Altérations i>nllioIos;i«|iies de la rétine

A. — Anomalies dis la cikcclation.

A rophlliiilniQSCope, les vaisseaux de la réline se présenlcnl dans do loul autres conditions que ceux de la choroïde. Ceux-ci, avec leurs innorn|jrai)les ramilicalions intriquocs les unes dans les autres, coiiinie des cheveux mêles, rampent dans un lit de stroma, et sont recouverts en outre par un épithélium piginentaire qui, dans certaines circonstances, est susceptible de les cacher complètement. Il en est tout autrement pour les vaisseaux de la réline. Il n'y a ici que les éléments les plus intimes d'une memhrane essentiellement transparente, la rétine, qui les séparent de l'appareil dioplrique, et ils se présentent isolés et élégamment développés sur une large surlace.- Mais cette surface esl-elle propre à nous faciliter l'observation des objets qui se déploient sur elle? Si elle était blanche, elle serait assurément plus avantageuse. En effet, les vaisseaux fins se voient beaucoup mieux sur le disque clair de la papille optique et sur les places blanches qui se produisent morbidement dans le fond de l'œil; et cependant la couleur du reste de ce fond diffère toujours notablement de celle des vaisseaux de la rétine. Si la quantité du pigment est peu abondante, comme dans les cas où le fond est d'un rouge très clair, alors les rameaux des vaisseaux minces et également colorés en rouge clair ne se détachent pas d'une manière très nette (1), bien qu'en se donnant quelque peine, on puisse encore parfaitement les suivre. 11 n'y a que les capillaires de la rétine qui échappent complètement à l'observation, tandis qu'on peut suivre, comme je l'ai fait sur le lapin, ceux de la choroïde. On sait d'ailleurs que, sans tenir compte de la largeur des mailles formées par les capillaires de la rétine, et de leur situation beaucoup plus favorable, ceux-ci ont un diamètre à peine de moitié aussi grand que celui des capillaires de la choroïde, ce qui explique suffisamment la cause de cette dilTérence. Sur les grands vaisseaux au contraire, parmi lesquels les artères se distinguent partout aisément des veines, on peut observer avec la plus grande netteté et mesurer exactement les plus légères altérations dans la quantité de leur contenu et les plus faibles mouvements de leurs parois. Les altérations les plus notables qui s'observent dans le système vasculaire de la rétine sont les suivantes :

1. Turgescence des artères et des veines. D'après ce qui précède, on pourrait croire que nous considérons comme très facile le diagnostic de cet état des vaisseaux de la rétine, et trouver naturel que des praticiens moins expérimentés se nattent de pouvoir le déterminer sûrement. Il n'en est rien. Il est facile de produire par diverses manœuvres une turgescence des vaisseaux dans des yeux à l'état normal; une pression sur l'œil, de violents mouvements de la tête, celle-ci étant baissée, et toutes les excitations exercées sur la rétine, suffisent pour la produire. En examinant l'organe avant et après ces expériences, Il est aisé de distinguer ce qui est normal de ce qui est pathologique. Mais il en est tout autrement quand on examine un patient pour la première fois, et que, sur le soupçon qu'ont peut être éveillé quelques symptômes subjectifs, on veut constater si la circulation de sa rétine est complètement normale, ou si elle est exagérée. Pour faire celle distinction, il faudrait pouvoir assigner une différence bien tranchée entre l'élat i)hysiologique et l'étal morbide; niais la grande diversité qui s'observe à cet égard dans les différeiils individus rend impossible cette appréciation. Tel développement des vaisseaux qui, chez tel individu, ne se produit que dans des conditions pntliologiques, est, chez tel autre, complètement normal. Il finit y joindre la difficulté d'apprécier convenablement ces développements, difficulté qui résulte des grossissemenls différents qu'exige l'appareil dioplrique de

(I) Cm fond auli-cment coloré, noir on hnin-foiicc par cxonipic-, rend rexanicn l.oaucoiip I)lu.s .iillicilc, comin« on a frcquemmenl l'occusion de s'i'ii convaincre duns les cas pail.ologiqucs.

