XXX II

DE l'examen de l'oeil

venons de mentionner. On ne peut donner, sur la manièredemeltre ce moyen en pratique, (lu'untrès petit nombre de règles générales. Elles se rapportent principalement à la forme du cône lumineux à diriger sur l'œil, ù l'inclinaison que nous devons donner à son axe par rapport à l'axe optique du patient, et à la profondeur à laquelle nous devons faire pénétrer dans l'œil le sommet du cône lumineux. Dans la suite de ce travail, nous aurons soin d'indiquer ces règles en parlant des différents obscurcissements à étudier.

De petits mouvements de la main rendent iiossibles, dans quelques cas, des diagnostics qu'on ne pourrait établirpar aucune autre méthode d'examen. Savoir faire convenablement ces petits mouvements de main, c'est ce qu'évidemment la pratique seule peut apprendre.

A. Altérations PATHOLOGigtES im système cristallinien.

Dans l'état physiologique, le cristallin examiné à l'ophthalmoscopese marque en général excessivement peu, et presque paschez les individus jeunes; chezies vieillards, la lumière rouge diffuse l'obscurcit déjà plus ou moins. A l'éclairage latéral, au contraire, la capsule antérieure, aussi bien que la substance de la lentille, se marque suffisamment pour permettre d'en reconnaître l'existence et les moindres changements qui ont pu survenir dans sa position. Les moindres cbangements de transparence des fibres de la lentille et delà capsule apparaissent à l'instant de la manière la plus évidente, alors qu'avec l'ophthalmoscope nous n'en pouvons rien apercevoir. Cet instrument se trouve encore en défaut lorsqu'il s'agit d'obscurcissements déjà trop avancés pour laisser passer la lumière que

renvoie le fond de l'œil.

L'éclairage latéral, au contraire, nous sert parfaitement dans tous les cas d'obscurcissement du système cristallinien, de quelque nature qu'ils soient, et nous pouvons, par son moyen, pousser le diagnostic au plus grand degré de précision qu'on puisse atteindre sur un sujet vivant. Nous nous occuperons donc surtout, en décrivant les obscurcissements du système cristallinien, de leur examen à l'éclairage latéral.

1 Opacités de la capsule. 1° Après les inflammations de l'iris, des exsudais se déposent en couches minces sur la face antérieure de la capsule, aussi bien dans les points où cette dernière baigne librement dans la chambre antérieure que dans ceux où l'iris est en contact avec elle. Des adhérences de l'iris avec la capsule par le moyen de ces exsudats il résulte que, lorsque l'iris se rétracte, soit par la guérison de l'inflammation, soit par l'action des mydriatiques, une quantité plus ou moins abondante de l'épithélium du pigment reste attachée à la capsule. Tandis qu'avec l'ophthalmoscope on les voit comme des ombres obscures sur un fond rouge, les exsudais et lepigment apparaissent, à l'éclairage latéral, avec leur couleur naturelle; et souvent on peut même apercevoir Timage du bord pupillaire représenté par une petite couronne régulière de points sur la capsule à laquelle il avait antérieurement adhéré.

2" Les épaississements de la capsule et les dépôts à sa face interne ne sont pas rares dans les cas de cataracte lenticulaire. Ils s'élèvent de la partie équatoriale, en forme de presqu'île, dans la région de la pupille, ou bien présentent des taches centrales, légèrement arrondies, quelquefois polygonales, d'une blancheur de la, et .1 n'est pas rare que Tcapsule se montre très régulièrement plissée dans les po.nts qu'ds occupen . Il est d'autant plus important de les observer, qu'ils peuvent souvent nous mettre sur la voie d une complication de la cataracte avec des affections amblyopiques, et particulièrement avec des décollements de la rétine. , .„ .

