Exostose

CesUine Uinieiir circoiiscrile, consliluée par un dépôl de matière osseuse de nouvelle lormalion. On a reneonlré à rinlérieur de rorbile des tumeurs qu on a supposé être des exostoses à la période de début, et qui étaient complètement cartilagineuses; d'autres étaient en partie osseuses On pense que la substance cartilagineuse ainsi déposée se transforme graduellement en tissu osseux. L ctal cartilagineux n est cependant pas une période indispensable par laquelle doivent passer toutes les exostoses. On a distingué trois variétés d'exostoses : 1 exostose ce/ZutoVe , rexostose laminée (craggy) (2), etlexostose e6î.me.. La première présente une croûte externe et olVre a 1 mterieur de nombreuses cloisons osseuses avec une grande quantité de parties molles, et quelquefois des hydatides; la seconde consiste dans un mélange de lamelles osseuses et de cartilage , mais sans coque ; la troisième est blanche et dense comme de l'ivoire dans toute son étendue. Dans cette dernière et aussi en partie dans la première, k dépôt est constitué par de la substance osseuse assez bien formée ; mais dans rexostose laminée, le dépôt consiste dans une sorte de pseudosubstance osseuse qui nest point parfaitement organisée. L exost^^^^ cellulaire paraît faire partie du groupe d affections «^«'^^ ^e qu o désignait autrefois par le nom viedli de spina ventosa. Elle naît d périoste, n'est point précédée par un dépôt ^^^^^^"^^'^^^ raremen un très-grand volume, et cesse souvent de s accroître On voit assez souvent pl^ieurs exostoses de cette espèce el-z le vidu. L'exostose laminée n'est point aussi commune. Elle P^^ ^^^^^ également du tissu spongieux ou dupérioste. La tumem-a^^^^^^^^ cartilagineuse; on peut suivre imparfaitement le périoste au- le.sus de e ^ei eulan son épaisseur. Le centre de la tumeur est généralement ss^x, quelquefois 'cartilagineux. L'exostose

ment dense et d'une grande pesanteur spécifique. Sa composition ne diff e^^^^^^^ celle des os sains. Elle prend naissance dans le diploe, Iule devmu elle le tissu compact des os, et forme une tumeur ondie taie. C'est l'espèce d'exostose qui affecte le plus souvent 'orbite et elle tend à pénétrer dans la cavité du crâne ^1^1 - L'exostoie, dans quelques cas, s'élève de la c.rcoijf J^Tv^^ ; le toucher fait reconnaître sa nature ; a mesure qu elle

nation classique française. T. W-]

PÉHIOSTOSK, llVl'l'UOSÏOSIi:, KXOSTOSR, RTC. o7

S accl'oit, elle arrive en partie à recouvrir el à emprisonner l'œil. Jîien qu'en général, le loucher suHise pour tlislinguer dans celte région une

I exostosc de toute aulre tumeur, je dois cependanl dire que j'ai vu une tumeur squirrheuse attachée en partie au rehord de l'orhile, en partie à rinlérieur de cette cavité, dont la consislancc était si ferme et l'adhérence si intime, qu'on l'avait prise pour une exostose, avajit l'incision pratiquée à la peau pour son extirpation (1),

L'exostose du rehord orhitaire est quelquefois combinée avec une tumeur enkystée. J'en ai observé un cas sur une femme d'un âge moyen, au Eye Infirmary de Glascow. La tumeur enkystée existait dei)uis l'enfance, et s'accompagnait d'une exostose de la portion oi'hitaire du frontal, qui empêchait la malade de relever la paupière supérieure. Après un léger traitement mcrcuriel, l'exostose diminua au point de permettre à la paupière d'exercer librement ses fonctions.

' Cette aflcction était probablement en partie syphilitique, car celte malade me revint plus lard, ayant au bras un ulcère suspect qui lïuérit sous Tintluence du mercure. Les exostoses peuvent se développer sur tous les points de l'orbite. On aurait pu supposer qu'elles naissaient plutôt du plancher ou de la paroi temporale, que des os si minces qui constituent la voûte ou la paroi nasale; mais il ne parait |i;is qu'il en soit ainsi. La surface qui donne naissance à une exostose est généralement épaissie. Les symptômes les plus remarquables d'une exostose développée à l'intérieur de l'orbite sont les suivants :

1. Vexophthalmos. — C'esl là un des premiers symptômes qui surviennent chaque fois qu'il se développe une tumeur quelconque à l'intérieur de l'orbite. Quelquefois l'œil est directement projeté en avant, el l'on constate cependant plus tard que la tumeur n'a point pris naissance au sommet de l'orbite, mais bien sur l'une ou l'autre des parois de cette cavité. Le plus souvent, l'œil est poussé en avant, et d'un seul côté, vers le nez ou la tempe, en haut ou en bas, suivant le côté de l'orbite où l'exostose prend naissance. Si on laisse marcher les choses, l'œil déplacé s'enflamme quelquefois et éclate.

2. La doideïir. — Elle est très variable; il n'est pas facile d'expliquer comment une petite exostose développée à l'intérieur de l'orbile détermine, chez l'un, des soulïrances si vives, tandis que d'autres souffrent peu avec des tumeurs volumineuses. La douleur se transmet le long du nerf de la cinquième paire; elle est perçue tantôt dans le globe de l'œil, tantôt profondément dans l'orbite, d'autres fois à la tempe.

5. L'amaurose. — Le déplacement de l'œil en avant s'aceon>pagne forcement de tiraillement du nerf optique; cette cause, jointe ;Ua pression exercée par la tumeur, entraine généralement un obscur-

reSolj;^!'-:'!:;;'ÏH!^T'''^ -'«''i»g"»s'ic, somsouvHU une

ressoiit(( l)ri'(ii'iiM-cl inolTcnsiviMlniisIc-scasdillicilcs. T. W.l

5^ M.VLAUii:s i)K l'ouijitk.

cisscMiuM.I lie hi vu(>, puis la cécité. Lamaurose est (luehiuclois le sym,)lùnie qui se nionlre le premier. 11 est cei)en(lanl exlraord maire (rol'server, dans certains cas, jus.prà quel point un œ.l peut être déplacé et chassé hors de Torhite par une exostose , et conserver cependant la l'acuité de voii'.

