MAI.ADIKS DU SOUUCII- KT DKS l'All'lKllKS . j

coniplélcment. 11 existe uii-ilcssus de la purlie centrale de l'os frontal une large dépres- . sion , conséquence d'exfoliations répétées; les téguments sont encore en ce point le siège • d'une ulcération qui laisse à nu des portions d'os nécrosés. La totalité de la lèvre supérieure et la plus grande imrtie de l'inférieure ont été détruites par ulcération ; néanmoins les téguments (lui entourent la vaste caverne constituée par les nannes et la bouche, quoique plissés et tiraillés en dedans, sont parfailcment cicatrisés. Un peut, à gauclie surtout, introduire le doigt de la main dans l'antre d'Uiglimore. Les paupières et i les sourcils ont été de chaque côté complètement détruits par ulcération, et la peau . s'est réunie à la conjonctive qui recouvre la sclérotique. En réalité, les légunienls i)arlenl i de la circonférence de l'orbite et viennent se terminer sans former aucun repli dans la i conjonctive bulbaire. La portion de conjonctive qui recouvre l'une et l'autre cornées est à i demi-opaque, elle laisse apercevoir la forme noire de l'iris, mais non la pupille. Les. globes oculaires ont leur dimension, leur forme et leur consistance ordinaires; niais Us sont presque complètement privés de mouvement. Quand la malade fait eflort pour : remuer ses veux , on voit la peau se mouvoir un peu. Toute sa faculté visuelle consiste a ^ distinguer là lumière d'avec l'obscurité. Elle ne saurait dire si l'on présente un ou plu- sieurs doigts devant ses yeux. L'absence des paupières ne parait pas lui occasionner . beaucoup d'incommodité quand elle est à l'ombre; mais dès qu'elle se tourne vers la : fenêtre on qu'elle s'expose à une lumière intense, ses yeux deviennent douloureux. Elle , n'éprouve aucune douleur lorsqu'on lui louche les yeux, qui ne paraissen jamais m rouges ni enllammés. Elle ne dort pas beaucoup et jamais d un sommeil pro ond Loi - qu'elle se couche, elle se couvre les yeux d'un linge. Quand elle est levée, elle tient a tete ^ îïnchée vers la poitrine, comme pour éviter la lumière. 11 existe de chaque cote une S ou V tu i stuleusè qui pan.ît communiquer avec la glande lacrymale et d'où '0 voit sourdre constamment un fluide limpide. Quand elle pleure, ce qui lui arrive souvent il se fait par ces ouvertures un écoulement abondant de larmes le long desjoues, et elle ressent en même temps une douleur brûlante des globes oculaires. La surface de ces organes, toujours sèche, n'est jamais recouverte de mucosité. On ne distingue 1 > Jo n? la ymaux d'aucun côté; mais à droite, au-dessous de l'angle interne, .1 exister de ix p t e ulcérations qui paraissent conduire dans le canal lacryma . La sensal.on d'é ast cité et de manque de résistance que la pression transmet au doigt au . .veau des ^ anï Sternes, surtout à droite, porte à croire que les os unguis n'existent plus; nean-m o i . s î dSu eu - produite par celte pression et la résistance de la cicatrice s'oppose.. . r u'o. piiss ïioi une certitude absolue à cet égard. Aueu.ie aut.-e po.-t,on des or .les ■ T^r-i t avoi.- élé détruite. L'odorat est conservé à un degré considérable elle recon- Taîrief odeu sTésSl s, et aime fort à priser. Elle ne parle qu'avec beaucoup de ^ SmcùTlé mS s a îne la comprend. 11 lui est presque impossible d'avaler des liquides., f innd elle fî uV-e d'un alir^ienl qui se mange à la cuiller, elle se couche sur le dos,..

I no .• itu e^^^^^^ gosier elle exécute la déglutition avec difliculte et avec unc« Pxn L rdiSleur La langue est gonflée et enflammée par son expos.tion constante ^ 'ri o'e s t l ai-i existe au niveau de l'omoplate droite un -S^^^ qu ia livré passage à plusieurs pièces d'os. Tout son corps es « f ^ '-^^ 1

les paupières supérieures, ensuite les inférieures, d ou elle s étendit ^' '^'^y; Kïïla lèvrJsupérieu,-e. Les paupières des deux i;;^^^;^^';;::;'';:^.^ ' ^f^^^ fût pris. Elle accuse son mari d'être l'auteur de so.i mal Elle .. a " '^.^ J^', ^ (,„, El e . ' viUl pas pris de mercu.'e avant que la n.alad.e eut eiivah. la f^f ' ^ '''^ 1 fi saliver e elle p.'il de grandes quantités de salsepareille, sans que la . - lad.u n ,. iiiS è De pi )ns volumineuses d'os s'échappèrent à divers inlervall ^. L ■

attribuée au mercui'c, mais bien a la sypl.il.s (1).

[(,) Annales d-Oculislique, .. XXXIV. p. 02. Obs. d-ulccros syphili.iquos do. pa.M-- 0. IIi;vim:i.i)i-ii.]

ÉRL'PTIOJSS SYPHILITIQUES DIÎS PALPIÈIUÎS CHEZ LES ENFANTS. 181

SECTION IX

^«UPTIONS SYPHILITIQUES DES PAUPIÈRES CHEZ LES ENFANTS. Fig. Devergie, Clinique de In maladie syphilitique, pl. 37; Paris, 182G.

