INFLAMMATION PHLEGMONEUSE DU TISSU CELLULA1D.E DE L'ORBITE

1 Le gonflement des paupières a presque disparu, la saillie de l'œil est notablement imoindre. On sent profondément, ù travers la paupière inférieure, au côté interne de I l'orbite, une dureté. — 30. Céphalalgie. Retour de la rougeur et de l'œdème des pauipières. Fièvre. — 1" novembre On pratique, à travers la paupière inférieure, une pro-

fonde incision sur le nodule dur; il s'échappe un peu de pus épais et granuleux. Nulle ! : part on ne sent l'os à nu. On place un petit morceau de charpie dans l'incision. — 4. Le |:gonllement et la rougeur disparaissent. On place dans la plaie un petit luhe à drainage. 18. L'œil reprend son niveau normal, et il ne reste qu'un léger gonflement de la paupière i inférieure.— 12. L'incision est presque cicatrisée.— 22. L'œil a repris sa position norrmale; ses mouvements sont libres, la vision intacte. Tout gonflement a disparu. Il survient parfois la nuit une légère douleur le long du bord inférieur de l'orbite, qui n'est pas • sensible à la pression. On n'a plus revu le malade depuis lors, ce qui permet de présumer

que la guérison est restée parfaite.

Obs. 68. — Abcès aigu sur un jeune garçon chez qui s'est développée une phthisie \pulmonaire, à la suite d'une fièvre typhoïde (1). — Un jeune garçon de 17 ans, ipàle, affaibli, qui n'avait jamais pu récupérer ses forces épuisées par une fièvre i typhoïde, survenue dix-huit mois auparavail, éprouvant, depuis plusieurs mois, une toux I fatigante et avait craché maintes fois du sang, lorsqu'il fut pris tout à coup d'une •violente douleur derrière l'œil gauche. La douleur fut d'abord des plus intenses le malin, ; puis diminua au bout de deux ou trois jours, et alors manqua parfois pendant quelques 1 heures. Au bout d'une semaine, les paupières devinrent très gonflées. — Le 21 mai 1863, i dix-septième jour de l'apparition de la douleur, on l'amena à l'hôpital. La paupière supérieure et le sourcil étaient énormément tuméfiés; le gonflement était d'un ronge sale : il y avait une fluctuation évidente. En soulevant la paupière pour examiner l'œil, qui voyait un peu trouble, par suite de la tuméfaction environnante, on conslala que cet organe était poussé en avant et en bas. Il était complètement privé de mouvement; aucun de ses muscles ne pouvait agir. La conjonctive, rouge et œdémateuse, fournissait un écoulement jaunâtre, transparent, terne et peu abondant. La cornée était brillante, la pupille mobile et la vue peu affaiblie.

Il y avait évidemment un abcès de l'orbite qui pointait à travers la paupière supérieure. On pratiqua une incision parallèlement au sourcil et juste au-dessous de celui-ci, et il s'échappa plusieurs drachmes d'un pus crémeux. On appliqua des cataplasmes, et Ton prescrivit la liqueur de quinquina avec l'acide nitrique dilué. Deux jours après, le gonflement du sourcil était dissipé, et celui de la paupière élait moindre ; la rougeur avait aussi diminué. Bien que le chémosis et la rougeur de la conjonctive fussent moindres, la cornée était devenue un. peu trouble. Le septième jour, on dut rouvrir l'incision, qui s'était fermée prématurément. Le dixième jour, le globe oculaire avait repris sa position normale ; le trouble de la cornée avait disparu ; il y avait à peine du gonflement de la paupière supérieure; la rougeur et l'œdème de la conjonctive n'existaient presque plus. On ne revit plus le malade, de sorte qu'on ignore comment se termina ce cas.

2. Dans Pérysipèle de la face, quand les paupières sont envahies par l'inflammation, celle-ci se propage quelquefois au tissu cellulaire de l'orbite, accident très grave, mais heureusement assez rare.

Obs.69.— Exophlhalmie par inflammation suppuralive du tissu cellulaire de l'orbite, suite d'érysipèle (2).— Rosina M..., âgée de 17 ans, entra dans l'hôpital Saint-Bar- Ihélemy de Londres, service de M. le docteur Burrows, le 18 juillet dernier, pour y être traitée d'un érysipèle du côlé droit de la face et du cuir chevelu. Quand Pérysipèle entra en résolution, la paupière supérieure resta tuméfiée, et il se produisit un abcès qui fui ouvert. Il sortit une grande quantité de pus, mais la plaie ne se referma pas. Le docteur Burrows pria alors M. Coole de recevoir la malade dans son service de chirurgie. Le globe oculaire faisait une saillie marquée en avant et son axe ne se trouvait plus dans la

(1) Hclke. |,|., p. 89.

(2) Burrows. Lancel, 1861, Ocl. 12.

