OBSTRUCTION DU CANAL NASAL. H

Dans les cas où il n'existait aucune ouverture du sac, et dans les->lj quels on soupçonnait un rétrécissement du canal nasal, Méjean (2),iy Cabanis (5) et autres essayaient de dilater ce canal en y attirant uneJ mèche que l'on faisait aussi parvenir dans le sac, au moyen d'un m fil porté du point lacrymal supérieur dans la narine. D'un autre « côté, Anel (4), Travers (5), Jacob (6) et autres ont conseillé d'intro-« duire les sondes et les autres moyens destinés à combattre le rétrécis- •^ sèment, de haut en bas par les points lacrymaux, à travers le sac dans i le cpnal nasal. Ces deux modes de traitement sont douloureux, dange-i reux et inefficaces. Non-seulement ils n'atteignent pas le but qu'on sen propose, mais ils sont sujets à produire l'atonie incurable des points ^ lacrymaux , à provoquer leur déchirure et leur ulcération ; ils sont \ donc généralement abandonnés. Je recommanderai à ceux qui se sen- -f liraient portés à essayer la dilatation du canal nasal par les points h lacrymaux , de lire le travail que le docteur Jacob a publié sur ce i sujet. Je crois que les diflicultés et les inconvénients signalés par un , admirateur avoué de cette manière de faire, suffiront poui- les couvain- cre du danger et du peu d'efficacité de ce mode de traitement, même i lorsqu'on se sert, pour l'exécuter, de soies provenant de la queue d'un » hippopotame.

Avant de tenter la cure de toute ouverture du sac, soit artificielle, soit spontanée, de même que le lendemain du jour où l'on a ouvert un . mucocèle, on doit procéder à l'exploration du canal nasal et des canaux v lacrymaux.

L'instrument le plus convenable pour examiner le canal nasal est : une sonde en argent d'un vingtième de pouce d'épaisseur et sans renffement. On l'introduit par l'ouverture pratiquée à la peau pour i arriver dans le sac, et on le dirige horizontalement, jusqu'à ce quil touche le côté nasal de cette cavité ; on le relève alors verticalement,

(1) Annales d'Oculisliquc, 1. X, p. 195. Bruxelles, mô.

(2) Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, l V, p. 111, 12»'». Pans, 178/.

(4) Traité de la nouvelle méthode de guérir la fistule lacrymale. Turin, 1/ lo. (îi) Synopsis of the Diseases of the Eye, p. 572, London. 1820. (G) Dublin Ilospital Reports, vol. V, p. 581. Dublin, I85!t.

ODSTnUCTlOiN DES POINTS ET DES CANAUX LACRYMAUX.

et Ion dirige sa pointe en bas cl un ])eu en arrière. En laisanl tourner la soude sur son axe, on la lait passer du sac dans le canal ; et si le ïjanal est perméable , en pressant doucement sur rinstrumenl, on le voit glisser dans le nez. Si sa pointe rencontre quelqu obstacle, il n'en faut pas conclure immédiatement qu'il existe une oblitération du canal. Il laut pousser la sonde un peu plus fortement en bas, sans violence, en la faisant tourner entre les doigts et en la dirigeant en différents sens. La direction du canal n'est pas droite, mais oH're une légère courbure dont la convexité est dirigée en avant et la concavité en arrière. Si donc la sonde droite ne passe pas facilement, il faut la retirer et lui imprimer une légère courbure en rapport avec celle du canal. On surmontera ainsi fréquemment l'obstacle, et la sonde descendra brusquement.

Si, malgré cela, l'obstacle persiste, et s'il parait très résistant, ce n'est pas encore un motif siillisant pour conclure qu'il existe réellement une oblitération. Cette résistance, en effet, peut être due à plusieurs autres causes et, en particulier, à divers états morbides de la muqueuse. Celle-ci peut ctre tuméfiée, ses cryptes muqueux augmentés de volume et indurés, ce qui diminue plus ou moins le calibre du canal ; ces obstacles sont cependant de nature à céder, et au moyen d'une pression considérable , on peut réussir à faire pénétrer la sonde. D'autres fois, la tuméfaction et l'induration de la muqueuse sont si résistantes qu'on ne peut parvenir à introduire une sonde ordinaire, et qu'il faut y mettre beaucoup de patience pour faire passer à travers le canal une sonde eu argent.

