XXIV DE L KXAMEN 1)K L OEIL

d'une ulililc iiinpprcciable; cependanl, cet examen peut êlre singulièrement facilité par un résumé des connaissances acquises jusqu'à ce jour, et nous pensons, en conséquence, devoir nous y arrêter quelques instants.

Supposons que nous observions un œil normal tourné légèrement en dedans (d'environ IS à 20»), de la manière déjà iiuliquée plus haut. Nous apercevons alors au centre du champ visuel un petit disque circulaire blanc et brillant, du milieu duquel émergent les vaisseaux centraux de la réline. Ce disque n'est rien autre que la papille du nerf optique. Les vaisseaux se ramifient et se répandent dans toutes les directions sur un fond plus ou moins rouge. Avant tout, il s'agit de savoir ce que c'est que ce fond rouge. Est-ce la rétine . est-ce la choroïde, ou seulement une couche de celte dernière membrane? Ces questions ont reçu les solutions les plus diverses. Pour ce qui nous concerne, nous pensons que le véritable état des choses est celui que nous allons décrire :

Le nerf optique et la rétine, la choroïde et la sclérotique ont leur part dans la production des images que présente le fond de l'œil. Les rayons lumineux qui tombent sur la couche antérieure de ces membranes sont en partie absorbés, en partie réfiéchis. Les rayons qui ont traversé la première couche sont, à leur tour, en partie renvoyés par la seconde et en partie admis par elle pour venir en frapper une troisième, et ainsi de suite. Mais il est clair que les couches qui sont les plus voisines de l'observateur et qui sont traversées pour la seconde fois par ces rayons que leur renvoient les couches plus profondes , i est clair disons-nous, que ces couches doivent exercer une influence essentielle sur la couleur et la'clarté de la lumière réfléchie par les différentes membranes. Nous observons le fond de l'œil pour ainsi dire à la lumière Incidente et, en même temps, par transparence.

La membrane qui, dans l'état normal, réfléchit la plus grande quantité de lumière est la sclérotique, et, en particulier, sa face antérieure. La plus grande partie des rayons mmineux qui lombenl sur cette dernière sont réfléchis par elle et viennent Ulummer la choroïde et la réline ; il n'y en a qu'une faible partie qui pénètre jusque dans la sclérotique elle-même. Dans des conditions favorables, nous pourrons encore percevoir parfois une partie de ces rayons renvoyés par la substance même de la sclérotique, c esl-à-dire que nous pourrons la voir jusqu'à la surface postérieure de celle membrane. Je me suis assure de ce fait pour la première fois sur une jeune fllle albinos chez laquelle je pus poursuivre, dans son parcours au travers de la sclérotique, un vaisseau de la choroïde qui r ver ail obliqu ment la première. Je vis, par conséquent, la substance de la sclérotique devit le vaisseau, lequel formait pour ainsi dire le fond du tableau. L-^-^ le reste de son parcours, présentait une couleur d'un rouge intense, offra. a cette place une coloration notablement affaiblie par le tissu scléroUcal qui le recouvrait

Ce f U peut s'observer constamment chez les lapins blancs, dont la sclerotiqu dehca e en ai' la constatation bien plus encore que l'albinisme le P'- ^ 1 P. fiches CTisàtres que nous trouvons normalement sur le fond de 1 œil d un lapin Wan on l"^^^^^^^ pas dans la réline, mais dans la sclérotique, et ne sont pas

uTe Cl os que es poi its où les vaisseaux ciliaires courts traversent cette membrane. 0 squ'r e otserv avec soin, en particulier lorsque, lournant le manche du specu um ^ n^^ire alternativement a^ moyen de la lumière centrale ^ ^

demi-lumière illaiblicht), la lumière cenlrale étant tournée de cote, on acquieil bientôt la

lac niiiï fnrK des vai«seaux choro diens. Loisquun i^ahm^ •

les plus ions acs v.ii.staux l'ophthalmoscope, on ne

de la clioi-oîde s'csl compiacmeiil ictappé. Sl«ls si, uvanl de procMer a I exUrpalion, o,>

comme palhologiqucs. »