On m'a souvent apporte des enfants atteints de maux d'yeux, et qu'après examen je reconnaissais aiïectés de syphilis congéniale. Cette affection se montre généralement quelques semaines après la naissance, au pourtour de l'anus et des organes de la génération, sur la face et aux mains. Elle se présente sous l'aspect de pustules plates assez larges, qui se rompent, se recouvrent de croûtes et se confondent, laissant la peau d'un rouge sombre, excoriée, crevassée, sur presque toute la surface du corps, et offrant surtout vers les lèvres un aspect flétri et ridé tout spécial. Les paupières, chez les enfants qui sont dans cet état, s'enflamment et sont collées le matin ; la conjonctive, sans être fort enflammée ni fort tuméfiée, sécrète du mucus puriforme; les follicules de Méïbomius et les glandes ciliaires fournissent du pus; les cils et les cheveux tombent; les narines s'obstruent, au point d'empêcher l'enfant de téter ; la bouche devient aphtheuse , la voix enrouée; il y a beaucoup d'agitation, de démangeaison , de mauvaise humeur, et enfin une grande émaciation. La capsule du cristallin devient quelquefois complètement rouge, la pupille se contracte, la rétine perd probablement sa sensibilité, et le globe de l'œil s'atrophie. Assez souvent les cornées s'infiltrent de pus et se rompent; ce qui annonce une faiblesse extrême et, en général, l'approche de la mort.

Les cas de cette espèce sont beaucoup plus communs chez les enfants que ceux d'iritis syphilitique non accompagnés d'éruption. On les distingue facilement d'avec les cas d'ophthalmie des nouveaunés, mais on les confond quelquefois avec ceux à'ophthalmia tarsi. Jai vu de ces malades traités pour la gale.

coï; ^" "l'apporta un enfant de cinq mois, ayant l'œil gauche atrophié et la

lit^^^^^^^^^^ l^ouche Offrait cet aspect crevassé et comme flétri si caracté-

r st que de la syphilis chez les enfants. L'éruption avait disparu. La mère, h sa connais-

Z^Lu Vy'^'l P'''''"'^'^" '^"1"'=' «'"e s'élail adressée lui avait

ÏÏriraïson'cSnt '"'""^ '^""'"'"^ ^""^

On doit administrer trois fois par jour d'un demi-grain à un grain ûecalomcl, combiné avec un douzième à un sixième de grain d'ophun. JJn a deux grains û'hydrairjynim cum cretà (mercure à la craie), aeux ou trois fois par jour, conviennent aussi beaucoui). Au bout de peu de jours, on voit survenir une amélioration évidente; et en persé-

vérant dans lusage du remède, on arrive à une guérison complète et permanente.

Le traitement local doit consister dans le lavage des paupières avec de l'eau tiède et dans l'application, sui' le bord libre des pau- i pières, au moment où reniant va s'endormir, d'une pommade peu chargée au précipité rouge.

En pareil cas, on trouve que le père était atteint de symptômes évidents de syphilis avant la conception de l'enfant. La mère peut avoir été ou n'avoir pas été atteinte de ces symptômes. Il est à remarquer qu'elle n'est que rarement ou même jamais infectée par son enfant; mais si une autre femme vient à nourrir un enfant qui présente les ■ symptômes que nous venons de décrire, elle est presque sûre de contracter la syphilis : elle sera d'abord prise d'ulcères aux mamelons, puis de mal de gorge, d'ulcères aux parties génitales, d éruption a la i| peau et d'iritis. Les personnes qui manient l'enfant peuvent aussi ■ être infectées.

SECTION X

CANCER DES PAUPIÈRES

Sy7i - Cancroï.le, LebcrL Cancer épilhélial. Epithélioma , Hannovcr. Fig. von Ammon, ZweUer Theil, tab. 111, flg- », 2, 5, 6 cl 1. Darymple, pl. V, flg. 0.

Toutes les parties de la peau ne sont pas également sujettes à devenir le siège d'ulcérations cancéreuses. La peau de a face, et sur- tout celle des paupières, est celle qui y est le plus disposée; vient . rsuitelapeau de la lèvre inférieure. Cette affection, -"g-'^^J-'^-ment la peau et les muscles, arrive à détruire non-seulement les pau-- Dières mais quelquefois même une grande partie de la joue, ei 'pSeu;nt dan's l'orbite, peut attaquer le globe de 1 œil et en n déterminer la mort. Le docteur Jacob, dans quelques excellentes^ SrvI ons (1) qu'il a publiées sur cette maladie, signale commH " a^^ la lenteur extraordinaire de sa maijhe cta U

nr culier des bords et de la surface de l'ulcère, le peu de douleu . iïive qu elle détermine, son incurabilité par d^-tres moyens 'extirpât on, et ce fait qu'elle n'affecte pas les ganglions bn^pl»'^ 'H vois ns Bien que le sourcil et surtout les paupières puissent ei X ts de quirrhe et d'autres. alTections malignes, ces parties son

t u affcctls de cette variété de cancer qtie l'on désigne sous le n - 7 Zcer épUhélial, parce qu'il est en grande partie ^^^^^ épithéliales! Cette dénomination imposée a cette variété de ca.ud

(1) Dublin Ilospilai Reports, vol. IV, 1-. 2r,'2. Dublin, 1827.

CANCER DES l'VL'PIÈUES.

NiTlu (l'un des éléments qu'y révèle le microscope, ne doil pas nous induire en erreur et nous amener à croire qu'elle est d'une nature moins maligne qu'on ne le pensait aulrel'ois.