Lorsque l'on réussit, même après des difficultés considérables cl après de nombreux essais, répétés plusieurs jours de suite, à amener une sonde dans le nez, ce qu'on reconnaît à ce que son extrémité vient heurter le plancher de la narine et à la sensation éprouvée par le •Malade, on doit croire qu'il est encore possible de remettre l'appareil d'excrétion des larmes en état de fonctionner.

Bien que le canal nasal n'ait pas plus de deux tiers de pouce de longueur, il y a cependant trois points différents de son parcours plus particulièrement sujets à se rétrécir. L'un est situé à la terminaison du sac, juste au point où le canal commence. Le calibre du canal est souvent rétréci, là, par un repli circulaire dont l'épaississement produit une obstruction. Janin (1) a décrit avec détails, et d'après une autopsie, l'aspect qu'offre un rétrécissement siégeant en ce point : la muqueuse présentait un aspect plissé (lui la faisait ressembler à une manche de chemise au niveau du poignet. Un second repli de la nu-me espèce s'observe (2) vers la partie moyenne chez beaucouj) de sujets, mais non chez tous ; ce point est, pour la même raison, le siège assez

0) Mémoires el observations sur l a'il, p. l l^i. Lyon, 177-i.

(2) Soi-jimehing. Abbildungen des niensciiiicben Auges, p. 52. Frankfurt uni Main, 1801 '• 36

M.U.ADIKS DES ORGANES EXCnETEUUS DES LAUMES.

Iréqucnl de l'clrocisscmenls. Un (roisième point, et c'est celui où ils sont le plus rrctpicnl, est la terminaison du canal dans la narine (1)

Afin de traiter métiiodiqueinent et avec précision du rétablissemen ducalibrc du canal nasal, j'admettrai trois cas diiïérents : lepremieresl celui où l'on est déjà pai'venu à laire passer une sonde à travers le canal ;! le second , celui où l'on n'a pas d'abord réussi à la faire pénétrer, maisi où la possibilité de l'introduire existe néanmoins; le troisième, eniin,, celui dans lequel aucune sonde ne peut traverser le canal.

Premier cas. — Lorsque l'on a réussi à introduire une sonde en argent , on doit la remplacer par un stylet de même dimension et lon^ d'environ un pouce et quart. On procède alors au rétablissement progressif du calibre du canal, soit à l'aide d'une série de stylets eu argent, en corde cà boyau, en gomme élastique, ou de bougies en cire introduites dans le sac , ou bien à l'aide d'un long morceau de corde à boyau introduit par le sac et que l'on lire par la narine , ou enfin au moyen d'un séton, ou d'une mècbe en (ils de soie, qu'on attire en haut après l'avoir introduit par la narine.

Si l'on préfère la mèche, on introduit par l'ouverture du sac, dans le canal, un morceau mince de corde à boyau muni à son extréinilél supérieure d'un fort fil de soie attaché en double. On pousse bien en bas, jusque dans la narine, la corde à boyau. Au bout d'un jour ou deux , quelquefois au bout de quelques heures, l'extrémité inférieure de la corde à boyau, ayant été ramollie, peut facilement être amenée au dehors en soufflant par une narine, l'autre étant bouchée. On tire sur la corde à boyau qui entraine après elle le double fil de soie; on retire la première et l'on place dans l'anse formée par le fil, une mèche composée d'un fil doublé plusieurs fois sur lui-même, et assezlongue pour pendre hors de la narine; puis on saisit l'extrémité dui premier fil dans le point où il sort encore du sac, et on l'attire lente-t ment en haut, jusqu'à ce que la mèche soit parvenue dans le canal. I On enroule alors sur lui-même ce premier fil, et on le place sur le côlei du nez où on le recouvre d'un morceau de tallelas d'Angleterre; on. enroule de la même façon l'extrémité inférieure de la mèche, et on la fixe contre l'aile du nez. Au bout de quelques jours, après avoir déiacliei le fil supérieur et l'exlrémilé inférieure de la mèche, on saisit celict' dernière et on l'attire en bas, jusqu'à ce qu'elle soit complètement horsr de la narine et que l'anse du premier fil soit bien en vue. On enlevé alors la mèche de celte anse et on la remplace par une aulre plusi épaisse qu'on porte ensuite en haut dans le canal nasal. On eniploio ainsi une série de mèches, jusqu'à ce que l'on ait obtenu une ddalalion

r(n Ces iroisrri.lis on( élc .Icorils sous le nom .lo vnlvnk-s. M. Bératul en n-l'"''' n"»'^^^^^^^^^^^^ d'an 4s ui sont, cLns.nnIes : les valvules .le Cruveilhier, .le Tame.e... .le Husehke <^'^'^^^, VoT sur .0 sujel u,. e^.■ellenl Iravail .le M. Bérau.l 'la-.s U-s Arelnves gênera .le n.c.lcc.n 1835, 1. 1, p. 509 ; l. 11, p- (ii;. cl Annales .rOculislique, l. XXXH , p. «>. I . W -J