4 Le changement de forme. - L exostose prend souvent un volume assez considérable pour délormer et rétrécir Torbile. Elle se porte en avant, de façon à pouvoir être sentie entre le rebord orb.ta.re et c "lobe de rœil, ou même à former une saillie considérable au delà de rorbite. Elle peut remplir cette cavité au point que l'œil n y est plus contenu du tout. Elle peut empiéter sur les narines, sur l orbite oppose el même sur la cavité du crâne, et occasionner ainsi la mort.

ZonosUc. - Dans les cas d'exostose de Torbite il es souvent impossible de se prononcer sur la nature de la maladie ^^^^^\^^ ra ion ou avant la mort du malade. En eflet, exophtl almos , la do7em et la déformation de Torbite, peuvent être détermines par plu-

autres affections morbides, ^^11- que es ti^ur^^^^^^^^^ et autres, les fongus du sinus maxillaire ^^'^"^ /j^^ fonnis avancé du sinus maxillaire, il existe en plus il est vrai. Sres lymptômes, comme le ramollissement de la voûte palatine, t^^li de la 30ue, l'obstruction de la narine, 1— lU e distinguer cette affection de toute autre confinée dans la cavité rorMtf mais il est souvent impossible de distinguer une tumeur 1 fysté; qui ne sest pas encore assez portée en avant pour comprimer les mupières d une exostose profondément située. Le g bbe de 1 œ l iement proémineilt, le malade est privé d.hi visioii e ce côté, mais on ne peut sentir aucune tun^ur ei ^^^'^ rlîfféren iel manque. Il nest pas non plus possible, dans ces ca. Îo^eurie S^^^^ si rexophthalmos est produit, ou par un simple é aSen^ntl périoste, o'u par un épaississement des os, ou par le genre de tumeur que nous appelons exostose „uelnuefoi.

"pronostic. - Les exostoses celluleuses ''''' ^ ^ 'Z^J}^^^ détruites par la suppuration ^ Z^^^'^^;

à voir de pareils el-ngements su^eim- d n^^^^

etencore moins dans les eburnees. Cette F^^"^''^^,^' . IVnlever

(1) Noclul»U'<l or iKilryiiïiliil

l'KUlOSTOSE, IIVI'KROSTUSK, EXOSTOSE, I.TC

Fig. 6. — A. Face interne de la parlie antérieure du crâne. — B. Orbite droit. — C. Exostose éburnée coni-

et qu'à cause de son excessive dureté elle sera Irès-didicile à extirper. Si Texostose est petite et ne parait point s'accroître, il ne faut |)as y loucher.

On a publié la description de diverses pré|)arations destinées à montrer ce que deviennent les exostoses (le l'orbite. Ains.i, le docteur Baillie, dans les planches qui accompagneni son Traité d'anatomie patholofjique , a donné la ligure d'une exostose de l'orbile qui appartient au nuisée de Ilunter. La ligure Ç> montre l'intérieur d'une section de la i)artie antérieure du crâne. La section a été pratiquée de manière à comprendre une petite portion de chaque orbite. On voit une tumeur occupant l'orbite gauche qu'elle a considérablement dilaté, se portant en travers, dans une certaine étendue, dans l'autre l'iant l'orbite gauche, ni bite, et pénétrant en arrière dans le crâne. Le docteur Baillie menlionne que la tumeur était nodulée et d'une texture compacte tout à lait semblable cà celle de l'ivoire. Malheureusement, il paraît que l'histoire de ce cas n'a pas été conservée (1).

Frank a décrit et figuré un os frontal ramassé dans la Basse-Alsace, et où les deux orbites sont remplis par une exostose qui se projette fort avant sur la face et occupe une portion considérable de la cavité du crâne (2). Ces deux cas ressemblent beaucoup à ces masses osseuses trouvées dans le crâne des bœufs , et que l'ignorance a prises pour des ossifications du cerveau.

Causes. — Outre la syphilis constitutionnelle et la scrofule, on peut encore signaler les contusions et les fractures de l'orbite comme (xtuvant donner naissance à des exostoses. Certains étals de dépravation des organes digestifs, accompagnés d'une diminution des sels de l'urine, paraissent avoir donné naissance à quelques hypertrophies partielles du système osseux.

Traitement. — Il consiste à surveiller l'état des organes digestifs et de la santé générale, et à faire usage des remèdes anti-vénériens et anti-scrofuleux.On doit, dans certains cas, recourir à une opération, pour tenter d'enlever ou de détruire les exostoses de l'orbite. On peut essayer, avec une certaine confiance, l'application de sangsues autour de 1 orbite; les frictions avec l'onguent mercuriel, ou une^nixture composée de 1 partie d'iodure de potassium sur 8 parties d'on-

p. Mfi'ro'ûlon.Ïis' °' ''"^^"^"'S- P''-'-'»-^ '■ Voye^ aussi Morbid Ana.on.y,

(2) J. P. Fbank. Opuscuia posthuma, p. 77. ïab. IV, V, VI. Pavia, 1825.

