile, l'œil fui l'Iacc au moyen de la pression d'un bandage en aeier. Pbiloso|)hical Transactions, for IIU i'l4y,vul. XLIII, p. 194. Londoii, 174.8.

478 TL'Miams intha-oubitaiues. I

ropcralion, ol amener la perte de la vision dans un œil qui, bien qiK t'orlenienl, déplacé, permellail, encore au malade de voir. L'inflammation considérable qui succède à l'extirpation d'une tumeur de l'oi bite, peut quelquefois s'étendre au cerveau ou à ses membranes et deveuiri^ mortelle (1).

Obs. 283. — Tumeur fibreuse de IHnlérietir de l'orbile, extirpée en deux fois. John Searle, âgé de 28 ans, entre le 25 août 1852 au Royal OiJlUlialmic llospilal, Moorfields, à Londres, dans le service de M. Crilcliell. La nioilié inférieure de l'orliile droit est occupée par une tumeur solide, volumineuse, mal limitée, qui a fortement déplacé , l'œil en avant et l'a refoulé en haut et en dehors. La paupière supérieure est distendue etdure, tandis que l'inférieure est renversée en dehors et laisse voir la conjonctive. L'œil a t subi un déplacement tel que le malade ne peut plus voir qu'en haut ; toutefois, la vision est > parfaite dans cette direction. On avait commencé à remarquer la saillie de l'œil il y a quinze mois, le développement de la tumeur ne s'était accompagné d'autre douleur que de celle occasionnée par la compression exercée sur les parties voisines. Il ne se rappelait, pas avoir jamais reçu de blessure ou de coup dans celte région. Il ne pensait pas que sa santé générale se fîit le moins du monde altérée depuis ra])parition de la maladie, il fut décidé, en consultation, qu'on pratiquerait une incision exploratrice dans la tumeur et que, suivant ce qu'on découvrirait, on recourrait ou non à l'extirpation. Le malade se croyant assez fort pour supporter les douleurs de l'opération, ne fut pas soumis aux inhalations de chloroforme. M. Critchelt ayant d'abord incisé largement la conjonctive renversée de la paupière inférieure, et l'ayant disséquée, mit à nu une production solide et blanchâtre. Lorsqu'on eut soigneusement séparé celle-ci des parties environnantes, on en détacha plusieurs gros morceaux, et l'on reconnut qu'elle s'étendait profondément dans l'orbite et paraissait adhérente à la gaîne du nerf optique. Il survint une hémorrhagie considérable pendant la dissection, et la douleur fut si intense qu'on ne put contenir le malade. On pensa qu'il valait mieux s'arrêter, et après avoir rempli la cavité de charpie, on envoya le malade au lit. La portion retranchée de la tumeur était ferme, raboteuse, et d'une teinte gris pâle; lorsqu'on la déchirait, elle laissait voir des bandes de libres parallèles et rayonnantes. Sous le microscope, elle paraissait formée d'un tissu fibreux blanc, avec beaucoup de cellules allongées. Il ne survint presque pas de troubles généraux après l'opération; la paupière inférieure, néanmoins, et les parties situées dans la moitié inférieure de l'orbile s'enflèrent beaucoup ; il se détacha même de ce dernier point une eschare étendue. Lorsque la cavité laissée par la séparation de cette eschare fut presque comblée, cet homme quitta l'hôpital et fut traité à la consullation externe. La tumeur s'étanl bientôt accrue au point de reprendre son volume primitif, on le transféra au London Hospital pour le soumettre à une seconde opération. La paupière inférieure était de nouveau renversée en dehors et laissait voir la conjonctive d'un rouge vif et fortement épaissie. Quoique la tumeur se fût accrue rapidement, elle ne manifestait cependant aucune tendance à l'ulcération ou à l'hémorrhagie. Dans les derniers temps, la compression qu'elle exerçait sur le globe de l'œil avait déterminé beaucoup de douleur, et le malade etail extrêmement désireux de se soumettre à une nouvelle opération. M. Critehett, après l'avoir averti qu'à cause de la profon leur des attaches de la tumeur, l'integrite de l'œil se trouvait fortement compromise, consenlit à faire une nouvelle tentative. Anrès avoir chloroformé le malade, il disséqua au devant de la tumeur la conjoncti\e énaissie II incisa alors avec précaution, et sans léser le globe de l'œil, les adhérences de la tumeur aux parties avoisinantes. Lorsqu'il l'eut ainsi débarrassée dans une étendue considérable, il la saisit avec des pinces à dents, et se mit à la tirer assez fortement, en même temps qu'il s'efforçait, avec des ciseaux courbes à pointes mousses, de séparer ses attaci e. pos lériiures. Il amena au dehors une masse du volume d'une grosse "o*^ 5 f était enveloppée de toutes parts par une membrane fibreuse, il est probable elle ren ^eîmaiUa totalité du mal. Elle présentait à peu près les mêmes apparences que la première