^Lvi l'examen de L'OEIL

l'œil • d'un autre côté, la comparaison avec l'autre œil n'est pas toujours sumsante. Aussi n (s nt d s rec .or;hes consciencieuses, s'apercevra-t-on bientôt c,ue 1^,:^^;!";" ^ d^>Uts congestiis léycrs est loin d'être lacile, et c,ue souvent o,. ne - - •lu'après les changements qu'a produits, par exemple, un traitement anti congesur,

l'étal des vaisseaux (1). , cénéral facile

Une distension eonsidérable des artères aussi bien que des ^l e^ gen^^^^^^^

ù constater, mais elle ne se présente que raren.ent ^^^^^ '^::ZZn vriers travaillant au feu (serruriers, forgerons, fondeurs de métaux) que a tu . d' xan mer '^ trouvé fréquemment, lorsqu'il n'y avait encore que des ««^^l'"" "^J*-^ îves Ss une bypérémie modérée, mais cependant déjà clairement appreual^, de

r l^^Iiiaux dJ!a rétine; et ce n'est que cbe. '^^^i;^^^\::T^^pie considérable, que j'ai constaté cet état des vaisseaux a un deg.c tout a fait

'%ouls .^neu., bien que souvent très fort n.me ^^:^::::^::^::Z lant se produire ici avec plus de violence '^''''^^'^^^^^^^^^^ bien au delà

facilement que le mouvement de la paro. des .^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Pétat normal,

de la région de la papille, ce qui n'est pas a,se ^' " «"^ f^^^^^^^^^^^^ jelà de la papille Dans un cas même, j'ai vu le pouls que j'a. pu ^ .^^ '^^f ^"^^^ produire optique, à une distance deux - P^^--"^

, un endroit ^^^^^^^^^^^^^ ^U^^^ montre parfois la coucl.e la plus inte- ^t:rr;é:e^r:mirLostensn..ment^.^^^^^

r SI" ::r:tt::r:;si;^:: nous aLns à en taire ri::- ;:=:;nses ,7--;:;:— :...e forme de ma-

Nous ne voulons en parler >c. qu '^^^^^ ,„,es subjectifs considérables,

ladie déterminée, donnant ;~ ,es veines, c'est-à-dire le calibre

Au commencement, la différence ^nirt it manifeste pas beaucoup plus

p,„s fort et la coloration plus ^<>-^^'J^;^^r^^ ^ les suit daL leurs ramifcaq,rà l'état normal. Plus tard, on v mt '««J " „^ qu'à l'ordinaire, et, jusqu'à l'enions à partir du nerf optique, se ^^^^^^Z^ 'o^^o. verticale à l'horizontale, droit où elles passent plus ou moins !.. ^Vprès cela, on remarque un

ne perdre presque rien de leur ^--f;"^, '.^.f , • e, et -.ussi peu à peu des sinuoplus fort entortillement des " ' ' .'e^ e'est-à-dire que les veines montent

liés plus fortes dans un plan P'^-'f "'1' " \, ,a rétine pour s'éloigner ensuite

,„us fréquemment que dans ^-^^^^ ^ 1 „e se pisse que dans les gros davantage de cette même surface. U« ^ cette circulation irrégulière,

vaisseaux ; plus tard aussi ans pl • '^J^^^^ et de telle sorte qu'il il ,rest pas rare que le 7^;' 'V pport qu'on ne saurait méconna.lre.

existe entré les ^""••''"/'^l^Vt^se c^^^^ P'»« considérables qu'elles ne le

i„;t „.,tnrolkinenl ne commencer cel examen que

AU MOYEN DE l'oPIITIIALMOSCOPE.

amortie à cause des éléments qui passent au-dessus d'elles. Cet étal est surtout frappant lorsque la substance de la rétine est patliologiqucment troublée d'une manière quelconque. (11 est très rare, lorsque l'état des vaisseaux en est venu à ce degré, qu'il n'y ail pas l'une ou l'autre des altérations de la rétine dont nous parlerons plus bas.)

Les artères qui, lors d'un petit élargissement des veines, paraissent encore à l'étal normal, sont ordinairement plus tard minces et pâles.