(•)() MALADiKS or. l'ouhiti:.

muMil nu'i-ciinel simple, ou de 10 parties (rhydroehlorale d'ammoniaiiiie sur 100 parties du même onsuenl; radiuinistralion à rinléneur ,1,1 inereure et de l'iode, surtout si Ton soupçonne une eause syplulitique. Dans les cas de scrofule, on doit prescrire des dépletions locales le ehani<;enient d'air, de doux altérants, l'iode, des tonKjues variés Si ces moyens échouent et (jue la situaliow du mal permette d'y atteindre, les symptômes concomitants peuvent être tels qu d taille 01, tenter l'excision de la tumeur, ou essayer d'y provoquer une nécrose j

artilicielle. . . „ • •

La tumeur ayant été bien mise à nu à l'aide d une incision pratiquée à la peau et entre les fibres de l'orbiculaire des paupières, ,'u dans d'autres cas, par la dissection des paupières incisées dans le sens de leurs commissures ou verticalement, on la dépouille de son périoste et on l'enlève à l'aide d'un fort scalpel , d un peu i ciseau ou de tenailles incisi.es. Si elle ne tient que par un pédicule, la chose sera simple; mais si elle adhère par une large base, ce pr.> eédé pourra présenter plus de difficulté. On peut alors être oblige de i^ecourir à la gouge el au maillet, à la scie, au trépan a divers autres , truments. Quelquefois on pourra enlever toute ' -o^^ose dans d'autres cas, on n'en pourra ôter que des portions. Dans dautro ei onstances, elle se rompra en divers fragments, ^"0" - P-;;, extraire qu'en déchirant gravement, ou en incisant largement les pa m les. Si on les laisse en place, la suppuration se d'eux et ils seront évacués. Il est de toute évidence qu il iau procedu avec m^caulion, dans la crainte de fracturer les os minces de l orbite, ou d' n éresser le globe de l'œil ou ses nerfs dans les tentatives que '1 f ~ rexostose. Il y a peu de chance de voir la plaie

p t qùée' pour l'extraction d'une, exostose se réunir par première

Oi"a m-oposé dans les cas où il n'était pas possible de détacher nn^d^a^S^une exostose de l'os s- lequel eUe avaU pis i^ sance, de la dépouiller de V^o^ -^^^ SorOn^;^ t^^^^^ ^ ri-e, la soumettre . l'action r I m la oucher avec un caustique, l'acide nitrique, afin de

la tumeur s est moi tiiitt ci a eie la, roMi-action immédiate

auquel ,1 ne l-'J -"J^ Se t ai cw"^ onn ain..

ci:;;:tt"r^^^ .«e 1.™,,. ....

PÉUIOSTOSE, IIYPEROSTOSE, EXOSTOSE, ETC. G1

des tenailles incisives; de plus, comme la liimeup peul tout aussi bien être nourrie par les vaisseaux provenant de la face profonde que par ceux de la face superficielle, elle peul échouer. Les exostoses éhurnées sont si dures, que la scie n'y laisse guère de traces. M. Ilawkins pense qu'il vaut mieux, en conséquence, les ruginer, puis les toucher avec l'acide nitrique ou la potasse caustique solide (1).

On a quelquefois pu enlever des exostoses, lorsqu'elles étaient encore sous le périoste à l'état cartilagineux; M. Travers a vu plusieurs cas de cette nature. La tumeur se montranlau côté nasal paraissait s'étendre jusqu'au fond de l'orbite; son bord antérieur était mince et limité en bas par la circonférence de l'orbite. Comme l'œil se trouvait chassé de sa cavité et amaurotique, il en a conclu que la tumeur était d'un volume considérable. lia enlevé une de ces tumeurs, étendue et delà consistance du cartilage, située au côté nasal de l'orbite , en ruginant l'os qu'il a complètement nettoyé. Il ne saurait dire si l'airection a repullulé, car il a perdu son malade de vue aussitôt après l'opération ; mais la nature de l'aflèction, aussi bien que l'étendue et les connexions de la tumeur, lui avaient laissé une impression défavorable (2).

Il peut être bon, dans certains cas d'exostose de l'orbite, d'enlever le globe de l'œil déplacé , par exemple quand la vision est abolie , la douleur atroce, et la tumeur osseuse trop profondément enfoncée dans l'orbite pour pouvoir être attaquée. On a aussi quelquefois enlevé l'œil, dans des cas où les symptômes étaient trop obscurs pour conduire à un diagnostic certain.

Les observations suffisamment détaillées d'exostose de l'orbite ne sont pas très-nombreuses; les limites que je me suis imposées ne me permettront cependant d'en rapporter que quelques-unes des plus remarquables : chacune d'elles servira à mettre en relief une ou plusieurs particularités importantes.

Obs. 68. — Exostose de la voûte orbitaire enlevée à l'aide d'une opération. Une femme de 20 à 30 ans, jouissant d'une bonne sanlé, se présente au Royal Westminster ophthalmic Hospital, et raconte que depuis sept mois son œil droit a commencé à être poussé en avant; le déplacement a rapidement augmenté, et l'œil est maintenant dirigé en bas. 11 n'y a pas de douleur, la vision est parfaite; mais cette difformité met un tel obstacle à l'exercice de sa profession de servante, qu'elle est très désireuse d'en être débarrassée. A l'examen, on constate, outre les symptômes déjà mentionnés, que le bord de 1 orbite est épaissi et qu'une tumeur dure, en continuité avec lui, s'enfonce en bas et profondément en arriére dans l'orbite, de façon à comprimer l'œil à sa partie supérieure ctposlerieure, ce qui a déterminé son déplacement. M. Canton, après avoir chloroformé sa ma ade, pratique immédiatement au-dessous du sourcil une incision qui s'étend do apophyse externe du frontal à son apophyse interne. La peau, le muscle orbiculairc et le ascia palpébral incisés, il continue la dissection dans l'intérieur de l'orbite autour de la lumeur, alin de bien la séparer des parties molles voisines. Il fait alors agir un petit ciseau sur les portions accessibles de la base de la tumeur, qu'il détache petit à petit de la voûte

(t) Op. ci!., p. .")00.

(2) TiuvKus. Synopsis oflhe Discases of ihe Eye, p. 227. London, 1820.