SjjDiplùmes et marclie de la nialadie. — Cette aflection n'attaque ^lère que les personnes qui ont dépassé l'âge moyen de l'existence. EWc oH'rc deux périodes : l'une d'induration, et l'auti'c d'ulcération. Il se développe sur un point particulier des paupières, soit tout contre le bord libre de l'une ou de l'autre d'entr'elles, mais beaucoup plus souvent ;i rinlérieure qu'à la supérieure, à l'angle temporal, ou au côté nasal, près de la caroncule lacrymale, une élevure indurée, indiquant l'exisiciice d'une espèce particulière de tumeur, mais que le malade néglige iiu prend pour une verrue ou quelque chose de peu d'importance. Ce point induré n'oiïrc d'abord à l'extérieur aucune trace d'inflammation; la peau présente sa coloration naturelle, à l'exception peut-être de ([uelques vaisseaux variqueux qui s'y ramifient; elle n'est pas plus sensible qu'ailleurs. Il peut rester dans cet état pendant un temps considérable et n'attirer l'attention qu'au moment où il commence à s'ulcérer.

On ne doit pas admettre sans réserve la doctrine (1) que cette iilTection peut débuter par une simple croûte ou verrue, qui, décbirée parles doigts, laisse une surface dénudée, exposée à l'action irritante (les larmes et disposée à s'étendre sous forme d'ulcération , ou par quelque tumeur ordinaire qui, venant à s'ouvrir à la face interne ou même à la face externe de la paupière, est irritée, et amenée à dégénérer en ulcère cancéreux. On a avancé, il est vrai, qu'une simple excoriation du bord libre de la paupière, que l'irritation d'une ancienne ( icalrice, telle que celles qui succèdent cà la petite vérole, peuvent tlonner naissance au cancer des paupières ; mais il est probable que la IHM-iode ulcérative de l'affection a toujours été précédée par un dépôt ou une hypertrophie de nature spécifique.

Parmi les causes excitantes, je puis citer un coup de verge de fer sur le bord inférieur de l'orbite, qui avait donné naissance à cette affection chez un homme auquel j'ai pratiqué l'extirpation des paupières et du globe de l'œil ; l'irritation produite par le support des verres de lunettes, qui en avait amené la formation à l'angle temporal de l'œd, en môme temps que le renversement en dehors de la paupière supérieure, chez un vieux gentleman qui me consulta.

On ne sait pas d'une manière certaine si les follicules de Méïbomius sont souvent, ou jamais, le point de départ de cette affection; mais on parait généralement admettre que l'induration peut commencer dans la conjonctive et y rester longtemps bornée. Tous •es tissus de la paupière finissent par s'épaissir et se tuméfier, et par

MALADIES DU SOUUCIL ET DES PAUl'IÈRES.

devenir d'un rouge sombre. La conjonctive peut alors devenir le siège ■ d'une ulcération qui envahit graduellement les autres parties.

On n'a pas sulïisamment distingué d'avec le cancer épiiliélial le squirrlie qui se termine par une ulcération carcinomaleuse. Je suis disposé à considérer comme squirrheux un cas (jue j'ai observé, et dans lequel les premiers symptômes furent un endurcissement de la paupière inférieure, qui se trouvait fixée au globe de l'œil au point de ne pouvoir plus être déplacée, et un degré remarquable de rétraction, comme si la maladie, ayant débuté dans la couche celluleuse de l'orbite, avait attiré la paupière en dedans. Dans un autre cas que j'ai vu le 19 mai 1842 au Glascoio Eye Infirmary, une tumeur de près d'un pouce de long, sur près d'un demi-pouce de large, recouverte d'une croûte à sa partie moyenne, prenait naissance sur la paupière inférieure. Le sujet était une femme âgée de 78 ans. A l'extirpation , on trouva la tumeur formée d'un mélange de substance molle et de substance cartilagineuse, et ayant l'apparence du squirrhe.

Dans les autres éditions de cet ouvrage, j'ai parlé dune variété de callosité des paupières, que j'ai appelée tylosis scirrhoides ; ]ii sms •

mainlenant dispose a croire ' que cette aflection rentre ■ clans le cancer épithélial. Je ■ l'ai décrite comme attaquant i ^ la paupière inférieure plus ■ souvent que la supérieure .

s'étendant plutôt vers la face interne que vers la face externe de la paupière , dune couleur blanche ou légèrement jaunâtre, ofïrant une disposition plus ou moins luberculée et sujette à se terminer par ulcération. Je disais, qu'à cause de son aspect (fig. 15), de son développement ordinaire sur des personnes âgées, de son incurabilité et de sa tendance a se terminer par ulcération, on la confondait souvent avec le squirrhe, avec lequel cependant je ne la trouvais nullement identique.

J'ai dit que je suivais des cas de cette espèce depuis nombre d'années; et, bien que l'induration et le ^^'^^^ minué,en évitant soigneusement tout ce qu, pouvait l^'^^^ >; F' en appliquant la pommade au précipite rouge sur le ho d libie des p^uS et en touchant les points ulcérés avec la solution de caus- Uque lunaire , on avait pu arrêter la marche de l'airection el éviter . d'iMilever la paupière malade.

J' ou J qui bicu .|uc i-cussc eu quelquefois le ! -

les progrès de la maladie, il y avail eu des eas dans lesquels 1 airccuoi.

Fig. 13.

CANCER DES PAUPIÈRES. 185

avait produit une telle irrilation de l'œil, pris de telles dimensions, et occasionné une telle dill'oi'niité, que l'exlirpation était devenue nécessaire. J'ai eu noianiinent recours à l'opération dans le cas repi'ésenté fig. 15. Aucune des opéi'ations que j'ai pratiquées avant la période d'ulcération n'a été suivie de récidive.

