C. — Décollement de la rétine d'avec la choroïde

En se séparant de la choroïde, la rétine se rapproche de la lentille ce qui modilie ses ra. Por s avec l'appareil dioptrique de l'œil, à tel point qu'on n'a plus besoin, pour Pndr îa line Visible de l'éclairage particulier par l'opbthalmoscope, m d aucun moyen d or' ri ue Ï'es - -dir que, dans certains cas favorables, on peut reconnaître le ecoltln de la ré une sans e secours de l'ophlhalmoscope. 11 va sans dire, cependant que cerlnstatatn est toujours beaucoup plus facile, e. surtout beaucoup plus exacte a l'aide

'^sf r::Sti:n;e, on commence par explorer la transparence des mi-

liPnv ! 'œ i l n éclairé, on est tout d'abord frappé de ce que, sans faire usage de len- Ueux de 1 «^''J'^" ^^^^^^^^^^^ , vaisseaux de la rétine. Après s'être assure, par

tilles, on '^'''^ l' I' f.^^^^^^^ affaire à une image renversée (image qui, dans

f:^r:rtr d^^i' e^l o^i/^^^^^^ peut être produite par les milieux réfrlnï^!n \ un très faible distance de cet œil) mais bien à une image droite on recherche ! " VP t P en e servant comme d'habitude d'une lentille convexe. On voit alors le.

nexueux e Lvié de leur direction normale; et, en imprimant à la lentille vaisseaux très nexue^^^^^^^^^ mouvements de latéralité, on remarque que les

'"f . Te ce vai s aux qui sont tournées du côté de l'observateur, se déplacent concxtremiles de <^y '^27\ZL qui sont tournées de l'autre côté, parce que les vais- :r:'Ti:;;rv"rCl Pîdlns ^ ,..n.. . . sclérouque, mais bien plutôt

~:e::::^:r — rsr .s .fférems cas. .

Si 1 on veut se servir ue ' ^ commettons, a proprement

s'agit pas du tout ici de in couleur .'l « "^^^ ^^^^ normal, tandis

paner, la même faute ;i " ' , danHe' décollement de la rétine, la Cu'en réalité ils veulent par er du fond ^'J " p^iai normal, à la

rétine elle-même ne contribue que peu, et beaucoup P i^ q ^^.^^ coloration de la partie affectée, èette ^^^^ ^^J^ ,,,,, est parfaitement qui remplit l'espace compris entre la reline a cbo.o u . ^

choroïde situés derrière lui. [oricmenl Plus au contraire ^^^^''^.l^^^^^.^^ coloiaUon quise pro-

lui-mème la lumièré, et plus il <""^''^ ' ^/^ , oui à fait saturé et montre en outre,

s.::r irs,^::':;-- - " -

lui-même plus sombre. .-.nis c'e^t d'étudier les cas où le contenu du

AU MOYEN DE l'oPIITIIALMOSCOPE.

lions solides et non transparentes. Dans ces cas, si l'on regarde fixement un point de la rétine (un vaisseau par exemple) placé précisément devant la limite qui sépare la substance transparente de celle qui ne l'est pas, on peut, en déplaçant sa tête, et en changeant la direction suivant laquelle on regarde dans l'œil, considérer aliernativement ce point de la réline, tantôt devant la partie transparente, tantôt devant la partie opaque. De cette manière on reconnaît, d'une part, que ce n'est pas la réline qui cause la coloration grisfoncé ou verdâlre; d'autre part, on dégage très facilement, par cet examen, l'aspect véritable de la substance même de la rétine.

Déjà, dès qu'elle cesse d'être tendue bien lisse entre la choroïde et le corps vitré, la réline perd un peu de sa transparence, et elle la perd encore plus, lorsqu'il vient s'y joindre des obscurcissements de ses éléments, ou un dépôt de cellules granuleuses dans sa substance. Celte légère perle de transparence n'a pas d'autre résultat que de faire naître à la surface de la réline un reflet pâle et grisâtre qui présente à peu près la couleur et la clarté de celui qu'on projette par l'éclairage latéral sur la cornée et la lentille.