MALADIKS Dlî L OUDlTi:.

orbilaire du fronlal, cl qu'il extrait d'entre la partie «"P^;;'^"^<;,!;/;!f':;ï',i;;^^^^^^^ ,'œil. Ou employa les sutures, les adhôsil. et le pauseu.,^^

Sài,:;"a^ZlÏÏM.«sr.;n.;r.;;o^^

du côté opéré continua ù être presque aussi bonne que du co 6 " . JJ^^;^'' { environ le volume d'une noix; elle était très pesante formée a lexléneui d un compact, et h l'intérieur d'un tissu réticulaire serre (1).

ohK m ExosLose orbUaire enlevée par l'opération. - Un charretier, âgé

r.Ts»,™. lent, conU„ui.a,ec,.os, ..sence de „3Vk.

Waiton pratiqua, suivant la ligne du sourcil préalablement rasé, une incision aussi longue que le bord supérieur de la tumeur; une seconde incision fut abaissée de l'extrémité interne de la première sur la racine du nez, et une troisième parlant de l'extrémité externe et descendant un peu au-dessous de l'angle externe de la paupière.

11 disséqua ce lambeau ainsi forme jusqu'à ce qu'il eut mis à découvert l'extrémité inférieure de la tumeur, puis insinua une scie étroite entre elle et le globe de l'œil, et se mit à scier de bas en haut, en s'efforeant de suivre la ligne naturelle du sourcil. La texture de celle masse était semblable à celle de l'ivoire, et il fallut beaucoup de temps pour la traverser. Les téguments furent rapproches par la su-

[Fig. 7.]

lucuia iiii-j..., ■"1-1 ■ ,

l'incision transversale, d'où '.^f^^^' ^l";^^^ normale, la vue revint, et H nature. En fin de compte, 'œ^' ^ P"!^ om^i l ui cachait une grande partie resta peu de traces de ce qu'on '^'«^ "i^^^^^^^^ relevait presque autant que de la cicatrice, redescendit a sa place, ei la ij.iuf'

l'autre (2).

l'KUlOSTOSE, IlYl'F.UOSTOSE, EXOSTOSE, ETC.

dément lobulées, un peu noueuses, et leur surface est perforée, apparemment pour le passage de vaisseaux sanguins. Ce crâne provient d'un homme de 60 ans. On suppose que cette alTection avait débuté 18 ans avant la mort, ù la suite de coups nombreux et répétés qu'il avait reçus en se battant; pendant son développement, il ressentit de fortes douleurs dans les yeux, la face, et la tète. Ses /; yeux étaient chassés de leurs orbites.

Le droit s'enflamma ; la cornée se mortiJia et s'affaissa; le gauche fut rompu accidentellement parun coup, pendant qu'il était le siège d'une tuméfaction et d'une inflammation considérables.

Pendant les deux dernières années de sa vie, il donna plusieurs fois des signes d'aliénation mentale, et il mourut d'apoplexie. Les os du crâne étalent très-épais et trèsdurs, et toutes les sutures en étaient soudées. Le périoste qui recouvrait les tumeurs était épais et dur (1). T. W. ]

Obs. 71. — Exostose de l'orbite, suite de lésion traumatique, et enlevée à l'aide d'une opération laborieuse. Une fille de -17 ans reçut un coup de râteau dont le manche lui entra dans l'orbite gauche. Elle tomba sur-le-champ sans connaissance, mais revint bientôt à elle; à l'examen, on trouva une plaie profonde entre l'œil et la voûte de l'orbite par suite de la déchirure de la paupière supérieure. Il y eut peu d'écoulement de sang. La plaie se guérit rapidement sans traitement particulier et la paupière ne fut prise d'aucune inflammation. Dix-huit mois environ après cet accident, la jeune fllle sentit une tumeur se développer derrière la paupière supérieure; mais comme elle ne s'accompagnait ni de douleur ni d'aucune incommodité, elle ne fit rien avant qu'elle n'eut acquis un gros volume. Quand le docteur Saizer la vit, l'accident datait déjà de 4 ans. La tumeur, à cette époque, était très-dure, immobile, faisant saillie hors de l'orbite, mais encore complètement recouverte par la paupière ; le globe de l'œil était fortement refoulé de côté et en bas. lie telle sorte qu'il touchait presque la narine gauche; la vision n'était pas complètement détruite.

On divisa la paupière supérieure, et la tumeur ayant été mise à nu dans toute son étendue, fut trouvée de nature osseuse et adhérente à l'orbite, non (comme on l'avait cru) par un pédicule, mais par une large base. Cette production morbide était si dure, qu'on fut obligé de l'attaquer à l'aide de la gouge et du maillet, et qu'on ne put ainsi en enlever que quelques portions. Vers la fin de l'opération, qui dura plusieurs heures, un gros fragment d'os devint mobile; mais malgré plusieurs tentatives on ne put parvenir à l'extraire. On saigna la malade, on lui appliqua de la glace sur le front : elle se plaignit d'une violente douleur qui probablement était due à la pression que le fragment d'os mobile exerçait sur l'œil, car aussitôt qu'à l'aide d'un appareil convenable on eut diminué cette press'ion, la douleur et les symptômes inflammatoires disparurent. Plus lard, en enlevant à l'aide du trépan le fragment osseux et le reste de l'exostose,on trouva les muscles et les vaisseaux de l'œil si aplatis qu'ils ressemblaient à des ligaments; néanmoins, au l)out de quelque temps, l'œil commença à remonter graduellement dans l'orbite, et six semaines a|)rès l opération, il avait repris sa position naturelle. La vue n'avait soufl'ert en rien. La quantité de substance osseuse enlevée pesait, après avoir été desséchée, environ deux onces (2).

