I) A1.ESSI

Annales tl'Oculisliquc, lor vol. suppl. p. 39. Bruxelles, I8t2.

PTOsis, 01! cnnii: de paupièue supériel'ue.

La conséquence de cet accitlcnl csl, Timpossibililc de découvrir l'œil. J'iii cepeiulanl vu, en pareil cas, la j)au|)ièrc récuj)érer la iacullé de se relever, résultat dû probablement à la l'éunion des libres musculaires qui avaient été divisées.

Il n'y a alors aucun avantage à retirer de l'ablation d'un pli lait à la peau de la paupière. Un examen attentif de la structure et des Ibnctions de ces parties à l'état sain a conduit M. IIunt,de Mancbester, à imaginer pour le plosis traumatique un mode opératoire plus rationnel. Sa nu'lhode convient également lorsque le ptosis est congénial, ou Iors(iu'il est dû à une paralysie de l'élévateur.

L'opéra lion recommandée par M. Ilunt consiste à enlever par dissection un pli de la peau de la paupière ; la dilïërence qui existe entre elle et celle qu'on pratique d'ordinaire, consiste dans la plus grande étendue de la portion de peau enlevée. L'incision supérieure se fait immédiatement au-dessous du sourcil et s'étend de chaque côté jusqu'au delà des commissures de la paupière. Quant à l'incision inférieure, on ne peut lui assigner aucune direction précise. Elle doit s'approcher jusqu'à une petite distance du bord tarsal delà paupière, et rejoindre l'incision supérieure à chacune de ses extrémités; de sorte que l'on enlève une portion de peau de la forme d'une feuille d'olivier et d'une étendue qui doit varier suivant le degré plus ou moins considérable de relâchement de la peau, relâchement qui n'est pas le même sur deux individus différents. On réunit soigneusement les bords de la division à l'aide de trois points de suture au moins, et l'on panse la plaie comme à l'ordinaire. Le résultat obtenu quand la réunion est complète, c'est l'insertion de la paupière à la portion de la peau du sourcil sur laquelle agit le muscle occipito-frontal. A l'aide de celle réunion, on substitue l'action de ce dernier muscle à celle de l'élévateur pour soulever la paupière.

On pourrait peut-être objecter à celte manière de faire le danger de produire une difformité, en enlevant une si grande portion de peau dans une situation si apparente, ou celui de voir le plosis remplacé par un lagophthalmos ou un renversement de la paupière. L'observation suivante de M. llunl i-épond à ces objections :

lu!t '"T""' "^•■"«''e Manchester Eye Insti-

tut on une lumeur volumineuse el profondément siluce, le muscle élcviUeur e

parai s ' n F '■' ' ' «P'^'''f'«" ' " ''^ 1™"^'=' aHeinl d'un plosis qui

C I" P""i""^'-'' "vec le doigt, la vision él.i'l pnrf.ile.

orS e nl^n -los legumenlsculdispni-u, M. tlunl enleva, suivant la nélhode

3 nblo 1 1 ' T " Si-éril bien ; mais quoiqu'une portion

enIcvTi ,r2,'vn ' , ■ somiMms, désirait vivement ^u'on en

enaanl qu ,1 rellechissait sur la portion de peau qu'il devait enlever, il fut frappé de l'idée

MALADIKS DU SOURCIL lîT DKS l'AUPlKUF.S.

que, S'il agissait assez près du sourcil, l'action que l'occipito-fronlal exerce sur la peau de celle ri^gion pourrait aussi servir au soulèvemeul de la paupière. I,e résultat vinlplciuemeiil justilier celle coujeclure. L'opération fui exécutée comme nous venons de le décrire ci-dessus; la plaie se réunit par première intention, et le malade put relever sa paupière au même degré que celle du côlé opposé. 11 n'en résulta aucune diiïorniilé, et après l'opération l'œil se fermail aussi bien qu'avant la maladie (1).

^ IV. — Ptosis atonique.

On rencontre qiielquelois lune ou les deux paupières supérieures, dans un élal, d'an'aissemenl qui parait dépendre uniquement de l'affaiblissement du muscle élévateur.

Un support mécanique, tel qu'une bandelette agglutinative, aide en pareil cas à rendre au muscle la puissance qui lui est nécessaire. On doit faire sur les paupières des applications fortifiantes avec l'eau de roses, une solution d'alun, de leau de vie, l'esprit d'élher nitruiue; des frictions avec la teinture de savon, ou d'autres médicaments analogues. C'est dans les cas atoniques que ces applications a 1 aide desquelles Wenzel guérit Marie Thérèse, impératrice d Allemagne, après que Van Swieten et De Ilaën eurent échoué, rendent des services, il appliqua sur les yeux des compresses, imbibées d'un mélange d eau de chaux et d'ammoniaque liquide (2). On doit essayer aussi 1 électricité et les toniques généraux. •

§ V. — Ptosis paralytique.

