I.VII

en manière de rayons (1). Ce tissu n'est pus limité à la partie externe du nerf optique; il se prolonge encore un peu sur la rétine, et ne s'y termine pas avec un contour parallèle au circuit du nerf optique, mais en forme d'une large flamme avec une ou plusieurs pointes. Les vaisseaux même qui ne présentent pas, dans leur état de réplélion, ni dans leur cours, la plus légère anomalie, deviennent complélement invisibles dès qu'ils entrent dans la région de ce tissu non-transparent, à moins que çà et là, aux endroits où ils s'avancent très près de la superficie, ils ne brillent un peu comme ù travers une fente du tissu.

Celte anomalie analomique, qui du reste n'a vraisemblablement aucune signification pathologique, aussi bien que l'altération du nerf optique précédemment décrite, altération qui ne se rencontre que dans l'amaurose ou l'amblyopie parvenue à un haut degré, se présente très rarement ù l'observation.

Par contre, on voit très fréquemment, limité à des parties plus ou moins grandes du nerf optique, un léger trouble des libres nerveuses, qui par-ci par-là s'étend plus loinsur la rétine. Les raies claires qui se produisent par là sur le nerf optique et les parties avoisinantes, particulièrement auprès des vaisseaux, ne réfléchissent la lumière qu'avec un éclat modéré et ne paraissent pas complètement privées de transparence. C'est précisément sur cela que repose la difliculté d'en établir dans chaque cas la nature pathologique. En effet, même dans l'œil normal, le reflet propre aux fibres optiques transparentes se produit pareillement à certaines places avec un peu plus d'intensité; il faut donc, pour pouvoir déclarer que le phénomène est pathologique, observer au préalable avec beaucoup de soin la pigmentation ;de l'œil et les conditions d'éclairage (]). xxvii). Ainsi, par exemple, on devra considérer que, chez un individu jeune, à choroïde très foncée, dont le fond de l'œil est éclairé d'une manière très intense, un aspect des faisceaux nerveux, grisâtre, d'un éclat graisseux et se produisant par places avec beaucoup de force, peut être encore complètement normal, tandis que, dans des conditions contraires, le même aspect aurait déjà une grande signification pathologique. Les légères anomalies de circulation avec lesquelles cette altération paraît se lier principalement, se reconnaissent plutôt par des symptômes subjectifs que par les phénomènes objectifs présentés par la rétine.

B. L'atrophie du nerf optique, par laquelle ce nerf est peu à peu changé en un cordon de tissu cellulaire, se trouve dans un assez grand nombre de cas d'amblyopies avancées ou d'amauroses, et se présente le plus souvent accompagnée de phénomènes généraux annonçant une affection de la moelle cérébrale ou épinière. Dans ces cas, la papille est parfaitement claire et à contour vif, mais la ligne claire que nous avons désignée comme hniile scléraleest ordinairement un peu plus distincte et plus large qu'à l'état normal: la limite propre du nerf est nettement arrêtée. La couleur et le dessin du fond du nerf sont très altérés. La face blanc de chaux tirant parfois sur le bleuâtre est dépourvue de tout mélange du gris rougeâtre qui autrement lui est propre. Le réseau de la lamina cribrosa paraît épaissi, tandis que les espaces plus sombres situés entre les mailles, et rapetisses dans le principe", disparaissent entièrement plus tard; de sorle que lout le fond prend alors uniformément un éclat pareil à celui des tendons. Les vaisseaux, dans l'état de trop faible plénitude ou d'oblitération que nous avons décrit p. xlvu, paraissent déjà en moins grand nombre sur la papille, tandis que les plus grands vaisseaux, alors même qu'ils sont aussi considérablement plus minces et plus pâles, sont visibles : les plus fins rameaux qui d'ordinaire se dirigent horizontalement vers l'extérieur et l'intérieur ont déjà complètement disparu. Dans les cas très anciens, on voit à la fin, comme nous l'avons dit plus haut, les grands vaisseaux eux-mêmes ne plus présenter que l'apparence de fines raies blanches, ou, ce qui est assurément très rare, disparaître lout à fait; ce qui rend nalurellemenl l'aspect du nerf optique encore beaucoup plus anormal.

(I) Les parlies qui se comporlcnl d'une manière analogue dans rœil normal du Inpin, prt-scnlcntavec ce cas la plus grande ressemblance.

