CHAPITRE X

ANÉVRYSMES DE l'iNTÉRIEUR DE l'oRBITE.

SECTION I"

ANÉVUVSME DE l'aRTÈUE OIMITHALMIQUE .

I De même que l'artère carotide interne au nivetiu de la selle turci- "lue, l'artère cérébrale antérieure et les autres artèi'cs de l'inlérieur idu crâne, l'artère ophthalmique peut devenir, à l'intérieur de l'orbite, •le siège d'un anévrysme vrai.

(1) Médical Gnzcltc, vol. XLVll, p. ÔU- Londoii, mi. Voir un cas rclalé i)ar Liciitioot de lumeiir mclaiiiquc de iorbitc sans connexions avec le globe de lœil. IMedical Times and itjaMltc, Sepicmber i, m<2 - p. 2i8. Une obscrvallon de Wohdswohtu nicnlionnant une opé- 'faiion abaiidonnéc après une incision explora Irice et l'examen microscopique d'une pelile portion de la liimeiir; ibid. Mny 2t, JSoô, p. ;j2;i.

[(2)Von-ponr les Inmeurs malignes de Torbile, Annales d'Ocnlisliqiie, 1. K''' siipplémentaire, P16;t. XIX,p.G4:l.XXXI,p. t02.]

488 ANÉVllYS.MES Dlî L'iNTÉUIEim Dli L'OHUlTli.

Obs. 295. — M. Gulliric (1) a vu un cas dans lequel les deux artères ophllialniiqu étaient dilatées, et qui s'est terminé |)ar la mort. Les si-niplônies ressemblaient à ceux l'anévrysme par anastomose, mais on ne senlult pas de tumeur. L'œil fut poussé en avu au point qu'il paraissait sorti de l'orbite, mais la vision était à peine allectée. On entend, distinctement un bruit de sifflement dans la tête, ce qu'on attribua à l'existence d'un an vrysme. Après la mort, on découvrit de chaque coté un anévrysme de l'artère ophth; mique du volume d'une grosse noix. La veine oplilbalmique, fortement augmentée volume, était obstruée près de l'endroit oîi elle traverse la fente spliénoïdale, par suite l'augmentation de volume qu'avaient subie les quatre muscles droits, qui avaient, de pk acquis une dureté presque cartilagineuse. Cet état des muscles avait contribué, autant q le développement des vaisseaux, au déplacement de l'œil. L'existence de la maladie d deux côtés détourna M. Guthric de lier la carotide ; au reste, il ne croit pas que le niala eijl accepté l'opération.

Obs. 296. — M. Busk rapporte une observation de tumeur anévrysmale de i'orl qu'il considère comme un anévrysme vrai de l'artère oplitlialmique ou de quelqu'une ses branches. Un marin âgé de 20 ans, reçut sur le côté droit de la tête un coup viol( d'une des vergues du vaisseau auquel il appartenait; il tomba par suite de cet accidt dans un état d'insensibilité qui dura jusqu'au lendemain. Une hémorrhagie survint i l'oreille droite, qui resta atteinte de surdité; de plus, une paralysie avec insensibilité côté gauche de la face et une paralysie des muscles de l'œil gauche se manifestèrent. 1 suite de la paralysie de l'orbiculaire, l'œil gauche s'enllamma, un onyx se forma, et partie inférieure de la cornée devint opaque. Plus de six mois s'étaient écoulés depi l'accident, lorsque M. B. découvrit que le globe de l'œil était le siège d'une pulsati distincte; un examen plus attentif lui Ht découvrir, à la partie supérieure et interne l'orbite droit, immédiatement en dedans de l'arcade sourcilière, une tumeur ferme i pulsative. Elle avait environ un demi-pouce dans son plus grand diamètre, paraiss siluée entre les os et l'élévateur de la paupière supérieure, et n'était point visible extérie rement. Quand la paupière était relevée, elle faisait saillir la conjonctive. La pulsati s'accompagnait d'un frémissement distinct qu'on sentait aussi lorsque l'on comprini les parties situées dans le voisinage immédiat de la tumeur. En auscultant au moyen d" petit stéthoscope en ivoire, on percevait un bruit de sifflement très fort, qui s'entend également lorsqu'on appliquait Finslrument sur l'angle interne de l'œil droit, et sur le ci gauche de l'os frontal, aussi haut que la racine des cheveux, et en arrière presque jusqu niveau de l'oreille. Le malade ressentait dans l'œil une sensation de malaise et dechalei il n'éprouvait d'ailleurs aucune douleur, et se plaignait surtout des bruits qu'il entend dans la tête. Comme la compression de l'artère carotide gauche faisait disparaître les pi sations de la tumeur et de l'œil, les sons révélés par l'auscultation, et le bourdonnenit des oreilles, il était évident que ces symptômes dépendaient d'une seule et même caii: qui devait être un anévrysme développé sur quelque vaisseau situé dans l'orbite ou iji de lui. M. D. lia donc l'artère carotide primitive. Deux jours après, on ne sentait |il aucune trace de la tumeur ; toute pulsation avait disparu de l'orbite, et les bruits perçu l'aide du stéthoscope, ou entendus par le malade, n'existaient plus. L'œil devint moi vasculaire et sa sailhe diminua. En résumé, la guérison de l'anévrysme était complc M B. est disposé à croire que ce cas, ainsi que ceux sur lesquels ont opéré (voyez section suivante) MM. Travers et Dalrymple, étaient des exemples d'anévrysmes vrais non d'anévrysmes par anastomose. 11 fonde cette opinion sur les particularités suivanlc — 1. L'apparition soudaine de l'affection, qui s'accompagne de douleur. 2. Son accrols^ ment rapide. 3. L'intensité des pulsations perçues dans la tumeur, alors qu'elle d encore récente et petite. 4. Le sifflement anévrysmal si prononcé, qui, dans le cas qui est propre, s'entendait dans un espace aussi étendu (2).

Quanta ce qui est de la valeur de ces arguments, nous ferons renia quer que les pulsations fortes et le susurrus artériel distinct existe tous deux dans les cas d'anévrysme par anastomose. L accroissemo

(1) Lectures on llie Opcralive Surgcry of Ihc Eye, p. 158. London, 1823 (1) Medico-Chirurgical Transactions, vol. XXII, p. 124.. London, 18o9.

ANÉVRYSME DE LARTÈRE 0P!1TIIALMIQUE. 489

rapide des syniplônies peut se renconlrei- égalemciil dans Wma ou lie de ces afleclions. La soudaineté de rappai ilion du mal est le symptôme le plus propre à faire croire à rexislence d'un anévrysme vrai dans ces circonstances.

L'observation suivante a été publiée connue un cas d ancvrysine vrai situé à rinlérieur du crâne. La part que Tœil a prise à rallcetion enjustilîc la citation dans ce chapitre.

o()7 En 1836, le malade éprouvait à des inlervallcs irréguliers des attaques HP douleur au-dessus de l'œil droit; l'intensité et la fréquence de ces attaques avaient été graduellement en augmentant. Avant la lin de la seconde année, l'œil faisait une saillie ^Sidérable hors de l'orbite. En 1839, la tempe droite était, de même que 1 œil, le siège .l'une saillie morbide, et vers cette époque la douleur devint si violente qu'elle alla jusqu au riôlire • celui-ci se prolongea une fois pendant 15 jours. Des douleurs se firent aussi parfois sentir à la tempe et au côté gauche de la face. Pendant l'hiver de 1838-39, les souffrances du malade furent presque incessantes; mais finalement un écoulement spontané abondant d'un iluide jaune, qui se fit par les narines, amena un soulagement marqué. Les douleurs augmentèrent ensuite chaque fois que cet écoulement nasal s'arrêtait. L'œil droit ne lui permit bientôt plus de distinguer les objets éloignés, et quant à l'oreille du même côté elle avait perdu toute perception des sons. Le déplacement de l'œil attirait tout d'abord l'attention ; il était d'un demi-pouce environ plus saillant que l'autre. La portion inférieure et externe du frontal, comprenant la portion orbitaire et la moitié externe de Farcadesourcilière, les portions correspondantes du pariétal, du temporal et du sphénoïde, ^oparées du corps de ces os, étaient comprises dans un soulèvement commun, occupant tempe et ce côté de la tête. Toute cette masse laissait percevoir au toucher le frémissement caractéristique des anévrysmes, tandis que l'œil, vu de côté, était agité d'un mouveiiientallernatif d'avance etde recul correspondant aux battements du cœur. Les souffrances ilii malade furent beaucoup allégées par le traitement préparatoire à l'opération: il con- >ista dans l'usage d'une nourriture simple, de facile digestion, prise en quantité modérée, et dans l'emploi des évacuants jugés nécessaires pour maintenir les organes digestifs en bon état. Au mois de janvier, le professeur Dudiey de Lexinglon lia la carotide primitive. L'elTel de la ligature se fit immédiatement sentir sur l'œil et dans tout le côté droit de la li'te et de la face. L'œil n'éprouva plus aucune pulsation, la circulation dans les téguments ilevinl languissante, et la tension de toutes les parties comprises dans la tuméfaction diminua beaucoup; en même temps le malade déclarait qu'il était débarrassé du bruit et des mouvements qu'il ressentait dans la tête. L'affaissement rapide de toutes les parties ipii avaient été tuméfiées, une semaine après l'opération, rendit manifestes les changements survenus. On pouvait alors suivre distinctement des aiguilles osseuses isolées, I ommençant vers le centre de l'arcade sourcilière et envahissant des portions du pariétal el du temporal ; d'un autre côté, le petit doigt pouvait être enfoncé dans une petite cavité existant à l'angle externe de l'œil, et correspondant à la suture transverse. Le vingtième jour après l'opération, les lignes de séparation des os étaient devenues obscures, les aiguilles osseuses indistinctes, et toute la partie tuméfiée s'alTaissait rapidement. L'œil éliiit presque rentré dans sa situation normale dans l'orbite, et distinguait actuellement les iil)jets éloignés ; l'oreille, naguère privée de l'ouïe, était redevenue aussi fine que l'autre. Si\ mois après l'opération, le malade jouissait d'une bonne santé, et exerçait le métier de forgeron (1).