■> Onvoitdans les cas de cataracte secondaire: «) de petites pellicules très flnes, brillantes et nresaue complètement transparentes ; b) des sortes de membranes opaques, d'un blanc le r formées par la capsule épaissie, auxquelles adhèrent des fibres cristalliniennes incrustées de sels calcaires ou ayant subi la dégénérescence graisseuse, et autour desquelles orr ncon r encore une quantité plus ou moins considérable de substance cnsta Mme , t^^^ pour l'opération, de déterminer la quantité de celte dernière;

AU MOYP.N DE l/OPIlTIIAL.MOSCOPP. .

pourcehi, il faul tenir compte de la distance à laquelle l'opacité se trouve du bord pupillaire de Tiris, de la position et de l'étendue de la lueur bleuâtre que la partie transparente de la substance crislallinicnne manifeste ù l'éclairage latéral, de rinfluencc qu'exerce cette opacité sur le fond de Pœil éclairé par l'ophtlialmoscope, et enlin de l'action qu'ont sur la vue du malade de forts verres convexes, c) M. Graefc, dont nous suivons ici la division, décrit comme troisième forme ces cordons et ces membranes complètement opaques, d'un blanc éclatant, d'une consistance extrêmement forte et coriace, que l'on voit principalement se produire après de fortes exsudations.

2. Opacités dc cristallin. 1" RamolUssemenl de la substance corticale. Par l'obscurcissement simultanéd'un assezgrand nombre de fibres lenticulaires placées l'une à côté de l'autre et qui, par suite de leur disposition anatomique propre, passant au delà de l'équateur du cristallin, s'approchent à différents degrés des pôles antérieur et postérieur, on voit dans la région pupillaire, éclairée en rouge, des ombres noires cuné'iformes dont le gros bout est tourné vers la périphérie, et la pointe vers le centre. La largeur, le nombre et l'éloignement réciproque de ces taches varient extraordinairement. Plus l'opacité augmente, pluselles deviennent nombreuses, larges et foncées, et ne laissent plus paraître entre elles que de petites raies claires, jusqu'à ce qu'elles cachent enfin complètement la lumière que renvoie le fond de l'œil. A l'éclairage latéral, on peut encore les reconnaître à leur configuration et à leur couleur d'un blanc grisâtre, voir quelle profondeur l'opacité a atteinte, et distinguer clairement les figures appartenant à la substance corticale postérieure, de celles qui appartiennent à l'antérieure. Pour obtenir ce dernier résultat, nous poussons le cône lumineux assez fortement sur le côté pour qu'il éclaire seulement un peu d'un côté la substance corticale antérieure, tandis que sa pointe, dirigée vers la substance corticale postérieure, l'éclairé si vivement qu'à travers le noyau et la substance corticale antérieure, obscurcie mais non éclairée, elle nous apparaît encore suffisamment distincte.

1" Opacilcs stalionnaires de la substance corticale. Sous ce litre nous devons comprendre celles qui, ayant attaqué une partie déterminée du cristallin, y restent ordinairement bornées, bien que, naturellement, cela n^empêche pas qu'une cataracte générale ne puisse venir s'y joindre.

a) La cataracte stratifiée (Schiclitstaar) a été décrite par Graefe dans les termes suivants : (Voir t. II, p. 372).

b) Opacité d'une couche de la substance corticale postérieure. Cette forme, qui ne se présente pas très fréquemment, se distingue en ce qu'elle ne constitue qu'un obstacle léger à l'éclairage du fond de l'œil par l'ophlhalmoscope qui fait apparaître la pupille d'un rouge uniforme, mais un peu terne. A l'éclairage latéral, l'opacité se présente sous l'aspect d'une surface d'un éclat argentin, profondément située, s'étendant régulièrement sur toute la région pupillaire, quelquefois, mais rarement, sous celui d'une forme étoilée.

c) La cataracte polaire postérieure est beaucoup plus fréquente et se complique le plus souvent de maladies de la choroïde et du corps vitré. Elle consiste en un obscurcissement de forme arrondie, circonscrit, situé près du pôle postérieur de la lentille. A cause de cette position dans l'axe et à peu de distance en avant du point de rotation de l'œil, il apparaît comme une petite tache noire au centre de la pupille éclairée, tandis que le rellet de la cornée, se jouant devant cette tache, ne dépasse que peu ou pas du tout la région qu'elle occupe. A l'éclairage latéral, cette tache paraît d'un jaune blanchâtre, et l'on peut la voir plus manifestement encore lorsque , par suite de la formation d'une cataracte générale survenue plus tard, la substance lenticulaire placée en avant de la tache est déjà notablement obscurcie.