Obs. 72. — Exostose de l'orbite détruite par une in/lammation provoquée par

[(I) IIaïnes Walton, loc citât., p. U8, fig. 101] ^ (2)^Exlrait du Ncue Zcilschrlft fui- Nalup-und' Heilkundc, dans la Laiict-l ,1e 1831, vol. I,

04 MALADIES DE l'oRIIITE.

Umuloi dim causlique. On cite souvent le cas de Drossant. Il s'agit d'une femme de SO ans qui avait sul)i sans succès l'opération de la fistule lacrymale, ftuiiize ans après, l'osplanuni et l'apo|)liyse orl.ilaire interne du frontal offraient une exostose du volume d'un œuf de poule, l.e glol.e de l'œil, comprimé latéralement, avait été chassé de 1 orl|i e et pendait en quelque sorte sur la joue à l'angle temporal. Brassant attaqua exostose avec le caustique. Elle suppura, et dans l'espace de trois à quatre '"«'^ f grande partie détruite par exfoliation. L'œil reprit sa place naturelle; la cure finit pai s'achever complètement (1).

Obs 73 - Exoslose qui. s'exfolie après des opéralions répétées. Le professeui' Snôrin? a relaté un cas de tumeur osseuse qui prenait naissance au voisinage immédia de l'aiïgle interne de l'orbite. Le malade était un homme de 35 ans. L'excroissance acqu, | e vol me d'une très-grosse noix, expulsant presque complètement PcbiI de ornt att^iblissantla vision. Un chirurgien essaya de la détruire par exfoliation, mais la plaie sai^n tan au'il se considéra comme très heureux de pouvoir la fermer. Quelque lemp. Ss 0 pèrmi a un paysan d'essayer sur elle son savoir faire. 11 débuta par pratiquer autSur e ros une inci ion qui donna lieu à une grande effusion de sang. Il appliqua en.uile un rm L iTerïi pendant 12 jours produisit des douleurs intolérables accompagnées S'évanoîss;^^^^^^^^^^^ temps aprèl, néanmoins, le -lade eut le cirage de se so^^

mettre à une nouvelle opération. Le printemps suivant, l'exostose entière tomba, lœil reprit sa place dans l'orbite et la vision revint (2).

La difficullé d'agir sur une exostose éburnée à Taide de la scie el du tréuan est si £rrande , que plusieurs fois l'opération a du être abaudoLe avant sa terminaison. Dans un cas d'exostose de cette nature qui déterminait la propulsion de l'œil, M. Keate parvint a faire une Jerle de substance verticale à l'aide du trépan , mais il dut s arrêter a cause de l'extrême dureté de la tumeur. Le malade continua pendant plusieurs années de se présenter à St-Georges-Hospital on on lui appl qia divers caustiques. A la fin, une large portion de l exostose fut euTaînée par exfoliation ; elle était d'une telle dureté que le trou qu j aval? creusé le trépan était encore aussi distinct quau moment ou le malade avait quitté la salle d'opérations.

M Ilawkin fait remarquer que, dans ce cas, ainsi que dans un autr où s'il A Cooper avait vainement essayé d'enlever avec la sc.e une exosLe du frontal , située juste sur le rebord de l'orbite e que Sir B Brodie finil par détruire par exfoliation, à la smte d'applications réUér^s de caustiques, le creux laissé par la séparation des tumeurs communiquait une si singulière expression à la pbysionomie, qu doutT ue les malades se soient trouvés beaucoup embellis par e te Ss n. Né nmoins, ils ont retiré cet avantage de se trouve.- a abr. des conséquences fâcheuses qu'aurait amenées l accroissement de la maladie (3).

son Trca

(3) Op. cit., p. îiOO.

PÉRIOSTOSE, IIYPEllOSTOSE, EXOSTOSE. ETC. 05

I ses résultais à ceux de M. Keale et do Sir A. Cooper. Un ouvrier lut admis au Royal Infinnanj de Glascow dans le service de iVI. Lyon; il avait une cxostose du volume d'un œuf de pigeon, prenant naissance à la voûte de l'orliite droit. Le bord supérieur de l'orbite semblait refoulé en baut par la tumeur, tandis que l'œil était poussé en bas el en ' avant. On mit la tumeur à nu par une incision parallèle aux libres de l'orbiculairc, cl le I doigt passé derrière et sous elle lit reconnaître nettement qu'elle était limitée. On essaya I sur°elle l'action de la gouge, des tenailles incisives, de la riipe, du couteau à rogner, le tout en vain. On passa derrière et autour de la tumeur une scie ù ciiaîncttcs, mais I elle ne put mordre. La scie de Hey ayant été appliquée sur sa partie antérieure, on par- 1 vint, à force de persévérance, à pratiquer ù l'exostose, dans le plan de la voûte orbitaire, une entaille de trois quarts de pouce de profondeur. On introduisit un levier dans le trait de scie, mais la tumeur ne céda point à l'emploi de la force que la crainte de fracturer la voûte orbitaire et d'intéresser le cerveau empêcha de pousser trop loin. On parvint après quelque difficultés à scier la portion d'exostose qui s'avançait entre le trait de scie déjà l)raliqué et l'œil, et l'on ferma la plaie, espérant que la nécrose achèverait ce que l'opération avait commencé. Dix ans se sont écoulés depuis l'opération. L'exostose est toujours restée à im à travers la plaie et porte encore la marque de la scie comme si elle avait été laite de la veille. La portion du frontal à laquelle elle s'insère paraît un peu mobile. L'œil 1 a été complètement chassé de l'orbite et la cornée est devenue opaque.

La base de Torbite, tantôt sur un point, tantôt sur l'autre, est quelquefois le siège d'une exostose ; mais la portion qui correspond à l'os maxillaire supérieur est celle qui en est le plus fréquemment affectée. On a décrit des cas de cette espèce comme des exostoses du sinus maxillaire dont nous parlerons dans la section suivante. Dans l'observation qu'on va lire, toute la base de l'orbite paraît avoir été entreprise.