[L'importance du sujet nous engage à citer encore les observations qui suivent :

Obs. 298. — Deux cas d'anévrysvie de l'artère ophthalmique consécvlifs à des ' hutes sur la lê.le, et guéris par la ligature de la carotide primitive (2). Le premier

In

(I) American Journal of llic Médical Sciences, Jaiiuary 18^3, p. 17ô.

[(2) Diililiii Médical l^rcss, Aiigusli), [SU. Observalion de T. li. Cuiii-wr..]

490 ANÉVUYSMES l)K l'iiSTÉIUEUU DE l'oUUITK

cas est celui d'un lionimc, âgé de 19 ans, enlré au London llospital, dans le service M. Scoll, en 1834, el prL'senlanl des syn)|)lônies de commotion à la suite d'une ciiule d;i la cale d'un navire, symptômes qui lurent suivis de la projection en avant avec pulsatic du globe de l'œil droit et al)olition de la vision. Un mois environ après la lilessure survint par le nez une violente liémorrliagie artérielle. M. Scoll qui se trouvait présen' l'hôpital, prali(|ua une incision sur le trajet de la carotide et lia ce vaisseau. Le main guérit très bien, mais la vision resta perdue (1). Le second cas est celui d'un ouvrier q en mars 1854, entra dans le service de l'auteur, ù la suite d'une chute qui avait détermi des symptômes de forte commotion el un écoulemenl de sang par l'oreille droite. C accidents furent suivis d'un écoulemenl séreux par l'oreille, de surdité, et enfin de pai lysie de la face à droite. Six semaines après l'accident, la conjonctive de l'œil dr s'enflamma, el le globe oculaire commença à faire saillie en avant el à être agité par t pulsations. Le malade ressenlil aussi des douleurs pulsatives dans la tète. Dès que vision commença à diminuer, le 2 juin, M. Curling plaça une ligature sur l'artère caroti primitive droite; aussitôt les douleurs pulsatives de la tête, les ballements et la projecti du globe oculaire cessèrent. Néanmoins la vision, au lieu de s'améliorer, fut coniplétenK abolie le second jour après l'opération ; la cornée se troubla et devint nuageuse, en mèi ; temps que la pupille restait largement dilatée. Au bout d'une semaine, la cornée s'éclair el la vision revint, mais d'une manière imparfaite, à cause de la grande dilatation de pupille. Sous loul autre rapport, le malade alla bien.

M. Curling l'ait remarquer que l'histoire de ces deux cas démontre clairement qu'ii blessure grave de la tête peut être la cause de la formation d'un anévrysme de l'art,; opUlbalmique. 11 fait ressortir certaines différences entre ces deux faits; il pense q dans le premier, c'est à la forte secousse éprouvée par le crâne qu'on doil rapporter production de l'anévrysme, tandis que dans le second, la portion pétreuse du temporii été fracturée, el par suite de l'exlension de celte fracture jusqu'au Irou optique, u esquille détachée de l'os aura blessé l'artère ophthalmique. Il croil que la perte de vision qui, dans le second cas, est survenue peu de temps après l'opération, a été la cons quence d'un défaut de nutrition occasionné par l'arrêl de la circulation dans l'arlè carotide; mais à mesure que la saillie de l'œil a diminué, la circulation s'est rétablie, To a récupéré ses moyens de nutrition el la vue est revenue. Quant à la persistance de dilatation de la pupille après la restauration de la vision, il l'attribue à la compressi( exercée par l'anévrysme sur les nerfs ciliaires, compression qui a détruit leurs fonetio el produit une véritable mydriase. 11 termine en l'aisanl remarquer que ces faits démoi trenl que les anévrysmes traumaliques de l'artère ophthalmique compromettent grav ment la vision, el cela de trois laçons : 1» Par suite de la compression ou de la Iractii qu'ils exercent sur le nerf optique. 2° Parle trouble qu'ils occasionnent dans la nutrilii de l'œil. 3° Par l'altération des nerfs ciliaires. Ils font aussi voir que, pour éviter e dangers, on doil lier de bonne heure l'artère carolide primitive, aussitôt, par exempl qu'on aperçoit l'œil former une saillie qui s'accompagne de battements. T. W.]

[Obs. 299. — Anévrysme du tronc de l'artère ophlhalmiqiie et de ses principal branches, guéri au moyen des injections de perclilorure de fer (2). Pascaline Chienss âgée de 12 ans et demi, née à Venelles (Bouches-du-Rbône), d'un tempérament lymph; tique, non encore menslruée, peu développée pour son âge, ayant néanmoins joui jusqued'une assez bonne santé, fit une chute, il y a environ trois ans, dans les circonstanci suivantes : elle était accoudée devant une fenêtre du second étage, regardant ce qui : passait dans la rue, lorsque la barre de bois sur laquelle elle appuyait ses mains s'étui descellée de la muraille, elle tomba de cette hauteur, la tête la première. Heureuscnici ses robes s'accrochèrent en tombant aux contre-vents du rez-de-chaussée, de façon amortir considérablement l'effet de la chute. Il en résulta toutefois diverses contusioi sur le tronc et les membres, et deux plaies confuses sur le côté droit du front, qui suppu rèrent pendant un mois et demi à deux mois. Six mois environ après celle chute, si

[{!) M. Mackenzic donne cette même observation sous la rubrique : Épancliement dcsangdfii le tissu aréolaire de l'orbile. T. W.] , .„ , .o-- r„».iP„H

[(2) BouncuET. Académie des sciences de Pans , séance du 19 novembre 18oo. - Gazelle me

dicale de Paris, 18î)3, p. 772.]

ANÉVUYSME DE L AUTKUE 01>HTII.M-MigUE.

in-ircnls s'aperrui-LMU que l'œil droit devoiiiiil plus siiilhinl f|ue celui du cote oppose et qu il L slait une peine luuieur pulsatile à la partie interne de l'orbite, vis-à-vis du sac lacrymal Peu à peu cette tumeur augmenta de volume, et s'étendit du coté du front, du coté du i ez et dans l'épaisseur de la paupière supérieure. Justement alarmés des progrès du mal, ininsi que des douleurs et des Liattements <ine la malade y accusait, ils consultèrenl le nirfdeciii ordinaire de la famille, le docteur Soubriès (de Beyrargues), qui recoiinul le ^véritable caractère de la maladie, et nous adressa cette jeune liUe le "11 décembre im. Voici les symptômes que nous constatâmes à cette époque :

Une tumeur ou plutôt une série de tumeurs pulsatiles, indolentes, molles, élastiques, evisleau bas du front, à la partie interne de l'orbite et dans l'épaisseur de la paupière ruDérieure du côté droit. La tumeur du front est allongée, de forme ovale, du volume d'une "i-osse amande, un peu aplatie d'avanten arrière; elle présenle4 centimètres de long isur''3'"iill'mL'tres de large dans ses plus grands diamètres, et s'étend supérieurement jusque vers le milieu du front, tandis qu'inférieurement elle se rétrécit un peu et se confond avec la tumeur de l'orbite: ses parois paraissent très-minces, surtout vers le centre; le coronal présente un sillon profond dans lequel elle est eu partie logée. Celle de l'angle interne de l'orbite est plus volumineuse que la précédente : elle est de forme marronnée, ;du volume d'un gros œuf de pigeon, occupe tout le côté interne de la région orbilaire, et s'étend en dessus, en dessous, en dehors eten dedans du sac lacrymal. Enfin, la tumeur de la paupière supérieure est située immédiatement en dessous du rebord orbilaire; elle est formée en dedans par un tronc unique, du volume du petit doigt, de forme cylindrique, sur une longueur de 28 à 30 millimètres; dans le reste de son étendue, elle est constituée ipar de nombreuses flexuosités et circonvolutions qui rampent en serpentant dans l'épaisseur de la paupière supérieure dont elles occupent toute la hauteur jusqu'à l'apophyse orbilaire externe et à la tempe où elles se perdent; plusieurs de ces circonvolutions s'anastomosent entre elles, et forment sous la peau mince de la paupière des renflements ou dilatations en forme de chapelet ou de mamelons, entrelacés ensemble, agités par des iballemenls, et occasionnant par leur volume une saillie très disgracieuse de la paupière isupérieure qui dépasse le sourcil de 14 à -15 millimètres, tandis que du côté opposé le bord libre de la paupière est à l centimètre en arrière du sourcil. Toutes ces tumeurs sont le isiége dun frémissement vibratoire et présentent des battements très manifestes, lisoehrones à ceux des autres artères du corps, disparaissant instantanément lorsqu'on icomprime la carotide, reparaissant aussitôt après que la compression cesse. Le stéthoscope appliqué à leur extérieur fait entendre un bruit de souffle continu avec redoublement {smurrus), extrêmement distinct, et que l'on entend même à l'oreille nue. La peau qui les recouvre présente une teinte bleuâtre et est très amincie au bas du front et vis-à-vis le sac lacrymal ; partout ailleurs elle conserve ses caractères normaux. La compression [appliquée directement sur elles les déprime avec facilité et en vide complètement le contenu; mais, le doigt enlevé, les tumeurs reparaissent et se remplissent de nouveau. La compression des carotides fait cesser les battements, comme nous venons de le dire; mais si on la continue quelque temps, les battements apparaissent de nouveau, le sang étant reporté dans l'anévrysme par les vertébrales. Outre les trois tumeurs qui précèdent, constituées évidemment par une dilatation très considérable des branches nasale, frontale et ipalpcbralc supérieure de l'artère ophthalmique, le tronc de cette artère lui-même paraît anévrysinatique. En effet, l'œil est en grande partie chassé de l'orbile et fait en avant une saillie de 23 à "24 millimètres de plus que celui du côté opposé; il est le siège de battements et de mouvements d'expansion correspondant parfaitement à ceux du pouls; il rentre complélenient dans l'orbite lorsqu'on le comprime, mais en ressort et reprend sa place au dehors du moment que la compression ne se fait plus; la vision est presque totalement '•abolie de ce côté; enlin, la malade accuse dans l'œil cl dans tout le côlé corres|)ondant de lia teto des bourdonnements, des battements, des tiraillements fort douloureux et fort ^pénibles. En présence des symptômes que nous venons d'énumérer. le diagnostic ne ^pouvait pas être douteux; mais ce qui était beaucoup plus embarrassant, c'était le traitement le plus convenable à mettre en usage pour arriver à la guérisoii' d'une maladie lui, au dire des parents, avait fait de très notables progrès depuis quelques mois, devait encore en faire davantage lorsque la menstruation serait établie, et pouvait arriver bienlot à conipromctire les jours de celle jeune bile, si on l'abandonnait à elle-même. Après y avoir mùrenienl réfléchi, il nous sembla que l'intérêt de la malade et les