d) L'arc sénile de la lentille. II se révèle par une opacité très opaque, entourant, en tout ou en partie, l'équatcur de la lentille, et dont les pointes, courtes et larges, s'élèvent un peu en deçà etdans la direction des faces antérieure et postérieure de cette dernière. A cette forme, ainsi qu'à celle précédemment mentionnée, s'ajoute aussi parfois une cataracte générale; pourtant elle doit être considérée comme restant ellc-iuême station-

DE l'eX.VMEN de l'oeil

naire, el lorsque la cataracle est complètement formée, elle tranche encore, par sa couleur et son dessin, sur le reste de la substance lenticulaire.

é) Obscurcissements puncHformes de la lentille. Lorsqu'ils sont en petit nombre, c'est à peine s'ils s'aperçoivent dans le fond rouge de la pupille, et même, lorsque le nombre en est plus grand, ils ne s'y marquent que très faiblement. Us se manifestent, au contraire, à l'éclairage latéral, avec un éclat extrêmement vif, sous l'apparence de petites gouttes excessivement fines et claires, sur un fond noir, et irrégulièrement disséminées dans la lentille. Dans l'axe et entre les uortos de la lentille, elles se réunissent quelquefois en figures régulières qui présentent ce qu'on nomme « la cataracte à trois branches, » el se distinguent parfois par la lumière bleue particulière qu'elles réfléchissent.

3» Obscurcissements du noyau, a) La sclérose sénile. Lorsqu'elle commence, l'éclat de la pupille est seulement un peu amorti dans une partie centrale qui n'est pas très nettement limitée. Quand cet amortissement est assez sensible, les fines bandes dont il a été fait mention plus haut, à propos du ramollissement cortical, s'y joignent peu à peu, el ce n'est que lorsque, la formation de la cataracte est très-avancée, et beaucoup plus lard que dans le ramollissement de la lentille, que ces bandes interceptent complètement la lumière venant du fond de l'œil. A lors il est encore réservé à l'éclairage latéral de déterminer sûrement la grandeur du noyau et la consistance de la substance corticale environnante. Dans ce but, on laisse tantôt tomber la lumière concentrée sur la face antérieure du noyau qui se marque alors par un fort reflet d'un gris-bleu ; tantôt on fait passer le cône lumineux de la partie équatoriale antérieure d'un côté à la partie équatoriale postérieure de l'autre, à travers la substance de la lentille, de telle sorte que le noyau se présente transparent dans sa couleur jaune d'ambre. On fait alors attention à la grandeur, a la couleur et à la position du noyau. Les altérations dans la position, comme elles se présentent dans le cas d'un ramollissement complet de la substance corticale, se marquent alors malgré l'obscurité de cette dernière, avec une netteté parfaite.

b) 'la cataracte du noyau des sujets jeunes. Obscurcissement blanc, augmentant de la périphérie vers le centre, et, comme le remarque Graefe, beaucoup plus rare quon ne l'avait cru jusqu'ici; attendu que ce qui donnait lieu à diagnostiquer cette forme rare, c est qu'on la confondait avec d'autres cataractes, notamment avec la cataracte stralihee.

B. Altérations pathologiques du corps vitré.

\utanl sont visibles, autant sont faciles à diagnostiquer ces obscurcissements du corps vitré qui dans les mouvements de l'œil, volent comme des corps sombres a travers la région pupillaire brillante, autant, d'un autre côté, l'observateur même le plus exerce a de peine à reconnaître avec certitude les obscurcissements les plus fins ou a s'assurer de in parfaite pureté du corps vitré, ce qui est, dans beaucoup de cas d une ^aule .mporance Une petite partie du corps vitré, celle qui est située le plus près des parties le plus nté ieures'de la 'choroïde, échappe presque toujours à l'examen ; celte partie soustraite aux investigations, est d'autant plus grande que la pupille est ^^^^^^^^'t^^^^^^^^ est très essentiel de dilater la pupille aussi complètement que possible, ce qui est malheu eu emenÏÏi P^^ dans beaucoup de ces cas où, à cause de l'inflammation de l'i ns et de h. arlie'antérieure de la choroïde, on peut soupçonner des obscurcissements précisément dans les parties du corps vitré, dont l'accès est le plus difllcile.