La paralysie de l'élévateur de la paupière supérieure est loin d'être rare Dans une catégorie de cas, il existe, sous le rapport de sa cause, une grande analogie entr'elle et la variété la plus fréquente de la paralysie faciale, en d'autres termes elle est due à 1 action du froid. Une autre catégorie est due à une cause cérébrale; celle-ci peut être une congestion artérielle ou veineuse, un épanchement sanguin ou séreux ou quelque tumeur, située à l'intérieur du crâne, qui com- Me nerf delà troisième paire. Il est souvent difficile, surtout au début, de distinguer ces deux catégories l'une de 1 autre.

1 est rare de'encontrer le ptosis paralytique, sans que les muscle, du ^\ohe de rœil participent du même état. Avec la chute de la pau-^

on trouve ou tous les muscles de l'œil paralysés, et cet orga cô n^étement immobile dans l'orbite, ou plus fréquemmoni le mu>c ' du eur ayant conservé son action, et maintenant l'œil hxe vers 1.

m^^^^^^^ En même temps les autres muscles droits se troinan

n uïv rn«i ne peut être dirigé ni en haut, ni en bas, m en dedans n ue l'on regarde comme rhumatismaux, et qui sont pro

ÏÏ:.~r^enrapoplectiques,unseul œil est ordinairement

PTOSIS, OL' CHUTE DE LA l'AlPIÈRE SI!PÉR1EI!UE . 265

alleclé, et rabduclcur a conservé son action. Dans les cas qui sont pins évideniniont dus à une cause cérébrale, les deux yeux sont allectés dès le début, bien que quelquefois un œil se paralyse d'abord, et l'autre seulement plus tard.

Dans le ptosis paralyli((ue, l'orbieulaire des paupières conservant son action, maintient les p;iupières constamment lermées; de sorte que le malade ne voit rien, à moins qu'il ne relève la paupière avec le doigt. Quand il le l'ait, il voit double, et s'il essaie de traverser sa chambre, il est pris de vertige. La vue double et le vertige sont dus à ce que l'axe de r(X'il i)aralysé n'est |)lus en concordance avec celui de l'œil snin; ils cessent dès qu'on laisse retomber la paupière. Dans les cas anciens, les elï'orls que le malade a faits pour élever la paupière à I l'aide des muscles épicràniens, ont déterminé l'élévation du soui'cil et sa forme arquée, et de nombreux sillons Iransverses sur la peau du front.

La variété rhumatique de cette paralysie est produite par l'exposition à des courants d'air IVoid et par d'autres causes semblables. Je l'ai vue produite des deux côtés chez un homme qui avait marché tout un I jour en portant sur la tète son chapeau mouillé pour être tombé dans une rivière. La variété cérébrale débute d'une manière soudaine ou ^ lente. Quand elle est soudaine, elle succède à un excès de fatigue, à une violente excitation morale, à l'exposition aux rayons directs du soleil, 1 à l'ivresse, à un coup sur la tète, à une violente secousse du corps, etc. ;

la variété lente suit la marche des tumeurs scrofuleuses, des fongus j de la dure-mère et des autres altérations organiques de la base du crâne (I). Cette aiïection ressemble souvent à l'apoplexie. Un vieil- ^ lard marchait rapidement pendant une chaude journée d'été, sur les bords d'une rivière, afin de rejoindre un petit bateau qui devait j le porter sur l'autre rive. Il gagne le bateau, s'y assied, en proie à une ' forte transpiration de la tète, est pris soudain d'un frisson, et à l'instant ' même tous les muscles de l'œil auimés par le moteur oculaire commun se trouvent paralysés. J'ai été appelé à voir un ollicier qui, ayant passe la soirée précédenle à célébrer le jour de naissance du Roi, I s etail amusé le lendemain à conduire un bateau à la rame sur la LIvde ; .1 s'était beaucoup échaulTé, avait été son chapeau, puis, étant '■ctounie chez lui en parijiite santé, s'était couché le soir comme de 1 coutume. Le lendemain malin en s'éveillant, il fut très effrayé en \ s apercevant qu'il ne voyait plus. Il avait été pris d'un ptosis double; les deux globes oculaires étaient dirigés vers les tempes, et les pupilles

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vol. iMl';^^'y^t^ S"--gi<-«l Jour-

dilaléca. Ces deux malades se rélahriirnl parlailemeiiL sous rinfliieiice d'uu iraileiiienl anli-couii;eslil'. J'ai vu survenir l)rus(|uenienl cliez un . \ieillard un plosis double, avee perle delà parole el an'aiblisseinenl des membres. L'aireelion ne eéda poinl aux remèdes.