Obs. 75. — Exostose en coupe du contour de l'orbite. Acrel rapporte un cas de celte nature sous le titre de spina ventosa de l'orbite droit. Les os qui forment cette cavité, principalement le frontal et le maxillaire supérieur, faisaient une telle saillie en avant qu'ils offraient l'aspect d'un cône tronqué, de quatre travers de doigl de hauteur, et d'un diamètre de même étendue à sa base. Il compare celle tumeur à une petite coupe retournée, au fond de laquelle était l'œil. Celui-ci n'était pas complètement sain et transparent, et il était plus petit que l'œil gauche: il était pourvu de paupières mobiles, et de ses autres parties accessoires, et distinguait même assez bien les gros objets. Acrel considéra ce cas comme incurable ; il rapporte qu'il en avait déjà rencontré un autre semblable pour lequel il avait aussi jugé toute opération inutile (1).

[Obs. 76. — Exostose éburnée de l'os ethmoïde occupant toute la masse latérale droite de cet os; — extirpation complète; - guérison rapide avec conservation L ^''"^''^"•^ mouvements de l'œil, par M aisonneuve. - Théodore

Jeilrm, u ans, journalier, commença à ressentir en mars 1853, dans la région de l'orbite droit une sorte de pesanteur et de douleur sourde ; en même temps il s'aperçut que son œi droit devenait un peu plus saillant que l'autre. - Le 5 juillet, il se présenta dans

I clul SUIV3Î1L '.

L'œil droit est complètement sorti de l'orbite et fortement porté vers la tempe, les paupières ne le recouvrent que fort incomplètement ; aussi la coujonctivc est-elle le siège d'un certain degré d innammation , les larmes cependant continuent leur cours régulier et tuZZ^' entièrement abolie. - A l'angle interne de l'œil, on reconnaît au

irlen P pJï'm.it?M <^'^"''^cmment plus profonde et dont on constiite la

Ln ilï ', 10 f7 ^ Cclt*^ l'""e'n' ^ "ne dureté osseuse, elle est peu

sensible a la pression, mais elle est le siège de douleurs sourdes et continues qui fatiguent

(1) AcRut, Chirurgische Vorfallc, ubc-rsolzi von .Murray. vol. I. p. 102. GùUingen. 1777.

gg MALADIKS DE L^OnBlTE.

beaucoup le malade el le privent de sommeil. La narine 1^^'';;;,;;^ ^iSi^

«niMUMive nralinue le 14 iuillel l'opéralion suivante : Le malade Ctanl picaïaDiunt ni :::is"u'd;Slrn,e. le ciururjen cerna par une -^^1^ .X^^ÎZ^M partie interne de la circonférence de l'orbite en '^«'"'"^ï " , f , ' f parties n.ollcs furent ensuite disséquées jusqu'aux os, * « ^"'^^ "''J,';/; ^V;'"^^^^^ dans lelaml)eau entraînait avec lui le muscle orl.iculaire « . m^" ""«^^^ Oblique. Cette dissection rapide mit à aéç«t Uju^e a £ « - --^iJ ^

parvint même pas f ^

infructueuses; deux fois les pinces ae ' =^ ' Charrière qui assistait à l'opérarurgien et de deux ^f^l^^^^l^Z^^^^IÙ^^^sirn^n^ni. sécatlurs,

tion, eut le même sort. Convaincu qu "."^ Pouyai instrument et d'un

le chirurgien envoya quérir un ciseau a f. o d pms a id de ce ms

maillet,ilcuercl,a à buriner a t^^^^ ,,,,,,,

entamer; un de ses " , , °' ^ ,a lumeur présentait une gorge

bien des efforts «^f^ ZoTe tissu o urava u ^ï densité. Le ciseau vio-

ou rainure au fond de laquelle '^ ^issu osseux ava^ et bientôt

iemment percute par le marteau, "">lPf7 f^m f mob le^^c^^^^^^^ toutefois était

le chirurgien constata que la tumeur «^«'^^^.'^^^ l"*^. ''^^J^^^ ie positivement son

bien Peuprononcée caril fa lut un ex^^^^^

existence. Un grand résultat était ''^f'^-^' f^ . faj,.e pour en opérer l'extirpa-

était raobile:il semblait qu'il n'y avait P J,^^"'' P ' 'f,; ^ "^^^^^^ limeur éburnée

lion; mais de nouvelles difficultés «l^^' '^f^^^'^^^f^ celui qu'elle présentait

formait du côté des fosses nasales un relief a P^^ P^'^^^^^^^^^^^^^ ' sorte d'anneau

dans l'orbite, et ces deux portions e ai ^^^^^^^ ^Plxillaire supérieur et osseux formé en haut par le «"^ '^^J ^^/^i^ng et laborieux efforts, au moyen de son apophyse montante. Ce n est .^P"^'^' put être extraite d'un seul bloc, leviers de toutes sortes, de claviers c e ^1- ^^^^-^P" ,;\;„,, ^,,,,,e par l'extir- M. Maisonneuve, portant aussitôt le ^'o'»"' c„rnrise aue l'intérieur de celte excava-

pation de la ^-^"''^rJLt'^i U^is^rpar s ^d^^^ lomenteuse Aucune

tion était parlaitement lisse et la sse pai un j,, j, ^ême avec les fosses

eommu.iicalion aPPy<^"^^,;'^,flS,n d if.c e S n'avait pa été un instant froissé. Les

nasales. Pendant toute cette opéra ion d'' ^' ' ^^ssi Maisonneuve ne os voisins de la tumeur «valent ete se u m^^^

craignit-il pas, après ^^^^'^ ^'s lœ en P ae , ^ ^^1.^ „,.„re et

lèvres de la pla e au ^««y*^" f f^f^îme Té it reveillé à plusieurs reprises, et plusieur demie; le malade, soumis au «l''"'"'"'"^'' ^ anesthésique. Elle n'a été suivie

fois aussi avait été plonge de nouveau '™ ,;'ouvement^ La plaie s'est réunie i^ar

d'aucun accident; l'œil a repris ses f^.f .S" J^-epas été sensible. -L'examen première intention,et la lièvre ^''^^'^^'^^ f " ^eoSl en eut éburnée, dont la forme de la pièce a fait reconnaître une tumeur ° f élaient pour le diamètre