OBSTRUCTION DES POINTS ET DES CANAUX LACRYMAUX

sulïisanic. Un dos avaiilai^cs tic colle niolhodo, c'osl qiio la moche clanl iiilroduilopar roi ilioe iiil'criour du canal, rouvcrluro praliciuôe au sac peut se réduire à une pclile dimension.

Beer, précédé par Richler, employait, pour dilater le canal nasal, les cordes à boyau ordinaires de violon. Il conuuonçait par la corde E, dont il ramollissait la i)oinle entre les dents; il la rendait ijarlaitement droite, dans une étendue de 7 à 8 pouces, la plongeait dans l'huile, puis rinlroduisait dans le sac et de là dans le canal nasal. Il la poussait lentement, jusqu'à ce qu'elle lut descendue de 5 à 6 pouces, alin (jae son extrémité inférieure pùt sortir par la narine sans difliculté; ce temps de l'opération était abandonné au malade. On roulait sur elle-même l'extrémilé supérieure de la corde à boyau ; on la renfermait dans un linge qu'on fixait sous les cheveux du front; on laissait un peu de charpie dans l'ouverture du sac, et l'on appliquait par-dessus un morceau de taffetas gommé.

Au bout de deux ou trois heures, on prescrivait au malade d'amener l'extrémité inférieure de la corde à boyau hors de la narine, en fermant la bouche et la narine opposée, et en chassant l'air par la narine du côlé malade. Quand il la sentait avancer., il la tirait hors de la narine ; l'extrëmité en était recourbée sur le côté du nez, où elle était fixée à l'aide d'un morceau de taffetas d'Angleterre.

Le lendemain, on enlevait la charpie qui recouvrait l'ouverture du sac, et l'on injectait, le long de la corde à boyau, une certaine quantité de l'un des collyres que nous décrirons ci-après , ce qui avait pour but d'emporter par le lavage le mucus qui aurait pu s'accumuler, et d'agir sûr la membrane muqueuse. On détachait alors le bout supérieur de la corde à boyau , on en déroulait une nouvelle portion , qu'on enduisait d'une des substances que nous indiquerons tout à l'heure; puis le malade l'amenait lui-même dans le canal nasal, en agissant sur l'extrémité qui pendait par le nez. On retranchait la portion de corde à boyau qui avait servi la veille, on repliait rextrémité de celle qu'on venait de faire entrer dans le nez, et on la fixait comme la première fois. On renouvelait l'injection dont nous avons parlé ; on réappliquait de la char])ie et un morceau de tafietas d'Augleterrc sur l'ouverture du sac, et l'on fixait de nouveau la corde à boyau sur elle-même.

Beer procédait tous les jours de celle façon, jusqu'à ce qu'il eût complètement épuisé la corde E. Avant d'introduire une nouvelle corde à boyau, il faisait entrer par le sac dans le canal nasal l'cxlréinilé d'une seringue, et injectait de l'eau tiède colorée avec la teinture vineuse d'opium , en ayant soin de remarquer si quelque portion du liquide s'échappait par la narine.

Il introduisait alors une corde A, et s'en servait exactement de la imème façon que de la première. Lorsqu'elle était épuisée, il renouvelait

rinjeclion avec un lluidc coloré, afin de s'assurer des progrès qu avait lails la dilatation du canal.

Il passait ensuite à la corde D. Lorsqu'elle était terminée, presque A toujours rinjection ne s'échappait plus goutte à goutte, mais s'écoulait A librement par la narine. S'il n'en était pas ainsi, on recommençait n l'usage d'une corde D, jusqu'à ce que le liquide s'échappât à plein u jet par le nez. Alors, et alors seulement, le traitement se trouvait achevé.

Si, au début de l'emploi des cordes à boyau, la muqueuse du canal tl nasal n'était que tuméfiée et n'opposait point grand obstacle à l'inlroduclion de la sonde , on se bornait à humecter la portion de corde t introduite, chaque jour, avec la teinture vineuse d'opium, et à injecter le sac avec une solution tiède de pierre divine. {Voir les formules.) On trempait aussi dans le vin d'opium la charpie avec laquelle on « recouvrait l'ouverture du sac. !