Le nerl' de la Iroisième i)aire esl eelui de Ions les nerfs cérébraux qui est le plus souvent alleinl de paralysie, ce ([ui dépend proi)ablemeul de sa silualiou : il émerge, en elVel, du cerveau, enlre Tarière cérébrale postérieure et l'artère cérébelleuse supérieure. Le premier de ces vaisseaux traverse (luelqucfois le tronc du nerl. La congesuoii de ces vaisseaux peut donc produire racilemeut sa paralysie (1).

La visiou de l'œil situé derrière la paupière paralysée est ou n est pas afiectéc. Dans la variété rhumatismale, on trouve, des le début, la pupille dilatée, l'iris partageant l'état paralyli(iue des muscles aux- (luels se distribue la troisième paire : cette dilatation de la pupille s'accompagne de l'obscurcissement de la vue propre a la mydriase. Dans les cas cérébraux, la vision s'alTccle le plus souvent graduellement mais elle s'alïecte quelquelois aussi brusquement dès le début.

1 Le docteur Canton (2) a observé un cas de ptosis hystéruiue chez une jeune fille de 19 ans, irrégulièrement réglée, chez quulsc produisit soudain avec des douleurs lancinantes dans l'œil et dans la tempe : l'iris avait conservé sa mobilité, et il n'y avait ni mydriase m strabisme. Après qu'on eut employé de l'aloès, du fer et de la cantharide, le plosis disparut aussi subitement qu'il s'était développé : deux semaines plus lard, parurent les régies qui durèrent dix jours.

M Cooke (3) rapporte l'histoire d'une jeune fille, alleclee d aménorrhée, présentant un double ptosis palpébral qui cessait dès qu on parvenait Il ramener le Ilux menstruel, et qui devint de plus en plus léger el rare à mesure que la menstruation devint plus régulière.

M Mavel (4) cite le cas d'une enfant de 15 ans, atteinle d une paralysie de la paupière supérieure gauche, suite de la masturbation. L auleL,soule!ant\m30urcettepaupièi.sfutfrappédelaplaceqLi^ pupille transportée en haut et en dedans aux deux yeux Se rappc aiil Ss a signihcation attribuée par M. Pétrequhi à ce f^P»-^"-"

n upille il obtint de l'enfant l'aveu qu'elle se livrait a la mas lurbal on et h r m se de s'en corriger. Elle tint parole, et au bout de qualrc jours iMlupille était déjà placée plus près de l'iris. Le neuvième, la

""uZ^^WW^^^ supéHoiue peut é.re sous la dépendance de nlSi lyphililîque; leprolesseur^ de Toulouse, en .

filé un exemple :

m) Annales d-Ocur.s.i.iuo, t. XXIX, p. 251. Obs par .!. Sr.a ru.:....] r(2) Tlicl.aiicol, I9.iunvicrl8n0.] [(5) Lo.ulon Mcaical Socicly, l8o» ] [{/,) Gazelle tics liopilaiix, 18;jo, n» u.]

PTOSIS, OU CHUTE DE LA PAUPIÈUE SlPÉUlEUnE. 2Ca

Obs. 181. — Le iioiiuné X..., cordonnier, fut pris, à lii suile de longues veilles, d'une violenle cépiiaialgie qui fui connue le prodrome de Ni cliule de lu paupière au devant de l'œil droit, accompagnée d'une déviation considéralde de l'œil en deliors. Le malade avait eu un bubon suppuré dont la cicalricese remarquait dans faîne; de plus on constata l'existence d'une exoslose sur le tibia, qui était accompagnée de douleurs ostéocopes très violentes. Sous l'iniluence d'un traitenient inercuriel continué environ pendant trois semaines, on vit la paupière se relever comme par enchantement (1). T. W.]

Traitement. — Quand la paralysie de la paupière supérieure esl duc soit au froid, soit à quelque alleelion cérébrale soudaine, il faut prescrire les saignées générales et locales, le repos, un régime antiphlogisltque et des vésicatoires à la tète. Sous l'iniluence de ces moyens, on voit ordinairement disparaître le vertige et les autres I symptômes. Il faut, dans ces deux variétés, employer le mercure jusqu'à ce que la bouche soit affectée ; dans la variété rhumatismale, on le mélange à lopium, afin qu'il puisse agir comme sudorifique; dans les cas cérébraux, on l'emploie comme facilitantla résorption. Les fomentations chaudes sur l'œil sont utiles. On a beaucoup recommandé dans les cas rhumatismaux les sudorifiques, comme le gayac,etles stimulants, comme le camphre. La diète et l'iode sont indiqués dans les cas cérébraux.