49*2 ANÉVUYSMliS Dlî L INTKKIKl'K l)K l'oUBITK.

règles de la prudence eliirurgicaie doiil il importe de ne juniuis se départir, nous commandaient de commencer le traitement par l'éiectro-puncturc, mélliode lieaucoup plus simple et beaucoup moins dangereuse que les injections coagulantes ou la ligature des troncs artériels. En conséquence, la malade étant entrée dans notre service à l'iiôpiiai d'Aix, nous commençâmes, le 11 janvier 1855, une première séance d'éleclro-puncture, au moyeu d'une pile de Hunsen, à six éléments. Quatre aiguilles lurent successivement ' introduites dans divers points de la tumeur, depuis la bosse frontale jusqu'au-dessous du sac lacrymal, en ayant soin que leurs pointes s'entre-croisassent en divers sens, et elles ■ lurent ensuite mises en contact avec les pôles de la pile, après avoir lait préalablement . comprimer les carotides. Cette séance dura environ dix minutes; la malade accusa pendanl tout le teni|)s des douleurs extrêmement vives cl presque intolérables, le courant galvanique étant très intense et donnant parfois des étincelles. iNéanmoins, il ne se forma pas le moindre caillot; la tumeur conserva ses battements, son bruit de souille et son même volume; au moment de l'extraction des aiguilles, il s'écoula du sang rutilant, mais ■ l'bémorrbagie s'arrêta tout de suite sous l'influence du simple froissement des bords de la piqûre; il ne se forma aucune escliare ultérieurement. Le 17 janvier, seconde séance de vingt minutes de durée. Cette fois, la pile fut composée de buit couples bien polis, bien décapés, et fonctionnant parfaitement. La malade ayant été cliloroformisée, quatre aiguilles furent encore plongées dans les diverses cavités anévrysmales; la peau fut humectée avec de l'eau acidulée et mise en contact avec le pôle négatif, tandis que les aiguilles seules furent mises en rapport avec le pôle positif, conformément aux idées de MM. Scbuh, Baumgarten, Wurtenberg et Steinlein, qui pensent que le pôle positif in- troduit seul détermine une coagulation rapide et complète (1). Le résultat de cette seconde t application de l'électro-puncture, prolongée pendant beaucoup plus longtemps et encore plus intense que la première fois, ne fut pas plus avantageux; la tumeur resta molle, pulsatile, fluctuante, et il ne se forma aucun caillot dans son intérieur. Le 25 janvier et i le 2 février, deux nouvelles séances d'électro-puncture eurent encore lieu sans plus • d'avantages. Reconnaissant dès lors l'impuissance de l'électricité, nous nous décidâmes • à recourir à l'injection de percblorure de fer. Nous procédâmes à cette opération le 28 fé- ■ vrier, en présence de nos confrères, MM. Onier, Goyrand, Payan, Féraud, Rimbaud, . Tllbert Gouyet, Poislevé. Après avoir fait comprimer les deux carotides, le trocartde • Charrière fut plongé à la partie supérieure de la tumeur du front et donna issue à un jet l de sang rutilant ; la seringue fut alors vissée rapidement, et six à sept gouttes de solution i de percblorure de fer à 28 degrés furent injectées dans la tumeur. Les battements disparurent sur le moment dans la partie qui était en rapport avec la canule; la compression < des carotides l'utencore continuée pendant vingt à vingt-cinq minutes, et des applications . froides furent faites sur le front pendant le reste de la journée. 11 ne survint aucun acci- dent- la malade put même rester levée toute la journée et manger comme à son ordinaire; ; mais'au bout de quelques heures, l'interne de service que nous avions chargé de la visiter s'aperçut que les battements reparaissaient dans le point où l'mjection venait d'être faite, le caillot formé s'élanl probablement désagrégé et n'ayant pas pu résister à l'impulsion delà colonne sanguine. Le lendemain 1"' mars, une nouvelle injection fut pratiquée a la partie interne de l'orbite. Celte fois la canule fut plongée un peu plus profondément, alin de la faire pénétrer dans la tumeur du front, en changeant seulement sa direction. jNous injectâmes dix-sept à dix-huit gouttes de la solution déjà indiquée, en ayant la précaution de disséminer le liquide coagulant dans l'intérieur des tumeurs du front et de l'angle interne de l'orbite, les seules sur lesquelles nous eussions l'intention d agir dans cette séance, et en approchant autant que possible l'extrémité inlerne de la canule delà surface correspondanle des parois de l'anévrysme, de façon à multiplier les poinls de conlacl et à éviter en même temps une inflammation trop intense, par suite de l'accumulation du percblorure sur un seul point. Au moment de l'injection, nous vîmes la uinieur du front durcir et les battements y disparaître complètement; celle de Porbile resta dure dans quelques points, mais non partout. La malade n^accusa presque P'|f^,'^'^^^f "J|3,!„!! survint seu rent de nou presses fr^

Iques points, mais non partout. La malade n'accusa presque pas ue uuunu. , leulement quelques nausées et un ou deux efl'orts de vomissement, qui repiirulouvcau à plusieurs reprises dans le courant de la journée- lApplicaiion de comroides sur l'œil, diète, limonade, potion iiiorphinée pour la nuit.) — 2 mars. Les

[{!) Zeilsch. dcrGcsell., c-lc; mai ISIjô. - Gaz. Méd. de Paris, im, p. 7.<

ANÉVRYSME PAR ANASTOMOSE DE l'iNTÉRIEUR DE L ORBITE. 41)5

voniissenieiits n'oiilpas rep:ini; l'éliU général est satisfaisant; les tumeurs du front et de r iii"lo interne de l'orl»ite sont coniplélenient dures et ne présentent pas le moindre batteiilonr, l'œil est un peu plus saillant qu'avant l'opération; les paupières sont inllltrées ; les hatlenientset le bruit de souille iicrsistent dans la paupière supérieure et dans le fond de l orhile. Même preseriplion. — 3 mars, l.a tumeur de la paupière supérieure offre un pou (le dureté du eôlé de l'angle interne, et les battements y sont moins marqués; l'œil toujours très saillant; les battements y sont aussi manifestes que la veille; rinlillratiou ,les paupières persiste; la malade demande des aliments. Bouillon; limonade; suspension delà potion morpbinée; conlinualion des applieations froides. — 4. La maladeest mieux; file se lève dans la journée. Soupe, biscuit et conliture. —5. Les battements de la paupière se sentent beaucoup plus difflciicment; l'infiltration a diminué; la malade se sent très bien et demande avec instance des aliments. Demi-quart; régime léger. — 6. On ne sent plus le moindre baltement dans la paupière. A la place de l'artère palpébrale et de <i's nombreuses nexuosités,on découvre une série de tumeurs plus ou moins volumineuses (■('Ile de la partie interne est du volume du doigt dans l'élendue de 3 centimètres), complélenienl dures, diminuant insensiblement et disparaissant entièrement vers l'apopliyse di'bilaire externe. La saillie du globe de l'œil a un peu diminué; les battements et les mouvements d'expansion qu'il olîi ait les jours précédents sont beaucouj) moins distincts. Même régime; suspension des applications froides. Dans le courant de la journée, la malade, qui s'ennuie beaucoup à l'bôpital et trouve qu'on ne lui donne pas assez à mani:(>r, s'écbappe sans rien dire et retourne cbez elle. Après maintes reclierches de notre piirt, elle revient nous voir dix jours après, dans l'état suivant : l'œil n'est plus le siège d'aucun battement ; sa saillie extérieure est beaucoup moins prononcée ; il est fixe dans la jiosition qu'il occupe et ne peut plus être refoulé dans l'orbite; les tumeurs du front, de la région orbitaire interne et de la paupière supérieure continuent à être dures et à n'offrir :iucun battement; leur volume est déjà notablement moindre qu'avant l'opération; tout .Hitour d'elles, on aperçoit des teintes jaunâtres, comme à la suite d'une bosse sanguine iiii d'une forte ecchymose; la malade n'accuse aucune souffrance; ses parents racontent ipie, depuis sa sortie de Tbopilal, elle n'a cessé de courir toute la journée dans le village, mangeant de tout et dormant parfaitement bien. Nous l'engageons à rester quelques jours pous nos yeux, mais sans pouvoir l'obtenir. Son père et sa mère nous promettent toulefois de la conduire à la consultation une fois par semaine. Depuis cette époque, nous avons eu occasion de la revoir bien des fois et de faire constater la guérison par la plupart (le nos collègues qui nous avaient fait l'honneur d'assister à l'opération, particulièrement jiarMM. Onier, Goyrand, Payan, Féraud, et par plusieurs autres médecins qui nous ont manifesté le désir de voir la malade. Voici dans quel état elle se trouve actuellement, près (le dix mois après l'injection : l'œil est complètement rentré dans l'orbite; les saillies ( orrespondant aux diverses tumeurs anévrysmales se sont effacées; la paupière supérieure a repris son épaisseur et sa souplesse ordinaires; le sillon situé sur l'os frontal > est comblé; il n'existe plus le moindre battement; la difformité faciale a disparu; la vision s'est complètement rétablie; en un mot, la guérison ne laisse rien à désirer. Ajoutons que cette jeune fille s'est livrée, pendant tout l'été, aux pénibles travaux de la campagne, sans en ressentir aucun inconvénient.