Si le gonflement de la muqueuse était résistant, de sorte que la t sonde en argent ne parvînt qu'avec peine dans la narine, on enduisait A la corde à boyau avec l'onguent cilrin, d'abord très étendu, puis enfin ■ plus actif. On appliquait sur la plaie le même onguent, et l'on faisait il les injections avec une solution de sublimé corrosif et de teinture t d'opium. Si les cryptes de la muqueuse étaient épaissis et augmentés de volume, de telle sorte que la sonde sentit en passant une série de », petites nodosités, on enduisait la corde à boyau d'onguent au précipité* rouge peu chargé, et Ton recommandait au malade de frotter, chaque* jour, la plaie avec un peu d'onguent mercuriel camphré.

On peut avoir recours aux mêmes applications lorsqu'on préfère t dilater le canal à l aide de bougies ou de stylets en argent. Le docteuni Parrish recommande l'emploi de bougies faites au moyen d'un morceau t de linge trempé dans de la cire fondue, qu'on retire brusquement pourK le laisser refroidir; on le coupe alors par morceaux, qu'on comprime ii et qu'on roule de manière à en former de petits cylindres. Ces bougies peuvent se couper et se plier facilement; on les amincit en les raclant, i de sorte qu'il n'est pas nécessaire d'en avoir à l'avance de différents e calibres (1). Quel que soit l'instrument dont on fasse usage, on doit en f continuer l'emploi pendant plusieurs mois et ne procéder que très ' lentement à la restauration du diamètre du canal, car les rétrécisse-^ ments que l'on fait disparaître brusquement récidivent presque»

^"""['rDubois, de Bordeaux (2), a conseillé l'emploi des cordes à boyaux imprégnées de nitrate d'argent, par le procédé suivant : il lait tremper pendant 48 heures dans une solution de sel lunaire au vingtième

M) Dublin Journal of Me.lioal Science, vol. XXXlV, p. D"!^';"' f ^- dans fi

[(2) F n.inois nilalalioncl ca»léri,salion sinuillances par des eor.lesà boj au nilraicc., la .sténocliorie du canal nasal. Annales d-Qculislique, t. XXlX, p. Ia6.]

OBSTRUCTION DES POINTS liT DES CANAUX LACRYMAUX.

,lcux cordes à boyau du n" "20 cl du ii" 51 (lilière des cordes de musique), et d'une longueur de 5 centimèlres chacune; après quoi il les lait sécher sur une |)la(|ue en verre et à l'ahri de la lumière. Ce Hioyen avait déjà été indiqué par M. Rau (1). Il commence par laver la corde dans une lessive de potasse, pour la débarrasser de riiuile (juelle contient d ordinaire, puis la plonge dans une forte solution ,|c pierre inlernale (1 partie de nitrate d'argent sur 10 deau). i;introduction de ces cordes permet de dilater le canal et de le modifier en même temps par la cautérisation. T. W.]

Lorsqu'on pense que l'on peut cesser l'usage de l'inslrument dilatant, on doit l'aire tomber quelques gouttes d'un liquide coloré dans le lac lacrymal, et examiner si ce liquide vient se montrer à l'ouverture (lu sac. Le petit repli valvulaire, qui chez beaucoup de sujets recouvre Touverture des canaux dans le sac (2), est sujet à devenir une cause (l'obstruction sous l'action d'une compression exercée pendant longtemps par un corps étranger. Si la valvule formait obstacle, on forcerait le passage à l'aide de la sonde d'Anel introduite par les canaux lacrymaux.

On n'a plus ensuite qu'à panser, une fois par jour, 1»- plaie du sac avec de la charpie ordinaire. On injecte chaque jour le fluide coloré. Si pendant un espace de quatorze jours il s'écoule du nez à plein jet, on procède à la fermeture de la plaie.

Second cas. — Si la sonde en argent reste fortement serrée dans le lanal, on peut l'y laisser jusqu'au lendemain, après l'avoir fixée au Iront à l'aide d'un bandage convenable ; on recouvre l'ouverture du sac ;ivcc un peu de charpie , et l'on applique par-dessus un morceau de laifelas d'Angleterre. On ne doit pas désespérer de vaincre en moins d'une semaine l'obstruction, non par la force, mais à l'aide d'efl'orts ménagés et renouvelés chaque jour. On s'eflorce de faire avancer proiiressivement la sonde un peu plus avant chaque fois clans le canal ; on l'ait à chaque tentative tourner l'instrument sur son axe, et. l'on varie lii direction de la pression. Si l'on réussit enfin, le cas rentre dans ceux de la première catégorie, et le même traitement doit lui être appliqué; si l'on échoue, on doit recourir au traitement que nous allons indiquer pour le troisième cas.