La structure analoniique de l'cpithélioma- — c'est ainsi qu'on appelle actuellement l'an'ection dont nous nous occupons — diflëre de celle de toutes les autres variétés de cancer. Elle ne consiste pas tant dans la formation d'un tissu nouveau que dans l'altération du tissu normal ; c'est une hypertrophie de la couche épidermique superliciellc, compliquée d'inllammation d'ahord, puis finalement d'ulcération. Il ne sulîlil cependant pas qu'une tumeur soit composée principalement de corpuscules épithéliaux pour qu'elle constitue un cancer épithélial. Je ne doute pas qu'on ne trouvât à peu près ces mêmes éléments dans les liords élevés de ce que le docteur Jacob appelle ulcères d'un caractère parlkulier, dans l'aflection désignée par Cock (1), sous le nom de mnladie folliculeuse spéciale, ainsi que dans beaucoup d'autres variétés (le tumeurs et d'ulcères de la peau, qui en dilîèrentcependant considérahloment sous le rapport de la malignité et à beaucoup d'autres égards. Quelques tumeurs épithéliales sont parfaitement innocentes.

Les progrès de l'ulcère sont en général très lents. Je l'ai vu rester presque stationnaire pendant des années et borné cà la paupière inférieure ; quelquefois je l'ai vu se rétrécir, et même se cicatriser partiellement ou en totalité, recommencer de nouveau, et s'étendre pendant un certain temps, pour se guérir encore. On l'a vu persister pendant dix et vingt ans sans faire beaucoup de progrès. D'autrefois, cependant, on voit les paupières complètement détruites, le globe de l'œd, dénudé, s'enflammer et se rompre, les conduits lacrymaux

^ ouverts, les os de l'orbite, dépouillés de leur périoste, se carier, tandis que l'ulcère, s'étendant en bas sur la face, ronge les joues, dénude les |lciits et forme enfin une ouverture hideuse qui communique avec la liouche. Néanmoins, après avoir produit la plus affreuse dilformité, les l'i'ogres du mal s'arrêtent quelquefois pendant des mois et des années ; de sorte que le malade peut vivre avec les paupières entièrement dé-

{ truites, le globe de l'œil comme disséqué d'avec toutes ses connexions

J et peut-être la moitié de la face détruite.

I L'aspect de la surface malade n'est point le même à toules les périodes. Quelquefois elle est recouverte d'une croûte qui se reproduit jussitot qu on l'enlève; mais le plus souvent la plaie qu'on aperçoit en . isant tomber ces croûtes successives, s'agrandit lentement, se creuse, ^^«^'<^'»t plus douloureuse. Quand l'aflection se transforme en un

> Ulcère trop étendu, trop irrégulier, et d'une marche trop active pour

Ia) Guy-s Hospiial R«porls, S.-con.l Séries, vol. VIII, pp. 168, 170.

qu'il resle couvci'l d'une croùle, on voit qu il dévore indislineleineiil loules les parties qui se Irouvent sur la route qu'il suit. Dans un cas que j'ai traité, l'ulcération de la peau i)arut, après un eerlain lenq)s, s'arrêter complètement, taiulis (puî la maladie s'enfonçait prol'undément dans l'orbite le long du côté interne du globe de l'œil. On observe assez souvent (jue les progrès de l'ulcération s'arrêtent à un point quelconque de la circonférence de la plaie, tandis que dans un autre elle continue de s'étendre , ou bien qu'elle parait tendre vers la guérison dans toute son étendue. Lorsqu'il en est ainsi, la douleur diminue, les bords deviennent unis et polis, toute la surface même de l'ulcère s'aplanit, ou se recouvre progressivement de granulations paraissant de bonne nature. Elles sont quelquefois dures, et restent longtemps sans changer de volume et de forme. On aperçoit des veines d'un volume considérable qui se ramifient à la surface du mal. hi la i ^uérison survient, elle s'etlectue par points durs et unis, parcourus = également par des veines dilatées. Quand l'ulcération recommence on voit disparaître la teinte rouge vif, luisante et les granulations, lisemanifeste quelquefois une tendance à la réparation, aussi bien qu a a cicatrisation; il s'etïectue un dépôt de substance nouvelle qui comble certains points de l'ulcération et donne quelqu'uniformite a sa surface qui, sans cela, serait fort irrégulière. La cicatrisation qui survient peut occuper tous les points de la surface, quel que soit le ti^su malade- Dans un cas traité par le docteur Jacob, le globe de lœil Im-meme, . tout dénudé qu'il était par l'ulcération, se cicatrisa en partie.

La peau qui environne la plaie n'a, en gênera , pas subi giand^ changement dans son épaisseur ou sa coloration; die diffère, a cet egaid. de l'affection appelée lupus, ou du noli me tangere, dans lesque^ un gonflement diffus d'un rouge foncé environne l'ulcere. Les bords de l'ulcère, dans le caiicer des paupières, sont quelquefois garnis du...' rangée d'élevures ou de tubercules d'un rouge pâle, qui se reproduiseii rapidement lorsqu'on les enlève avec le bistouri. Mais, en gênerai 1 n'existe dans cette affection ni fongosites, m elevures, m ce n est sui

'"Lrstits\u-:i^mpent sur la surface du mal sont sujettes à se romp e c quilnne lieu à un écoulement de sang considérable ; mais a Ill'ce même de Tulcère saigne rarement beaucoup. Quand hemorrha-ie survient, elle est due à la rupture des veines superficielles ë n à eur ouverture par la chute d'une eschare ou les progrès de, mion. La plaie devient quelquefois d'un noir gangreneux du. n IViïnsinn du sang qui s'est opérée au-dessous d elle.

