RENVERSEMENT EN DEHORS DES POINTS LACRYMAUX

iM. Bovvman (1) a loul parliculièremenl appelé l'allenlion sur le larmoiement produit par le déplacement en dehors des points lacrymaux, de l'inférieur surtout, de sorte que les larmes n'atteignent plus jusqu'à ces oriiices absorbants.

Nous avons déjà signalé (page 274) le déplacement des points lacrymaux produit par l'ectropion. C'est un déplacement de même nature, mais moins prononcé, que M. Bowman a soigneusement décrit et pour lequel il a proposé un mode spécial de traitement. Dans le cas dont il s'agit, la paupière est exactement en contact avec l'œil, ou ne s'éloigne que légèrement dans certaines positions, comme quand l'œil est dirige en haut. La proéminence au sommet de laquelle le point lacrymal est ordinairement placé, manque cependant; on voit à sa place une surface cutanée, aplatie et arrondie, sur laquelle on aperçoit, à une certaine distance de la sui'face muqueuse de la paupière, l'orifice du point lacrymal sec et contracté, et qui ne se trouve jamais en contact avec les larmes.

M. Bowman a assigné deux causes à ce déplacement du point lacrymal . L'une consiste dans une légère intlammalion chronique de la portion delà conjonctive qui avoisine le point lacrymal, ce qui détermine l'épaississement el le renversement en dehors de celle partie; l'autre, dans une alfection cutanée chronique de la paupière inféi ieure, par suite de laquelle il survient une rétraction peu j)rononcée, mais générale, qui atlire le point lacrymal en dehors.

(I) MctliKo-CliirurgicalTransaclions, vol. XXXIV, p. 337. Loiidon, I8jI.

^^■^^ M.VLAUIKS l)KS OllliANKS lACHliTia'llS DKS LAKMES. •

Comme coiis(''qucn(!C tic ce dcplaccmcDl cl de rcxposilion à l'air de • 1;» surl'iicc muqueuse de la l'iicc iulcnic du point lacrymal, celle-ci perd I SCS caraclèrcs naturels cl devient cutanée , de sorte (pie les larmes n'arrivent ])lus à son sommet et m; riiumectent pas, mais se rasscnd)lent au i niveau de la caroncule en gouttes qui s'écoulent sur la joue.

M. Bowman a proposé, dans ces cas, de Cendre le canal lacrymal, à < partii- du |)oinl lacrymal vers la caroncule, dans une élendue suClisanle pour que l'orilicc absorbant se trouve transporté en dedans sur la surface de la conjonctive où les larnuîs se rassemblent. La portion du canal ainsi fendu, cl qui peut avoir un builième de j)ouce environ d'étendue, se convertit en un sillon dont les bords, au bout de peu de lemj)s, ne nuuiifestcnl aucune tendance à se réunir, tandis que les larmes passent le long de ce sillon et de la portion du canal restée intacte, dans le sac lacrymal ; ce (pii fait disparaître le larmoiement.

Cette opération s'exécute sur une sonde introduite dans le point lacrymal. On s'oppose à la réunion en décbirant pendant quel(pies jours toutes les adbérenees qui auraient pu s'établir entre les lèvres du canal divisé. Elle ne laisse aucune difformité à sa suite. Elle convient, non-seulemenl pour les cas que nous venons de décrire, mais encore pour ceux dans lesquels l'ectropion ayant été guéri par les procédés ordinaires, le point lacrymal reste encore un peu déplacé, ou environné d'un tissu goutté et dont la structure se trouve altérée d'une façon irrémédiable.

SECTION XI

OBSTRUCTION DES POINTS ET DES CANAUX LACRYMAUX

Les points lacrymaux manquent quelquefois au moment de la naissance. En pareil cas, les canaux lacrymaux peuvent manquer ou exister.

Ces points sont quelquefois oblitérés à la suite de brûlures, d'inflammation, ou d' ulcération. Dans un cas de cette espèce, suite de petite vérole, le canal correspondant s étant dilaté au point d'oflrir le volume d'un pois, il s'en échappa un fluide trouble quand je le ponctionnai. Les causes que nous venons de mentionner, ainsi que des lésions mécaniques, peuvent déterminer l'oblitération d'une portion plus ou moins étendue des canaux lacrymaux.

D'autres fois, les points lacrymaux ne sont que rétrécis, mais ils sonl encore ouverts, et après qu'on les a dilatés avec la pointe d'une épingle d'un volume moyen, ils laissent passer sans difliculté la sonde d'Anel. Cet état s'accompagne de larmoiemeni, parfois de pâleur du repli semilunaire et de la caroncule lacrymale. Celle-ci est quelquefois sèche et presque cornée, comi)licalion qui est très défavorable. Le larmoiement

OUSTRUCTION I)KS POINTS KT DES CANAUX LACRYMAUX. 'H

,Nt toujours moins pronoucé lorsque le malade reste chez lui; il est lieaufoup plus gênant quand le temps est froid et humide. C'est en vain qu'on prescrit des lotions et des pommades ; l'introduction réitérée [! a'ela sonde d'Anel ne soulage pas davantage. L'usage de Ibmentalions |, chaudes sur l'œil, et de lunettes, diminue les inconvénients de (;eiie

il affection. ^ .