SECTION II

ANÉVRYSME PAR ANASTOMOSE DE l'iNTÉRIEUR DE l'oRBITE.

La maladie si bien décrite parM. John Bell sous le nom d'anévrysmfi par anastomose n'est pas toujours une altération congéniale telle que nous l'observons dans le ntcvus malernus ; elle peut se (lévelopi)er chez lies adultes .sains en apparence, et sous l'inniience de causes soudaines '•l qui restent parfois cachées. Elle n'envahit pas seulement la peau et

494 ANÉVRYSMI'S DE L'iNTÛRIEUn DK L'onniTE.

le'lissu cc'Uulaii'e sous-ciilaiié, mais allaque iiidislinctemenl toutes les v parties du corps, et peut déterminer des phénomènes morbides complicjués , même dans les viscères. Il existe actuellement un grand i nombre de cas d'anévrysmes par anastomose développés dans Torbilc, caractérisés par de la douleur dans l'œil et la tète, par une scnsalion particulière, comparée à une déchirure ou à un cra(pu;ment, suivie d'un bruit de bourdonnement dans la tète, de cécité, de déplacement de <i l'œil que des pulsations viennent agiter, et de l'apparition, entre cet i organe et l'orbite, de lumeurs pulsatives ou anévrysmales. Les exem- ^ pies de cette allection à l'intérieur de l'orbile sont trop peu nombreux v pour nous permettre de baser la description de sa terminaison sur des observations formelles ; mais, raisonnant d'après Thistoire des anévrysmes par anastomose des autres ])arties du corps, il est indubitable pour nous que les progrès de cette affection doivent être également u rapides dans cette région, et que, si on la néglige, elle doit donner' lieu également à des hémorrhagies alarmantes et dangereuses, et finir par amener la mort. Il est probable que l'anévrysme par anastomose^ de l'intérieur de l'orbite, de même que celui des autres régions dm corps, est tantôt passif ou veineux, et tantôt actif ou artériel. Celle dernière forme parait être la plus fréquente.

J'ai déjà cité (page 227), d'après M. Abernelhy, un cas de naevus maternus de la paupière supérieure se prolongeant jusque dans l'orbite, et où la guérison fut obtenue par la simple soustraction du calorique, effectuée à l'aide d'une compresse trempée dans une solution d'alun dans l'eau de roses et maintenue constamment appliquée suni la tumeur. Il est évident que ce mode de traitement ainsi que celuii qui consiste dans la compression de la tumeur sont complétementi inapplicables lorsque la maladie est située profondément dans l'orbite. On ne saurait recommander davantage la ponction de l'anévrysme, pratiquée dans l'espoir de voir la pression exercée par le sang extravasé^ déterminer l'oblitération delà tumeur, bien que celte opération réus-i sisse dans les cas de nœvi ma terni situés à la surface extérieure dm! corps, et qu'elle ait même été suivie de succès dans un cas où ellei. occupait l'orbite (1). On ne peut pas non plus recourir à l'excision, a moins de se résoudre à enlever du même coup tout le contenu deh l'orbite ; et quand le malade se résignerait à cette extrémité, pourrail-on.j se décider à y recourir quand on connaît les détails des nombreux^ cas d'anévrysmes par anastomose qui ont été publiés, les sourcesjf innombrables où ces lumeurs puisent le sang qui les distend, la grande^ dilatation que subissent souvent les vaisseaux avoisinanls, et les ditH-ij cullés considérables que l'on a souvent éprouvées à arrêter l bemor-r rbagie provoquée par l'enlèvement de tumeurs de celle nature. W

(1) Voyez, un cas par Sc.midï : Ammok-s Z.Usclirifl fur die Ophlhalmologic, vol. I. P 2..o.. Dresden, 1851 .

ANÉVUYSMK l'AU ANASTOMOSK DE l'iNTÉUIKIJR DE l/oUKITE.

.locieur Uomiolla (1) dil qu'il a vu doux fois Dupuytirn exlirpei- 1 œil |,our dos luiôvrysmos par auaslonioso do rorbilo; mais ou uo peut baser dos corollaires sur une assertion aussi vague.

Le seul mode de Irailemenl qui paraisse avoir dos cliaiicos de dimiiiiiorles progrès d'un anévrysmo par anastomose do TorhiK!, consiste, , réduire la qui»'»'''^' '^''"S M"' ''•"''•^^ ^''"'^ tumeur, et la Corée avec laquolle il v circule, par la ligature de Tarière carotide primitive (2). Il est probable que la conséquence linale de ce moyen n'est pas l'oblilération des vaisseaux dilatés, mais le retour de ceux-ci à leur calil)ro primitif, tout en conservant leur perméabilité. C'est à M. Travers que nous devons la première démonstration de rellicacité de ce traitement, iion-seulemont pour ari'èter la marche de ralleclion, mais même poui' obtenir sa cure radicale. Son exemple a été suivi par M. Dalrymplc, ,le Norvvich, qui a publié l'histoire très intéressante d'un second cas de -iiérison à l'aide de cette méthode; enfin, i)lus récemment encore, M. Wardrop a démontré (voyez p. 259) que la ligature de la carotide donne des résultats également favorables, dans les cas de ntevus étendus occupant les parties externes de la face. Les observations de M. Travers et Dalrymplc ont de la valeur, non-seulement en ce qu'elles démoniront rellicacité du traitement, mais encore parce qu'elles servent à liiire connaître l'origine, la marche et les effets de la maladie. Je les citerai donc presque en entier. Un conseil donné par M. Hodgson (5) mérite d'être rapporté: c'est que, en pareil cas, on doit après l'opération favoriser la guérison par la déplétion et l'abstinence. Chez la malade (le M. Travers, la tumeur subit une diminution très remarquable à la >uite de pertes utérines abondantes. Un régime ténu, l'abstention de loul exercice violent, combinés avec la saignée, ont suffi pour amener la guérison d'anévrysmes de la carotide (4). Les mêmes moyens ne peuvent être que très efficaces dans les cas où l'on a lié la carotide pour un anévrysme par anastomose.

Obs. 300. — Frunces Sloffell, âgée de 34 ans, femme active el bien portante, mère de • inq enfants, enceinle de quelques mois, ressenlil dans la soirée du 58 décembre 1804, ilans le côlé gauclie du front, un craquement soudain qui s'accompagna de douleur el lut suivi de répanchement d'un lUiide limpide dans le tissu cellulaire des paupières du même côté. Depuis quelque lemps elle avait éprouvé une cé]>lialalgie intense qui s'était :i("crueau point que, pendant tout une semaine, elle n'avait pu soulever sa tète de dessus l oreiller. Un diminua, à l'aide de ponctions, le gonllement des parties qui environnent I orbite; on pratiqua un cautère à la tempe pour combattre une oplillialmie inlense dont ( Ile fut attaquée, et Ton appliqua des sangsues et des lotions froides. Elle s'aperçut à celle l'pnque, pour la première fois, que son œil faisait saillie en avant, que la vue étall trouble, el qu'il existait, sur le bord inférieur de l'orbite, une tumeur circonscrite, élas-

M) Revue médiciilc, t. IV, p. /(OO. Paris, 1832,

[(2) Voir observation ôOii, )i. 501, un cas de guérison ù l'aide d'injcclions avec la solulion 'le laclale de l'cr. T. VV.l

lain, 1771.

■laclale de 1er. T. VV.]

(5) Trealise on tlie Discnscs of Arlcries and Vcins, p. W6. London, 1813.

(-1) Mémoires de l'Académie royale des sciences pour I7G3, tome XX.XVIf, p. 738. Ani-Sler-

ANÉVUYSMES DE l'iNTK RIEUR DE l/ORBlTE.

lique iui loiiclier, et du volume d'une iioiselte. Il se forma, ii lu même époiiue, un autre gonflement plus mou et plus diffus au-dessus du tendon de l'orbiculaire des paupières. (Jn reconnaissait, à la vue et au louclier, que la tumeur inférieure était agitée de mouvements seml)lai)les aux pulsations des plus grosses artères; la supérieure laissait percevoir uii . frémissement vibratoire intense. Les tumeurs s'accrurent lentement, et la peau d'entre les 4 yeux aussi bien que delà paupière inférieure devint boullie et é|)aisse. Le globe de l'œil fui i] graduellement repoussé en liant et en deliors, et ses mouvements considérablement entravés, i La malade entendait constamment dans la tête un bruit qui, suivant elle, ressemblait à *\ celui d'un soufllet. Les pulsations des tumeurs s'accroissaient beaucoup lorsqu'elle éprou- vait quelque agitation morale, ou qu'elle se livrait à un exercice violent; mais ce qui la tourmentait le plus était une sensation de froid accompagnée d'une douleur obtuse siégeant au sommet de la tête et s'élançanl parfois à travers le front et les tempes. Lorsque la malade se baissait, elle était obligée de soutenir sa tète avec la main, et elle trouvait que > \ le bruit et les battements augmentaient sensiblement lors(iu'elle avait la Icte basse et non i soutenue. :