On se trouvera bien de frictionner le front, la tempe et la paupière paralysée avec de l'esprit aromatique, d'établir des cautères au cou, et sur le sourcil, des vésicatoires qu'on saupoudre avec delà strychnine, enfin de l'usage de l'électricité et du galvanisme. C'est une bonne chose que d'exercer l'œil malade; il faut recouvrir l'œil sain, et obliger l'autre à agir.

Dans les cas cérébraux qui marchent lentement, j'ai vu échouer presque tous les moyens.

Chez une malade de l'infirmerie, sur laquelle la maladie avait affecté d'abord une des paupières supérieures, puis l'autre, et s'était accompagnée d'un état de faiblesse paralytique d'un côté du corps, l'arsenic à l'inférieur produisit quelqu'amélioration. Afin de permettre à cette malade de s'occuper un peu de son ménage, nous maintenions alternativement un des yeux ouverts, à l'aide d'une bandelette agglutinative fixée d'une part à la paupière, de l'autre au sourcil.

Un pauvre vieux Ilighlander, qui se présenta au Glascoio Eye Infirmary avec un double ptosis, avait imaginé, pour maintenir ses paupu'res relevées, une sorte de bande assez épaisse, tressée, dont il ' senlourait la tète ; ce moyen lui réussissait très bien. Bien qu'il efil le^ ' deux yeux dirigés vers les tempes, il ne se phiigiuiit point de diplopie. Le meilleur appareil pour maintenir la paupière relevée dans le ptosis ^^"npic ou double est celui du docteur Mackness. On attache une mince pièce d ivoire, formant un segment de cercle, à un morceau de ressort ^'e montre d environ huit pouces de long. On porte l'extrémité libre de

r(I) Aroiiiv. d"opIuli.-t. 1,1). 10"). j

266 MALADIIÎS DU SOUnClL l'A- DES PAUPIliUES.

ce ressort à travers les cheveux par-dessus le sommet de la tète juscju'ii Tocciput. Le morceau d'ivoire s appliciue sur la paupière pour la maiiileuir relevée. 11 est si étroit qu'il se trouve complètement caché dans un pli de la paupière; quant au ressort, on le peint soigneuscmeni couleur de chair, de sorte qu'on le voit à peine. Comme les paupières ont hesoin de se fermer quelquelois pour ahsterger l'œil, le malade acquiert promptement l'habitude de lever le ressort pour permettre le clignement, et de le replacer ensuite (1).

[ Nous nous sommes maintes fois loués, dans les mêmes circonstances, et pour maintenir soulevée la paupière supérieure paralysée, de l'usage d'une petite pince élastique très légère imaginée par M. Sichel(2), pour mesurer le pli à exciser dans les cas où l'on se décide à pratiquer cette excision. Cette pince est faite d'un morceau de fd d'archal trempé, plié en deux, et formant à l une de ses extrémités un ou deux

tours de spirale qui agissent comme un ressort; elle peut être facilement soulevée par la paupière, dont un pli transversal, suffisamment grand, à été [l'is- 27.] introduit eritre ses branches. Ce simple

appareil a rendu de grands services à une de nos malades atteinte de paralysie incurable des deux paupières supérieures, en lui permettant de se servir de ses yeux, ce qu'elle ne pouvait faire auparavant qu'en soulevant la paupière au moyen de ses doigts (lîg. 27).

Pour en rendre le placement plus facile, on fera bien d'appliquer a cette pince le système de ressort des serre-fines, qui permettra de l'ouvrir par simple pression et sans le secours d'une autre personne; ce qui dans l'autre système , n'est pas possible, deux mains y étant nécessaires rien que pour l'écartement des branches. T. ^V .]

Même dans les cas favorables, l'action de l'élévateur ne se rétablit, en général, que lentement. On commence par s'apercevoir que la paupière ne pend plus aussi lâchement et qu'elle ne reste plus aussi complètement immobile, mais que sous rinlluence des ellorts du malade, elle est prise d'une légère oscillation, et enfin qu'elle s'écarte un peu de la paupière inférieure. Le degré auquel elle s'élève augmente de jour en jour; la pupille se montre graduellement, jusqu'à ce que le malade, en fermant l'œil sain, constate qu'il peut distinguer les objets a laide de l'œil aiïeclé. Enfin, la moitié de la pupille se montre a découvert, ei petit à petit une portion plus étendue de l'œil se découvre, jusquace que le mouvement ait repris son étendue et sa rapidité ordinaires.

Ouand aucun symptôme d'amélioration ne survient, on peut recourir à l'opération de M. Ilunt pour les cas de ptosis paralytique double ou simple, qui ne se compliquent pas de luscilas. Le muscle occipito-

(I) Médical r.nzotio, vol. XXVIIi, p. «17. Loiulon, 184). [(2) Annales (rOciilibliqiic, l. XlLp. 189.]