C tains mouvements de l'œil objectif sont ici d'une grande impor ance Ain . .1 l e uti^ d'y faire exécuter, dans différents sens, des mouvements vifs elrapid s que l on fa ui e cesser brusquement. L'ébranlement qu'éprouve par 1 le corps ^^^^^^^ prè qu'a cessé le mouvement de l'œil, fait passer dans le champ ^-suel ob eu ss -

dSenls cas et nous permettent d'apprécier le degré de diflluence du corps vitre. Il

AU MOYIÎN DE l'oPHTHAI-MOSCOPE.

faut cependant ne pas oublier que tout obscurcissement est susceplii)le d'une certaine mobilité, même quand la consistance du corps vitré n'est pas altérée. Celte mobilité se traduit par un léger tremblement à peine sensible et en rapport avec la consistance normale du milieu. D'un autre côté, une diflluence complète du corps vitré peut échapper au diagnostic lorsque, comme cela arrive dans quelques cas, il ne renferme aucune espèce de corps opaques.

Quant h ce qui concerne la forme des obscurcissements , elle est extraordinairement variée, et c'est sur elle que la plupart des classifications en ont été établies. Ainsi, les fils fins, tendus d'un bout à l'autre du corps vitré, les petits corps dentelés, les membranes larges et minces qui, lorsque l'œil se meut, se plient dans les formes les plus diverses et se déplient de nouveau, échappent difficilement à l'observateur lorsqu'ils se placent dans son champ visuel. Au contraire, il est très-difflciie de reconnaître ces obscurcissements ponctiformes extrêmement fins, dont la présence se révèle par l'obscurité que revêt le fond de. l'œil, malgré l'emploi de tous les appareils dioplriques. 11 faut, pour observer ces petits points et ces fils extrêmement fins, un grossissement aussi fort que possible. Pour l'obtenir, on doit avoir égard à la force du verre convexe, à l'éloignement de l'observateur et accommoder son œil selon les différentes profondeurs du corps vitré auxquelles il s'agit d'atteindre. Alors, si les obscurcissements punctiformes n'occupent pas toute la largeur du corps vitré, mais sont seulement réunis dans un même plan, comme en une fine membrane, la recherche de ce plan exige souvent beaucoup de temps.

En regard de ces obscurcissements ténus se place une forme d'opacités qui est susceptible d'empêcher complètement, d'une part, la puissance visuelle, de l'autre, l'éclairage du fond de l'œil. La pupille éclairée par l'ophthalmoscope paraît complètement sombre; à l'éclairage latéral, la fossette antérieure et son entourage apparaissent comme une membrane grisâtre.

Pendant le temps que ces obscurcissements mettent à se résoudre, et qui est d'une année environ, on reconnaît que d'autres obscurcissements également opaques entourent toute la périphérie du corps vitré, et sont même établis dans son intérieur à la façon de fausses membranes. Ces obscurcissements peuvent disparaître complètement et la puissance visuelle se rétablir entièrement.

Lacoideiir des obscurcissements du corps vitré est le plus souvent d'un gris-blanchâtre. Ce n'est que dans des cas extrêmement rares qu'ils ont la teinte sombre du pigment. Assez souvent ils sont colorés parle sang, qui leur donne des teintes variables, depuis le jaune de rouille clair jusqu'au rouge-brun foncé. Nous avons déjà exposé plus haut comment on peut distinguer leur coloration réelle de leur coloration apparente.

Lescrislaiix de cholestérine qui se produisent dans le corps vitré, comme dans toutes les parties de l'œil, se reconnaissent manifestement lorsque, dans les mouvements de l'œil, ils viennent se présenter, commeune pluie d'or, à la région pupillaire.

J^es cysticerqiies du corps vilré ont été diagnostiqués jusqu'ici sur des sujets vivants ont été observés dans la clinique du docteur de Grael'e. J'ai donc eu occasion de les examiner complètement.