Tel est en abrégé ce que la malade raconta à M. Travers lorsqu'il fui appelé auprès ^j d'elle. Il trouva la peau de la région des orbites morbidement épaissie et ridée, le sourcil ' du côté malade repoussé à deux ou trois lignes au-dessus du niveau de celui du côté opposé, et le creux de l'orbite effacé par l'élévation de l'œil. La moitié supérieure de ■ l'angle inlerne était remplie par la tumeur vibratile, qui communiquait au toucher une sen- -| sation vague, semblable à celle qu'accuserait une boule de colon; elle était très compres- sible et laissait percevoir de légères pulsations lorsqu'on la comprimait fortement. Les -I veines de la paupière supérieure et des côtés du nez étaient variqueuses, et la peau qui recouvrait le sac lacrymal fortement froncée. La tumeur inférieure, qui faisait saillie au-dessus du trou sous-orbitaire, était d'une forme conique, ferme, mais élastique au lou- • cher. On pouvait la vider ou la refouler en arrière dans l'orbite, mais la pulsation devenait . ! alors violente , et l'augmentation de la pression de l'œil contre la voùle et le côté de l'orbite J qui en résultait, rendait la douleur insupportable. La compression exacte des artères > temporale, angulaire, et maxillaire ne produisait aucun effet sur l'anévrysme. Aussitôt que ' M. Travers eut appliqué le pouce sur le tronc de la carotide primitive, les battements • s'arrêtèrent, et le bourdonnement de la tumeur diminua tellement qu'il devint fort difficile ; de décider s'il persistait ou non. L'accroissement récent de la bouffissure de la peau i au-dessus de la racine du nez et au-dessous de l'angle interne de l'œil opposé avait l alarmé la malade et ses amis, qui craignaient, non sans raison, de voir une affection de ■ même nature se développer dans l'orbite droit. M. Travers resta convaincu que la maladie • ne pouvaitèlre qu'un anévrysme par anastomose. Elle offrait une ressemblance si frappante, . dans ses symptômes principaux, avec plusieursdes cas cités parM. JobnBell,et notamment t avec celui communiqué par M. Freer(l), de Birmingham, dontle malade, qui refusa toute j assistance, mourut d'hémorrhagie, que M. Travers pensa que l'accroissement évident du ii mal justifiait toutes les tentatives raisonnables que l'on pouvait faire pour l'arrêter dans • sa marche. D'après ce qu'il savait de la nature de celte alTeclion par la connaissance de ? cas antérieurs et l'opinion qu'il s'était formée de celle-ci, il pouvait s'attendre, bien i qu'elle eût été lente à se former, à la voir s'accroître rapidement, et, contrairement aux anévrysmes des troncs, résister d'autant plus aux moyens destinés à la combattre, que son i volume serait devenu plus considérable. Il essaya d'abord la compression; mais, bien que celle-ci fût modérée, elle ne put être supportée que pendant un temps très-court, à cause (le la douleur occasionnée par l'accroissement d'action des artères. On avait déjà employé ■ sans succès les applications froides, mais la longue durée et l'aspect de la maladie rendaient ce remède insuffisant. L'excision, seule méthode qui dans des cas semblables eùl . procuré des succès, était évidemment impraticable sans l'extirpation de l'œil ; mais, d'après ■ le déplacement considérable qu'avait éprouvé cet organe et l'origine évidente de l'affec- • lion à l'intérieur de l'orbite, M. Travers pensa que le résultat d'une pareille opération serait fort chanceux. Convaincu que la maladie allait en s'accroissant, sachant d'après le précédent heureux créé parSir Aslley Cooper, lors de sa première opération d'anévrysme • delà carotide, que la ligature de cette artère était parfaitement praticable, et que même, dans les circonstances favorables, elle était peu dangereuse; rénéchissant surtout que

(I) Bell's Principle.sof Surgery, vol. IV, p. 262. Edinburgh, 1808.

ANÉVRYSME V\\\ ANASTOMOSK DlC L'iNTliniElR DE l'oRDITE. 4-07

l ohstniclion d'un pareil vaissciiti seniil nécessairement suivie d'une diminution notai)le et nermanenle dans l'inipulsioM du sang destiné à alin)onter la partie malade, M. Travers lia l'i carotide le -23 mai 1809. Après avoir mis l'artère à nu, il passa au-dessous d'elle mie sonde courhe munie d'un clias et armée d'une forte ligature ronde ; puis, eomprimanl ,ivee le doigt l'artère placée sur la sonde, il vit s'arrêter immédiatement les pulsations de la tumeur hiférieure. Après avoir enlevé la sonde, les ligatures fui'ent éloignées l'une de j autre et serrées. Avant de fiuitler la tahle d'opération, la malade dit que sa douleur était l'iiïourdieet que le bruit qu'elle avait jusqu'alors entendu dans la lèteavait coniplétemenl i cssé. La petite tumeur au-dessus de l'angle de l'œil était encore agitée de vibrations qui l iaient devenues fort obscures. Les ligatures se délaclièrent le vingt et unième elle vingt- .Ifuxiènie jour. Il n'y eut que peu de symptômes d'irritation générale. Le cinquième jour, II' pouls qui s'était élevé à loO tomba à 84; la cépbalalgie avait disparu et l'opérée se iiouvait bien à tous égards. Voici les principaux diangements qui survinrent après Topél alion: dans la soirée du jour même, la tumeur inférieure était déjà le siège des mêmes \ilirations que la supérieure. Le troisième jour il sullisail d'un léger contact du doigt pour laire percevoir une sensation de frémissement ou de vibration dans les deux tumeurs; en 1 (imprimant fortement, on sentait un battement dans l'inférieure. Le cinquième jour, le \olunie des tumeurs avait beaucoup diminué, et l'œil était moins proéminent; le globe de lœil laissait sentir une légère pulsation; la vue était courte, les objets paraissaient plus volumineux qu'à l'ordinaire et recouverts d'un brouillard. Le vingt et unième jour la malade put, sans en être incommodée, se lever et travailler tout le jour, et elle se trouva lort étoimée de pouvoir lire de petits caractères ou exécuter des travaux délicats avec son loil droit (celui du côté sain), cbose qu'elle n'avait pas pu faire depuis des années. Yers la lin de la cinquième semaine elle pouvait se livrer à toutes ses occupations comme avant l'opération, et elle exprimait sa satisfaction de la diminution évidente du volume de la lumeur, de l'intensité des pulsations, et de la disparition complète de la douleur qui l 'avait tourmentée pendant des années.— Quatre mois après l'opération, les tumeurs étaient t'iieore plus petites et leurs mouvements moindres; l'œil étailmoins saillant; la sensation Dhluse et douloureuse de froid, qui auparavant était continue, n'étaitplus sentie que rarement; on distinguait à gauche, sous l'angle de lamiiclioire, l'artère qui ne battait que très laiblement, tandis que la carotide du côté opposé se contractait plus fortement que d'ordinaire.— Le 28 octobre, elle fit une fausse couclie après dix semaines de conception environ. La perte de sang fut si considérable qu'elle éprouva une syncope et resta dans un état de ilébilité extrême. Le lendemain matin, la tumeur supérieure était affaissée et toute puisalion y avait cessé. — Le 30, elle ressentit de la douleur dans le côté affecté de la tête, et eut de la fièvre. Dans l'espace de quelques heures, le tissu cellulaire de l'orbite fut rempli d'un lluide séreux, exactement comme au déinil de la maladie. On lit disparaître la douleur et I on diminua le gonflement œdémateux et la chaleur de la partie à l'aide d'une lotion froide. En novembre, la céphalalgie avait complètement disparu; mais à cause de la faiblesse extrême dans laquelle l'avait plongée la perte de sang, elle était parfois sujette à lies palpitations de cœur et à des vertiges. La tumeur supérieure et les plis des téguments entre les sourcils avaient complètement disparu. L'œ^l faisait une saillie moins lorte; la tumeur inférieure était privée d'élasticité et n'avait aucune pulsation contre nature. En mai 18M, une nodosité de la dimension d'un gros pois, située au-dessus de l'angle interne de l'œil, était le seul vestige qui restât de la maladie (1). Près de cinq ans :iprès l'opération, M. Hodgson eut occasion d'examiner la malade. Sa santé était parfaite. n la guérison de l'anévrysme si complète qu'il était impossible de dire qu'une semblal)le maladie eijt jamais existé dans l'orbite (2).

Obs. 301. — Le 24 novembre 1812, Dinali Field, âgée de 44 ans, d'un tempérament 'ielical et maladif, vint consulter M. Dalrymple, de iNorwich, pour une maladie de l'œil -imclie. Elle raconta qu'environ cinq mois auparavant, étant enceinte de son sixième ' nfant, elle avait été prise tout à coup au milieu de la nuit, dans l'œil gauclie, d'une dnu- ■iir intense, accompagnée d'un bruit de liourdonnemenldans la tète, ce qui l'avait Iteau- |oup tourmentée. Cette attaque avait été brusque et instantanée. Elle avait entendu un iTuit semblable au claquement d'un fouet, et ressenti, au même instant, une douleur

(1) Mcdico-Chirurgical Transaclions, vol. Il, p. I. I.ondon, 1815.

(2) Op. cil., p. U6.