L ue cause fréquente d'obstruction des canaux, cesl la tumelaction I de leur membrane interne, qui i)ersisle après la disparition de tous les I autres symptômes de la dacryocystite aiguë ou chronique.

Si l'on a ouvert le sac, ou si une fistule s'est établie spontanément, on ne doit point chercher à en provoquer la guérison avant de s'être assuré que les canaux lacrymaux sont sains. On doit prendre la même précaution le lendemain du jour où l'on vient d'ouvrir un mucocèle.

On ne doit pas seulement chercher si les canaux lacrymaux sont obstrués, mais essayer, de plus, de reconnaître quelle est la cause de celte obstruction. Celle-ci peut dépendre de la présence d'un mucus épaissi, du gonflement de leur membrane interne, d'un rétrécissement, ou de l'oblitération absolue d'une portion ou de la totalité de leur étendue.

On explore l'état des canaux au moyen de la sonde d'Anel, introduite de la manière que nous avons indiquée p. 592. Si, en continuant de pousser la sonde en dedans, elle entre dans le sac de façon à ce que sa pointe vienne toucher le côté nasal de celle cavilé, on peut être sùi' qu'il n'existe point d'oblitération des canaux. S'il existe une oblitération — altération des canaux que l'aspect rétracté des papilles et des points lacrymaux peut nous faire soupçonner à l'avance — on rencontre ' un obstacle insurmontable au passage de la sonde, et l'on reconnaît i ainsi tout à la fois la situation et l'étendue de l'oblitération. Dans quelques cas, l'obstruction siège tout près du sac, de sorte que lorsque l'on pousse la sonde, la paroi externe du sac, ainsi que la peau qui la recouvre, se trouve entraînée vers le nez, et que l'on sent une résistance élastique. Si la sonde pénètre, au contraire, dans le sac sans rencontrer (le point d'arrêt, la peau n'est point mise en mouvement. M. Bovvman (1) dit que lorsque le canal a été étendu en attirant la |)aupière en dehors, la dislance qui existe entre le point lacrymal et la paroi interne du sac est juste d'un demi-pouce. Il pense qu'une sonde dont on aurail doré l'exlrémité dans cette étendue ferait apprécier plus facilement le iiionienl où elle pénétrerait dans le sac.

Si les canaux ne sont obstrués que par la présence de mucus, le passage des larmes se rétablit immédiatement après que l'on a lait pénétrer la sonde dans le sac. Lorsqu'il y a tuméfaction de la meml)iane interne, il ne suflil pas de sonder les canaux pour rétablir le

(1) Mcdico-Chinii-gical Transaclions, vol. XXXIV, p. 546. l.ondoii, 18oô.

cours des larmes. En cllel, dès qu'on relire la sonde, leur calibre s'ellace de nouveau. Celle luniél'aclion , dépendanl loujours de riullam-i. nialion, ne pcul disparailre que quand celle-ci esl apaisée.

Lorsque lun ou l'aulre des canaux se Irouve rétréci ou oblitéré dans une pelile élcndue, dans Télcndue de nioiiLS d'une ligne, par cxeniplt, on doil essayer de forcer l'obstacle, mais sans employer de \iolence, et de l'aire parvenir la sonde à travers le rétrécissemenl ou l'oblitéra- ii lion dans le sac. Si Ton y réussit, on enduit pendant quelque temps les*) paupières d'une pommade douce, et Ion introduit cbaque jour la sonde ' par le canal dans le sac.

Quelle que soit la cause de l'oblitération des canaux, si elle new s'étend pas à plus d'une ligne ou deux des points lacrymaux, on peut essayer l'opération de Jiingken. Après avoir attiré la paupière en dehors et l'avoir écartée du globe de l'œil, il enlève avec des ciseaux, la portion du bord libre de la paupière qui renferme la partie obli- = térée du canal (1). Après que l'écoulement du sang s'est arrêté, il introduit une soie de cochon, puis une bougie en corde à boyau, eli enfin un morceau d'un mince fd de plomb qu'il laisse en place jusqu'à ' ce que la cicatrisation soil parfaite, c'est-à-dire pendant l'espace de sept , à huit semaines. Le nouveau point lacrymal, quoique situé plus prèsi de la commissure interne, transporte parfaitement les larmes dans le * sac. Jiingken a opéré avec succès, de cette façon, un jeune homme qui, i; par suite de brûlure, avait le canal fermé et la commissure, la caron-t) cule et le repli semi-lunaire réunis ensemble.