Lviii DR L EXAMEN DE L OEIL

Une Chose imporlanlcà observer, c'est que, dans celle dégénérescence le diamè'rcdu nerf nnrail quelque peu réduil. Arrèlons-nous un inslanl sur ce point. Presque tous les ",;L!valeurs onî, à Lerses reprises, parlé du grossissement et de l'amo.n nssemen de la papille, sans s'èlre entendus jusqu'ici sur ce qu'il s'agissait Pr^P'''^^"^ J^^";; da s une telle détermination de grandeur. En général, on a bien presque «"J^^ J^^^^^^^^^^^ par là tout le disque clair jusqu'à sa séparation nette et la P exléne re J c «"d l l œil (la limite choroïdienne); mais si l'on rénéchit de QueUe '«'PO';^^' eon 1 r .iiminulion ou dispersion de la substance du nerf, et s> d'autre p i ^ ^^^^tTiTe combien de circonstances accessoires, accidentelles et sans ""P^^ '\ ' '^^^^^^^ disaue clair peut paraître agrandi ou diminué, on accordera qu'un jugement sur le m

ZI s ïct îa choroîle, le aiamèlre du nerl opUque pc.l c.re parClemen. le "ISÏÏIa ,';,et LrÔpU,ue esl enlré da„s la région -e ,a .c,ér«ll,ne, 11 diminue Inès

( IM^^^^^^^ pour passer dans la rétine. L'extrémité du nerl optique a d'après cel

e n e q que peu compliquée, et si nous voulons donner l'épaisseur de ce ner en en une loimt queiquc i ' ^ nécessaire pour comparer les observations, de

:rrr„v;::e""rp " ^'eu^^^

™ veTblé ™ • Lence de loul aulre lissu el la disposlUon eompacle des libres, pour a coiiveimble, vu Jnse"^» i;„„s j pheure; mais c'est

l,lcu elre preeise nen ce end oiue^^^^^^

r^/c/^ii» r^'lm; H fai mic.rs pris celle manière ie vonr *

"' S,1"''v"mr'dans ralropble du nerl op.lpe, on .r.u,e en la mesuranl ainsi une diminuuon de sa up" rlicie, on ne doil cependant pas s'attendre à trouver un rapport exact c c tte diStion c'i le de^ré de la maladie. C'est ainsi ,«e i'.i vu a papi le a peine ri. niie dans ses dimensions dans un cas d'amaurosc ou la dissection montra le nerl „pt^uetlsc«e ên une sorte de cordon de tissu cellulaire et olTrant a peine « e. la

""rr;«"«r» * ,» Ola«c,«. U convexlto du lleu

venqut, ii i considérable qu'on crut apercevoir avec

ro;ra,:oi:;ei:;;ii";rtsem,dacon,irn»^^

AU MOYEN DE l'oPIITIIALMOSCO» E.

qu'une représenlalion plane bien exécutée d'un corps spliérique. La teinte plus claire de la partie centrale, alors que la périphérie est relativement plus foncée, et la petite lumière rénécliie par la limite sclérale tout contre le pourtour, produisent cet eflet, bien qu'elles viennent de points situés à des distances très dilVérenles de la superficie du nerf. Mais celte superficie elle-même est en général parfaitement plane, si nous ne tenons pas comple d'un relief de la périphérie, relief extrêmement minime et à peine appréciable, et d'un léger enfoncement de la partie moyenne (1). Cependant, dans un petit nombre d'yeux à l'état normal, cet enfoncement devient déjà plus considérable; de sorte que la partie centrale contraste \ivemcnt avec la partie périphérique qui se distingue du centre brillamment éclairé par sa couleur un peu moins vive. Dans les cas pathologiques, cet enfoncement, développé sur une bien plus large surface, s'étend de tous les côtés à partir du centre, mais le plus souvent plus rapidement du côté externe, tandis que du côté interne (c'est-à-dire du côté du nez) une partie voisine de la circonférence conserve encore assez longtemps la position normale. Dans les cas en voie de progrès, toute la superficie de la

Fie- xiii.

papille, jusqu'à son contour, paraît affaissée; ce qui fait que l'aspect de cette région semble s'écarter beaucoup de l'état normal. Le contour le plus extérieur (la limite choroïdienne) n'est ordinairement revêtu que d'une couche de pigment mince et irrégulière, et ne tranche que vaguement sur la limite sclérale, qui a pris des proportions deux ou trois fois plus considérables qu'à l'état normal, et même plus et présente, au lieu d'une fine ligne claire,

un anneau large, le plus souvent un peu jaunâtre, entourant tout le nerf optique. ( y. fig. xm.) Ce dernier en est séparé par sa limite propre beaucoup plus vivement que d'ordinaire; il parait très régulier, de forme circulaire, cl la plupart du temps très altéré