AU MOYEN DE L OPIITII AI.MOSCOl'K.

a eu la précaution de niainleiiir une iiijcclion iialurellc de la choroïde au inoycii de ligatures appropriées, on voit parfaitement les taches de la même manière que sur l'animal vivant. On reconnaît également avec certitude qu'elles ne sont que des vaisseaux, lorsqu'on observe la sclérotique de l'extérieur et en faisant glisser sur elle l'image d'une flamme projetée au moyen des milieux réfringents. Les vaiss. aux ciliaires longs qui traversent la sclérotique dans une direction très-oblique et suivent, par conséquent, un parcours assez considérable dans sa substance, même avant d'arriver à la surface externe de la choroïde, se présentent à l'ophtlialmoscope sous la forme de longues raies d'un brun rouge, s'élendanl d'arrière en avant de chaque côté du bulbe et se continuant ensuite dans les troncs vascukires bien dessinés.

La choroïde est sans aucun doute la membrane qui exerce la plus grande influence sur les variétés individuelles si multiples que le fond de l'œil présente, quant à ses dessins, à sa couleur et à sa clarté. La quantité relative de lumière qui peut arriver à la scléro-tique dépend de celle plus ou moins grande de pigment qu'elle contient, et c'est celle quantité aussi qui détermine si nous observons l'œil à la lumière réfléchie ou par transparence. — 11 est facile, dans les cas favorables, de distinguer, au moyen de l'ophthalmoscope, les vnsa vorUcosa, le stroma qui les supporte, les artères, quelquefois les capillaires qui s'étendent devant eux, et enfin la couche de pigment proprement dit de la choroïde, et l'on peut constater alors différentes parlicularilés propres à chacune de ces parties. Certains cas sont tout particulièrement instructifs: ce sont ceux où la couche de cellules pigmentaires polygonales ne contient qu'une quantité peu considérable de pigment. C'est ce qui a lieu, sauf pour quelques cas exceptionnels bien décidés, chez la grande majorité des personnes blondes. On voit alors les fines artères ciliaires pénétrer dans la région qui avoisine la tache jaune, se ramiJîor en serpentant et se continuer en partie dans les vasa vorlicosa. On peut s'assurer distinctement de la manière dont ces derniers se réunissent en formant des branches toujours plus grosses jusqu'à ce qu'enfin, arrives dans la région équatoriale du bulbe, chacun de ces troncs disparaisse subitement comme s'il était coupé. Vers ce même point convergent aussi les veines, en général plus iines, qui appartiennent au même vortex et qui viennent de la partie antérieure de l'œil. L'observation à l'aide du spéculum, surtout l'observation par l image renversée, est, en pareil cas, aussi instructive pour l'élude des. vaisseaux de la choroïde que pourraient l'être les injections les plus habiles. J'ai vu le parcours des vaisseaux choroïdiens de la manière la plus nette, précisément chez cette jeune lille albinos dont j'ai parlé plus haut, et chez ses frères et sœurs, chez lesquels le pigment n'était pas beaucoup plus développé. Cependant, il m'a été facile d'apercevoir les veines et les artères même les plus fines, ou tout au moins les rameaux externes de ces dernières sur un grand nombre d'individus d'un blond très clair. Les rameaux antérieurs des artères ciliaires qui passent devant les veines ne peuvent, il est vrai, être reconnus qu'avec peine, même dans les cas les plus favorables; mais cela provient surtout de ce que leur parcours seul (et non leur couleur) peut nous servir de caractère distinclif. La couleur ne répond pas, dans les vaisseaux de la choroïde, au caractère veineux ou artériel, comme cela a lieu^ par exemple, dans ceux de la rétine, mais dépend presque uniquement du calibre; de sorte qu'il n'est pas possible de trouver la moindre différence de couleur entre une artère et une veine ayant le même diamètre, si ce n'est dans les longs vaisseaux ciliaires.