Deux de CCS cas (1), presque complètement semblables par la forme et la position, différaient essentiellement des autres cas, par leur origine, leur forme et la manière dont ils se comportèrent dans la suite. Tous deux, datant probablement de la plus tendre enfance, n'avaient été remarqués que beaucoup plus lard et seulement par iiasard, et ne nionlrèrenl pas â l'examen, pendant la durée d'une année, les moindres changemenls. D'avant en arrière s'étendait, ii travers le corps vitré, une bulle allongée d'un gris-bicuàtre qui était reliée en arrière à une vésicule un peu plus sombre, parfailcmcnt ronde cl qui semblait flotter librement en sens divers dans le corps vitré lorsque l'œJl se bougeait. L'examen par l'image renversée fit voir la forme et la position de ces parties sous un tout autre jour.

(i) Archiv fur Ophllialmologic. 1, 2. S. 543, lab. vi ; fig. 2 ; cl II, I, S. 263.

XXXVl DE l'kXAMIÎN DE L OEIL

Le li-oiible que nous avions vu d'abord, se montra sous la forme d'une figure d'un blanc brillant formant un ovale iransvcrse; derrière celle ligure et au-dessus d'elle on voyail s'étendre une vésicule allongée, d'un gris-bleu, au travers du corps vitré entier. L'extrémité antérieure pyriforme me sembla être la tète d'un cysticerque ; la partie rétrécie venant ensuite,son cou,et la partie ovale sombre et à limites bien Iranchées, sa vésicule. L'animal entier était évidemment enveloppé d'une fine membrane qui se continuait en arrière sous la forme d'un boyau mince, transparent, qu'on pouvait poursuivre jusqu'au fond de 1 œi . Sur le fond de l'œil même, outre un dépôt de pigment irrégulier, on remarquait une forte décoloration de la papille et le manque des vaisseaux rétiniens de la partie supérieure et interne (à l'image renversée). Les mouvements constatés dans l'examen par 1 image droite furent reconnus avec cerliUide pour n'être que des mouvements apparents dus a la varia tion de la parallaxe des diverses parties de l'animal situées les unes derrière les autres. Mais la question de savoir si, indépendamment de ces cliangements de position apparents, des mouvements véritables provenaient de petites moditicalions dans la forme de l'aninrial, question de laquelle seulement dépend la fixation certaine du diagnostic, ne put pas être résolue avec certitude, malgré des observations répétées avec la plus grande perséve rance. En effet, il n'était pas possible d'écarter complètement les chances d'erreur provenant de légers mouvements de la tête ou de fœil.

Dans les autres cas, les animaux s'étaient développés tout à coup lorsque les malades avaient alteint toute leur croissance; ils avaient été remarqués par eux et bientôt livres a l'examen opiithalmoscopique, qui, au bout de peu de temps, révélait deja dans œd et dans l'animal des altérations plus ou moins notables. Dans tous ces ^^^^^^^^^^ s'était développé immédiatement au-dessus ou au dedans de la reli.ie, J sa route plus avant. 11 ne paraissait pas aussi allongé que dans les deux ca p.eced nl^ mais à l'état de repos, il ressemblait à une bulle verdâtre a contour ires-Dn a laque e Tt 'implantée tantôt vers son milieu, tantôt sur le côté, la partie cervicale a apparue pTs délicate et jaunâtre. Cette dernière, divisée en articles et portan a cHe a^s^^^^^ extrémité se mouvait parfois librement en sens divers; parfois aussi elle se relirait dans 'S u de la vésicu e. de sorte que l'on ne pouvait en reconnaître que vaguement le. " au travers des parois de celle-ci. mouvements de la ve^^^^^^^^^ c-onsistaient en ondulations annulaires cheminant à sa surface et donnaient une certi ude T e au diagnostic. Il n'est cependant pas toujours possible de reconnaître d une m nte aussi positive la présence du cysticerque. Il se forme en effet souvent un Tys m de n m^b ,nes concentriques autour de la vésicule, membranes qui rendent ce e sfcule moins distincte et qui paraissent se former régulièi-ement ans le corps v tr^^ lorsaue le ver atteint un degré de développement plus avance. Une seule fois, un cysli ZZ Li extirpé du corps vitré par M. le docteur Graefe (1) et put être observe durant vinoi miniiips encore vivant sous le microscope. , ,. .,

lî aX parrôrqVe ies corps élramen qui onl pénclpé dans |.|„lcr,c«r de I »1 par su e d^aSe l! laisse», cependanl l'orga.e dans «„ élat ,»i permet de l'examm r en „re a râ de l opl,U,almoscope. La .oie ,»c le corps étranger a P"co«ru da.

jusque dans le corps vitre.