(1) Ainsi, par exemple, j"ai trouvé la papille complélcment plane dans deux yeux :\ l'état norinol que jol.servai immédiatement après l'extirpation du globe, atteint de careinomc. Tous dcnx (l'un élaii celui d'une jeune fille de 19 ans, l'antre eelui d'nn homme de Î50 et quelques années) examines préccdeminont à lophlbalmoseope, avaient présenté eeltc convexité apparente qu'on pouvait encore reproduire dans des préparations, avec un éclairage convenable.

Lx DE l'examen DE L OEIL

dans sa couleur. Bien que très différcnle pour chaque cas particulier, celle couleur pourrail cependanl le plus souvenl êlre rendue par l'addilion d'un léger mélange de vert ou de bleu ù la couleur ordinaire du nerf. A la périphérie, elle se mêle avec un ion plus grisâtre qui devient rapidement de plus en plus foncé jusqu'à la circonférence. Celle nuance de couleur, ce contour vif et de forme régulièrement circulaire font que la papille se pic sente, au premier aspect, comme une saillie sphérique. , • i.

L'état des vaisseaux est bien caractéristique dans celle affection. Si nous les suivons de la DériDbérie au centre, nous les voyons disparaître tout à coup, comme s'ils étaient coupes, rtmen; où iSeignent la limite de l'enfoncement (dans le ^^^^^^ ^ c'est la limite propre du nerf), tandis qu'on peut encore en voir les extrémités f'"s=an je ou e i Son en forme de crochet du côté de la profondeur. Si nous cherchons m ii ern^rSltion, la partie papillaire des vaisseaux, nous ^^^^^^i:^ la région de l'excavation, mais elle ne paraît avoir aucune connexion avec la partie oe ^l e a parti:::; à cette région. Abstraction faite de la couleur pl^as c.a^^^^^ et du con our ,.oins déWminé de ces parties, lorsque nous les suivons du ^ '^^P*^^^^^^^^^ ils disparaissent également, comme s'ils étaient coupes, a la ''■"'^«^^^ ' "J;"^^^^^^^^^^^^^ vers l'extrémité des parties de la rétine qui en dépendent, s f^^^f repoussés sur le côté, souvent d'une dislance du dou le de leur largeur S. l excavanon s'est avancée vers l'extérieur jusqu'à la limite du nerf, tandis q"*^. ^^u o e du „ez un partie en est restée intacte, on voit les vaisseaux repousses de «^^/^ .«^^ "^^;;;„V ■eines, qui se plongent entièrement dans la partie '^J'^'^^^^^ réunir dans la nrofondeur de ce nerf en un tronc commun, qui montrent a un haut degré ce pié^^^^^^^^^^^ tandis qu'il n'est peut-être encore qu'à peine indique pour

"'il noiirreste à démontrer, avant tout, que dans toute cette image il s'agit réellement d'uL conc:! du nerf opti;ue; nous expliquerons ensuite plus exactement les détail.

''\Tl'crdTfond du nerf, plus ou moins colorée et ombrée, distinguée par le réseau de la \ aussi dans l'œil normal à - P— P -

l l'Observateur. a«oiQ»e celle superllele, ^'^V e r r. peu " 7™^^

outre, les vaisseaux parcourent la partie '^'^^^'^'^^^^^^^^ arrière doit

"Sovens aonl nous nous servons ponr ees ;n,rl;ulr/;"T:S .,es lenimes; 2-) sur l'exécullon de corlains ; ^'S luser-

cl la (lli-eclion selon laquelle nous observons, cl la posilion

^'t„onso.servousà,.,,™..«.e.laroreedesverresc^

pour voir avec une nellclé parlaile.ell'unc après '^• ^ ,ies. auend»