Si l'on concentre la lumière juste sur la place qu'on veut observer pendant qu'on y projette une petite image de flamme renversée, et si l'on emploie en outre une loupe faible pour observer par l'image droite, on voit très exaclement quelques faisceaux de fibres nerveuses se présenter comme de fines raies, et derrière elles de petits points extrêmement fins dont je ne veux pas prendre sur moi de dire ici la signification. Dans ces étals on voit aussi les plus fines ramifiealions des vaisseaux plus facilement et plus claircmenl que dans l'œil normal, et, quand on recherche les capillaires, c'est aussi dans ces cas-là qu'on a le plus de chances de les apercevoir.

Les cristaux de cholestérine qui sont alors souvent réunis par groupes comme de petites taches brillantes et opalescentes, offrent un coup d'œil des plus élégants. On les voit rarement dans le contenu du sac parce que celui-ci est rarement clair, et bien que l'on ait découvert par les dissections qu'ils s'y rencontrent en réalité plus fréquemment. Quand auconlraire le fluide est clair, on les voit s'élever et s'aliaisser comme dans le corps vilré(l).

Quant aux vaisseaux, ils offrent ici celle contradiction apparente de s'écarter de l'état normal autant que dans n'importe quelle autre affection , dans l'image qu'en donne l'ophtbalmoscope, bien que, à mon sens du moins, la circulalion dans la réline ne soit pas altérée. Ces modifications se présentent : a) dans leur cours : forcés de suivre la réline dans tous ses plis et ses mouvements, ils s'écartent plus ou moins brusquement de leur roule habituelle pour se diriger vers l'observateur en s'élcvant et en s'enfonçanl. Il en résulte qu'on les voit tantôt sur toute leur surface, tantôt fort en raccourci; qu'ici un tronc de vaisseau disparaît tout à coup à nos regards comme s'il était coupé; que là plusieurs rameaux émergent l'un à côlé de l'autre, et qu'ils semblent n'avoir pas de tronc commun, etc., etc.; b) dans leur couleur : ils paraissent, sur la réline décollée, d'un rouge très foncé, parfois presque noirs. Il n'en faut excepter que les cas où le contenu du sac formé par la réline esl transparent. Celte exception pourrait déjà éveiller noire attention sur ce point, que la cause de celle obscurité ne réside pas dans un phénomène optique. Et en efl'et, on peut s'en convaincre en se servant du même moyen recommandé plus haut dans un autre but : c'est-à-dire que si, dans les cas favorables." on regarde fixement un vaisseau de la réline auquel, par le changement de la direction suivant laquelle on l'examine, on donne pour fond tantôt une partie opaque du sac paraissant gris-bleu ou verdâlre, tantôt une partie de ce môme sac transparente, et conséquemmenl d'un aspect rouge, on reconnaîtra claircmenl que, sur le fond rouge, le vaisseau paraît normal, tandis que, sur le fond bleu, il semble d'un rouge très sombre et d'autant plus noirâtre que le fond esl par lui-même plus obscur (2).

fl) Ardiiv fur Oj.lilh., i. 1|, 2, p. 519

(2) Piir la même raison, les acssinalcurs pourront rcprOsmlcr Irès fi.lôlomcnl les vaisseaux si, sur le fond rouge eomn.c sur le fou.l ver.làire, ils cn.,.loienl un seul el m.^me rouge pour re,.réseuler aus., l„en les parli. s rouges que les |,arlies sou.Imts .les vaisseaux.

m UE l'examen de l'oeil

Je crois, en conséquence, qu'on s'esl trompé en regardant ces '^'^''^^'^'^ Même dans des décollements très anciens de la réline, j'a, ^ " '^'^

ment normale. Mais naturellement il se présente des anomalies dans les cas on Um^^^ Tla rétineétait venue se joindre à d'autres affections déjà existantes, comme, par exemple,