ANKVRVS.MES DE L'l^Tl■• UlElll DE L ORBITE.

extriiordinaire dans l'œil gaucho; elles'élail éveillée efl'rayéeel élail sautée hors tic son lit. Dix à douze heures après, l'œil s'élail eiillaiiinié forlement, el les paupières s'élaieiil gonilées lollenienl qu'elles dépassaient de beaucoup le niveau des bords supérieur et inférieur de l'orhile. Elle avait éprouvé aussi une vive douleur dans tout le coté gauche de la lète; et la soull'rance qui s'était fait en môme temps sentir dans le sourcil gauche et au. fonil de l'orbite était insupporlable. La nuit suivante, la violence extrême de la douleur, s'était adoucie, mais le gonflement des paupières avait paru aller en augmentant; il lui semblait que son œil élait attiré fortement en haut vers le front. Pendant les sept semaines qui suivireni, il n'arriva rien de particulier; au Ijoutde ce temps, elle accoucha. Pendant le travail, qui, dil-elle, fut fort pénible, une tumeur vint faire saillie entre les paupières ;ellei' était d'un rouge vif, de forme oblongue, et alla pendant sept ou huit jours en s'accrois-> sant, jusqu'à occuper dans le sens vertical presque tout l'espace com|)ris entre le bord' sourciller de l'orbite et le bord inférieur de l'aile du nez, et s'étendanl horizontalement de l'angle externe de l'œil gauche, en travers de la racine du nez, presciue jusqu'à l'angle interne de l'œil droit. Pendant la durée de ses couches, cette lumcur fut ponctionnée en plusieurs endroits par un chirurgien qui lui donnait des soins. Elle saigna abondamment, devint plus petite, et prit une teinte remarqual)lement plus foncée. Une semaine plus tard,* la ponction fut renouvelée avec le même résultat. Elle fut encore pratiquée quatre autretr fois, mais elle n'amena plus de soulagement. Deux mois environ avant l'apparition dct cette tumeur, la malade avait perdu totalement la faculté de faire agir le muscle élévateur; de la paupière supérieure; mais lorsqu'elle refoulait la tumeur et maintenait sa paupièrcr relevée, elle voyait aussi bien qu'à l'ordinaire- Toutefois la vision ne tarda pas à se perdrai complètement de ce côté. Trois à quatre mois après que M. Dalrymple l'eut vue pourjH la première fois, il s'aperçut que sa santé générale avait beaucoup décliné et que rafl'ec-:||'' lion locale olTrait les traits caractéristiques d'un anévrysme. La malade éprouvait une ■ douleur vive et constante qu'elle rapportait surtout au fond de l'orbite; mais sasoulTrancti la plus vive était occasionnée par l'accroissement du bruit dans sa tête: elle le comparaik^ au clapotement de l'eau, el il devenait tout à fait insupportable quand, par hasard, sa téle : se portait au-dessous d'un certain niveau. L'œil gauche, immobile, était ou augmenté de volume, ou appliqué avec tant de force contre la paupière supérieure, qu'il faisait sous cette dernière une saillie convexe qui dépassait de beaucoup, en haut el en bas, le contour de l'orbite. Le sourcil du côté malade s'élevait aussi un peu plus que l'autre. La surface externe de la paupière luméliée était, dans sa plus grande partie, molle et élastique au toucher: mais son épiderme était remarquablement rude, ainsi que toute la peam avoisina'nt l'orbite. Il existait profondément dans les téguments de la paupière, un peiti vers l'angle interne, un amas de petites tumeurs, d'une structure ferme et dense, occa-t sionnant beaucoup de douleur lorsqu'on les comprimait, el communiquant au doigt unei vibration pulsatile. Entre cet amas et le bord inférieur du sourcil, exactement sur le trajelr de la branche frontale de l'artère ophthalmique, il y avait une substance dure et tubercu-i' leuse qui s'élevait légèrement au-dessus de la surface générale de la paupière, el était agitée de pulsations plus distinctes que les petites tumeurs. La texture de cette substance était surtout dure et compacte, el la plus légère pression y développait une douleur inlo-' lérable. La paupière inférieure était renversée en dehors et formait une tumeur d'un rouge vif, dont le contour suivait le bord inférieur de l'orbite el s'étendait de la commissure externe des paupières un peu au delà du tendon de l'orbiculaire. Sa partie supeneurer élait recouverte par la paupière supérieure paralysée, qui pendait au-devant du globe iei l'œil et le recouvrait complètement. Les parties les plus inférieures de la tumeur s'eten-i daienl jusqu'à une ligne du trou sous-orbitaire; elles laissaient percevoir au toucher une» vibration anévrysmale comme les tumeurs de la partie supérieure de l'orbite. Ses puisa-) lions se reconnaissaient à la vue, chaque fois que la force de la circulation s'accroissaitji Outre les particularités que nous venons de décrire, immédiatement au-dessus du liera nasal de l'arcade sourcilière, les téguments étaient légèrement soulevés par une lumeun molle, mal limitée, située très exaclemenl sur le trajet de cerlaines branches de larlcra frontale, el agitée de pulsations isochrones à celles de l'artère du poignet. On apercevait i la racine du nez une semblable élévation de la peau, qui communiquait au doigt un légew tremblotement. Lorsqu'on découvrait l'œil, il paraissait d'abord augmente de volume," mais un examen plus allenlif faisait voir qu'il était fortement refoulé en avant el »» P^" en dehors et en haut. On voyait une multitude de vaisseaux dilates se porter de la laceaa

ANÉVRYSME PAU ANASTOMOSE DE l'i.NTÉUIEL'U DE L ORBITE.

I , mineur inférieure à la conjonctive sclérolicale. La cornée avait conserve son l.riliantel ' , irunsnareiice, mais l'iris avait perdu la facullé de se contracter, et la pupille forlenient Ulatée était légèrement irrégulière. On apercevait derrière le cristallin quelque chose de i iuve semblable à ce qui se trouve représenté dans la seconde i.lancliede 1 ouvrage posliiumè de M. Saunders. Les veines cutanées élaienl fortement remplies de sang et com- .auniquaient à la peau du côté gauche de la face l'aspect de celle d'une personne qu'on ,.irangle Lorsque l'on comprimait fortement l'artère carotide iirimitive, le tremblement ,1c la tumeur située à la partie inférieure de l'orbite, cessait complètement: mais les pulsalionsdes tumeurs supérieures persistaient à un certain degré. La force du choc était bien diininuée; mais la compression la plus forte que la malade put supporter, ne parvenait pas à le supprimer compléteiiieiil. Dans l'après-dinée du 7 avril 1813, M. Dalrymple lia l arlère carotide primitive gauche. Les ellets de l'opération furent immédiats et décisifs. Vussitôt que les ligatures furent serrées, les pulsations des tumeurs de la joue et du front rossèrent complètement; mais on percevait encore une légère vibration dans la paupière supérieure gonflée. La tuméfaction rouge de la paupière inférieure pâlit, et sa surface se rida. Quelques minutes après que la malade eut été replacée dans son lit, toute douleur avait cessé ; le bruit qui l'avait si longtemps tourmentée avait disparu ; elle dit que sa tète .leluelle ne resseiiiblait plus à soit- ancienne Lèle. A 5 heures du soir, il n'existait plus le pulsations dans aucune des tumeurs. Le lendemain, pour la première fois depuis plusieurs mois, elle put faire mouvoir la paupière supérieure. Le jour suivant, la tumeur située au-dessus de la partie interne du sourcil avait disparu ; le gonflement de la paupière supérieure était beaucoup moindre, sa texture était plus molle, et l'on déterminait moins de douleur en la comprimant; l'œil élait aussi bien rentré dans l'orbite. Le 15 avril, les tumeurs avaient subi de grands changements : l'œil élait complètement rentré dans l'orbite; la saillie de la paupière supérieure avait diminué en proportion, et l'on ne perl'cvail plus la moindre pulsation ni la moindre vibration dans aucune des parties malades. Vers le 17 mai, les tumeurs avaient disparu, et la santé générale de la malade était rétalilie; néanmoins la plaie n'était pas encore entièrement fermée, bien que les ligalures lussent tombées, la supérieure le 18 avril, et l'inférieure le 4 mai. Dans la soirée du 1 juillet, M. Dalrymple fut appelé en toute hâte pour une hémorrhagie survenue par la partie inférieure de la plaie. Avant son arrivée, l'écoulement du sang avait déjà cessé. La t ouleurdece liquide était vive, et la quantité qui s'en était échappée de 10 à 1"2 onces. Dans la soirée du9juillet, il survint un nouvel écoulement de sang, qui, comme le premier, ï arrêta spontanément, et fut fort heureusement le dernier de cette série d'incidents qui menaçaient de faire évanouir les espérances favorables que l'on avait d'abord conçues. Depuis ce jour tout marcha bien, et le 19 juillet, cent troisième jour après l'opération, la plaie était consolidée et la guérison de la malade assurée. Au bout de deux ans, la cure I tait complète, excepté que la vue élait irrévocablement perdue. Quant à ce qui est de la l irculation locale, on ne sentait plus de pulsation dans aucune des branches des artères temporale et faciale du côté gauche ; mais, ainsi que dans le cas de M. Travers, on pouvait distinguer la carotide battant faiblement sous l'angle de la mâchoire, et voir battre fortement les branches collatérales superficielles, dans le voisinage et tout le long de la cicairice (1).

Outre ces cas d'aiiévrysme par anastomose de l'orbite, on en a publié plusieurs autres, que je dois me contenter d'offrir au lecteur sous une forme abrégée.

Obs. 302. — Un monsieur, âgé de 60 ans, d'une imagination vive, fort adonné à la lecture, et qui avait souflert de bronchite, fut pris brusquement d'exophthalmos de l'œil droit. Lorsqu'il consulta M. Jobert, l'œil était chassé directement en avant hors de l'orbite; les mouvements en étaient fort gênés; il était rouge, et ne pouvait supporter la lumière: les paupières ne pouvaient le recouvrir; il y avait un larmoinieiil constant, et la vision était perdue. En pal|iant les parties, on découvrit une tumeur qui avait détruit

(1) .Medico-chirurgical Transactions, vol. VI, p. 111. London, 1815.