AU MOYEN DE l'oPHTHALMOSCOPE,

alors les parties scmbleiU changer de position, de sorte que celles qui sont le plus tournées de noire côté font les mouvements les plus étendus dans le sens opposé, et celles qui sont tournées du côté opposé à nous, c'est-à-dire les plus profondes, font le plus fort mouvement du même côté. Mais ces déjilacenients de parties situées à des profondeurs différentes se voient d'une manière bien plus facile et plus synoptique dans l'image renversée, si nous les produisons de la manière que nous avons recommandée (p. xxx), c'est-à-dire en faisant avec la lentille convexe de petits mouvements perpendiculairement à leur axe: les objets se meuvent alors d'autant plus fortement du même côté que la lentille, qu'ils sont situés plus près de l'observateur. Si, pendant de pareils mouvements, on observe par l'image renversée un nerf optique dont toute la surface est devenue concave jusqu'à sa limite, on voit cet anneau jaunâtre que nous avons décrit plus haut (la limite sclérale grossie) avec les vaisseaux de la rétine s'infléchissant en lui en forme de crochets, se mouvoir un peu çà et là comme un cadre devant le disque du fond du nerf; et comme si ce cadre était un peu trop petit, les limites de l'image située derrière lui sont élargies quelque peu par le mouvement, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre pour l'image située derrière lui. Si l'on observe les vaisseaux, on voit ceux qui courent sur ie nerf s'allonger et se raccourcir alternativement en se dirigeant vers la périphérie, si l'on fait mouvoir la lentille dans la direction de ces vaisseaux; si au contraire on fait mouvoir la lentille perpendiculairement à celte direction, de haut en bas, par exemple, pour un vaisseau horizontal, on voit les déplacements précédemment décrits des vaisseaux par rapport les uns aux autres, devenir alternativement plus forts, cesser, ou même changer à tel point que, par exemple, une partie qui semblait poussée vers le liant à la partie périphérique des vaisseaux se déplace, au contraire, vers le bas après un mouvement de la lentille.

L'explication de ce phénomène qui, au premier abord, est très surprenant, est tout simplement celle-ci : La papille étant refoulée en arrière, les vaisseaux qui se dirigent vers le fond du nerf et la concavité de sa partie transparente, ne courant pas dans le plan de la rétine jusqu'auprès de l'axe de la papille pour se plonger alors dans sa profondeur n'olfrent plus une convexité tournée du côté de l'observateur, mais, se dirigeant dans la profondeur en tournant brusquement court à la limite du nerf, pour se diriger vers l'axe au moment où ils approchent du fond, ils offrent une concavité lournée du côté de l'observateur. Il en résulte que cette partie des vaisseaux, qui descend le long de la paroi de l'excavation, se dérobe en partie à la vue, à cause du raccourcissement dans lequel nous la voyons (de haut en bas), et les parties des vaisseaux auxquels ces tronçons semblent avoir été enlevés se déplacent en apparence indépendamment les uns des autres parce que nous faisons mouvoir notre têle perpendiculairement à leur direction et qu'ils sont situés dans des plans inégalement éloignés de nos yeux. La différence entre l'état des artères et celui des veines dans l'excavation partielle, s'explique par la position des artères en dedans de l'axe du nerf et parce que leur division dans leurs rameaux principaux a lieu ordinairement près de la superficie du nerf. On peut très bien se représenter cet état au moyen de n'importe quel modèle tout simple. On dessine par exemple sur le fond d'une lasse et le long de sa paroi interne un vaisseau se dirigeant vers le haut; en faisant alors les mouvements correspondants, on voit se produire sur ce vaisseau les mémos phénomènes que nous venons de décrire.

On trouve l'excavation du nerf optique développée aussi bien sur une partie que sur toute la superficie de la papille, dans différentes formes d'amblyopie et d'aniauio^e rarement chez des individus jeunes, plus souvent chez des sujets déjà âgés; mais c'est dans le (jlaucome qu elle se montre de la façon la plus marquée.

Ce n'est que dans le glaucome que l'on voit sur la papille ainsi altérée le pouls arlériel (K. pag. xxviii et xxix) battre spontanément ou sous l'action d'une légère pression sur le globe. On voit alors l'artère se remplir et se vider de sang par petites saccades, dans tout son parcours sur la papille, et même plus loin ; et ce pouls artériel alterner avec le

LXM DE LF.X.UIEN DE LOEIL AU MOYEN DE L OPIITJIALMOSCOPE.

„ouls veineux également visihlc. En outre, dans le glaucome, ^IfS;;^^

l'ophtlmlmoscope une série d'autres phénomènes anus a ceux T^;;;;^^^^^^^^^^ Parmi ces phénomènes, nous mentionnerons, sans parler des fou .le d<s ^ ZL ■ i'hvnérémie des veines de la choroïde et de la rétine, quelquefois des e^t^.l^asa Uons dans' ee^Zx melranes, des irrégularités dans la pigmentation de la choro.de. et exeeptionnellement des décollements de la relme.

RÉTIINOSCOPIE PllOSPHËiNlENNE