' 'Z^utl^mif et à l'étendue de la partie décollée, on voit imn.édiatement dans le Plus Id nom e de cas une partie considérable de la moitié inférieure de la ret.ne souîev e V rsTel cette partit se sépare assez netten.ent de la rétine normale par ne i n 'droTe ou iégèremen courbe, horizontale ou oblique de dedans en dehors. Quand é ou m 1 "é end davantage, on voit la ligne cle séparation monter J-'l" J le n optique pénètre dans l'œil, puis s'élever des deux cotes de P^'i''''';: rltle rôlTextm e à cause de l'obstacle mécanique qu'elle oppose à son devebppem n E le nt^ar' n plus a ors que le secteur interne et supérieur, jusqu'à eequ'enbn d so.l d e ' i! vZo 1 rétine prend ainsi la forme d'un entonnoir dont l'ouverture la plus

e^ Mr rï:r;:t«.«, . pms étroite au ueu ^^-p^^^^

,pème circonstance fait que la limite P^'-'l/^^^^^ j^'^^^ é si en avant qu'elle se dire celle qui est tournée vers ^oraserniU,^^^^^^^ f

' Tn de 1^ ne s-;s soulev so2s la forme d'une petite bulle circonscrite, n, a ceux

n.ent pour son cou et sa ^^l^'^^;;^^^^, et en contractions ondulatoires de Ces mouvements consistent, d une part, en ti'iaïai on.

,a bulle, ce qui fait que son ^ lu^t^ sinueux du cou et

livement plus matte et plus clai.e d autre P«' "J"^ .^u j-abord

,e.atéte.L'animaM;er^-t-n.r^^^^^

plus nettement encore, et non-scuiemciHou u „,,s^; très manifeslemenl

kvancer en dehors et tâtonner tout autour ; .^^ ^.^^ ^^^^ vitré) les

(eomme nous l'avons déjà dit plus haut ' 'Na" '^^ ^^^^.^.ranes qui se forment suçoirs qui n'étaient auparavant qu'indiques, jusqu a c^ s mu. Tans le corps vitré rendent plus dimcile l'ob^va^^^^^ ■ .aisseaux,par-dessus

Le sac de la rétine qui auparavan l ,,oroïde, mais parait ridé

l'animal, est maintenant retombe, ne s attache plus iis.c a

moins transparent et d'un, couleur ^^f';:;^ ? "^^l^;; y^^u peuvent déterminer

Les tmmirs qui se développent dans I ^r^l u^u ^ J décollement un décollement de la réUne qui, au e ^ pressée contre la lentille,

ordinaire, mais qui plus tard, quand a . ^ f » en jaune d'or, est située

Ihalmoscope ne présente pas ici grand avantage. (,) ArchivfurOpl..h.,l.n,l,p.mi.n,2,p.53*.

(2) Id., p-214.

AU MOYEiN DE L OIMITIIALMOSCOPE. , I.III

b. — Décollement de la rétine et de la cnonoÏDE d'avec la sclérotique.