J'ai trouvé à peu près constamment, eliez les personnes brunes à iris bleu, et aussi parfois chez celles à iris brun, que la couche pigmentairc proprement dite de la choroïde était assez claire, tandis que le pigment était déposé en grande abondance dans le stroma entre les veines clioroïdiennes. Ceci se roconnait ù ce que les vasa vorlicosa se dessinent d une manière assez nette, tandis que les mailles du réseau qu'ils forment sont remplies par des taches sombres, grises, qui chnloicuil parfois presque en violet, lleprésenlonsnous, en effet, les deux couches antérieures de la choroïde enlevées; il est clair qu'alors. Si les espaces compris entre les veines sont remplis par un stroma qui ne renferme que peu ou pas de pigment, leur couleur devra paraître à peu près semblable à celle de

XXVI »!•: I- KXAMIÎN Dlv 1. OEM.

la sclérotique, ou seulement un peu plus mate et plus jauniitrc. Les veines d'un rougeclair, larges, communiquant entre elles par de nombreuses anastomoses, devront se détacher par des contours très nets sur un fond encore clair ou d'un blanc-jaunâtre. Plus, au contraire, la masse du pigment est considérable, plus aussi la couleur des espaces intra-vasculaires doit prendre une teinte brunâtre sombre, allant jusqu'au bleugris, et ces espaces se détaclieronl alors entre les vaisseaux comme des taciies et des raies sombres et irrégulières. La netteté avec laquelle ce phénomène se présente (comme par exemple dans les cas d'absence pathologique des deux couches antérieures est, U est vrai plus ou moins restreinte; mais elle n'en reste pas moins sumsamment disUncle dans bien des cas par la pigmentation de l'épithéllum à l'étal normal. .

Lorsque la couche pigmentaire est tout particulièrement sombre, comme cela se trouve parlois chez des gens à cheveux très noirs, on n'aperçoit pas même de traces des wmes, même lorsqu'on examine le fond de l'œil dans la région qui repond a l'equateur du bulbe Et cependant, on voit d'ordinaire facilement à celle place les vaisseaux et les espace inlra-l sculaires,sousla forme de raies à peu près parallèles qui s'étendent sur la sur a nap llah^ brillante qu'on voit en raccourci. - Dans le plus grand nombre des cas la c l e pigrntaii^^^^^ forme cependant pas d'enduit d'un brun sombre si impenetrable u'd ^pS us cacher les.asi vorticosa et, avec eux, la petite quantité e lumière qui est flécM par les régions profondes. Elle ajoute plutôt d'ordinaire a la couleur des Ssseaux quf ont au-dessous d'elle, une teinte d'un jaune-gris qui va jusqu'à un brun de ca el donne habituellement au fond de l'œil une apparence granuleuse particulière Lors u'on obt ent une image parfaitement nette à un grossissement fort considérable, n est possible dans les cas du moins où la couche de pigment n'est pas rop épaisse, d'apLLvoiÏ lL cellules pigmenlaires à forme hexagonale disposées régulièrement les

""tv^l^'^S^^^^^ons ophthalmoscopiques, le fond de l'œil se résumait, pour •nVdi^^ San l'aspect de la rél ne. On sait aujourd'hui que cette membrane ne joue, contraire: ^'^rôle très secondaire dans la coloration du fond de l'œil et dans les