Îénér'ale -ppelait pnrnjiten.ei.t 1 os cH^^^^^^^^^ ^ vertical 0™,0.i.. La face interne

anléro-postéricur0"",05, pour le ^'•'"^^'^'j'' " „',,ée La supérieure présente en avant est lisse et régulière, l'externe C'est par là que la tumeur

une excavation profonde ou ^^^^'^ ,,^f,;' ,rdcu" en i L'inférieure est divisée

était soudée au frontal dans embrassaient l'apo,.l.yse mon-

Pl'.UIOSTOSE, IIYPEROSTOSK, lîXOSTOSE, KTC. 67

I tubercule supérieur répondait au trou optique. Celle lunieur pesait 28 gram- I mes (l).

La dilalation des cellules cthinoïdales peut simuler une exoslose de l'orbile, eomnu> on le verra dans lobservation suivante publiée par le docteur Hrainard (2).

Obs. 77. — L'œil droit d'un iionune âgé de 20 ans était tellement poussé en avant que ses paupières pouvaient à peine se fermer. A l'angle interne, on sentait une tumeur

] osseuse, longue de deux pouces, qui suivait la courbure de l'orbite sans gêner les mouvements ou les fonctions de l'œil. L'auteur, voulant extirper cette tumeur, pénétra, après avoir traversé une lame osseuse, dans une excavation remplie d'une mucosité épaisse, jaune el inodore, et fut obligé de recourir à un ciseau pour en détacher la paroi externe: celle cavité, de la dimension d'un œuf de poule environ, s'étendait derrière la racine du nez dans la directiou du bord interne de l'orbite gauche, avait deux pouces de large el élail tapissée d'une muqueuse compiélement saine. L'auleur fit à la partie inférieure de celte cavité une ouverture ou communication avec la cavilc nasale, y introduisit un plumasseau

\ de cliarpie qu'on pouvait retirer par la narine, puis sutura les bords de la plaie. Celle-ci secicalrisa en une semaine et l'opération n'eul d'autre suite que l'épiphora. T. W^,]

§ IV. — Ostéosarcome.

L'ostéosarcome , que quelques auteurs appellent exostose fibreuse, et sir A. Cooper exostose fongueuse de la membrane médullaire, attaque quelquefois le crâne et envahit les os de l'orbite.

Cette maladie consiste dans le développement d'une tumeur qui se confond avec la substance de l'os; elle prend quelquefois naissance à

i la surface même de l'os malade, mais le plus souvent à l'intérieur du tissu spongieux lui-même. Elle est formée d'une substoiuce beaucoup plus molle que ne l'est le cartilage ordinaire, contenant de nombreuses petites esquilles et de minces lamelles osseuses qui s'irradient dans son épaisseur, et qui sont formées par l'os primitif étalé et séparé en fibres, ou par un dépôt de nouvelle formation de substance osseuse morbide. Cette affection est sous la dépendance d'un état constitutionnel particulier, et on la regarde généralement comme maligne. M. Lawrence, néanmoins , distingue l'ostéosarcome en indolent et en malin (3) : le premier, mettant des années à acquérir un volume considérable, ne s'accompagnanl que de peu de douleur et ne devenant dangereux qu'en

' empêchant les fonctions des parties, à cause du volume qu'il atteint; le second, douloureux dès le début et s'accroissant avec rapidité. D'autres écrivains ont établi les mêmes différences entre les exostoses fibro-cartilagineuses et les exostoses sarcomato-médullaires. Cette dernièi'c espèce,

' ou ostéosarcome malin, paraîtétrelecancercncéphaloïdeoufongushéma-

I tode se développant dans les os; l'autre est la tumeur ostéoïded'e Miiller On conserve dans le musée de Ilunter, et à l'université de Glascow, deux crânes qui onl été affectés d'ostéosarcome dans une grande

m Gazelle des l.ôpilaux. 1853, nO 95. - Annales d'oci.lisliqne, t. XXXIV, 277 1 m Amer. Jo.irn. ofmcd. Scienee. .luillci 18'i2 ]

(û) Leclures on Surgcry, Médical Gazelle, vol. VI, p. iU. Loudon, 1850.

MALADIlîS DE L OniilTlî.

étendue. L un deux, qui paraît provenir d'un homme et dont on n'a pas conservé Thisloire, laisse voir toute sa moitié gauche translormee au plus haut degré par la n.aladie; les aiguilles et les lamelles osseuses qu il présente s élèvent à trois .p.arts de pouce au moins au-dessus du niveau naturel des os. Les aiguilles lont aussi saillie a 1 intérieur du cZ, surtout à rendroit du temporal. 11 n'y a qu'une pel'te portion u plancher de rorbite qui soit restée saine; les trois «^^^es co es de a c cavité sont en grande partie détruits. L'autre crâne est celu dune "mnL il a été représenté par le docteur BaiUie dans mie s<.ie de

planches qui accompagnent son ^'^«^7-'^?^«^/;«'°^V^piPl a iTe dix parties diflerentes du crâne sont aiïcctees dans ce cas. La pa^^t^ c

moyenne du frontal, le temporal droit, les deux V^^^m^^J^J^ derrière son apophyse orhitaire externe droite, sont es p incipaux li^m^des! l iJtempedroite la maladie pénètre dans or i^ e a atteint jusqu'à un certain point l'intérieur ^^'^'^d chanue rédon pariétale, l'intérieur du crâne est fort malade, des a3es d'un demi-pou e de long font saillie à l'intérieur dans ces ;^^Z l'un e^ l'autre de ces échantUlons ; — ^ -'^^ ment pris naissance dans le tissu spongieux et a détruit les deux tables des os.