Troisième cas. — • Si le canal nasal est oblitéré sur un point, on doit recourir à la perforation au moyen d'une petite sonde triangulaire ou lerininée en forme de trocart. Si l'oblitération n'occupe qu'un espace peu étendu, on peut compter beaucoup sur le résultat de cette perfolation. Quelques gouttes de sang s'échappent du nez au moment de

[(I) Atmliches Bcriciil ucbcr die 23. Vcrsiinimlung deulsclipr Kîiiiirfoi-M'lier uiiil Acrzie in >unil)erR ini Scplcnibcr 1843, in-4", p. 209-210. Voyez AiTliiv lïir Oplillmliuologic, I. I, 2, p. It)l-166.] b ' . 1

(2) RosENMULLEn. Parlium cxlernaruiii oculi liiiinani descriplio, § I2j. I.ipsiie, 1810.

ropéralion. On relire imniédialenienl la sonde, el on la remplace par un pcLil slylct d'argent. On laisse celui-ci en place pendant un jour ou deux, puis on procède à la dilatation de la façon (jue nous avons ^ décrite.

Si le canal est oblitéré dans une étendue considérable, ou même dans > (outesa longueur, on doit encore avoir recours à la même opération. Elle a au moins autant de chances de réussir que la perforation de l'os unguis. Il est vrai que la voie nouvellement formée se fermera probablement dès que Ion aura enlevé les instruments dilatants. C'est donc surtout en pareil cas que l'usage d'une canule en or ou d'un slylel laissé à demeure dans le canal, se trouve indiqué. Les tissus environnants se contractent sur la canule ou le stylet, qui courent moins de t chances de déplacement que lorsqu'on les place dans un canal qui a conservé son calibre normal.

Lorsque le canal n'est que partiellement rétréci ou oblitéré, on peuli quelquefois recourir avec avantage à l'emploi d'une petite bougie armées d'un caustique. Une sonde terminée par un bouton dans lequel on peut»! placer une parcelle de nitrate d'argent ou de potasse caustique rempHl fort bien l'indication. On introduit cet instrument de temps en temps, exaclement comme dans les rétrécissements de l'urètre; on le fait pénétrer du sac dans le canal jusqu'à ce qu'il se trouve en contact avec la partie rélrécie ou oblitérée, où on le laisse une minute ou deux; on le retire, et l'on pratique une injection avec de l'eau tiède. Ce moyen a été mis en usage avec succès en Allemagne el en France (1).

[M. Desmarres pratique celle opération de la manière suivante (2) Une sonde creusée et graduée est portée dans le canal nasal jusqu'à l'endroit du rétrécissement : la profondeur de celui-ci se constate en regardani- l'échelle tracée sur la sonde; puis un porte-caustique chargé de^nitrate d'argent à son extrémité est introduit dans celle dernière que» Ion a retirée de 2 à 5 millimètres, selon l'étendue de la surface que» Ion veut cautériser, et à une profondeur facile à constater au moyen-, des degrés dont elle est marquée. Alors on fait tourner rapidement suri lui-même le porte caustique; puis on le relire aussitôt, caché dans lai sonde que l'on enlève en même temps, à moins de s'en servir pour fan-er une injection sur la muqueuse cautérisée. T. .]

Lorsque tous les autres moyens ont échoué, il reste à tenter la per-f foration de l'os unguis. La seule raison qu'on puisse faire valou- pourj ne pas renoncer à celle opération, c'est que si l'on ne parvient pas a maintenir une voie ouverte entre le sac lacrymal et la narine, le nia-; lade restera constamment exposé à des attaques d'inflammation du sac qui entraîneront beaucoup de désagrément el la formation ded fistules.

(1) lUnvENf,. Arcliivcs géiirralcs de mé.locinc, t. XVlll, p. 48. Paris, 1828. [(2) Desmaurks. Op. cit., t. I, p. 57(5.]