"l::£Ï S -on haut ,e,.é de diaphanéité, ne réfléchit qu'une petite

auai t tÎd un^ diffu;e qui suffit cependant à nous révéler sa présence, l nous es

ta t Plus aciie de l'apercevoir, que cette petite quantité de lumière réfléchie est d autant plus ..pnvovée nar les membranes plus profondes. C'est pour-

moins éclipseepar cene q 1 J^^/; ^^e avec moins de difficulté chez les indique! nous reconnaissons P; léger nuage bleuâtre flottant sur un

nrtnle ute e n^l'u rou^ vif, la rétine se reconnaît, du moins lorsqu'on l'examine î r 'imag d 0 des ra es Unes et claires qui vont en rayonnant, a partir u nerf par 1 image d oiie^, a j^^^ devenant de plus en plus diffuses, mais qui sont beau-

rCe et qu u ne pouvait jamais apercevoir qu'aux places où tombai, précisément

AU MOYEN DE l'oPIITHALMOSCOPE.

assez considérables suivant les sujels dans l'élal normal, on les observe aussi ù la papille du nerf optique, tant pour la forme et la couleur que pour la netteté des contours cl les différents jeux d'ombre et de lumière que nous y observons.

Dans l'élal normal, il est fort rare de voir les liniilcs du nerf optique se marquer dans le plan de la rétine, tandis qu'on les y reconnaît parfois d'une manière sulllsamment distincte îi la suite d'altérations paUiologiques. Les lignes fines qui partent en rayonnant de la papille optique, et qui, comme nous avons déjà eu l'occasion de le faire remarquer plus baut, nous indiquent la marclie des faisceaux de libres nerveuses, se détacbenl à la périphérie, dans le voisinage immédiat du nerf optique, sur le fond relativement plus sombre qui est formé par la choroïde. 11 s'ensuit qu'elles ressortent à cette place d'une manière bien plus évidente qu'à la partie centrale de la papille nerveuse. En effet, au travers de cette dernière, nous apercevons les régions plus profondes du nerf optique qui réfléchissent très vivement la lumière. Leur -vif éclat surpasse celui des fibres ner-. veuses superficielles et le rend insensible; si bien qu'il ne nous est permis d'apercevoir ce dernier que dans certaines circonstances et qu'à l'aide d'un éclairage particulier.

Le contour proprement dit du disque formé par la papille optique a son siège dans le plan de la choroïde. Il est dû au bord de l'ouverture de la choroïde qui est destinée à livrer passageau nerf visuel (fig. xi b). La forme de celle ouverture est très variable : rarement elle est parfaitement ronde ; d'ordinaire , elle est légèrement et irrégulièrement anguleuse ou ovale. 11 est fréquent de trouver, immédiatement autour du bord libre de celte ouverture, le pigment déposé en plus grande abondance dans le tissu de la choroïde, tantôt sous l'apparence de petits points noirs ou de lignes noires à côté du disque clair, tantôt sous l'apparence d'un croissant grisâtre (&') et peu large, pareillement situé.

Le disque clair qui remplit l'ouverture de la choroïde nous présente, du reste, dif-

(•ii;. XI.

férenls dessins. C'est d'abord un arc fin et très clair (c).disposé d'ordinaire parallèlemeiil au contour du disque, arc produit par les rayons lumineux qui sont réfléchis par la tunique du nerf optique à la place où celle-ci se continue dans la sclérotique. Cet arc est d'autanl plus large que la choroïde empiète moins sur les limites de la tunique du nerf, cl même il atteint, dans certains cas, une largeur telle qu'on serait tenté d'y voir un pliénomène pathologique. En dedans de cette ligne arquée se montre la substance nerveuse proprement dite, qui se délimite par un trait grisâlre (rf) délicat. Le disque ainsi démarqué présente à sa surface un réseau à éclat brillant. C'csl la lame criblée, dont les petites mailles grises sont formées par les faisceaux nerveux qui perdent à celle place les contours obscurs qui leur sont habituels. Le réseau brillant est développé, surtout au centre de la papille et forme dans cette région un petit arc de cercle (lui fra|)pe dès l'abord par son grand eclal, cl qui ciiloure les vaisseaux sanguins là où ils surgissent du sein de la substance nerveuse pour apparaître au regard.