(1) Voyez un cas .le Roberlson, dans lequel un cpanclienient de P"^ cerveau ù la suite de l'extirpalion d., glol.c de Tœil, en môme temps que celle A nne ...meu Norlhern Journal of Medicine, Di'ceiiiber iUL

TL'MIU'US SOLIDES OU ENkYSTÉKS DE l'iNTÉUIEUU DE l/oRBITE. 479

porlion enlevée, si ce n'est que, bien (lue sa texture générale ne parût pas tout à fait aussi ferme, elle contenait dans sa substance de nombreuses particules osseuses. On y distinguait aussi quelques kystes très petits, ù parois unies. On n'y voyait point de traces d'ecchymose; il n'en sortit aucun liquide, et son tissu était dillicile à écraser. L'opération fut suivie d'une suppuration assez abondante du tissu cellulaire de l'orbite, ce qui occasionna pendant une quinzaine de jours une tuméfaction considérable, accompagnée d'une réaction modérée et sans aucune inllammation du globe de l'œil. Après cela, la tuméfaction commença à dimiiuier et l'œil à reprendre insensiblement sa position. Vers la fin de septembre, l'œil avait repris sa place, et était, s'il y avait quelque diflërencc, plutôt enfoncé davantage dans l'orbite que son congénère. La vision était |)arfaite ; mais l'œil, à cause de la lésion qu'avait subie le muscle droit inférieur, était un peu dirigé en liaut. Le malade le portait facilement dans toutes les directions, excepté en bas. Un second examen microscopique de la tumeur donna les mêmes résultats que le premier. On ne pouvait donc plus liésiter à classer cette affection parmi les tumeurs fibreuses : c'était une variété à texture un peu làcbe, contenant des kystes, et offrant, ainsi que cela se voit souvent, des dépôts calcaires dans plusieurs de ses parties (l).

Obs. 284. — Tumeur extirpée à travers une incision verticale de la paupière supérieure. — Reprodiiclion du mal. Le docteur Monteatb a rapporté en peu de mots l'histoire d'une jeune fille qui avait une tumeur à la partie supérieure et externe de l'orbite. Il fut obligé, pour parvenir jusqu'à elle, d'inciser verticalement toute l'étendue de la paupière supérieure et de disséquer les deux lambeaux. La tumeur avait le volume d'une prune et pénétrait en arrière, aussi profondément que le globe de l'œil. Elle était légèrement enkystée, parfaitement organisée, et de texture anormale. La plaie se guérit très rapidement; et contrairement à ce que l'on prévoyait, la paupière se réunit parfaitement, et ses mouvements volontaires restèrent presque aussi étendus qu'à l'état normal. Il en fut de même de l'œil, et la vision resta parfaite. La malade partit quelques mois après pour l'Angleterre, et le docteur Monteatb eut le déplaisir d'apprendre plus tard que la tumeur récidivait (2).