O^s. 78. - Sir A. Cooper (.) a donné l'esse ^^^^ s'étendanl jusqu'au rebord de 'orbite. S.r Af,ll*^y/™;'iposée des éléments que se laisser opérer. Lorsqu'on eut '^'^^Z'\^ 1^^^^^^^^ osseuses, elle

nous avons déjà décrits, et, f'^" " .^j iè™ ci de coma et mourut le

se rompait lacilemenl sous le do.g . L'oP« , f"l^,^^,^/j%;'V„?,,e de l'os élaienl malades, sixième jour. A l'aulopsie, s.r Astley ^j^^^ "^.^^^j^^ f^^-e^^^ était prise ; on voynU que le mal s'étendait au delà de ces l^'^'^'^^^^^'^J^ ^i on déterminée par l'opération Jen élever plusieurs productions longueuse > J — fj^^; ^^^^..^^ ..oiJ pris naissance

survenue quand bien même on n'eûl lenle aucune oDaauou.

Sir Aslley termine l'histoire de ee cas en disant qu'on F"" "F;;^'':;" tout str^une exostose de la table externe ^Itco !

s'accompagne de vives douleurs ^^^'^'^^''Y^lTvt^oie mais à Ces derniers caractères n'appartiennent pa. a lexostose,

l'ostéosarcoinc.

0,,. ,9. Sh- Philip Cn,m,.lou Pu. o.»su,lé, pu,' uue .iame âgée .■environ 85 «ns,

PliUIOSTOSE, IIYPEROSTOSE, EXOSTOSE, ETC.

pour un obscurcissement de la vue de l'œil droit: cet œil était excessivement dur au loucher et aflecté de strabisme; il faisait une certaine saillie hors de l'orbile : la pupille , restait immobile, mais la vision n'était pas complètement détruite. Elle ressentait de vives douleurs lancinantes dans la tète et le bras droit; sa santé générale était très détériorée, i et son aspect cadavéreux; sa mémoire paraissait beaucoup all'aiblie, et il existait une insensibilité générale pour les impressions externes; son courage paraissait fort abattu, - néanmoins elle ne se plaignait pas beaucoup. Un examen attentif faisait découvrir que la fosse temporale était occupée par une tumeur, mais celle-ci était parfaitement iiulolcnte et ; incompressible. Sir Philip Cramplon fut quatre à cinq semaines sans revoir celte dame ;

lorsqu'il la revit, elle était pi'csque dans le coma : la tumeur de la tempe était considérable- I ment augmentée, ainsi que la saillie de l'œil hors de l'orbite. Elle mourut quelques jours ( après, et le lendemain de sa mort la tète fut examinée. — En soulevant l'aponévrose du muscle : crolaphyte,on trouva la fosse temporale occupée par une substance grisâtre, de la consisi lance du cerveau; le muscle avait complètement disparu; de nombreuses aiguilles osseuses : provenant du frontal et du temporal, traversaient la tumeur dont ils constituaient une portion considérable. En ouvrant le crâne on aperçut, logée entre la dure-mère et l'apo- I physe orbitaire interne, une tumeur offrant exactement le même aspect et garnie ' aussi d'aiguilles osseuses. L'os, macéré, ollVit l'échantillon le plus parfait d'exostose ! fibreuse, que sir Philip eût encore vu. Les aiguilles qui partaient des tables externes et internes du crâne étaient de l'épaisseur d'une soie de cochon et avaient trois quarts de pouce de long; elles étaient pressées les unes à côté des autres, comme les poils d'une brosse, et occupaient, en formant une ligne onduleuse,une étendue de deux pouces carrés. Les tables des os étaient légèrement écartées dans le point correspondant à l'exostose, et le diploë paraissait contenir une portion de celle matière, ressemblant à celle du cerveau, qui constituait la niasse de la tumeur. Sir Philip pense qu'il est impossible de décider si la maladie à débuté par les parties molles ou par les os ; il penche cependant pour ce dernier avis, parce que les aiguilles provenaient de l'os lui-même, et non de la dure-mère ou du périoste que la tumeur refoulait jusqu'à un pouce de distance des tables externes et internes (1).

Sir P. fait remarquer que, dans lostéosarcome malin, la matière osseuse est plutôt en défaut qu'en excès ; car bien qu'on rencontre des aiguilles osseuses dispersées au milieu de la substance, semblable au cerveau, qui constitue la tumeur, l'os lui-même est privé de sa base terreuse et converti en une substance stéatomateuse ou cartilagineuse. Quelquefois néanmoins, la tendance à sécréter du phosphate de chaux est singulièrement augmentée, et l'on voit alors s'élever de l'os malade d'énormes masses osseuses bizarrement configurées. La présence ou Tabsence de matière osseuse en pareil cas dépend, selon sir Philip, de l'action relative des systèmes sécrétant et absorbant dans l'os malade. Il pense aussi que les diflerences de caractère et de nature qu'on observe dans les tumeurs osseuses dépendent considérablement de la constitution des malades chez qui elle se développe, et qui peut être saine, cachectique ou scrofuleuse.

une înmnnrTnnl ' ''^''"^ ^^^'^ ^hassé dc l'orbite par

"xtermT S .'•I""'™":'' ''"^ '''' S''"'^l<^ "''^ ^'^ «pénoïde, de la moUié

Uon s— r ' ""Sic sp énoidal du pariétal et de la moitié antérieuri de la portion squameuse du temporal. La tumeur ne pénétrait point seulemcnl dans l'orbite

(1) Dublin Ilospltal Reports, vol. IV, p. 1)54. Dublin, 1827.