(,) voye. une description plus circonstanciée de ce eos dans : Archiv fOr Ophthal^ol.. l. U . I,2;ll,l;ll,2etlll,2.

AU MOYEN DE l'oPHTIIALMOSCOPE .

t, Altérations pnthologIqucM «le lu choi-oïdc.

A. Anomalies de l'appaubil de la ciuculation.

Le diagnostic des anomalies de l'appareil de la circulation dans la choroïde est un des plus dimciles de l'oplitlialmoscopie. Nous avons à y considérer les déviations de l'état normal que subissent les vaisseaux quant à leur couleur et quant à leur forme. Mais combien sont grandes les différences que nous trouvons sous ce rapport dans les yeux, même à l'état physiologique !

Une teinte plus ou moins foncée de l'épUhélium du pigment fait que les vaisseaux choroïdiens nous paraissent tantôt d'un rose clair et à contours bien marqués, tantôt d'un rouge-brun et à contours mal dessinés; quelquefois même nous ne les voyons pas du tout. D'une pigmentation plus ou moins forte du slrovia dépendent d'autre part les grandes différences qui se remarquent dans la configuration du réseau des vaisseaux choroïdiens. Le stroma n'est-il que peu ou pas pigmenté, nous apercevons alors les ramifications même les plus fines de tous les vaisseaux choroïdiens qui couvrent tout le fond de l'œil d'un réseau ù mailles serrées et assez irrégulier. Un stroma, au contraire, couvert d'un pigment sombre cache plus ou moins complètement les vaisseaux plus fins et ne laisse apercevoir que ceux qui ne le cèdent que peu en épaisseur à la couche de la choroïde qui les supporte. Nous apercevons alors sur le fond de l'œil un réseau vasculaire beaucoup plus régulier, à mailles plus larges, avec des espaces intervasculaires obscurs et paraissant dépourvus de vaisseaux.

Les rameaux vasculaires qui constituent ce réseau ont encore une épaisseur très variable aux différentes places du fond de l'œil, et il faut tenir compte de cette épaisseur, ainsi que des conditions dans lesquelles se trouve le pigment, dans chaque cas en particulier, et selon l'endroit sur lequel on porte son attention, avant de pouvoir déclarer pathologiques, les injections de vaisseaux que l'on y observe. D'un autre côté, dans plus d'un cas, il pourra y avoir une hypérémie très considérable de la choroïde, sans qu'il soit cependant possible de la constatera l'ophthalmoscope, parce qu'une couche pigmentaire très obscure cache complètement les vaisseaux.

Parmi les altérations des vaisseaux qui se montrent souvent avec une grande netteté, nous ferons remarquer les suivantes :

1. Une dilatation plus forte et simultanée des artères et des veines est manifestement visible quand elle ne s'étend pas sur toute la choroïde, mais se déploie seulement sur quelques parties de celle-ci. Cela se rencontre très fréquemment dans les environs d'un foyer d'infiamnialion circonscrit de la choroïde, de même que dans la sclérotieo-choroïdile postérieure, notamment dans les cas où, tant par les symptômes subjectifs que par les symptômes objectifs, dont il sera fait mention plus tard, l'on a pu constater que celte altération est récente ou qu'elle a pris depuis peu du développement. Il arrive souvent alors qu'au pôle postérieur du bulbe, là où, dans l'œil à l'état normal, les vaisseaux sont plus cachés qu'en d'autres endroits par la pigmentation de la choroïde, précisément plus sombre dans cette région, il arrive souvent, disons-nous, qu'on y voit très clairement quelques veines et quelques artères plus fortement remplies et d'une couleur plus foncée.

2. La dilatation des veines seules a lieu principalement dans les affections anciennes, non-seulement de la choroïde, mais aussi des autres parties de l'œil. Dans des conditions de pigmentation favorables, on peut la constater dans tout le fond de l'œil; mais on la remarque le mieux dans la région équatoriale du bulbe.