ANICVUYSMKS l)K l/lNTKniKliU DE l/oKlMTE.

l'arcade sourcilière dans une étendue de près de trois quarts de pouce. Dans l'espace de (luelques mois, la lunicur s'accrut rapideuioiit, et, faisant saillie à travers l'ccliancrure (ju'elle s'ctait l'ornu'c, elle monta sur l'os iroiilal, vers la protui)érance frontale. Le diagnostic devint alors plus complet. Les pulsations de la tumeur, isoclirones à celles du t cœur, le mouvenienl d'expansion dont elle était le siège, et le susurrus seinblahle à celui i qu'on entend dans l'anévrysme variqueux, déniontraienl évidemment qu'elle était de nature aiu'-vrysmale. Aucune annilioralion n'étant survenue à la suite des réfrigérants et des astringents, l'acupuncture n'ayunt fait (praccroitre le volume de la tumeur, qui avait i maintenant la dimension d'un petit œuf de poule, et la violence de l'inllamniation ainsi que la sensibilité des paupières étant telles qu'on ne pouvait les mouvoir sans une douleur insupportai)le, M. Johert se décida à lier la carotide primitive. Avant d'en arriver là, voulant s'assurer positivement de la nature de la tumeur, il y avait plongé un très petit i trocart. Un jet continu de sang artériel était sorti par la canule. Dès que l'artère fut liée, les pulsations et la douleur alireuse cessèrent. Trois jours après, l'œil pouvait être porté sans gène dans toutes les directions. Petit à petit il rentra dans l'orbite, et il ne resta plus d'autre trace de la tumeur que la perte de substance que ses pulsations avaient déterminée aux os. Lorsque le malade toussait, on voyait la peau qui recouvrait l'os manquant se soulever et retomber immédiatement. 11 semble que dans le cours de la maladie il s'était étai)li une communication avec le sinus frontal. Les artères du côté droit de la face n'offraient plus la moindre imlsation; mais à gauche ces mêmes artères avaient acquis un développement évidemment anormal. L'œil gauclie était aussi plus vif qu'à l'ordinaire (1).

Obs. 303. — Un liomme, âgé de 30 ans, ayant reçu, en janvier -1839, un coup de planclie sur la région cervicale, lut pris, quelques semaines après, de douleur dans lecôlé droit de la tète, avec pulsations dans l'orbite droit. L'œil de ce côté parut augmenter progressivement de volume, et la vision y devint confuse. Lorsque le malade entra eu juillet à la Charité, il existait un exoplithalmos évident; la cornée et les humeurs de l'œil étaient transparentes, mais la vue était fort affaiblie. On distinguait à travers la peau de la paupière, au-dessous de l'arcade sourcilière, des bosselures d'une teinte un peu livide et qui étaient le siège de pulsations que l'on pouvait voir et sentir: l'auscultation y faisait entendre un bruit de forge très distinct ; elles s'affaissaient sous la pression. L'orbite gauche présentait de semblables bosses avec pulsations, mais point d'exophthalmos ni d'alTaiblissementde la vision. L'artère carotide primitive droite fut liée, et les symptômes des tumeurs érectiles disparurent immédiatement presque tout à fait; mais au bout de six semaines le bruit de souffle commença à s'entendre de nouveau dans l'orbite droit, et au liout de trois mois il y avait récidive complète. Une circonstance très remarquable de ce cas, c'est qu'en tout temps, la compression de la carotide droite faisait complètement cesser le bruit ai les pulsations de l'orbite gauche, tandis que celle de la carotide gauche arrêtait complètement le mouvement de la tumeur dans l'orbite droit, quoique la compression de la carotide droite n'y fît cesser qu'incomplètement les pulsations. M. Velpeau, aux soins de qui ce malade était conlié, paraît n'avoir pu s'expliquer comment la compression de la carotide droite pouvait agir sur les deux tumeurs en même temps, et sur la gauche beaucoup plus que sur la droite (2).

(M. 304. — On apporta à M. Walton, en dSol, au Central London Ophthalmic Hospital, une petite hlle de deux mois, remarquaiilemenl belle ; elle avait une légère proéminence de l'œil droit, dont on s'était aperçu un mois après sa naissance. Rien n'indiquait une maladie spéciale, et après quelques visites on ne ramena plus l'enfant que lorsqu'elle eut atteint l'âge de quatre mois. A cette époque, l'œil était proéminent, les paupières gonflées, la joue bouffie et la conjonctive parcourue de gros vaisseaux d'un rouge vif La compression exercée sur l'œil diminuait pour quelques secondes sa proéminence; l'action de pleurer, au contraire, le rendait plus vasculaire, et momentanément beaucoup plus saillant. En quinze jours, tous les symptômes s'accrurent beaucoup. Bien que

(1) Mémoires de r.Acadcmie royale de médecine, tome IX, p. 57. Paris, 18.il.

(2) Traduclion de cet ouvrage en français, p. XX. Paris, 18U. [Répcrloire des sciences ■médicales, article orbite (maladies de 1').]

ANÉVUYSME PAR ANASTOMOSE DE l'iNTEUIEUR DE L ORBITE. 501

M Wallon ne put lias reconnaître d'une manière convaincante l'existence de pulsations, Dlùsieurs autres chirurgiens déclarèrent qu'ils en sentaient, et le stéthoscope, applique surrœil faisait entendre un souille artériel qui n'existait pas de l'autre côté. Toutle monde s'accorda à reconnaître l'existence dunanévrysme par anastomose. Depuis trois semaines on faisait sans résultat, des applications froides: on ne jugea point prudent d'essayer la compression, ù raison de la douleur qu'elle paraissait exciter. Lorsque l'enfant eut atteint fluatre mois et trois semaines, M. Wallon lia la carotide primitive. Le docteur Snow avait chloroformisé la petite malade. On fit sur le trajet de l'artère une incision d'un pouce trois quarts de longueur; l'état peu avancé de développement des muscles du cou et l'adhésion de leurs surfaces, particulière à l'enfance, rendirent l'usage du bistouri nécessaire pour leur séparation. La ligature fui passée sous l'artère, mais on ne la serra point avant que l'effet du chloroforme ne fiîl dissipé. C'était là une simple mesure de précaution, car l'arrêt de la circulation dans l'artère ne produisit aucun effet apparent sur le cerveau. \ partir du quatrième jour après l'opération, on pratiqua la compression à l'aide de coussins maintenus par un bandage élastique placé autour de la tète. La saillie de l'œil diminua graduellement, et le cinquième jour, l'enfant fermait facilement les paupières lorsqu'elle était endormie, chose qu'elle ne pouvait pas faire avant l'opération. Un an après, tout avait presque repris sa position normale; il ne restait qu'une très légère proéminence, et les mouvements étaient parfaits. La santé de la petite malade était excellente. Aucun résultat fâcheux n'avait suivi l'opération (1).

[L'observa lion qu'on va lire démontre que l'on peut obtenir la gué- 1 rison de ces sortes de tumeurs par d'autres moyens que par la ligature de la carotide, et que celle-ci est même parfois insuffisante :

Obs. 30o. — Tumeur éreclile de l'orbite gîtérieà l'aide d'injections avec la solution de laclatc de fer etde ponctions avec des aiguilles rougies au feu, la ligature delà carotide ayant e'clwué. — William W..., fermier, âgé de34ans, d'une bonne constitution, vint me consulter le l'^''aoiit l831 pour une tumeurde l'orbite gauche. L'œil était proéminent, mais pouvaitse fermer; il éprouvailun soulèvement correspondant aux pulsations des artères, et le ( toucher y faisait percevoir une vibration. Lorsqu'on plaçait l'oreille sur la tumeur, on y entendait un bruit desoulTle trèsprononcé,qui se percevait également, quoiqu'il un degré moins distinct, sur toute l'étendue de la tète. Celle-ci était chaude, les veines de la l'ace étaient saillantes, et les pulsations des artères du cou et de la tête plus prononcées que de coutume. Il ressentait fréquemment dans la tête une douleur intense qui s'accompagnait de nausées et de vomissements; la compression de la carotide gauche arrêtait immédiatement les pulsations et le bruit. — Coinménioralif. Le 14 juillet 1831, ce malade availreçu un fort coupdepied de chevalsurle côté gauche delà mâchoire inférieure, d'où étaient résultées une fracture du côté droit etd'aulreslésions graves. Dès qu'il fut remis du cliocque cet accident lui avait occasionné, il s'aperçut tout d'abord d'un bruit qui se passait dans la tête. Cette circonstance était de nature à induire le chirurgien en erreur et à lui faire croire à un anévrysme Iraumatique; mais un examen attentif me lit reconiiailre quel'œil gauche différait depuis longtemps de l'autre, en ce sens surtout qu'il était atteint de myopie. La compression ne pouvant être supportée à cause de la douleur qu'elle occasionnait, je proposai la ligature de l'artère carotide primitive gauche; mais le malade s'y étant refusé, je lui conseillai un régime sévère , le repos et l'application de la glace. Au lieu de cela, il écouta toutes sortes d'avis. — Le l" novembre, il rcvintme trouver. La maladie s'est beaucoup aggravée. L'œil est refoulé en avant; les paupières ne peuvent se fermer; la conjonctive est ulcérée, et le bruissement s'entend dans toute la tête. La santé générale a beaucoup souffert; il a eu plusieurs attaques qu'il appelle bilieuses et pour les- I quelles on l'a purgé et tenu plusieurs jours à la diète. Les vomissements ont amené l'augmentation du volume de la tumeur; il éprouve une violente céphalalgie qui ne se calme que par de fortes doses de morphine. En même temps, une vive chaleur dans la tète l'im-

(!) WAi.Tor('sOperativc Oplitiialmic Surgery, p. S.'JS. London, 1835. — [V. une observation de luineur crectilc de l'orbite gauclic li-ailéc par la ligature de la carotide primitive gauche et suivie lie guerison.par Triquet. Ciazette des Hôpitaux, 1852, ii» 138.]