Celle affeelion ne s'offre que très rarement à l'observation oplillialnioscopique. Parmi plusieurs centaines de cas de décolicmcnl de la rétine, je ne l'ai vue que quatre fois, dont trois dans la clinique du docteur de Graefe et une dans celle du docteur Ross, à Hambourg. Elle se manifeste sous la forme d'une tumeur lisse, à contours extrêmement vifs, d'un jaune-rougeâlre, de la forme d'un segmenl de sphère pénétrant dans le corps vitré. Arrivés près d'elle, les vaisseaux de la rétine quittent le plan du fond de l'œil et poursuivent leur cours sans variation par-dessus la tumeur saillante. Comme les conditions dioptriques produites par la saillie de celte tumeur sont les mêmes que celles déterminées par un décollement ordinaire de la réline, elles permettent de voir les vaisseaux, même à une plus grande dislance et par l'image droite. Par la même raison, la pupille semble, quand l'œil se meut, tantôt offrir une lueur rouge comme à l'ordinaire, tantôt présenter un ton jauniître et mat sillonné de vaisseaux vivement dessinés, selon que les parties normales du fond de l'œil et celles qui sont poussées en avant tombent ou non dans notre axe visuel. Les signes dislinclifs de cette affection sont : l'absence de loul plissement et de tout flollement; la coloration lirant plus sur le rougeâtre, malgré l'opacité de la tumeur; et surtout un symptôme qui seul assure le diagnostic, c'est que la choroïde se laisse tant soil peu apercevoir à travers la rétine derrière laquelle elle est immédiatement située, c'est-à-dire à la surface de la lumeur; et, selon la couleur du fond de l'œil, elle .se montre sous différents aspects. Dans un de ces cas, chez une femme blonde aux yeux bleus, les vaisseaux de la choro'ide se présenlaient avec une netteté toute particulière, et les exlravasalions dans la choroïde et dans lu rétine donnaient à l'image un aspect encore plus bigarré. Dans l'angle que formait la saillie de la choro'ide avec la partie attenante du fond de l'œil, la rétine s'était un peu séparée de la choroïde et s'étendait ainsi au delà de cet angle. On pouvait ici, par des mouvements de tête, observer parfaitement bien le déplacement lentement progressif, par rapport à la choro'ide, des vaisseaux et des extravasalions de la rétine; on pouvait en outre dégager la même légère coloration de la réline que dans les décollements où le contenu du sac est transparent. (Voir le parag. précédent C.) Celui qui voit pour la première fois cette lumeur avec sa coloration particulière, sa fermeté et son grand volume, ne peut se défendre de l'idée qu'elle conslilue une affection de mauvaise nature. Lors même que le décollement s'étend à toute la rétine, cette erreur est encore facile jusqu'au moment oii l'irido-choroidile, se présentant enlin, amène l'atrophie de l'œil et fait évanouir les craintes d'une issue plus fâcheuse encore.

E. — Développement du pigment dans la rétine.

Nous ne parlerons pas ici des cas isolés oij une petite tache de pigment se produit dans la réline, d'autant plus que ces cas ne sont pas fréquents et n'ont pas une grande importance. Nous nous occuperons au contraire d'une maladie qui, à l'ophUialmoscope. présente comme signe frappant, sinon comme le plus important, le développement de taches noires dans la réline. C'est une maladie qui, peut-être, de toutes celles qui conduisent à l'amaurose, a la marche la plus "lente et les symptômes les plus constants (1).

(1) Déjà dans rcnfance le eliamp de la vision se rétrécit de Icllo façon qnan bout de vingt ircnle ans ou plus, la cécité complète survient par suite de cette iimilalion concenlrique progressive Les premiers symptômes que les malades accusent sont ceux ,1e rhéméralopie joints à une certaine d,mcullé à s'orienter, résultant de la réduction du cl.an.p visuel, en n.é.ne temps ZuL 7 ] "T"'" q-clqucfois longtemps toute son intégrité, circonstance qui

alTeclion a dcia fait (les |)rot;rèsrnii<;irl.s>.nKUc f ,. „i . i , , ,. . '

Jûr Ophthalm , t. Il, 2, p. 282.) ''^'"' I*'"!'»''' l'érédita.ros. (Archiv

, ,Y DE l/i:XAMEN DF. L OEIL

Dans une zone du fond de l'œil, située cnlrc le nerf optique cl l'équaleur, nous remarquons m-taines lignes irrégulières et des ligures constellées qui, par leur couleur d'un no.r eé, se distinguent de toutes les pigmentations de la choro.dc b. l'on cons.der nuelques-ùnes de ces lignes les plus longues et dirigées en ligne droite, on peut, en es Ts m u îvec attention, reconnaître qu'elles sont situées sur la face anléneure d'un

: au deirrétine, et 'conséquemment dans la rétine. La ^^rr^oé^^^ est extrêmement variable et irrégulicre: tantôt ce ne sont que des lignes iso ees avec de o > leruS et de petits points f.ns situés entre elles; tantôt ce sont des lignes considéÏÏ. me pai;si p^^^ places et reliées par des branches dentelées de manière à former .rrés 1^4 n a Iles tantôt enfin apparaît, formé par de larges taches ovales avec r .ntu nnne^^^^^^^^^^^ éseau dont les mailles sont si étroites qu'il fait paraître comde courts appendices V;;'^ La masse du pigment est