Il est assez vraisendjiable que dans l'opération de Jiingken, le canal ff lacrymal se trouve coupé obliquement; circonstance favorable au | succès, car, ainsi que l'a fait remarquer M. Bowman (2), lorsque la * section est transversale, la plus légère rétraction dans le sens circu- 1laire détermine la fermeture du canal ; tandis que lorsque la section est • longitudinale ou oblique, le même degré de rétraction ne saurait fermer i ou même rétrécir beaucoup l'entrée du canal.

M. Bowman ne touche point à la portion obHtérée du canal; mais > dans les cas où l'oblitération siège assez loin du sac pour que le i canal puisse être fendu dans l'intervalle , il propose deux moyens de rétablir le cours des larmes : le premier consiste à inciser transversalement le canal tout contre l'obstruction, du côté du sac, puis ? à fendre le canal et la conjonctive sur une sonde introduite par la « plaie. Le second est pour les cas où, après la section transversale, on » ne peut trouver l'or i lice du canal ; il ouvre alors le sac au-dessous du i tendon de l'orbiculaire, introduit une sonde dans le sac et. la porte dans ■ le canal lacrymal jusqu'au niveau de l'obstruction, puis fend le canal sur ; la sonde, à travers la conjonctive et près de la caroncule. Pour exécuter '

(1) Die Lclire voiidcn Augcukrankhcitcn, p. G28. Berlin, 1852.

(2) Oi). cit., p. 343.

OUSTUICTION DES POINTS F.T DKS CANAUX LACUYMAIX. 419

cetleseconde opération, le chirui-gieiuloil prendre la peine dcse fainiliariseravec ranalomie des parties. Sur le cadavre, M. Bownian a trouve qu'il était facile d'introduire une sonde du sac dans le canal lacrymal.

[Quand le canal lacrymal est rétréci près de son embouchure dans le sac, et que ce rétrécissement constitue toute la maladie, Tépiphora est le W»/ symptôme dont se plaignent les malades. Dans ce cas, une sonde introduite par le canal s'arrête net un peu ayant de pénétrer dans le sac, et lait éprouver la sensation d'une résistance élastique qui constitue la meilleure preuve de la non-pénétralion. La peau de la paupière est entraînée chaque fois qu'on presse sur le point lacrymal : au contraire, quand la pénétration a eu lieu, la peau reste immobile. M. Bowman (1) a imaginé, pour détruire ce genre d'obstacle, une lancette à canule. (F. fîg. 62.) Il faut d'iibord fendre le point lacrymal du côté de la conjonctive, à l'aide du procédé décrit plus haut. On introduit al^re la lancette, cachée dans sa canule, jusqu'au niveau dè la coarctation ; puis on fait saillir le tranchant en pressant sur un ressort. La paroi membraneuse externe du sac se trouve ainsi incisée. Les jours suivants, on introduit une grosse sonde, jusqu'à ce que la voie artificielle que i'ôn a créée soit bien établie. T. AA'.]

Lorsque les canaux sont complètement oblilérés, on a proposé de créer de nouveaux points et de nouveaux canaux lacrymaux, en incisant le sac, ou en y faisant parvenir un brin de fil; mais ces voies artificielles se ferment â|iSsitôt qu'en en relire les sélons ou les bougies qui les maintiennent ouvertes.

On a recommandé, en pareil cas, d'ouvrir complètement le sac , d'a])pliquer à sa surface muqueuse un caustique, pour y développer l'inflammation, puis d'essayer d'obtenir l'oblilération du sac à l'aide de la compression , ou bien d'y introduire, pendant quelque temps, une mèche de charpie enduite d'onguent contenant une forte dose de précipité rouge, et de le laisser ensuite se contracter et se

.Pour débarrasser le malade du larmoiement , qui est la CGusé(|uence de l'oblitération des canaux lacrymaux , on ""-^ peut extirper la glande lacrymale, ainsi (|ue l'a fait M. Dixon dans un eas très intéressant de lésion traiimatique de l'œil , dans lequel il eut aussi occasion de pratiquer une pupille artilicielle (2). A moins qu'on

[(1) Annales d'Ociilisliqiic, I. XXXIV, p. H\.] MU(I> of Oiscasc-s of Ihc Eve, p. 382, London. I8ju.]

Il onlève en même temps les glaiuliiles conglomérées , les larmes conlinueronl encore à être sécrétées. C'est Bernard qui a, le premier, jj projjosé l'extirpation de la glande lacrymale pour les cas de (islule du>il sac et de larmoiement chronique, rebelles aux autres moyens de trâi-il tement (1). |

SECTION XII. I