=-ir;;^;- » ^^^^^^^^^^^^^

CANCEU l)i:S PAUPlÈnES.

M. Travers (1), néanmoins, dont la courlc noiicc dilloro sous plusieurs rapports du travail plus soigné du docteur Jacob, indi(|ue (|ue lecoulenient est de mauvaise nature.

Le docteur Jacob dit que les souflrances des personnes atteintes de celte all'ection ne sont pas très aiguës. Il n'y a pas de douleurs lancinantes; les principales douleurs sont dues à ce que l'ulcéralion meta nu des nerfs et d'autres parties extrêmement sensibles. Dans les cas i|u"il a observés, la maladie, arrivée à sa période la plus grave, n'a jamais empécbé les malades de se livrer à leurs occupations. Il rapporte qu'un gentleman qui était atteint de cette aHection depuis neuf ans, et qui mourut d'une autre maladie, avait le caractère gai, et conlinuail de jouir des agréments de la société, quoique Tulcéralion eût l'ait les ravages les plus déplorables. On peut admettre en toute confiance les assertions du docteur Jacob. Cependant, il est bon d'indiquer ipielorsque l'ulcération atteint les nerfs sus et sous-orbilaires, de très- \ives douleurs se font sentir. J'ai constaté aussi les souffrances les plus atroces lorsque le globe de l'œil est attaqué. Il s'ulcère et crève; k' cristallin et l'bumeur vitrée s'en échappent ; la douleur est quelquefois excessive jusqu'à ce que cette évacuation soit survenue. J'ai vu le ( rislallin faire saillie pendant plusieurs jours à travers la cornée et déterminer une vive irritation.

Lorsque l'affection s'étend jusqu'au périoste, les os de l'orbite sont rais à nu et se carient. Ils s'exfolient quelquefois sous la forme de petites écailles; mais, le plus généralement, ils se détruisent, comme les parties molles, par les progrès du travail d'ulcération. Ce travail peut s'étendre au point que les fosses nasales et l'antre d'IIighmore se trouvent mis à nu et communiquent avec l'orbite, ou que la destruction de la portion orbitaire du frontal fasse communiquer la cavité du crcâne avec l'extérieur. L'inflammation de la dure-mère et celle du cerveau mettent bientôt, en pareil cas, un terme aux souffrances du malade; néanmoins, le plus souvent il succombe à la fièvre hectique, quelquefois à la diarrhée.

Diagnostic. — Les recherches de Burns, Hey, Abernethy, '\Vardrop, Breschet, Fawdington et autres, sur la nature des tumeurs et des ulcères malins, ont néanmoins abouti à ce résultat, de démoniPer qu'il existe des différences essentielles entre nombre d'affections que l'on confondait autrefois sous la dénomination de cancers. Nous n'éprouvons actuellement aucune dilliculté à distinguer le squirrhe des tumeurs érectiles, et celles-ci de la mélanose; mais quant aux 'dcérations malignes de la peau, notamment à celles de la peau de la lace, d a existé, jusque dans ces dei'uiers tenqis, une grande confusion dans leur classification. C'est aux observations micro'scopiques faites

U) Synopsis of llie Discales of U.c Eyo. p. 100. Loiulon, 1820,

188 MAL.UMIÎS 1)11 SOlIUCIh 1:T DIÎS P.VllPIlCnES.

sur les tumeurs malignes, que nous sommes i-edevablcs de la connaissance si iniporlanle du cancer épilliélial comme aHcHîtion dislincle.

Le docteur Baleman, M. S. Cooper et autres paraissent considéi-er rallection des paupières , que nous venons de décrire , comme un noli me tangere, nuiladie qui, suivant sir A. Cooper, serait une ulcération des follicules cutanés. Le docteur Jacoh l'ait observer (jue l'airection qu'on appelle ordinairement cancer des paupières est évidemment d'une nature particulière et ne doit être conlomlue ni avec le vrai carcinome, ni avec la maladie appelée lupus, ni avec le noli me lungere L'absence de douleurs lancinantes , d'excroissances fongueuses, de fétidité, de gangrène, d'hémorrbagie, et enfin celle de propagation aux ganglions lymphatbiques servent à la faire distinguer de la première de ces affections; l'absence de croûtes furfuracées, celle de rinllammation des bords, aussi bien que l'aspect général de l ulcère et l'histoire de son développement et de sa marche, le distinguent de la < dernière M Lawrence (1) a tracé le tableau différentiel du cancer de ' la peau et du lupus. Cette dernière affection attaque aussi quelquefois > les paupières (2); en réalité, il n'est pas facile d'exprimer par des« mots les différences qui séparent ces affections les unes des autres.