OBSTRUCTION DES POINTS ET DES CANAUX LACRYMAUX

[Par la perforation de Tuiiguis, on crée une voie nouvelle aux lariiies. Les moyens à l'aide desquels on peut arrivera ee résultai sont nombreux : lantôt on s'est servi d'une espèce d'alêne ou de Irocart ; d'autres fois on a eu recours à un cautère rougi à blanc ou à de véritables enijjorte-pièce, comme ceux de M. Reybard, de Lyon (I). Ces instrunienls (lig. 05 (.[ 04) se composent d'une espèce de tire-boucbon A, sur lequel une longue virole mobile et traucbante vient tomber. Quand rinslrument est dévissé, on voit l'espace qui sépare la virole coui)ante du tire-bouchon. Quand on fait descendre, par un mouvement de rotation, cette espèce de trépan, on coupe les tissus compris entre le pas de vis cl la couronne du trépan. Avec le second instrument 7?, qui se manœuvre (le la même façon, on peut agrandir la perforation commencée par le premier. Un coup d'œil jeté sur ces instruinenls en fait de suite coniprendre le mécanisme.

La trépanation de l'unguis est une opération fort simple, qui se compose d'un certain nombre de temps : le premier | consiste à faire une incision au sac lacrymal et à agir comme si l'on voulait mettre une canule dans le canal nasal. La plupart des auteurs de cbirurgie conseillent, dans cette opération, de tendre les cartilages tarses en tirant les paupières en dehors afin d'indiquer le point où l'on doit exécuter la ponction pour pénétrer dans le sac lacrymal ; mais, bien ([ue ce moyen réussisse sur le cadavre, il n'en est pas de même dans tous les cas sur le vivant, surtout dans ceux d'abcès aigus, alors que tous les tissus environnants sont (Miflammés et infdtrés. Le seul guide à prendre en pareille circonstance, c'est le rebord de l'orbite situé au devant du canal osseux, et l'endroit où l'on doit faire la ponction est situé en dedans et un peu au-dessous du point lacrymal inférieur. Dès que la paroi externe du sac est ouverte, il faut introduire un stylet de trousse, afin d'étudier l'état des voies lacrymales. Cela fait, on met un petit morceau fl'éponge préparée dans le sac lacrymal, et on le maintient en place jusqu'au lendemain, soit avec une bande, soit avec un morceau de diacliylon. Le lendemain malin, et même «juclques heures après cette introduction de l'éponge, la plaie laite à la paroi externe du sac est fort dilatée, et si l'incision ''^-^ •les téguments a été bien faite, on aperçoit la paroi interne du sac et on peut procéder à l'opération. On peut même, avant de trépaner l'unguis, modifier la membrane muqueuse du sac lacrymal. M. Reybard emploie pour cet objet une poudre astringente et légè- ••cmcnl escharotique, formée à parties égales d'alun el de sulfate

[M) DF.MAnQi AY. Sur le lraitpmcnt.de la tumeur et de la lislulc lacrymales par la trépanalion 'le lunguis. Union médicale, 1854, 12 décembre.]

MALADIES DES ORGANES EXCHÉTElinS DES LARMES.

(le cuivre. Mais on peut se dispenser le |)ius souvent d'avoir recours ^ à cet agent.

Le sujet de l'opéralion ainsi préparé , le chirurgien procède de la . manière suivante : Le malade est assis sur une chaise en face de i lopéraleur; un aide intelligent soutient convenahlemenl la téte de. l'opéré. L'opérateur ])orte à la partie inl'érieure du sac lacrymal, ; l'instrument perforateur parfaitement ouvert, et lui imprime un niou- Ivement de rotation, de nnuiière à le faire pénétrer de haut en bas, dei ; dehors en dedans et un peu d'avant en arrière, jusqu'à ce qu'il soit arrivé dans le méat moyen des fosses nasales. Alors on fait descendre la virole tranchante, véritable emporte-pièce, sur le pas devis. Pendant ce temps de l'opération on a bien soin d'immobiliser l'instrument. Lorsqu'on a bien pressé la virole tranchante sur^ le pas de vis, on imprime ; un mouvement de rotation en sens inverse à tout l'instrument ; on le i-j retire de la plaie, et on constate que l'emporte-pièce a entraîné avec lui il une portion de la paroi interne du sac lacrymal, dans laquelle on i retrouve une partie de l'unguis tapissée par la muqueuse lacrymale et i nasale. On peut avec l'instrument B agrandir la perforation faite à i; l'unguis; ce qu'il est important de faire, d'autant plus que cette partie de l'opération n'est ni difficile ni douloureuse. Il importe beaucoup de ^| donner à l'instrument une direction assez verticale; sans quoi, au lieu il d'arriver dans le méat moyen des fosses nasales, on tombe dans le cornet moyen et l'on n'atteint pas le but. L'opération terminée, . M. Demarquay introduit dans l'ouverture artificielle un clou de t, Scarpa en caoutchouc vulcanisé, qu'il laisse en place pendant 10 à i 12 jours.