ïrcel"^' vSa ; SoTles 4; mais elle n'est nuilemeiU en rapportavec

t d fel n emeni et l'an iennelé de la maladie. Je crois plutôt qu'elle dépend de circon-

''il' va au contraire un rapport très décidé entre Vétendue cl la position de la partie de la rétinroLu;" tac^Is de pigment, et la date ainsi que le degré des altérations fonc-

"S:.cm::iÏÏ^ches de pigment occupent un espace ^^^^^^^^^^^Z tmues dont '-entre .t occopé.^^

le plus souvent par un point ^'^^/^a mt^ qui esl-ordinairemenl plus

la limite intérieure est près du '^enUe L« 'n it^^^ i,,égulière paraîtau contr.re^^^

pigmentation n'est pas la seule a e a lo <^^^' J"^^ toujours d n se. ,ai se «plole.t e„ rasonnanl. Par le nrfme ,„..ir, les va,s-

lions semblent ^;!'^'^;;;^\^^^^^^^^^ ci-dessus mentionnée; de sorte qu'il

couche pigmentaire, qui se tonstaten ae ta niai vaisseaux de la choroïde

qui résultent de l'absence de la couleur du sang.

DoNDEns.AichivfiirOphUi.,t. IllJ,p. 139.

AU MOYE^ DE l/OPIlïlIAI.MOSCOPE

4. — Altérations patliologiqups de In papille du nerf optique.

Du rapport analomiquc de la roliiie avec le nerf oplique il résulle que presque jamais l'on n'observe d'afl'ections étendues de la première sans rencontrer en même temps des altérations quelconques de la papille. Cette connexion étroite nous a forcé déjà, dans le chapitre précédent, de mentionner ces altérations, en tant qu'elles apparaissent en même temps que les dégénérescences qu'on peut observer sur la l'otine. Si nous consacrons un chapitre spécial au sujet qu'indique le titre de celui-ci, nous ne le faisons qu'au point de vue purement ophthalmoscopique, auquel nous nous efforçons de nous tenir. C'est de ce point de vue que nous voulons examiner les affections qui se constatent dans l'image ophthalmoscopique, principalement ou exclusives en L par l'aspect de la papille ((\mnà bien même ranatomie pathologique et la symplomatologie doivent en reconnaître d'autres comme étant plus essentiels encore).

Si nous laissons de côté les cas isolés dans lesquels de plus grandes extravasations, des taches de pigment, des cristaux de cholestérine, etc., que chacun interprétera facilemenl, se montrent sur le disque de la papille optique, II nous reste encore à parler ici de trois groupes d'images ophlhalmoscopiques. Ce sont : A, celles que nous obtenons lorsqu'il y a des troubles dans les fibres nerveuses; B, celles qui résultent de l'atrophie de ces libres el du développement de tissu cellulaire; C, celles qui sont produites par la concavité partielle ou totale de la papille.

A. Trouble des fibres nervmses.'^n décrivant le fond de l'œil normal (voyez p. xxvfi), nous avons fait mention de divers dessins et ombres qu'on remarque sur le lieu d'entrée du nerf oplique. Comme il est particulièrement important d'en tenir compte pour juger des états pathologiques, nous allons y revenir encore, et, pour abréger, nous leur donnerons des noms déterminés.

Le contour le plus extérieur du disque clair (qui sépare ce disque du reste du fond de l'œil) s'appellera la limite choroidienne {bb). La ligne claire qui est située immédiatement après dans l'intérieur de ce contour se nommera la limite scléroticale (c), et la ligne fine plus sombre qui se trouve en dedans de cette dernière prendra le nom de limite propre du nerf (d) ; sous le nom de fond de la papille, nous désignerons le dessin que présentent le réseau clair de la lamina cribrosa et les espaces maillés plus sombres des faisceaux nerveux. Aucune des parties par lesquel- j les sont formées toutes ces ^| lignes (la choroïde, la scléro- c -| tique et la partie non Irans- d j parente du nerf optique) n'est située immédiatement derrière les milieux réfringents ; toutes sont séparées de la face postérieure du corps vitré par la partie transparente du nerf optique. De là cette conséquence, très importante pour le diagnostic, que du degré de transparence des fibres nerveuses dépend en très grande partie la clarté de ces dessins, el que, d'autre part, un trouble des libres nerveuses fait complètement disparaître ces derniers.