Le cancer des paupières peut ordinairement se distinguer du . chancre syphilitique par la lenteur de sa marche, par l'absence dun gonflement aussi considérable de la peau qui environne 1 ulcère enfui par l'histoire de son développement. J'ai vu cette maladie, deve oppee, sur le sac lacrymal, confondue avec la dacryocystite. Ln malade ^H^t me trouver tout exprès pour que je lui introduisisse une bougie. U autre portait déjà une bougie, qu'il s'imaginait être tombée dans le, canal nasal; il voulait que je la lui enlevasse II " P^.^^^ ^e b^*^"

de; elle s'était probablement échappée par 1 ouverture « F^^i; ^ Pronostic. - Abandonné à lui-même, le cancer epilhelial dey paupières compromet la vie des malades. Tandis que d autres variété, rincer ont une origine constitutionnelle et infectent ton e 1 ec nomie celle-ci paraît être une affection toute locale : de la sans doute, aTent'em cle L marche. Ce fait, que le cancer éinlhélia I n aauc^^^^^^ tendance à se propager aux ganglions lymphatiques , de sorte que anté générale peut se maintenir longtemps intacte, rend le prono un peu moins défavorable et semble permettre d'espérer que lex lu^ pation amènera une cure radicale. La maladie, néanmoins, recd.e

^°r,WAmen« — 1- Altérants et autres médicamcnls. — l\ es[Ari^^^ inip an savoir si cette alfection peut être enlevée par quelqu aulre moy(m que le bistouri ou les escharoliques puissants. L opnuon

(1) Lectures on Surge-y . London J'^''^, S/Sii^^l^^î^a'^-lJenhJS^ voK XV.

CANCKR DES l'AUPIÈUES.

du docieiir Jacob osl. quelle brave tous les luôdicameuls cl qu'il ny il que lextirpalioii qui soil ellicace. « J'ai essayé, dil-il, à rinlérieur, les allérauls uiei-curiels, ranlinioine, la salsejjareille , les aeides, la cigu(.>, l'ai'seuic, le Icr, etc. , et localemeut des calaplasmes simples ou couiposés, des ongucnls, des lolious, coulenaul du plomb, du zinc, dueuivre, de l'arsenic, du soufre, dugoudrou, de la ciguë, de l'opium, de la belladone, du nilralc d'argent, des acides, sans arrêter poui- un seul moment les progrès de l'adection. J'ai, de plus, constaté, ajoute-t-il, qu'un ulcère de cette nature complètement abandonné à lui-même, et qu'on se borne à recouvrir d'un chiflon pour tout pansement, marche beaucoup plus lentement qu'un autre sur lequel on aura épuisé toutes les ressources de la chirurgie. »

Bien que ces remarques du docteur Jacob soient peut-être un peu trop absolues , on ne peut cependant nier que les médicaments, tant internes qu'externes, ont extrêmement peu de prise sur cette affection ; et bien que , dans certains cas, elle ait paru s'amender sous leui' influence, il est très rare, si même cela s'est jamais rencontré, qu'on ait obtenu une cure complète par d'autres moyens que la destruction à l'aide des escbarotiques ou l'ablation avec le bistouri.

Le carbonate de fer obtenu par précipitation, parsemé à la surface de la plaie, et l'arsenic à l'intérieur, sont les moyens qui, je crois, font le plus de bien. Je les ai vus agir comme palliatifs, mais jamais déterminer une cure radicale ; je ne m'y fierais donc jamais complètement. Tout traitement qui améliore la santé générale agit favorablement sur l'affection locale. J'ai vu ainsi l'ulcère s'améliorer considérablement par l'emploi de deux grains de calomel et d'un demi-grain d'opium, pris tous les soirs pendant plusieurs mois.

2. Régime. — Une nourriture douce et l'abstinence de vin en constituent les principales conditions.

^Obs. 154. — Le docteur Twitcliell, chirurgien américain en renom, âgé de 68 ans, s'esi guéri lui-même d'un cancer de la paupière en abandonnant l'usage de la viande et en se nourrissant exclusivement, pendant deux ans, de pain, de lait et de crème. U\ maladie avait été en s'accroissant lentement pendant dix ans, et elle avait repullulé après 'deux ablations par le bistouri (d).

3. Caustiques. — On ne doit certainement pas recommander beauîlcoup ces agents; ils sont plus douloureux que le bistouri et agissent

moins sûrement que lui. Ils réussissent quebiuefois, quand la jnaladie est bornée à la surface externe de la paupière ou à la peau du nez , ■jamais quand toute l'épaisseur de la pau|)ière est prise. Quelquefois, i-"s nuisent au lieu d'être utiles (2). Parmi les caustiques qui n'agissent

W vo}«zDaviei., première cl dixième obscrvnlions, Op. cil., p. iSG

pas seulement à la surfaee, mais élendenl profoiidémeiil leur aclion, si , on les laisse en contact avec la partie malaile, on peut citer le mélange de potasse caustique et de chaux vive, (pi'oii transforme en pâle à l'aide de quelques gouttes d'alcool, et le chloi'ure de zinc formé aussi en pâte avec de la fleur de farine ou du plâtre en poudre. Le danger de l'application de ces substances sur les paupières l'ésulle de la tendance qu'elles ont à étendre leur action jusqu'au glohede l'œil. Le meilleur d'entre eux, peut-être, et celui qu'il est le plus facile de manier, est le crayon de potasse fondue.

Les avantages marques qu'on a obtenus des applications arsenicales dans le traitement du lupus, ont conduit à l'emploi de ces mêmes préparations pour les ulcérations cancéreuses de la face; mais elles ne présentent ici ni la même efficacilé, ni la même sécurité. L'irritation i qu'elle peut déterminer est cause que la plaie s'agrandit quelquefois plus rapidement qu'elle ne l'aurait fait sans leur usage.