La place d'émersion des vaisseaux est située d'ordinaire un peu en dedans du centre de la papille (c'esl-à-dire un peu du côté nasal). Les premiers rameaux vasculaires se

^^Ylll DE l'eXAMKN de L OF.IL

dirigent irordinaire sur la papille même, en majeure partie du côté interne, de sorte que, dans la majorité des cas, la plus grande moitié de la surface du nerf optique, qui est tournée du côté externe, reste libre et claire, n'étant traversée que par un ou deux vaisseaux minces dans une direction horizontale, tandis que la moitié mlcrne plus petite est recouverte d'un reseau vaseulaire beaucoup plus complexe. La manière dont les vaisseaux se groupent sur la papille est, du reste, sujette à de nombreuses variétés individuelles La disposition la plus Habituelle est la suivante : le tronc de l'artère (a) qui devient visible dans la région de la lame criblée (1) pénètre droit en avant presque jusqu a la surface du nerf optique. Là, il donne naissance à deux rameaux qui s'ecarlent de lui à peu près sous un angle droit, l'un vers le haut, l'autre vers le bas, et dont chacun se divise à son tour en deux branches avant même d'avoir quitté la surface de la papille outinue Ces quatre rameaux artériels sont, d'ordinaire, accompagnés de quatre veines corr spondantes (v). Mais ces dernières se réunissent sous un angle plus aigu en un tronc ZZu à un point situé plus profondément dans la masse du nerf optique, es artères se distinguent facilement des veines, soit par leur couleur plus claire, soit pai leur diamère moindre, soit enfin par le reflet clair qui se produit au sommet de la courbure de leurs parois cMindriques, et qui se traduit sous la forme d'une raie jauna i-e

L s V sseaux montrent une certaine régularité dans leur distribution ul érieure sur la réUn Sution qui n'est pas soumise à d'aussi grandes variations individuelles que " Sau v;:':!! ^ur . pa;. optique même. En e.et, l'on v^t -

.lo fU.iiv vpiiips Cheminer de concert vers le haut et vers le nas . i une

j"""^' . . ' „„inni rinnï l'éial normal, un phénomène qui s'observe

Chez tout le monde est l^P^f ^^^! '^^^ dans les parties non transparentes du des gros troncs ^^'"^"^' ' ^ ^J'^ l,*^;,^^ de l'observateur. Les changements de

nerf optique, ils sont sur le po nid ' e„ gg vidant alternativement,

forme, qu'affecte cette ^^X'^lZ^Z^ uZ^m^ les ramifications tendent à sont très variés. Us dépendent de ""^^ ' ^„,Hrer dans la partie non-

^I':ïfaciled'imiter,par des moyens

yeux qui ne le présentent pas ^^^^^'^'Z^^^^^^ » -"P' ^^'^ '^^^ et uniforme exercée sur le globe S ^«^^ '^^^ ^ , ,es phénomènes de puisavaisseaux s'emplissent plus fortement, et en ^^^^'^Tl et un peu plus longtemps con- U„n disparaissent Quand J> J^^^ .^l^ît ^^iu^ue! qui ne^se produit

;rS^;Si:"-:^S^-gique, m^s seulement dans certaines condi-

profondes du la pap. lc opU-luc ; '"^ rexocliUule de ccUe obscrvalion, d.s q..e

possible de se eonyainere, ' -'f I''' ' " ^'^ le s^rmer de verres eoncaves suffisamment

l'on a soin , dans l'examen de ^''''''S?/ °' ' \' , Si p.,,, i„,p,i,nc alors de petitsmouvemenls

:i;;blese^léplacerpar.■appo.■làlapa■.liean.ér.enre.