LVI r)E LEXAMKN DE l'oIUL

Déjà, en décrivanl l'apoplexie et la dégénérescence graisseuse de la réline, nous avons dù nienlionner celle disparition des contours arrêtés et des dessins que présente la papille optique. On la remarque aussi dans des cas où il n'y a pas d'altérations générales de la rétine, et alors elle a une signification pathologique essentiellement différente. La papille optique apparaît comme un disque rond d'un blanc mat, à contour distinct mais très doux. Comme ce disque est uniformément clairet qu'il ne s'y remarque aucun autre dessin que la rayure radiée se produisant avec une netteté anormale, il est complètement privé de l'éclat et de la convexité apparente qu'il présente à l'état physiologique. 11 se dislingue également alors par un diamètre un peu plus grand qu'à l'ordinaire. Mais le grossissement du disque clair n'est pas le résultat d'une augmentation réelle de volume du nerf optique; il dépend uniquement de ce qu'ici celle limite du nerf optique se trouve dans le plan de l'a réline, tandis que, dans l'œil normal, celle-ci nous échappe complètement, ainsi que nous l'avons déjà dit (page xxvn).

Comme le nerf optique, après avoir pénétré à travers l'élroile ouverture de la sclérotique et delà choroïde, courbe un peu ses faisceaux nerveux pour les diriger vers la périphérie, il en résulte qu'il a déjà acquis un développement sensible dans le plan de la rétine et que sa limite se présente ici comme un plus grand cercle débordant de partout celui qui est formé par l'ouverture de la choroïde. On peut s'en convaincre dans les cas où l'opacité du nerf optique est cà et là incomplète et où par conséquent la limite choroidienne est par places un peu visible. La mollesse du contour du disque clair résulte de ce qu'il ne s'agit pas ici d'une limile anatomique nettement déterminée entre le nerf optique et la réline, mais de la dispersion rapide des fibres du nerf optique qui. serrées les unes contre les autres jusqu'à celle limite, se déploient, a partir de la, d'une manière assez brusque pour constituer la grande surface de la relme.

Les vaisseaux de la rétine, qui se trouvent du reste dans l'élal que nous avons décrit, (p xLvi) (turgescence des veines, les artères étant plus vides) montrent dans la région de la papille une disposition qui caractérise bien la maladie; c'est-à-dire que, dès qu'ils entrent dans le disque clair, la couleur rouge foncé des veines est amortie par une légère couche grise qui augmente d'intensité à mesure qu'elle se rapproche du centre. Des qu'ils commencenlàs'inelinerun peu vers la profondeur, l'épaisseur qu'acquiertcette couche rayée ne nermet plus de voir les vaisseaux que comme des ombres, et une partie d'entre eux qui, dans l'état de transparence normale du nerf optique, se reconnaissent encore distinctement, écbappenticicomplélementàl'observationparledéfautdetransparencedesfibresnerveuses.

Q e ces phénomènes présentés par la papille accusent réellement le trouble des fibres, cl non la présence d'un produit étranger interposé (ce que sembleraient indiquer par-ci ; r-là que ques petits grains arrondis) c'est ce dont, à vrai dire, je n'ai pu me conv.inc^^^ iusqu'ici que par l'observation ophlhalmoscopique; la preuve anatomique et décisive n nq e encore Nous avons par contre appris par Virchow la signification anatomique d'une auiranomalie qui présente dans son aspect ophthalmoscqpique plusieurs points communs avec la forme que nous venons de décrire.

Dans celle anomalie, la partie transparente du nerf optique nesl pas troublée tout onti " m s seulement'dans une partie; celle-ci est complètement pri^-^5eera^^^^^^^^ Tarce ue les fibres nerveuses qui la constituent n'ont pas perdu °

diverses neiits u r.,sncct nue nous venons de décrire, cl tout a fait a

AU MOYEN DE l'oPIITII.VLMOSCOPE .