Le docteur Jacob rapporte qu'une femme qui se trouvait à l'hôpital des Incurables à Dublin, avait subi à plusieurs reprises l'appUcation de l'emplâtre à brûler les cancers, et, 17 ans après, celle de la composition arsenicale appelée poudre de Plunket, le tout sans résultai avantageux. Un gentleman, cà l'observation duquel il renvoie souvent avait été guéri, alors que son ulcère élait très-petit, par 1 application du caustique lunaire, sous la direction de M. Travers L'ulcère se rouvrit et s'étendit sans relâche, jusqu'à ce qu i eut delruil les paupières et le globe de l'œil. Désespéré de son état , il se confia a un charlatan, qui, enhardi par son ignorance, employa largement les escbarotiques. Il appliqua à plusieurs reprises, à ce quon comprit, une solution de muriate de mercure dans l'acide nitrique concentre ; ce qui en peu de temps , produisit une hideuse caverne s'étendant de ia portion orbitaire du frontal en haut, au plancher du sinus maxillaire en bas et de l'oreille en dehors à la cloison des fosses nasales en dedans.' Cet infortuné gentleman continua de vivre, sa maladie conservant sous tous les rapports le caractère qu'elle avait au début.

,1) Dufresne, blanchisseur, âgé de 30 ans, entre à l'Hôtel-pieu I( rS'rier 1831 alteint depuis sept à bail mois d'un ulcère carcinomaleux a lange nt e 'œil' dJlil L'urcère, depuis son début, avait toujours ele en s en an Dupuyli'ei., s'élant convaincu de la nature cancéreuse de ''"^f^ ^ ' f^f^. f dSire à l'aide de la cautérisation avec le nitrate de mercure '1'^^'^"^' „ .S ÏÏÏÏe , miîen c,ui lui avait réussi dans cas sembla.,.. Trojs - juaU. ^ ^ lions avaient été pratiquées à biiit ou dix jours d' nleivalle , la d

CANCER DES PAUPIÈRES

oiiguenl foiiiposé de sepl parties d'axonge sur une d'iodure de mercure; mais, au lioul ,U' U'ois semaines l'ulcère n'avail pas éprouvé la moindre amélioration. On remplaça donc celte application par une autre composée de sepl parties d'axonge et d'une de'deutoiiiiliire de mercure. En peu de jours, l'aspect de la plaie changea complètement; sa jjase (k'vint d'un rouge vermillon, l'excroissance mamelonnée et l'écoulement fétide dispai iirent, et les bords gonllés s'alTaissèrenl graduellement. Après l'2 jours de l'emploi de i i'i onguent, on eut recours à un pansement simple, et la guérison marciia rapiden)enl. Le 3 mai, on renvoya le malade complètement guéri, sans difformité; la cicatrice était hianclie, flexible et exempte de douleur cl de tuméfaction (i).

Exlirpation par le bistouri. — Quand la maladie siège dans un jioinl qui permet de renleveravec le bislouri, plus vile on opère, mieux cela vaut.

Nous avons déjà dit les effets qui résultent de l'ablation de lune ou de l'autre paupière. La paupière supérieure supplée alors l'inférieure beaucoup mieux qu'on ne pourrait le croire, et la paupière inférieure remplit le même oHîce à l'égard de la supérieure. Si néanmoins, on enlevait la totalité de la paupière supérieure, ou des deux paupières, la cornée, n'étant plus recouverte, deviendrait graduellement opaque, la conjonctive se cutiserail et deviendrait insensible.

Même lorsque la maladie est bornée à la portion mobile des paupières, je crois qu'il vaut mieux l'enlever par une incision semi-lunaire que par l'incision en V , de même que je préfère à la réunion immédiate à l'aide de points de suture, la réunion consécutive et par granulation. \

Après avoir fait passer un crocbet ou une anse de fil au-dessous des parties qu'on veut enlever, afin de pouvoir les maintenir et les écarter d'avec les tissus sous-jacenls, on pratique les incisions nécessaires sur les parties saines. Si le mal est adhérent ou périchondre, toute l'épaisseur de la paupière doit être sacrifiée; s'il s'étend jusqu'au périoste, il faut enlever soigneusement celui-ci. Si la conjonctive oculaire est prise à un degré un peu marqué, l'œil ne peut guère être conservé, bien qu'il paraisse que Grœfe l'ait sauvé dans un cas.

Obs. 156. — Daviel fut appelé à Bordeaux près d'une religieuse ursulino âgée de ^45 ans, pour une tumeur qu'elle portail depuis 20 ans à la paupière supérieure droite. Elle avait commencé par une pelile loupe qui s'élait accrue par degrés au point d'incommoder beaucoup la malade. Elle s'adressa à un chirurgien, qui commença par appliquer quelques gouUes d'un caustique liquide qui excila encore davantage la tumeur: il la calma à l'aide d'applications anodines; et bien que la malade continuât à y ressentir une •louleur aiguë conslanle, la tumeur resta longtemps sans s'accroître sensiblement. Elle ^"iiMilta néanmoms un aulre chirurgien qui enleva la tumeur à l'aide de l'instrument ancliant. L'ulcere qui succéda à cette opération ne se guérit point; il fit au contraire grands progrès el devint calleux. Le chirurgien le loucha avec la pierre infernale, et I'" iqiierois avec un caustique liquide, ce qui accrut beaucoup le mal. L'opinion de Daviel

! scÏÏ. 1' ' "^'^ " évidence, d'un ulcère syphililiquc, el Poii s'éloun.' que Muckoiuic ' lilinrn ^'■"'"t"''' I""- le 'ilre que Krcschct, qui, lui, n'availpas déeril les .ilcorulions synhi-

snccinn,,n ' ^' S"" "''«crvation. L'issue si proniplemeul heureuse du Irailemcnl

cancénM V n''^ '" ^^ "'T' l'oH^clion comballue. Qui croira qu'un ulcère

merenppvr j""''* l'^PPl-calion d'une pommade au deulo-iodure de

■nircme/CenestcerlamementpasHI.Maekenzie. T. W.]