3. Diminution de laplénitudc, oblitération et disparition des vaisseaux de la réline. Il n'est pas rare de voir les vaisseaux de la rétine pâles et ténus. Quelquefois ils se montrent ainsi à la suite de maladies pendant lesquelles ils s'étaient présentés dans l'état opposé, c'esl-â-dire dans celui que nous venons de décrire. J'ai vu cette diminution du calibre des vaisseaux dans des cas qui avaient parcouru toutes leurs périodes, cas d'apoplexie de la rétine que j'avais observés pendant des années entières , de même que dans un cas également parachevé de dégénérescence graisseuse de la rétine à la suite de la maladie deBriglit; mais cette diminution accompagne surtout l'atrophie et la dégénérescence du tissu cellulaire du nerf optique, soit par suite d'affections de l'organe central, soit après d'autres maladies. Les artères el les veines paraissent uniformément plus minces et plus pâles, se distinguent moins les unes des autres par leur couleur, et tranchent beaucoup plus faiblement qu'à l'état normal sur le fond rouge, surtout quand ce fond est rouge-clair. Les premières ramifications même ne peuvent, ù cause de cela, en être suivies qu'avec peine, et les plus fines échappent tout à fait à l'observation. Si l'obstacle à la circulation est plus grand encore, alors quelques-uns des grands vaisseaux restent entièrement vides: ordinairement ce sont d'abord les artères. Cependant lis ne deviennent pas invisibles pour cela; ils se détachent au contraire toujours très-vivemenl sur le fond, rouge comme de fines lignes blanches. On peut même les suivre encore très distinctement sur le disque clair du nerf optique. Souvent, sur la papille, et même à quelque distance d'elle, ils sont encore rouges; alors ils ont des deux côtés un bord blanc, et là où le sang cesse tout à fait de passer, ces deux bords finissent par se confondre de façon à ne plus représenter qu'une ligne blanche. Tantôt ce ne sont que quelques vaisseaux isolés qu'on voit ainsi changés en lignes blanches; tantôt ce sont ceux d'une moitié tout entière, la moitié inférieure, par exemple, de la rétine; tantôt tous les vaisseaux de l'œil. Ce n'est que dans quelques-uns de ces cas (1) que les vaisseaux disparaissent enfin complètement, au moins de telle sorte qu'on n'en peut plus découvrir de trace avec l'ophtîialmoscope, et que la papille apparaît comme un disque d'un blanc mat uniforme.

Nous verrons plus bas que cette couleur blanche provient encore d'autres causes que de la seule absence du sang. Nous voulons seulement taire remarquer ici que la couleur plus ou moins rougeâtre du nerf optique ne permet absolument pas de rien conclure quant à la circulation de la réline, et surtout qu'on ne doit pas s'imaginer pouvoir, comme on l'entend et comme on le lit si souvent, tirer de semblables conclusions de la rougeur ou de la pâleur de celle membrane.. Bien mieux, la rétine ne paraît jamais rougie par suite de Vlujpdrcmie soit des grands vaisseaux, soit des capillaires, el ceux qui diagnostiquent une telle rougeur la confondent le plus souvent avec celle du fond de l'œil, c'est-à-dire principalement avec celle de la choroïde.

4. Apoplexie de la rétine. Si nous faisons abstraction des petites taches isolées de sang extravasé que nous avons occasion d'observer çà et là dans diverses affections de la rétine, nous avons à faire les remai'ques suivantes sur les affeclions de cette membrane donl l'imbibition par le sang sorti de ses vaisseaux constitue le phénomène le plus saillant :

Si nous commençons l'examen à l'entrée du nerf optique, nous sommes immédiatement frappés d'altérations essentielles de ce nerf. Son contour net a complètement disparu, de même que les dessins et les ombres dont nous avons fait mention en décrivant le nerf optique normal. (Voir page xxvn.) Au lieu de cela, cette place forme un disque rougeâtre,

(I) Ardiiv fur O|ililliulmologip; i. I, |,p. 408.

nE L EXAMEN DE l/OElL

„e difleranl souvent que peu ou point de la couleur .lu reste du fond de , Jans

on peut reconnaître une fine rayure se dirig.ianl, en manière de r« 'on lu c nu^ U

cireonfcrence. La transparence du nerf oplique,et en même ^^^^J, ^ ^^^^^

le regard dans sa profondeur, n'existent plus du tout, en sorte ' ^es

raissent à nos yeux dès qu'ils se courbent pour se plonger dans a <;f /^^^^'^

.aisseaux eux-mêmes sont altérés d'une manière J 1' ^ rirl^n.ent

turgescence que nous avons précéden.mcnt décrit, '••'-S"'-'-7'^" ,,f° 'f;;;, "

contournées en spirales, s'abaissent et s'élèvent . ^ ^ès n l .en s

situées plus à la surlace, et pour la plupart plus épaisses, se ^ " "^^'-^Vco^v^^^^^^^

leur couleur rouge-loncé, et que les parties interméd.a.res ^ p ;3'el

artères, au contraire, suivant leur parcours réguber ^i'!;--; ^^^^^^^^

ne peuvent se distinguer qu'avec peine, même sur le nerf °P f 1°;^^' , „.,lude (car