AU MOYEN DE l'oPHTIIALMOSCOPE.

lions pathologiques délerminées, et qui diffi^re complètement du pouls veineux. Dans ce cas, l'artùre vidée est remplie, dans toute la longueur de son parcours sur la papille optique, par le sang qui y entre par saccades, au moment même où les veines se rétrécissent. Les cas où l'on peut le mieux s'en convaincre sont ceux où l'on réussit à produire simultanément, d'une manière artificielle, le pouls artériel et le pouls veineux , ainsi que dans les cas pathologiques, assez rares à la vérité, où les deux phénomènes sont perceptibles en même temps.

On peut aussi produire par la pression des phénomènes de pulsation aux veines choroïdiennes ; M. Donders l'a observé le premier sur des lapins blancs. J'ai vu le pouls veineux chez des hommes dont les yeux étaient pauvres en pigment, en même temps que je voyais le tronc des veines choroïdiennes pâlir sensiblement et se resserrer dès que j'exerçais une légère pression sur le globe. (Quand on veut observer le tronc d'un des cinq ou six vasa vorticosa, on doit faire regarder les malades très fortement en haut ou enhaseten même temps un peu sur la droite ou sur la gauche.) Les auteurs les plus estimés, Van Trigt (1), Coccius (2), Jaeger (3), Graefe(4), Donders(S), ont avancé, pour l'explication de tous ces phénomènes, diverses théories dont il serait trop long de parler ici, et pour lesquelles nous renvoyons aux ouvrages originaux.

L'étude ophlhalmoscopique de /a m««</a /îfiefl, celte partie si importante du fond de l'œil, n'est pas dépourvue de certaines difficultés particulières. La concentration exacte des rayons lumineux que l'appareil dioptrique de l'œil effectue suivant son axe, le rétrécissement considérable de la pupille, conséquence nécessaire de l'éclairage intense auquel on soumet la partie la plus sensible de la rétine, enfin la concentration du reflet cornéen, si incommode à l'observateur, sont autant de circonstances qui rendent à un liomme encore peu expérimenté l'élude de la macula luteak peu près impossible, même dans les cas où il est en état d'examiner avec une exactitude satisfaisante les autres parties du fond de l'œil. Pour faciliter cette étude, il faut choisir, dans le commencement, des individus jeunes, presbytes, à pupille large. On voit alors la tache jaune se présenter sous la forme d'une tache obscure plus ou moins arrondie, dans le domaine de laquelle la réline est complètement dépourvue de cet éclat particulier ou de ce léger voile grisâtre que nous avons décrit plus haut, et que nous avons vu régner à des degrés divers sur tout le reste du fond de l'œil. Cette tache offre des dimensions un peu plus grandes que celles de la papille du nerf optique. Lorsque le grossissement n'est pas trop faible, nous pouvons déjà reconnaître dans son centre obscur un point brillant qui se montre à nous encore plus distinctement dans l'examen de l'image non renversée. C'est là le reflet dû à la fosse centrale de la rétine, fosse qui se montre, à un fort grossissement, sous la forme d'un point brillant, ou bien d'un cercle, ou bien d'un petit crochet qui modifie son lieu sur une orbite circulaire, et dont la grosseur est à peu près égale au calibre de l'artère centrale de la rétine.

Il est à peine besoin d'ajouter que cette place aussi présente de grandes variations individuelles à l'élat normal, suivant l'âge de l'individu, la richesse en pigment de la choroïde, la largeur de la pupille et mainte autre circonstance.

(i) Nedei'lanrlsclie Lancel, ô'^ séi-ic, 2 Jargang, p. 456. (2} Ueber die Anwcndung des Augenspicgels. S. 3.

(3) Uebcr Slaai- und Slaaropcralioncii. S. 104; und Wiener raed. Wochciischrifl, iSbi, n»* 3, 4, S.

(4) Arehiv fur Ophlhalmologic, Band I, 1, S. ô8îî.

(5) Arehiv fur Ophtiialinologie, Band I, 2, S. 73.

DE I.'kX.VMEN de L OEIL