LAGOPHTIlALiMOS OU LAGOPIlTIlAI.Mli:.

frontal a conservé ses mouvements, puisqu'il est sous la dépendance du nerl" facial ; on doit donc essayer de mettre la paupière en rapport avec lui, afin de voir s'il n'exercera pas son action sur elle. Quand la luscilas existe, on a proposé de diviser le muscle abducteur d'abord, et de pratiquer ensuite l'opération de M. Hunt (1).

SECTION XXXIV

LAGOPUTHALMOS OU LAGOPHTUALMIE.

De Xayàî, liùvre. et ôœOaXjxoç, œil ; parce que l'on ei'oyait que les lièvres dormaient les yeux

ouverts.

Le mot lagophthalmie désigne un état des paupières dans lequel Tune OU l'autre d'entr'ellcs se trouve raccourcie suivant son diamètre verticalj de sorte qu'elle ne se ferme plus complètement (lîg. A et 5p. 52). Il en résulte que, même durant le sommeil, une portion de la surface de l'œil reste exposée à l'action de l'air et des particules qu'il peut contenir. Dans certains cas même, une plus grande étendue de la surface de l'œil reste à découvert pendant le sommeil que dans l'état de veille. Cet état est ordinairement le résultat de la rétraction qui succède i à la cicatrisation des brûlures ou autres lésions traumatiques, ou de ( l'adhérence contractée par l'une ou l'autre paupière avec le contouide l'orbite, par suite de carie. Quelle que soit la cause de la lagophihalmie, elle peut être ou ne pas être compliquée du renversement de la paupière affectée.

J'ai été consulté une fois pour une dépression et une rétraction considérables de la paupière inférieure, qui néanmoins n'était pas renversée en dehors. Comme il n'existait ni perte de substance aux téguments, ni [ affection de l'os, je penchais à croire que cet état de la paupière pouvait être dû au développement de quelque suppuration entre le globe de l'œil et le plancher de l'orbite ; mais d'après l'historique de la maladie, rien I de semblable n'était survenu. Le tissu de la paupière rétractée était forj tement induré, et finalement il s'y développa une ulcération cancéreuse J ai déjà parlé (page 254) de la lagophthalmie qui est le résultat de la paralysie de l'orbiculaire des paupières.

Quand la lagophthalmie est peu prononcée, surtout quand elle occupe la paupière inférieure, elle n'entraîne pas de bien graves inconvénients Lorsqu'elle existe à un degré plus considérable, l'inflammauon de la conjonctive et de la cornée, les abcès et l'opacité de cette membrane, et même le staphylômc, peuvent en être la conséquence. LOCH qui reste à découvert ne peut remplir ses fonctions usuelles, et il est allccle d epiphora et de photoi)hobie.

^"S!isSir;'si,srL.:ï:

Traitement. — Démoslhènes et d'autres chirurgiens de l'antiquité ■ essayaient de remédier à la lagophthalmie, suite de cicatrice, en pratiquant une incision semi-lunaire sur les téguments rétractés, et en s efforçant, à laide de pansements convenables, de maintenir écartées ■ autant que possible les lèvres de la plaie jusqu'à guérison complète (1). Cette méthode a été reconnue ineflicace, la cicatrice qui résultait de l'opération même donnant nécessairement lieu à un nouveau degré de • rétraction. Dieflénbach, néanmoins, attribue le manque de succès à i ce que l'on se borne à inciser les téguments ; il recommande, entre ■ autres, l'adoption des moyens suivants :

1 . Dans les cas de cicatrices peu étendues et irrégulières des téguments, l'excision de la cicatrice et le rapprochement exact des bords de la plaie.

2. Dans les cicatrices transversales, l'incision répétée et souscutanée de toute la paupière supérieure, y compris le cartilage; on attire ensuite la paupière fortement en bas et on la maintient à l'aide de bandelettes agglutinatives jusqu'à la guérison des parties.

3. Dans les cas de cicatrices verticales, longues, dures et élevées, qui raccourcissent surtout la partie moyenne de la paupière, l'excision de la cicatrice à l'aide de deux longues incisions elliptiques. On saisit avec des pinces à dents le bord libre de la paupière raccourcie et on l'attire bien en bas ; on enfonce alors entre la paupière et le globe de l'œil une des lames d'une paire de petits ciseaux aigus, en la faisant pénétrer au niveau de l'extrémité supérieure de la cicatrice , et l'on enlève une longue banclc de la paupière renfermant la cicatrice. On réunit exactement avec des épingles à insectes.