à d'autres endroits de la réline. Cela ne tient pas f ^^^'^^^^^^^^^^^ ,us

dans d'autres états on voit beaucoup plus

minces), mais principalement à la coloration de a ^« f « ,f ;;,,„g ^tra-

ce seul et unique cas, la rétine elle-même est [^^^ ^ 'es globules

vasé qui augmente considérablement l'apparence , f;J"„ ^ l'^ ,err optique. J'ai eu de sang isolés se déposent par rangs entre ^^^^ J ^^^^^f^^^ Les fis rayures

plusieurs fois l'occasion de me convaincre de f^^ P' ^f^/, t ^.rlies avoisinanles de la bouges se montrent principalement sur le nerf «pl-que sur le pa ue

et celles de la réline. „,,„nrinTitP nnnr donner à des parties

Il est rare que l'exlravasation sanguine so.t assez «1^°"^ " P""^^^^ éclat uniforme, tout entières de la réline une couleur d'un ^^'^^^^^X ^^é, les lâches Dans plusieurs cas, nolamment cbez quelques P'' ^^'^ les a'utres, et si

passablement grandes étaient si "«'«^'^'^"f ^' . f /.^ 's^^^^^ clairs, et qu'il devenait sombres, qu'il ne restait entre «lies que e eu s espac^ ,^ ^

extrêmement difficile de découvrir ça el J „,esl éveillée que par l'étal

leurs, entre des cas aussi graves et ceux ou no aU on ^^.^^ ^^^^^

caractéristique des vaisseaux, la P;^; ^ ;;Siresexislent. et quelques petits ' ^ f '^^'^e^^^^^^^ ces altérations et lesmétamor-

11 est très intéressanl d'étudier la ^'^'"f^ll"'^^ . .„^ pboses, souvent très rapides, dont elles dev-enne s^^^^^^^^^^ ^^.^^ ^^^^^^

Tandis que, dans les premiers temps J« .^niité parce qu'elles sont par-

raisscnt, les lacl.es rouges plus grandes pe.d n ^^'Zles plus claires; ces dernières courues' par des lignes et des lacbes ^-^^^'^^J, , certaines' places où elles gagnent de plus en plus en «l'indue e en cl , et » ^^^^ . ,^

llmilent les vaisseaux, entre ceux-c. el '«^ ^ ' J \ ^ ^ , „„ssi cbangé d'as-

de ces lacbes après qu'elles ont disparu. ^^^^^^^ paries, beaucoup plus

pecf, la rayure est devenue moins ''''''''' Imir^s et en forme de touffes, . ' ^^^^^^ p,„s en plus el reprend son con-

lncl.es jaunes disparaissent aussi, l p. ulle e de.^^^ ^^^^^ ,^ ^,.^p

tour net; les artères redeviennent u s. P " ^^«'^ , , ,eur élal antérieur a

plénitude des vaisseaux (car les vei. es P;^sse l ao^ 1 ' ,„„„c-n,al îélal opposé, comme nous très sombre qui a résisté plus

de ,a papille, et par-ci 1-"^ - ^ /^"^ plus que l'ombre de l'image aupara- ,ongiempsquelesauiresalarcso.pi.o, r,. OpbU.., t.

V..ir une (igi.re représcnUuU un cas d.poplex.e de la ra.no. (Arc

pi.vi,ng. 1.)

AU MOYEN DE l'oPIITIIALMOSCOPE.

vaut si frappanle. En d'autres cas où la maladie ne suit pas ce cours favorable, nous observons une image tout à fait semblable dans la première période d'une nlfeclion très importante de la rétine, la déijcnérescence graisseuse dont nous allons en conséquence donner de suite ici la description :

B. — DlîGÉIVÉRESCENCU GRAISSEUSE DE LA RÉTINE.

Le développement de cellules granuleuses dans la rétine se reconnaît clairement à l'ophtbalmoscope, à cause de la grandeur et de la baule puissance réflective de ces corps dès qu'ils se trouvent réunis, même en petit nombre. Ces corpuscules forment alors sur la rétine des tacbes blancbes d'une transparence opaline particulière, légèrement proéminentes et d'une grandeur qui varie depuis celle de petits points à peine visibles jusqu'à la grandeur de l'entrée du nerf optique et au delà ; ou bien encore des parties tout entières de la rétine deviennent pareillement colorées et fortement épaissies.