Obs. 233.— Gebanne tPrudence), sans profession, esl âgée de ans, non réglée, d'une t conslilulion un peu molle, el jouissant cependant d'une assez bonne santé. Cette jeune lllie f a le nez large el aplati à sa racine; aucun de ses parents n'a été affecté de la maladie dont i elle se plaint. 11 y a six mois, elle a commencé à sentir à l'angle interne de l'œil gauclie une . petite tumeur dure qui se vidait à la pression par les conduits lacrymaux. Celte tumeur r n'était point douloureuse et ne contenait que des larmes: mais, depuis longtemps, la ï malade s'apercevait que la fosse nasale correspondante était plus sècbe que celle de = l'autre côté. Deux mois plus tard, la tumeur a grossi ; elle esl devenue douloureuse un peu • enflammée, el contient autre chose que des larmes. Le liquide est devenu trouble el d aspeci purulent, puis la tumeur s'est ouverte à la surface de la plaie, el une fistule lacrymale ■ s'est formée. Le 16 septembre, la malade esl entrée à rbôpital Saint-Louis, el le 4 octobre elle a été opérée par M Demarquay en présence de M. Denonvilliers et des élevés de service. Une incision fut faite au sac lacrymal, comme sMI se fût agi de placer une canult ae . Dupuylren. Le sac lacrymal une fois ouvert, M. Demarquay y introduisit un moiceau d'éponge préparée. Le lendemain cette éponge fut enlevée, et récarieraent des le^lL. ae ■ la plaie permit de voir distinctement la paroi interne du sac. C'est alors q"."PP " trépan perloratif dont il se sert pour celle opération à la partie inférieure et intei ne du sac lacrymal, il perfora l'os unguis el pénétra largcineiil dans la fosse nasale correspond >vie- Un clou de Scarpa en caoutchouc fut introduit dans la narine, el une compre-^e eau îc fui Macée au grand angle de l'œil, avec prière de la changer souvent. UM.— >

octobre, ucun accident n'est survenu. Un continue le même inmement. L lo si oie nettoyé et replacé comme la veille; les bords de la plaie sont affaissés. Le b et le 7,

OBSTRUCTION DES POINTS ET DES CANAUX LACRYMAUX

malade est très bien. On continue tous les matins le même pansement. Mais du troisième au quatrième jour de l'opération, la petite malade est prise d'un ciioiéra grave, dont elle est revenue. Le clou en caoutchouc est conserve pendant plus de vingt jours dans la plaie, et nettoyé chaque matin. Au bout de ce temps on l'enlève, et peu de jours après, la malade est guérie. T. W.]

Dans certains cas de fistules, j'ai vu essayer (roijlilérer le sac en rouvrant largement cl en y appliquant des escharoliques. Le sac est ici beaucoup plus dillicile à oblitérer que dans les cas que j ai men lionnés à la page 418. On ne peut réellemenl espérer d'y réussir qu'après avoir obtenu la fermeture des orifices des canaux lacrymaux qui viennent s'ouvrir en ce point. Tant qu'ils restent perméables, l'arrivée des larmes reproduit graduellement la dilatation du sac.

[Cette réserve ne s'applique sans doute pas à la cautérisation actuelle employée à la façon de M. Desmarres qui en est l'inventeur. L'importance du moyen et le nom de son auteur nous engagent à entrer ici dans quelques détails que le lecteur ne trouvera pas sans intérêt (1). Quand tous les autres moyens ont échoué, que la canule de Dupuytren même n'est pas supportée ; quand il y a une perte irréparable de substance au-dessous du tendon du muscle orbiculaire, ou obstruction complète du canal nasal, ou carie des os, l'application du fer rouge de la façon ci-après décrite est une dernière et précieuse ressource qui rend d'immenses services :

Premier temps. — Le chirurgien, après avoir recherché le tendon de l'orbiculaire, pratique l'incision de la peau. Pour cela il porte à un centimètre au-dessus du tendon un bistouri à lame assez forte et affilée à la pointe, sur le dos de laquelle l'index s'allonge très près de la pointe, et l'y enfonce avec force jusqu'à ce qu'il sente la résistance formée par les os ; puis, sans s'arrêter, il continue l'incision de la peau en suivant exactement le contour de l'orbite, jusqu'à ce qu'elle ait assez exactement 5 centimètres d'étendue d'un angle à l'autre. Cette incision doit comprendre la peau, le sac et le tendon de l'orbiculaire qui doit toujours être divisé en travers. Si une fistule existait sur le trajet de jmcision, il faudrait écarter celle-ci le plus possible de la paupière inférieure pour éviter l'eclropion.