Si l'œil objectifest tourné fortement en haut ou en bas, et en même temps quelque peu en dehors, l'observateur est tout surpris, lorsqu'il fait cette épreuve pour la première fois, même dans un œil normal, de l'énorme épaisseur sous laquelle apparaissent les veines à leur lieu d'émergence, où tous les rameaux d'un vorlex se sont réunis en un ou deux troncs débouchant tout près l'un de l'autre. On voit ici facilement des altérations

XXXVIII DE l'kWMEN DE L OEIL

paUiologiques considérables. Si l'on veut (liagnosliqiier,d'unc manière sûre, des altérations peu importantes, on doit, après avoir fait une étude approfondie de l'état normal, pour n'être pas trompé par les états dioptriques, établir des comparaisons avec la grosseur sous laquelle nous apparaissent d'autres parties, telles que la papille optique et les vaisseaux

de la rétine. , . ,

3 Voblilérationcomplèle.On l'a remarquée assez souvent sur quelques vaisseaux dans le voisinage d'exsudations clioroïdiennes ; on n'a observé cependant que quelques cas ou elle s-étendaità la plus grande partie de la choroïde; et notamment dans un de ces cas ou la Plus ^çrande partie de la choroïde était vide de sang, la différence entre ces places et les Places voisines à l'état normal se manifestait de la manière la plus marquée. Une ou he très mince de pigment, le stroma étant revêtu d'un pigment sombre, laissait voir tout le réseau des plus forts vaisseaux choroïdiens très régulièrement distribues, les vaisseaux oblitérés d'un blanc jaune, séparés par des espaces intervasculaires d'une cou- ^r mate brun de café, tandis que les espaces entre les vaisseaux remplis de sang présenta enr^ è couleur p^; rouge-brun. On peut se faire une- idée très-exacte de l'image qu'Offrent les parties oblitérées si l'on tend sur une plaque de verre une choro.de ainsi îïivee de sang, qu'on l'éclairé par une image de flamme renversée, et qu'on l'observe fiatiï des conditions dioptriques analogues.

Ouan à ce qui est de la membrane chorio-capillaire, jamais on n'en peut observer les dé?a is lans rœil normal, mais seulement l'effet de couleur que produit leur ensemble, et en 0 e î effeT est-il excessivement minime. Ce n'est pas ici la nesse des vaisseaux ou 'é roU e pale^qui les sépare qui s'oppose à l'observation ; car les grossissements dont 1! vons nous servir dans nos recherches nous les feraient parfaitement reconnaître par certains effets de couleur ou d'éclairage. Avant toutes ho es us e pouvons pas nous représenter la couche chorio-cap.llaire sur un sujet v?van ' omme nous sommes habitués à nous la figurer par des préparations mjectees o iTa 'lesTslns qui en sont faits. Ainsi, dans les injections, la matière colorante opaque oi le cina re, e chromate de plomb, le bleu de Prusse, etc., se monlren avec tant «s / n ême dans les couches les plus minces, que, par exemple, un capillaire de 1 . • WPn iniecté est capable de cacher presque les plus gros vaisseaux qui se trouvent choroïde bien î"j;;^; ' ^ a masse naturelle d'injection, le sang. Celui-ci,

sous lui. ; "J^;;^^^^^^^^^^^ que contiennent les capillaires, colore seulement

T^^rtSi' ^ ''-^^ ophthalmoscoplque du^ond de l'œil qu'en ce qu'ils ajoutent une couche d'une couleur orange excessivement 1.1V parties lie couleur intense situées derrière eux. virsVil d reco nailre les détails d'un réseau si raiblemenl coloré a un srosstssén, n pe^ rsî^îre". a,ec la seule intensité de -ère - t

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ce n'est que s^r des ■» ; , , J p^a^es de i, choroïde jusque dans exacte cl unitormemenl sur tout le rono ^ &lalra5e extrcniemcnl intense.