ANKVllYSMF.S 1)F, l/lNTliUlElH DE l/onBlTE.

porluiio iiii poiiil qu'il no puiil doniiii' ([u'cii y iniiiiiLciiunt à (Icineurc des compresses irenipces dansl'enu Iroido. Il désire iiiaiiileiiaiil viveiiiuiil l'opération ; j'y procède le 17iiovciidiro, el jo llo l'arlère suivaiil le procédé onliiuiire, à un pouce environ au-dessous dei sa division. — 11 ne survint aucun syiu|)lônie extraordinaire. Ininiédialcnient après l'opération, les pulsations elle bruitcessèrentdans la tumeur. I.e lendemain 'i;2, il accusa un peu de douleur dans le côté droit de la tète, el les ca|)illaires de ce coté s'injectèrent for-i lemenl par suite du rétablissenienl de la circulation par voie collatérale. Une saignée de 8 onces amena un grand soulagemenl. La ligature lomija le quatorzième jour. Immé-' diatemeul après l'opération, on essaya la compression sur la lumeur; mais la sensibilité était si vive que le malade ne pouvait supporter que le poids d'une sim|)le compresse. Ont appliqua sur les parties environnantes des sachets contenant de la glace pilée avec du sel commun, el sur la lumeur des lotions évaporantes. Sous rinlluence de ce traitenienl et d'une diète sévère, le volume de la tumeur diminua ; néanmoins, le troisième jour après lal ligalure,on percevaitune légère |)Ulsalion et un faible i)ruit.Cesdeuxsympl6mes persislèrenl, bien que la tumeur continuât de diminuer.. Le malade nie quitta le 10 décembre. Sa santé resta cbancelanle, el pendant plusieurs mois il ne put se livrera ses occupations. 11 entendit de nouveau le bruilde tempsen temps, puis graduellement celui-ci devinlplusi l'on et plus constant. Il était souvent pris de ce qu'il appelait des attaques l)ilieuses, accident qui durait 36 heures, et s'accompagnait de nausées et de vomissements violents; à cette époque, il survenait un accroissement marqué dans ladouleurel l'augmentation de lai tumeur, accroissement qui devint ensuite permanent. En octobre 1852, la conjonctive formait une saillie fongueuse, el il était survenu plusieurs hémorrbagies, par suite probablement de la rupture des vaisseaux superficiels. Il revint me voir le 11 novembre 1833 juste un an après l'opération. A celle époque, tout l'orbite était rempli; la paupière inférieure était cachée par la saillie fongueuse, el l'œil refoulé en dehors el en bas. Vers la racine du nez, ainsi qu'à la partie interne de l'arcade sourcilière, il existait une lumeui élastique qui avait déterminé l'absorption de l'os. C'est vers ce point que les pulsationsi étaient les plus fortes el le bruit de rape le plus marqué. Sa santé était fort affaiblie el il n'avait pu venir qu'avec peine à la ville par le chemin de fer.— La question de savoir quel traitement employer contre une tumeur éreclile de l'orbile, alors que la ligature de la carolide du côté correspondant a échoué, n'est pas facile à trancher. On songe naturellemenli à la ligature de l'artère du côté opposé; mais, dans le cas présent, quand bien même on eiil été sûr du succès au point de vue de la lumeur, il y avait trop de risque à courir, can il sullisail de comprimer ce vaisseau pendant quelques secondes pour que le malade tombal dans une insensibilité absolue. On n'a jamais employé contre des tumeurs profon dénientsiluées, comme celles qui siègent dans l'orbile, aucun des moyens propres à amener l'oblitération des tissus érectiles. En les passant tous en revue, je me décidai à essayerdes ponctions avec des aiguilles chauffées au feu. C'est ce que je hs le 13 novembre 1832 l aiguille dont je me servis était une aiguille à tricoter de dimension ordinaire, me sur un manche en os, el offrant une pointe triangulaire. Après l'avoir ciiauffée à la fiai d'une lampe à alcool, je la plongeai dans la lumeur à un pouce enviroji de la racine du nez, sur le trajet de l'arcade sourcilière, et l'enfonçai en bas el en arrière jusqu'à la pro fondeur de trois pouces. Lorsque je la relirai, il survint un écoulement de sang que l'on arrêta facilement par une légère compression. Pendant deux jours, il n'y eut que peu del douleur el de gonllement; mais, le Iroisième, l'inflammation devint aiguë; le gonnemenli s'étendil à la face el prit l'aspecl érysipélateux. Le cinquième, l'inflammation diminua, el à la lin de la semaine elle avait presque disparu. Pendant qu'elle étail dans toute sa force la tumeur était devenue dure el le ballement moins distinct; mais lorsqu'elle diminua l'élasticité el les pulsations reparurent promptemenl. — 25 novembre. Je renouvelle l'opération , en faisant la ponction un demi-pouce plus près du nez elen n'enfonçant l'ai "uillequ'à la profondeur d'un pouce. Le résultai fut le même que la première fois, mais îes phénomènes présentèrent moins d'intensité. Le troisième jour, le bruit était diminue dans la lumeur dont la dureté avait sensiblement augmenté. Le Ussu morbide s elendai au-dessus de la racine du nez, jusqu'à l'angle interne de l'œil droil, où l'on percevait distinctement une vihralion. - 2 décembre. Je pratiquai une ponction sur le Çole^uclie de la racine du nez, en dirigeant l'aiguille obliquement en haut el a gauche L innanima lion qu'elle provoqua tut intense, el il survint un peu de suppuration superMe a I en tour La vibration du côté droil du nez disparut complètement. Le résultai de tes liois

monlée flamme

ANËVRYSMF. PAU ANASTOMOSK DR l/lNTKRlF.L'R DE LOnniTE. 505

, Donclions fui de limiter l'exlcnsioii du tissu oirctiic du côté du front et du nez; iiinis, 1 bien que l'iiiniinimation fût vive et élenduc, elle n'était cependant que superlicielle, et le , centre de la niasse morbide n'en était point modilié. Il était évident que l'aiguille se re- I froidi'^sait en traversant les tissus et qu'elle ne cautérisait pas beaucoup au delà de la , surlace Je me déterminai donc à changer de traitement et à injecter au ceiltre de la I tumeur un li(iuide capable d'amener l'oblitération des vaisseaux. Je choisis a celle lin une . solution liltrée de 8 grains de laclate de fer par drachme d'eau distillée. Nous indiquerons ci-après les motifs qui nous portaient ii croire à l'emcacilé de ce remède et à son inno- ^.uiié. — 14. Je ponctionnai la tumeur dans la partie la plus proéminente avec la canule à injection, et j'enfonçai l'instrument jusqu'à un pouce de profondeur environ; en retirant le stylet, il s'échappa du sang artériel. J'injectai immédiatement avec la seringue specuile un gros du liquide dont j'ai parlé ci-dessus, et je retirai la canule. Les effets immédiats lurent une violente douleur dans la région temporale gauche et l'injection de la face, qui ne dura que quelques secondes. Puis il survint un frisson accompagne de vomissements. La réaction survint au bout d'une heure; mais les vomissements continuèrent, et pendant '24 heures toutes les boissons furent rejetées. Pouls à 63. — la. Les vomissements continuent; la douleur est moindre; la paupière supérieure fortement tuméiiée. Pouls à (iii.— 16. Les vomissements ont diminué; plus de douleur; nuit bonne; pouls à 60: la tumeur a augmenté, et elle est si sensible qu'on ne peut la toucher. — 523. Pendant les six derniers jours, les vomissements ont graduellement diminué; la tumeur est dure, moins sensible, et l'on n'y perçoit de pulsation que vers l'angle externe; de fréquentes douleurs lancinantes se font' sentir dans l'orbite. Pendant toute la durée de ce traitement par les ponctions et l'injection, la tète a été maintenue entourée de vessies contenant un mélange réfrigérant de glace pilée et de sel commun. Ces applications plaisaient beaucoup au malade; mais il se plaignit bientôt du froid qu'elles lui occasionnaient. I.a chaleur de la tète est revenue à son état naturel, et depuis le moment de l'injection on n'y perçoit plus ni pulsation ni bruit. Le volume des veines de la face a diminué, et lès battements des artères sont redevenus normaux. On sent encore vers l'angle externe de l'œil une légère pulsation ; on pratique dans ce point une ponction avec une aiguille chauffée le 4 janvier 1853. — 10 janvier. Depuis la dernière ponction, il n'existe plus de pulsation; le gonllement est en voie de diminution. A cette époque, on découvre une perforation sur la surface antérieure de l'œil qui fait encore saillie entre les paupières; il en résulte une vive inflammation du globe de l'œil, qui dure plusieurs jours. Les humeurs de l'œil s'échappent d'abord par l'ouverture, puis du pus, niais point de sang. — 5 février. Le gonflement disparaît graduellement ; la tumeur dure, sans puisalions, est à peine douloureuse. Le malade, pour la première fois depuis un an, a pu dormir sans qu'une personne à demeure lui maintint des compresses mouillées sur l'œil; il s'est habillé lui-même, et s'est promené dans la maison. Santé bonne. — 5 mars. Le gonllementa complètement disparu; le globe de l'œil est parfaitement affaissé; les paupières sont fermées. — 6 juin. Le malade a repris depuis trois mois ses occupations ordinaires; sa f santé parait parfaitement rétablie. L'orbite gauche est complélemeiit débarrassé de toute apparence de maladie. — Il fut présenté à cette époque à la réunion annuelle de la Société médicale de l'État d'Illinois, et examiné par un grand nombre de médecins qui s'accordèrent à trouver la guérisou parfaite (l).

Le, docteur Brainard fait suivre celle inléressanle observalion de remarques doiil le résumé est que le laclale de fer, introduit dans les ^ veines, coagule le sang et épaissit les parois de ces vaisseaux sans y provoquer de suppuration, ainsi qu'il s en est assuré d"abord dans des . exi)ériencessur les animaux, puis sur rhomme,dans le traitement des > varices. Il a constaté, en injcelant la méiue subslancc dans la carotide d'un chien, qu'enlraiiiéc dans la circulalion elle ne produit aucun ellel toxique. C'est ce qui Ta enhardi à l'injecter, comme on vicnl de le

(I) Tlif i.ancel, Augusl 20, 18j3. Loiulon. Obs. de Bii.ii>,vni>.

MALADIES DES MUSCLES DE l'oEIL.

voir dans une tumeur ércclile évidemment artérielle. Le résultai démontre qu'on en peut espérer de bons elVels (1). T. W. ]