4. Dans les cas de raccourcissement d'une paupière saine et exempte de cicatrice, l'incision sous-cutanée de l'élévateur de la paupière. On introduit sous la paupière supérieure une petite spatule en bois ; on perfore la paupière à son extrémité temporale à l'aide d'un petit' bistouri à tranchant concave, et en le poussant sous la peau, vers le côté nasal, on divise le muscle (2).

La lagophthalmie qui succède à la carie de l'orbite s'accompagne quelquefois (fig. 2 p. M) d'un allongement transversal considérable du bord libre de la paupière ; celui-ci forme un angle du côté où il est attiré et fixé d'une façon immuable dans sa situation anormale. Lorsqu'il en est ainsi, on peut quelquefois avoir recours avec avantage à quelque opération semblable à celles que l'on pratique pour l'ectropion; ainsi, après l'extirpation de la cicatrice, on peut faire partir de chaque extrémité de la plaie une incision parallèle au contour do l'orbite, disséquer la peau assez loin de chaque côté, puis la ramener

(1) Aeti. f,onlrac(aj ex vctcribus mcdicinm Ictrabiblos. Tctrabib. II. Scrmo iij, cap. 73,

p. 560. Basilcic, ,qi,

(2) Die Operulivc Chirurgie, vol. I, p. 4/2. Leipzig, 1844.

ECTROriON, OU nENVERSEMENT EN DEHORS DES PAUPIÈRES. 269

de façon à recouvrir le lieu occupé par la cicatrice cl à faire disparaître la lagoplitlialinic. Il est bien entendu qu'on ne doit rien tenter de pareil tant que l'os n'est pas depuis longtemps parfaitement guéri.

Quand, par suite de l'état de dénudalion de l'œil, la conjonctive vient à s'enllammer, on a recours avec avantage à la solution de caustique lunaire et à l'emploi de moyens mécaniques propres à modérer l'accès de l'air et de la lumière.

SECTION XXXV

ECTROPION OU RENVERSEMENT EN DEHORS DES PAUPIÈRES. ExTpÔTîtov, Actuarius ; de èx en deliors, el Tpèitw, je lourne.

Il existe une variété aiguë et plusieurs variétés chroniques d'ectropion. La variété aiguë est produite par le gonflement et la saillie en avant de la conjonctive ; les variétés chroniques sont dues à des rétraclions, à des adhérences morbides, ou à la destruction partielle ou totale de la peau des paupières.

§ — Renversement par inflammation et étranglement.

Syn. — Renversement aigu (Ectropium sareomalosum.) Fig. Velch, flg. \.

Celle variété ne s'observe que lorsque la conjonctive est afl'ectée d'inflammation aiguë puro-muqueuse, comme dans l'ophthalmic égyptienne et les autres formes d'ophthalmies contagieuses. Elle aflecle l'une ou l'autre paupière, la supérieure plus souvent que l'inférieure, rarement toutes les deux en même temps.

Lorsque l'eclropion sarcomateux affecte la paupière supérieure, la sadhe de la conjonctive est souvent énorme, et la surface de cette membrane oflre alors, à un degré extraordinaire, celte dégénéralion particulière de la couche papillaire conjonclivale , qu'on a appelée conjonctive granuleuse. La manière dont cette hernie se produit a ete fort bien exposée par le docteur Vetch (1). L'œdème inflammaloire des paupières, qui, dans les ophthalmies contagieuses, est excessif pendant une certaine période de leur durée, commençant enfin à se ^ résoudre, sans que la lumél\iction de la conjonctive ait subi une dimimilion proportionnée, la conjonctive tuméfiée et granuleuse perd le l^on r(.po,ds (pie lui faisait le gonflement extérieur, et se trouve attirée au dehors par l'action de l'orbiculaire des paupières. Si la hernie n'est

(1) Pn,clical Treatise on ll.e Diseases of ihcEyc, p. 228. Londo,., 1820.

pas immcdialcnicnl rôduile, la partie supcncure de la paupière el le cartilage renversé agissent coniine une ligature sur la partie déplacée, , et à mesure que le gonllenient augmente, le resserrement devient plus prononcé i)ar suite des eiïorls naturels, mais infructueux, que l'orbiculaire exécute alin de ramener le cartilage tarse dans sa situation normale. La tumeur saillante est donc produite, en grande partie, par Télranglement ; elle ressemble au gonllement du paraphymosis.