L'bypérémie et l'apoplexie de la réline paraissent presque toujours précéder cette dégénérescence.

Leplus souvent, lorsque l'apoplexie de la rétine a atteint son plus baut degré, on voit se produire, dans quelques-unes des exlravasations qui la caractérisent, ou auprès d'elles, des tacbes blancbes, ovales ou arrondies, dont les plus grandes toucbent ordinairement aux grands vaisseaux de la rétine, tandis que d'autres, plus fines et en grand nombre, se montrent dans ces parties du fond de l'œil qui sont circonscrites par les vaisseaux se dirigeant borizontalement à droite et à gaucbe, c'est-à-dire dans les parties de la rétine parcourues seulement par les vaisseaux fins et les capillaires. Au reste, le fond de l'œil présente encore le même aspect que nous avons signalé en décrivant l'apoplexie de la rétine. La papille rouge, rayée, à contours vagues ou tout à fait nuls; les artères minces et en partie cacbées; les veines fortement et irrégulièrement remplies et entortillées; les exlravasations disposées en partie comme des raies fines radiées et comme de petits points, en partie comme des tacbes arrondies, couvrent en quelques endroits les vaisseaux et çà et là aussi les tacbes blancbes nouvellement formées. Mais peu à peu, à mesure que le saiig épanché se résorbe, les tacbes blancbes se montrent de plus en plus, et dans certaines circonstances se multiplient considérablement.

Lorsque la maladie a atteint ce développement, elle coïncide presque toujours avec une maladie du cœur ou des reins, plus rarement avec d'autres affections générales, ou aucune de ces affections. Mais les individus cbez qui l'altération de la rétine prend toujours un développement croissant sont ceux qui sont atteinls de la maladie de Bright.

Dans ces cas, les tacbes vont s'agrandissant de plus en plus et se confondent à la lin tellement, qu'elles forment une sorte de large rempart autourdu lieu d'entrée du nerf optique. Celui-ci ne paraît pas plus rouge, mais plutôt légèrement gris, le contour en est toujours aussi peu accusé, et il passe insensiblement dans une partie grisâtre de la rétine qui sépare le nerf optique du rempart qui l'environne. Ce rempart, à son côté intérieur, passe doucement au delà de la partie grise, tandis que son contour extérieur est netlemenl arrêté; il est en grande partie composé d'arcs courts, et là où les plus gros vaisseaux le traversent, il s'étire sensiblement. A l'extérieur du rempart, il ne se montre plus que quelques groupes de petits points fins plus nombreux vers le pôle postérieur du bulbe, tandis que plus loin, sur le devant, la rétine reste complètement transparente. Les vaisseaux apparaissent encore comme auparavant, si ce n'est qu'ils plongent complètement par places dans l'épais rempart, tandis qu'à d'autres endroits ils en suivent le relief. L'épaisseur de ce rempart est déjà assez considérable pour se faire très bien remarquer.

La rétine peut rester assez longtemps dans cet état, puis tout à coup changer complètement d'aspect. Tantôt ce sont des exlravasations profnses qui couvrent une grande partie du rempart graisseux et le changent en une surface uniformément rouge-foncé;

DE LEXAMEN DE l'oEIL

tantôt c'est un soulèvement de la réline qui, au lieu Je toute une partie du fond de 1 œil jusqu'alors inaltérée, nous montre un sac notlant, plissé et d'un vert-bleualre C>ue si maintenant on me demande encore la marche ultérieure de ces pl,eiiomènes,jedois duc qu , parmi ceux dont les yeux étaient affectés à un si haut degré, la plupart succoinha.en ta maladie de Bright. Mais j'ai pu observer chez quelques-uns qui ont ^^'"'^/^'"^^^^^ insensible des extravasalions et des plaques de graisse, le rétablissement de 1 papille et des vaisseaux, et même, dans un cas, le recollement complet de la rétine détachée.