Deuxième temps. — On peut appliquer le cautère actuel séance tenante, après avoir épongé convenablement la plaie et lorsque le sang ace.ssé de couler. Cependant, il vaut mieux attendre le lendemain, parce qu'on voit mieux le fond de la plaie. Les lèvres de la plaie sont écartées au moyen de deux érignes simples mousses, ou bien, si elles sont trop irapprochécs vers les angles, par deux érignes semblables à de petits I râteaux dont les pointes doivent être émoussées, pour ménager le malade

t(l) DESMAnnES. Op. cit., 1. 1, p. 392 et suiv.]

et évilcr iiii nouvel écoulement de sang. (V. fig, 65.) M. Slœber emploie dyns le même but une pince qui porte à son extrémité un petit spccu-' lum bivalve, long de (),"'01 , qui s'ouvre par la pression sur la pince, et à l'aide duquel- on peut agir; sur le fond du canal sans craindre d'en léser trop profondément les parois (1). On n'a plus qu'à cautériser. L'instrument dont se sert M. Desmarres r est représenté fig. 66 à demi-grandeur environ. — L'aide placé derrière le malade appuie la tète de ■ celui-ci contre sa poitrine, engage les airigiies dans la plaie et glisse un linge mouillé entre l'airigne externe et la paupière. Il a soin de prendre i avec ses deux mains un point d'appui sur les tempes du malade, afin de saisir la tète du patient dans les i cas de mouvements involontaires. Les mains duii malade sont retenues par une autre personne. Le chirurgien placé à la gauche du malade, s'il opère une lîstule du côté gauche, saisit le cautère de la *' main droite et s'approche en prenant un point i d'appui sur le poignet de sa main gauche. Il intro- -| duit rapidement le cautère dans la plaie, cautérise f avec soin au-dessus du tendon, descend jusqu'à l'entrée du canal, puis se relire. — Le pansement i se borne à des appHcations d'eau froide. La lig. 67

[Fig. 63.] Empruntée à Uesmai-res

[Fig. 66.] Empruntée à Desmarres.

A, boule de fer pleine servant de réservoir,labranchc verticale esl retenue en B par une vis G. Le manche de rinstrunieiit (le corne esl représente, raccourci, par la lettre D.

[(1) Rapport sur la clinique oplilhalmologique de Strasbourg, par Stoebei». Ga/xtte mé de Strasbourg, 1856, p. U.]

Empruntée à Desmarrc?.

A, angle inférieur de la plaie. — B, angle supérieur. — ^'i^^^^

la plaie. - D, crigncs. — E , boule réservoir du cautère.

dicalc

ODSTRUCTION DES POINTS ET DES CANAUX I.ACUYMAUX

reprcscnlc lidèleinenl celte opcralion ; la plaie esl peiit-èlrc un peu iropgiande, mais les inslrumenls sont de grandeur naturelle.

M. Desmarres allirme que cette cautérisation occasionne peu de douleur, bien moins que les caustiques employés pour obtenir Tocclusion des voies lacrymales. T. W.]

On pourrait recourir à l'extirpation de la glande lacrymale, proposée par Bernard (F. p. 112), ou bien pratiquer la section en travers des canaux lacrymaux; les portions voisines du sac s'oblitéreraient, et les l?irmes n'arriveraient plus dans celte cavité.

Outre la présence dans la narine de corps étrangers qui deviennent quelquefois le noyau de concrétions calcaires (1), et la pression exercée par les polypes du nez, il existe encore une autre cause d'obstruction du canal nasal. Elle est d'une nature grave, et je dois l'indiquer avant de quitter ce sujet : il s'agit de l'exostose du conduit osseux qui renferme le canal nasal. « J'ai trouvé sur certains crânes, dit M. Travers, le canal complètement oblitéré à son extrémité supérieure par un travail d'inflammation qui avait amené l'hyperlropbie des os (2). »

SECTION XIII

DACRYOLITIIES, OU CALCULS LACRYMAUX DANS LES CANAUX EXCRÉTEURS