Obs. 285- — Tumeur récidivant pour avoir été incomplètement extirpée. — Opération rendue difficile par la résistance du malade. M. Wardrop rapporte qu'une jeune femme d'une constitution robuste , avait sur la porlion orbitaire du frontal gauche une tumeur dont la base adhérait fermement à l'os, tandis que sa portion externe adhérait aux téguments, où il existait une ouverture sinueuse qui communiquait avec la tumeur. La masse morbide ne dépassait pas le volume d'une amande, mais elle s'accompagnait d'une violente douleur, et il se manifestait une vive irritation rien que lorsqu'on touchait la petite ouverture avec l'extrémité d'une sonde conduite même avec précaution. Quelques mois auparavant, on avait enlevé une tumeur qui siégeait en ce point; on en avait laissé une portion adhérente à l'os, et c'est ce qui avait donné naissance à la nouvelle production morbide. Bien que la malade fût venue de loin, et bien décidée à subir une opération si on la lui conseillait, le scalpel n'eut pas plus tôt touché les téguments, qu'elle se mil à opposer une violente résistance. On fit un second essai, après l'avoir fixée et maintenue sur une table au moyen d'aides nombreux; mais dès qu'on voulut commencer l'opération, elle déploya une telle résistance et fit de si grands efforts pour se dégager, qu'on dut abandonner l'espoir de réussir. M. Wardrop pensa que la seule ressource (l'usage des anesthésiques n'était point encore découvert} était la saignée poussée jusqu'à la syncope, afin qu'on piU enlever la tumeur pendant que la malade serait dans cet état d'insensibilité. Au bout de quelques jours, elle accepta cette proposition. On plaça la malade assise, dans une chambre fortement chauffée, dont on ferma la porte et les fenêtres el où se tenaient sept personnes. Après avoir pris toutes ces mesures pour hâter la syncope, on pratiqua une large ouverture à l'une des grosses veines du bras. Il ne fallut pas enlever moins de 50 onces de sang pour que la malade s'évanouît ;

(1) Médical Times and Gazelle, Novcmbei- G, 18S2, p. 465. — Voir une observalion de tiimeiir inbreusc (le l'orbite, accompagnée de tumenr.s semblables, an côté opposé de la lète, sur la dure-mcrc et sur la pl6vre costale. Qdain et IIillieii. Tlie Lancci, November 21, 1833, p. 497.

[Note de M. Muekenzk.)

il) Traduction du .Manuel de Weller, vol. I,p. 193. Glascow, 1821.

TUMEURS INTRA-ORBITAIHES.

elle tomba alors dans un élat de syncope comi)lèle qui dura assez longtemps pour qu'on put enlever la tumeur. L'opération s'exécuta avec une grande facilité; et, afin de provoquer l'exfolialion de la surface osseuse malade, on la frotta avec de l'alcali pur. Lorsque la malade revint de son évanouissement, elle ne voulut pas croire que l'opération fût , terminée, avant de s'être regardée au miroir. Elle souffrit i)eu des suites, et, bien qu'elle , demeurât pâle et faible pendant quelques jours à cause de la quantité de sang qu'elle avait perdue, elje se trouva néanmoins, au bout d'une semaine, beaucoup mieux que la |)luparl -ii des malades qui ont subi une opération aussi grave (1).

Obs. 286. — Tumeur environnant le nerf optique. — Extirpation du globe de . Vœil. Une jeune femme adulte consulta le docteur Monteath pour une tumeur de l'orbite qui datait de deux ans et qui avait produit un exopbthalmos hideux. On reconnut qu'il était impossible d'extirper la tumeur sans enlever en même temps le globe de l'œil; ce que l'on fit. Le volume de la tumeur dépassait celui de cet organe, derrière lequel elle était n située; la compression qu'elle avait exercée sur le nerf optique, qu'elle entourait de toutes parts, avait réduit de moitié le volume de ce nerf. La vision avait baissé rapidement, avant ii l'opération. La tumeur était extrêmement dure, d'une texture anormale, et entourée d'une tj couche de tissu cellulaire condensé. La face antérieure de la tumeur était en contact avec la face postérieure de l'œil qu'elle comprimait, mais elle ne lui était unie que par l'Intermédiaire du nerf optique et du tissu cellulaire. Vingt mois après l'opération, .la malade continuait à aller bien (2).