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AU MOYEN DE l/oiMITHALMOSCOl'E.

examiner avec le plus grand soin l'œil du lapin, sans que jamais les capillaires de la choroïde se fussent dessinés netlement à mes regards. Ce n'est que dans ces derniers temps, lorsque je me remis à poursuivre de nouveau, pendant des heures entières, ce but unique, qu'ils m'apparurent enlin presque subitement avec la netteté la plus complète. Les pelils troncs de la couche capillaire apparaissaient, là où ils reposaient sur de gros vaisseaux, comme de petits points rouges extrêmement fins, d'où rayonnaient les embranchements qui semblaient encore à peine colorés et qui formaient un réseau qu'on pouvait suivre aussi loin au delà des gros vaisseaux qu'au delà des espaces intervasculaires blancs.

A l'occasion de ces recherches, j'aperçus aussi, pour la première fois, un phénomène qui est peut-être l'un des plus intéressants qu'on puisse voir avec l'ophthalmoscope : c'est la circulation dans les veines choroïdiennes.

Tout à coup, dans un vaisseau que, depuis longtemps déjà, on croyait voir avec la netteté la plus parfaite, la vie se révèle; on voit le sang se précipiter à travers ce vaisseau avec une extrême rapidité. Une courte branche qui unit deux veines, passant l'une auprès de l'autre, pâlit; il n'y a plus qu'un mince trait rouge qui montre encore où est le chemin par lequel veulent s'efforcer de passer quelques globules de sang; tandis que déjà, à l'autre extrémité, un cône de sang vient se jeter en mouvements cadencés et prend enfin le dessus; de sorte que le sang parcourt violemment, et dans une direction opposée à sa direction première, la courte branche de jonction, jusqu'à ce que, au bout de quelque temps, le premier étal soit rétabli. Cette décoloration subite se montre en plusieurs endroits de la choroïde, nommément aux origines à pointes coniques des veines, qui, pour cela, semblent fréquemment se raccourcir. J'avais déjà été frappé de cet effet longtemps avant d'avoir vu la circulation. La difDculté qu'éprouve, à chaque nouvelle tentative pour observer cette dernière, celui-là même qui en est déjà venu à bout à plusieurs reprises, lient, je crois, à deux causes principales : la première, c'est qu'avec la très forte intensité d'éclairage dont on a besoin, la rétine qui se trouve devant la colonne de sang et les parois du vaisseau réfléchissent une masse de lumière qui empêche l'observation; il faut y obvier en tournant l'instrument de telle sorte que les vaisseaux soient vus exclusivement à la lumière transparente à travers elle; la seconde, c'est que la netteté avec laquelle se présentent les vaisseaux, quand l'œil est accommodé presçîi'exactement, nous prive du critérium que nous offrirait le défaut de netteté pour accommoder notre œil avec la précision nécessaire pour observer la circulation.

4. Exlravasalion du sang des vaisseaux choroïdiens. Les phénomènes auxquels elle donne lieu sont très différents selon la direction qu'a suivie le sang exlravasé. Traverse-t-il la rétine, il se produit des obscurcissements du corps vitré (1); passe-t-il en plus grande quantité entre la choroïde et la rétine, il donne lieu alors à des décollements de cette dernière, dont nous parlerons plus amplement ci-dessous. De petites quantités s'étendent en couches minces sur la face interne de la choroïde et se présentent sousl'aspect de taches rouges de sang, qu'on voit, dans le cours de leur résorption, se briser, pâlir el enfm, soit disparaître complètement, soit laisser derrière elles de légères altérations de la couche pigmenlaire.

Les imbibilions du stroma de la choroïde ne peuvent être aperçues avec certitude que dans des cas rares et dans des conditions particulièrement favorables. Cela nra réussi dans quelques cas de contusion de l'œil où j'ai vu clairement la couche pigmentaire s'étendre au delà des taches rouge-sombre, circonscrites, entre les vaisseaux clioroïdiens visibles. Après la résorption, il restait, à la place du sang, une tache d'un jaune sale autour de aqucile le stroma de la choroïde se montrait toujours considérablement plus pigmenté. La persistance, sans altération, de celte tache fui établie par une \on^no et constante observation de ces cas, cl parce que, dans beaucoup d'autres où l'on eut occasion de conslaler une contusion remontanlà plusieurs années , il était resté des taches toutes pareilles.

(1) Archiv fûr Ophlhalraologic, 1. 1, p. 351.