[L'observation suivante est un exemple du développement considérable auquel ces ectropions peuvent atteindre (i) :

Obs. 482. — Isabelle Gillis, âgée de 15 ans 1/2, d'un lempérament lymphatique et non encore réglée, se présente le 4 août 1854 à l'hôpital de Gand. D'après les renseignements fournis par son médecin , cette jeune tille avait été atteinte, il y a six mois, d'un eczéma à la lace, qui n'avait pas lardé à se compliquer d'une inflammation assez intense des yeux. L'éruption cutanée avait cédé assez facilement; il n'en avait pas été de même de l'affection oculaire, qui, après des alternatives de mieux et de pire, se présente dans les conditions suivantes : (ris.28)Ce qui frappe tout d'abord, c'est l'existence, à l'œil droit,

d'une tumeur du volume à peu près d'un œuf de pigeon, qui dérobe entièrement cet organe à la vue, s'étend assez avant sur la joue, et constitue un ectropion de la paupière supérieure, déterminé par un boursoullemenl hyperlrophique de la conjonctive palpébrale. Cette tumeur, d'une consistance mollasse, d'un rouge foncé, otTre un aspect granulé assez semblable à celui d'une framboise; elle est le siège d'une sécrétion muqueuse assez abondante, qui, çà et là, s'est concrétée à sa surface sous forme de plaques minces d'un blanc jaunâtre. Son diamètre vertical, à partir du bord ciliaire jusqu'à sa partie la plus déclive, mesure deux centimètres; son diamètre transversal a près de deux centimètres et demi, et son épaisseur d'avant en arrière, un centimètre. Cette tumeur n'est point douloureuse; mais, outre qu'elle constitue une grande gène pour la malade, elle la prive de la vision, en même temps qu'elle donne à son visage un aspect repoussant. En la soulevant pour s'assurer de l'état de l'œil qu'elle recouvre, on reconnaît que celui-ci est intact, sauf un léger Obscurcissement de la cornée à 'JH^^rlie supérieure mais quU I. nn,.iinn visuplle La ceau de la paupière supérieure et des paities adjacen ts esi ^ù,?e i n' t po^nt'd7blépharo'pasme toutes ces parties sont dans un eta de n è idilé remarquable , de sorte que la réduction de l'ectropion serait très acile , n e ail

e 0 iS e bourrelet muqueux. La même alTection existe a la paup e mSurc d^l'œ 1 gauche, mais à un plus faible degré; par contre, la cornée y e.t I

'e de cic t ic nombr;^ et étendues, de sorte qu'il ne reste aucune chai c ■aabli la vue dans cet organe par une opération de pupille artHicielie. Les deux paupiè ■PS inférieures sont saines el ont conservé leur direction normale. „vn,.rirorSZr t - En présence d'un ectropion déterminé par S0""'-"™'^"\''>

[Kig. 28.]

[(I) VanWi;esi:mu;i. Annales irOcwlistiqiic, l. XXXV, p.

ECTROPION, OU REiNVKRSEMENT EN DEHORS DES PAUPIÈRES.

pénible, ne pouvait trouver ici son application. Le moyen le plus expéditif consistait évideninienl à diminuer la masse morbide jiar l'excision de la portion exubérante de la conjonctive. C'est ce que lit M. Van Iloosbroecii de la manière suivante : Saisissant la tumeur au moyen d'une forte pince, il en réséqua d'un seul coup, avec les ciseaux de Dubois, la plus grande partie, eu ayant soin de ménager le cartilage tarse. L'écoulement ilu sang par la plaie n'étant pas trop abondant, et devant d'ailleurs amener un dégorgement salutaire, on ne procéda au pansement que lorsqu'il se fut arrêté de lui-même. La paupière ayant alors été remise en place, fut maintenue dans sa position normale à l'aide décompresses et d'une bande qu'on tint constamment imbibées d'eau froide pour prévenir la réaction. L'appareil fut ôté le quatrième jour, à partir duquel on eut recours à des fomentations résolutives avec l'eau de Goulard; en même temps, des cautérisations furent faites avec une solution concentrée de nitrate d'argent pour détruire la portion restanti' de la muqueuse bypertropliiée. Deux semaines après l'opération, la malade a retourna cliez elle, où le même traitement, continué encore pendant quelque temps, linit par la guérir complètement.

Examen microscopique. — M. le docteur Testelin ayant eu l'obligeance de soumettre au microscope la portion excisée de la tumeur, nous a communiqué dans la note suivante le résultat de ses recherclies à cet égard : — « Le lambeau de conjonctive enlevé olTre plusieurs centimètres d'étendue en tous sens et une épaisseur de deux à trois millimètres ; on ne peut plus juger de sa couleur, car il a macéré plusieurs jours dans de l'eau légèrement alcoolisée. Sa face superficielle est comme chagrinée et recouverte de petites élevures tout à fait semblables, pour l'aspect, aux granulations de l'ophliudmie dite mililaire; sa face profonde, sur laquelle a porté la section, n'offre que du tissu cellulaire contenant plus ou » -i

moins de graisse. La fig. 28 représente la face su- ^^Ê, -3»

perficielle chagrinée vue à la loupe. L'examen \ microscopique démontre qu'il s'agit simplement ' d'une hypertrophie de toutes les couches de la conjonctive : on y distingue très bien le derme t épaissi, que viennent parcourir de nombreux vais- ^S£^3u!bï-y ï -It

seaux sanguins; au-dessous, du tissu cellulaire ' «S. '

abondant contenant des vésicules graisseuses, au- * dessus la couche papillaire énormément hyper- " ^

trophiée; car les papilles (voyez fig. 29) ont de 0,"'07à0,"'l de millimètre. Elles sont recouvertes 1> d'un épilhélium qui, proportion gardée, serait