Obs. 287. — Mort à la suite d'un énjsipèle survenu après l'extirpation d'une tumeur de l'orbite. Sir George Balllngall, dans une leçon clinique faite aux étudiants du Royal i Infirmarij of Edinburgh, en mars 1828, rapporte que le 12 novembre 1827, James M'intosh entra à l'infirmerie pour une tumeur molle et mobile logée entre la voûte de l'orbite et le globe de l'œil droit. La paupière supérieure était fortement saillante en » dehors et considérablement enflammée, aussi bien que la conjonctive qui recouvrait la ■ surface de la tumeur; le globe de l'œil était refoulé vers la joue. L'œil paraissait être resté intact, et la vision n'était point diminuée, si ce n'est qu'elle était en partie entravée par l'interposition de la tumeur, qui obligeait le malade à rejeter la tête en arrière, et à relever la face lorsqu'il voulait regarder les objets placés devant lui. Il ne se rappelait avoir éprouvé aucun accident auquel il pût attribuer le développement de cette tumeur, et il lui ii assignait pour cause le froid auquel 11 avait été exposé pendant le mois de juillet. A cette époque la tumeur occupait la région de la glande lacrymale et n'avait pas plus du quart du volume qu'elle avait déjà en novembre. On le pressa de se laisser opérer alors, mais il ne voulut pas y consentir, bien qu'on l'eût prévenu que, suivant toute probabilité, il serait obligé de venir se faire opérer plus lard, dans des conditions qui rendraient l operation plus°difiiclle. C'est ce qui était arrivé; et au mois de novembre 11 venait reclamer l'operâ lion

On commença celle-ci en Incisant la paupière supérieure en haut et en dehors au niveau de l'angle externe de l'œil. Après avoir détaché par la dissection la paupière de la tumeur, on sépara avec peine celle-ci des parties contlguës; un pédicule ou col, par l'intermédiaire duquel elle adhérait au fond de l'orbite, fut ensuite coupé à l'aide de ciseaux a pointes mousses ; puis on en retrancha quelques petites portions après coup. L opération ne fut d'abord suivie que d'une tuméfaction et d'une Inflammation modérées et beaucoup moins intense qu'on n'aurait dû le craindre. Pendant une semaine entière tout al a bien, mais au bout de ce temps, le front et la partie supérieure de la face devinrent le si gt d'une inflammation éryslpélateuse qui s'étendit à toute la tète : il survin du dehre el e pouls s'éleva jusqu'à 150 pulsations. On remarqua, peu de temps après opératmn, qut nialeine du malade avait la fétidité mercurlelle, ce qu'il attribua a quelques med < qu'i l avait prises avant son entrée à l'hôpital. Les symptômes les plus Pressa U uren amindés pîr les saignées générales et locales l'administration ^Z'" J^^^f ^^^^ ^de niaux et des purgatifs sahns, l'application d'un vesicatoire a ""^If ',f^ '

mentations anodines sur les'parries enflammées Mais le 22 ^^^^^^J^^Zbas, qu'on ne comptait pas qu'il pût passer la nuit : le pouls a 120, la respiration

(1) Médico-Chirurgical Transactions, vol. X, p. 275. London, 1819.

(2) Op. cil., vol. I, p. 196.