192 M.VLADIKS DU SUUUCll. KT DKS PAUPIÈRES.

fiil qu'une nouvcllo exlir|Kilion pouvait seule sauver l'œil et prévenir le développemenl d'un ulcère cancéreux el niorlcl. Le mal s'élail déjà heaucoup étendu au-dessous de la . paupière, el il était fort à craindre qu'il ne gagnât l'œil et la lace. Daviel passa sous la paupière une aiguille courbe garnie d'un lil ciré, à l'aide duquel il attira en haut la paui)iere el la tumeur, qu'il retrancha à l'aide de ciseaux courbes, introduits dans l'orbite aussi avant que possible. Il survint une légère bémorrliagie qui lut arrêtée lacilenient par un peu de charpie sèche soutenue par une compresse et une bande. L'opérée fut parfaitement guérie au bout de quatorze jours; el quoique la paupière eut été coupée très haut 1 œil resta net el beau, el il remplissait bien toutes ses fondions quand Uaviel quitta iiordeaux. Il retrouva celle malade six ans après ; elle se portait très-bien el voyait parfaitement de son œil Ce qui lui parut très singulier, c'est que la peau de la paupière descendait assez bas au-devant de la cornée pour la recouvrir presque complètement. La peau qui descendait ainsi ressemblait à une paupière sans cils (1).

Obs 157 — Une femme, âgée de 60 ans, avait depuis 16 ans une tumeur cancéreuse dans l'angle'inlerne de l'œil droit. Elle avait débuté sous la forme d'une petite verrue qui, élant le siège d'une violente démangeaison, avait été souvent égralignee par la malade, ce qui l'avaiUellement irritée qu'en peu de temps elle était devenue aussi volumineuse qu'une figue sèche, aplatie, avec ses bords renversés en dehors el calleux Elle s eteiidail i de a commissure dis paupières à l'aile du nez et adbérail à l'os. Daviel disséqua la ■ tumeur usqu'au périoste sans mettre l'os à nu, croyant qu'il suffisait d'enlever r tries les callosités pour obtenir une cure complète. Mais il n'en fut rien; la tumeur '

ïïcru et la plaie pa^ut beaucoup plus grande qu'auparavant. Il employa vainemeii les -

emèdes uxfîuels on songe en pareil cas : il scarifia les bords de l'ulcère pour les faire , s iu m- miis eelul-ci devint encore plus dur et plus calleux qu'avant l'opéra ion, et i s r oui P us douloureux. Il se résolut alors à enlever tout ce qui reslait de la tumeur r rv i le périoste, qui lui parut fort épaissi. Celle seconde opération fut si heureuse, que riuméfaS^^^^ le aulres symptômes fâcheux disparurent presque sou aiuemen

P Toi ieme jour, la plaie était rouge el d'un bon aspect, exemple de douleur t e nuinzTnr 0^^ P'-'rfane: il n'était survenu aucune exfolialion sensible de.

ros eU'œil n^ffîaU aucune difformité. Cinq ans plus tard, Daviel revit la femme en par- -

faite santé; la cicatrice était très unie(2). nh. - line Davsanne,agée de 42ans, vint cliercher assistance pour une tumeur:

soigneusement d'avec l'œil la portion de la •^^^J^'^'^^'^'^^" ^^^^^ Je façon à

cela fut terminé, la rétraction des portions conservées s ' P^f ^"^ ^ laje j

{i) Op. cit.. p. 189.

(2) Ibid.,p. 191.

INFLAMMATION DU UOUD LIBRE DES PAUPIÈnES. 193

fut p.is i)Ius lieureux qiio (îraefo pour découvrir do quelle façon les larmes élaienl j absorbées à la suite de la deslruclion des parties que nous avons mentionnées (1).

J'ai plusieurs fois enlevé une porlion considérable des deux paupières, avec leur commissure nasale, el jai clia(|uc fois été surpris de la rapidité et de la facilité avec lesquelles la plaie se guérissait et du peu de dill'ormité qui en était la suite. Une fois cependant, la cicalriee attira tellement les paupières du côté du nez, que le malade ne pouvait ouvrir l'œil que très incomplètement.

Dans le cas que j'ai déjà rappelé et dans lequel j'enlevai les deux paupières et le globe de l'œil, la peau se contracta tellement pendant le travail de laguérison, qu'elle vint recouvrir tout le devant de l'orbite, en n'y laissant qu'une ouverlure capable seulement de livrer passage à une plume à écrire.

On a proposé, lorsque l'une ou l'aulre paupière a été détruite par la maladie ou par le bistouri, de la remplacer par une nouvelle, taillée aux dépens des téguments voisins (2). Pour la paupière inférieure au moins, celte opération est inutile. La diiïbrmité et l'inconvénient qui résulte de la perle de la ])aupière inférieure sont peu de chose. La simple rétraction de la cicatrice suffît pour amener la peau de la joue au niveau du bord inférieur de l'orbite. La peau s'unit à la conjonctive, el au premier abord on ne s'aperçoit pas que la paupière a été enlevée. L'ouverture palpébrale est un peu moindre que dans l'état naturel, dans le sens vertical d'abord, parce que la paupière supérieure descend plus bas que de coutume, puis transversalement, parce que l'angle externe a pris une forme arrondie. L'autoplastie, en pareil cas , produirait peu d'amélioration.

Il n'en est pas de même pour la paupière supérieure; comme sa destruction peut amener l'état calleux de la membrane qui recouvre 1 oed, l'opacité de la cornée, et la perte de la vision, il y a quelque chose a dire en faveur de la blépharoplaslie appliquée à ces cas.

SECTION XI