Il moins hypertrophié que le reste. On n'aperçoit [Fig- 29.]

i: aucune cellule, aucune fibre de nouvelle formation. La macération subie par celle

\\ pièce ne permet pas de reconnaître s'il y avait du pus sécrété. T. W. »]

Lorsque ce renversement survient chez des enfants atteints de I opluhalmie des nouveau-nés ou de quelque autre ophthahnic grave puro-muqueuse, il est souvent dû à une cause accidentelle. La gardemalade, par exemple, en essayant de voir Foeil ou d'enlever la . matière si abondante de I écoulement purulent, renverse malheu- ' reusement la paupière en deiiors; lenfant se met à pleurer avec l"rce, ce qui augmente le renversement, et toutes les tentatives pour réduire la paupière restent sans succès. On laisse la pau- Picrc ainsi renversée, pendant quelques heures, ou même, comme je 'i>i souvent vu, pendant plusieurs jours; puis on amène lenfant au ■ medecm pour avoir son avis. A cette époque, la paupière ren- I versée est fortement injectée de sang, et quelquefois à un degré tel, ique Ion ne parvient pas à réduire le renversement à l'aide de la

pression, ou, si Ton y parvient, il se reproduit dès l'instant que l'enlaut l se met à pleurer, , Quand le renversement oecupe la paupière inférieure, il n'est jamais » dû à une cause aeeidenlelle; il est produit uni(|uement par le gonfle- • ment et la saillie en avant de la conjonctive enflammée.

Traitement. — Le point principal est de l'aire tomber l'étal iiiflainmaloire de la conjonctive. Lorsqu'on y réussit, le renversement disparaît promptement. On a recours d'abord à des appplications de sangsues sur la peau ou la conjonctive de la paui)ière renversée, ou à des scarifications de la conjonctive avec la lancette. Dès que l'écoulement du sang a fait diminuer le gonflement de la paupière, on peut ordinairement la replacer dans sa situation normale. Pour cela, on saisit la paupière entre le pouce et l'index de chaque main, de façon à en exprimer le liquide ténu qui est épanché dans son épaisseur; puis on abaisse brusquement son bord libre vers le globe de l'œil, en même temps qu'on refoule en arrière la conjonctive herniée. Si l'inflammation n'est point trop aiguë, on doit maintenir la paupière en place à l'aide d'une compresse et d'une bande. Si l'ophthalmie est encore inténse, on doit se borner à recommander à ceux qui soignent l'enfant d'éviter tout ce qui peut le faire pleurer, et à leur montrer la manière de réduire le renversement s'il venait à se reproduire. On doit s'assurer au moins une fois par jour de l'état des choses , et appliquer sur la conjonctive les remèdes propres à faire disparaître l'ophtlialmie, tels que le nitrate d'argent sous différentes formes, le sulfate de cuivre, la pommade au précipité rouge, etc. On doit continuer en même temps l'usage de tout autre remède général ou local, dont on aura jugé l'emploi nécessaire pour la guérison de l'aflection primitive.

J'ai vu les scarifications échouer fréquemment, ou si, par leur moyen, on parvenait à diminuer le renversement, celui-ci se reproduisait promptement. J'ai quelquefois réussi en pareil cas à maintenir la paupière abaissée à l'aide d'un morceau épais d'emplâtre adhésif, ou par l'application du collodion que je recouvrais immédiatement d'un morceau de toile épaisse, placé en travers de la paupière. Le morceau d'emplâtre ou de toile qu'on attache à la paupière supérieure doit d'abord être large , puis aller en se rétrécissant et se fixer à la paupière inférieure et à la joue. La portion étroite, qui correspond a la fente palpébrale, permet à la matière de l'écoulement de s'échapper. Dans d'autres cas, je me suis fort bien trouvé d'une bande de caoutchouc vulcanisé i)our maintenir en place la paupière supérieure.

Ouand tous les autres moyens ont échoué, on doit extirper une poriion de la conjonctive malade. On soulève, à l'aide d'une ligature, ou simplement avec un crochet ou une pince à dents, la partie moyenne de la portion saillante et épaissie de cette membrane, et d un coup de ciseauv on en enlève un pli de la forme d'une feuille de myrlhe. La