TUMEUllS OSSEUSKS 1)K L liNTKUlliUU DK I. UIUUTK

rieuse les oxlréinilés froides; il y avnil en même temps du délire lypliique. il sorlil cepeniliiiiUle cet éliit, sous rinnueiice de l'usnge de l'eaii-de-vie tHeiidue d'eau, du tli(5 de bœuf, ,!,'> l'appllention d'un second vésicaloire à la nuque. Un pus abondant et de mauvaise nature . éfbappait dei)uis plusieurs jours de son œil, dont la cornée s'était ulcérée. I.e 27 nu matin, le cristallin s'échappa à travers l'ouverture de la cornée. Le délire continua, avec des intermissions pendanllesquelles le maladodemandait de la nourriture qu'il dévoraitavec un appétit vorace. Le pouls continua à être fréquent et faible, et l'haleine fétide ; l'aspect •énéral ressemblait;! celui de la période avancée du typhus, l/épideriiu' se détacha, sous h forme de croûtes, des parties de la tète et de la face qu'avait occupées rinllaiiimation ; t'iilin des frissons et'ia diari'hée apparurent, et la mort survint dans la soirée du i>8. On ne put obtenir l'autorisation d'autopsierle corps; mais on lit Texamen rapide de la tete et des narlies sur lesquelles l'opération avait été pratiquée. On trouva une portion de la tumeur principale qui adhérait encore à la gaîne du nerf optique, et diflercnls petits tubercules iiiélaniqucs enfouis dans le tissu graisseux qui entoure les muscles de l'œil. Il y avait de la sérosité épanchée ii la surface du cerveau et dans les ventricules latéraux. Sir George fait l emarquer que, s'il avait bien connu la nature de la maladie et les attaches profondes de la tumeur, il auraitprocédé immédiatement à l'extirpation de tout le contenu de l'orbite. Mais lorsqu'il eut enlevé la grosse tumeur sans avoir endommagé le globe de l'œil, il ne pul se décider ù modilier le plan de son opération. L'inllammalion qui succéda à l'extirpalion de la tumeur fut peu intense et beaucoup moindre que l'on n'auraitdii s'y attendre après une opération aussi grave ; mais, dès que les symptômes d'érysipèle ap|)arurent, il devint (■■vident que le cas était des plus épineux. L'état de saturation niercurielle dans lequel se irouvail le malade, empêchait l'emploi des purgatifs mercun'els qui rendent souvent de si ^'rands services dans les cas d'inflammation érysipélaleuse, et l'on avait remarqué même, lorsqu'il s'était présenté au mois de juillet , qu'il avait l'aspect triste et cachectique qui annonce l'existence d'une affection organique, et qui, dans l'opinion de Sir George, le rendait peu capable de supporter les émissions sanguines abondantes (i).

SECTION II

TUMEURS OSSEUSES DE l"i!STÉR1EU1\ DE L ORBITE.

M. Lucas a rapporté l'observation suivante de tumeur osseuse de l'oiijile, succédant à une lésion traumatique, et extirpée avec succès :

Obs. 288. — La malade, tille d'un fermier, était âgée de 28 ans. Le 2S février 1802, elle avait reçu un coup de corne de vache à l'angle supérieur et interne de l'orbite gauche, presque sur la suture transversale. Comme la douleur s'était dissipée proniptement, on iivait considéré la chose comme une contusion légère, et l'on n'y avait pas fait grande attenlion. Vers le commencement de mars, on découvrit à l'endroit même où le coup avait porté une petite tumeur dure, qui s'accrut graduellement, mais avec peu de douleur et sans ■imener aucun dérangement de la santé générale; de sorte qu'elle continua à se livrer dans la ferme de son père à ses occupations laborieuses. Le l'^'' octobre, elle consulta M. Lucas, qui trouva, recouverte par la paupière supérieure, une tumeur très-dure, de forme ovale, légèrement aplatie, ayant un peu plus d'un pouce dans son diamètre vertical et s'étendanî liorlzoïilalcment de plus d'un pouce et demi, de l'angle interne de l'orbite vers le globe de l œil qui était déplacé. La tumeur paraissait occuper la plus grande partie de rorbite et avait refoulé l'œil en avant et en dehors, de sorte que cet organe pendait librement, ot paraissait complètement en dehors du rebord antérieur de l'angle externe de rorbite.

(i) ConsullPï sur les tumoiirs de l'orbite : Acnici.. Cliirursisclic Vorfi'ille, iracliiil ])nr Miirray vol. I, p. 88. Giillingen, 1777. IIkdicnus, Giiaki i; uiuI Wai.tiii:i;'s .loiirtiai (1er Ciiirurgic uiul Aiigonlieilkumlc, vol. IX,p.2t)7. Berlin, 182G. Uki.pixii. Opcil., pp. !I9, [cl Annales d'Oculisliquc, t- I''sii|>|ilcinenlaire, p. 27 ; 1. 11! .sui)|)lémeiilaire, i). /p7; t. XII, i>. il. l()2,2S7:t. XV, p. 156; 1- XXXIII. p. 'iôG.]