MALADIES DE LA CAPSULE DE l/OEll.

direction normale; il existait un trouble prononcé de la vue. On prescrivit le fer, un régime forlilianl,lc vin, etc., l'exercice dans le promenoir de l'hôpital. — Le 24 août, la malade, en baignant son œil, lira de la plaie deux portions de tissu cellulaire mortifié d'un volume considérable, lesquelles venaient évidemment de la partie profonde de l'orbite. A la suite, il se produisit une réduction graduelle du globe, l'étal de la vision s'améliora et la plaie de la paupière sembla marcher vers laguérison. — Le 7 septembre, sortie d'une nouvelle portion de tissu cellulaire moins volumineuse que les précédentes, el le 23 du même mois l'œil avail repris, à peu de chose près, sa situation normale. Peu de temps après, la malade sortit guérie de l'hôpital.

5. M. de Graefe a rapporté (1) un cas dans lequel une injection poussée par le conduit lacrymal inférieur, ayant pénétré dans le tissu cellulaire de l'orbite, avait donné lieu à un phlegmon de la paupière inférieure et à une infiltration de ce dernier. A peine le globe oculaire fut-il poussé au dehors, de quatre millimètres seulement, que la vue s'éteignit d'une manière absolue.

L'ophthalmoscope fit découvrir un gonflement inflammatoire de la papille optique et de la partie adjacente de la reline. L'exophthalmos, peut-être sous l'influence d'une disposition particulière, amena la gangrène d'une partie du tissu graisseux de l'orbite: le globe fut conservé, mais le nerf optique s'atrophia et la cécilé fut complète. Un cas semblable fut observé après une cautérisation du sac suivie de gangrène nosocomiale. Dans ce cas aussi, la propulsion de l'œil fut peu prononcée et le gonflement de la papille se termina par l'atrophie du nerf el une cécilé complète.

Dans un cas où une injection d'une solution de sulfate de zinc, poussée par le point lacrymal inférieur, avail pénétré dans le tissu cellulaire de l'orbite, M. Wecker a pratiqué, sans hésiter el sur le champ, le long du rebord orbilaire inférieur, une incision d'un cenlimèlre par laquelle il introduisit une mèche; puis il appliqua le bandeau compressif. L'inflammation suppui ative, qui ne survint que le sixième jour, n'amena aucune saillie de l'œil, le pus s'écoula par la petite plaie, qu'on eut soin de tenir ouverte pendant quinze jours, et il ne survint aucun accident (2).

Nous hésiterions à suivre celle conduite, car une injection très légèrement irritante, comme celle dont nous nous servons habituellement, peut ne donner lieu qu'à un gonflement œdémateux, que des applications réfrigérantes suffiraient à faire disparaître, ainsi que nous en avons vu un exemple. On peut même se demander si l'introduction d'une mèche el son séjour dans l'orbite n'ont pas, dans le cas de M. Wecker, été la seule cause de la suppuration qui est survenue le sixième jour.

4. Dans les cas chroniques, qui se terminent par des fistules à travers la paupière supérieure, il est bon d'élargir l'ouverture fislu-

(1) Klinischc Monalsb. 1862, B. I, S. 49.

(2) Annalits d'Oculisliquc, 1805, t. XLIX, p. 247.

INFLAMMATION PHLEGMONEUSE DU TISSU CELLULAIRE DE l'oUBITE. 15'J

ileusc au moyen de bougies de laminaria digilala, tandis qu'on en badigeonne le pourlour avec de la teinture d'iodure. On prescrit en

maênie temps l'huile de foie de morue, le quinquina, le fer, l'iodure de potassium, les bains de mer, l'air de la campagne et un régime

:touique.

Obs. 70. — Abcès chronique. Carie étendue de la voûte orbilaire (1). — Un garçon ede la campagne, âgé de 18 ans, entre clans mon service au Middlesex Ilospital, Ie23 septembre 186ï2. Son œil gauche élail déplacé en bas, en dehors, et aussi un peu en avant, ipur un gonflement présentant une dureté osseuse occupant le bord interne et la moitié interne du bord supérieur de l'orbite. Les mouvements de cet œil étaient peu gênés, la wue n'était pas altérée. Dans la partie tuméliée, au-dessous de l'extrémité interne du «sourcil, il existait une petite fistule qui laissait pénétrer une sonde d'Anel à deux lignes

• de profondeur, et conduisait dans une petite cavité qui n'avait pas plus de trois lignes :de diamètre. La quantité de pus qui s'échappait chaque jour, et qu'on évaluait à environ adeux cuillerées à café, était trop considérable pour être fournie par une surface aussi resilreinte. C'était un ouvrier de ferme au teint bronzé et à lamine saine. Il me raconta qu'il y jadeux ans, sa santé étant bonne, il s'était aperçu qu'il avait au-dessus de l'œil une tumeur '.douloureuse; il avait vu double et son œil était sorti de sa position naturelle. Au bout ede dix-huit mois, la tuméfaction avait augmenté brusquement; il avait ressenti une vive i douleur dans l'orbite, et les paupières étaient devenues rouges. Une semaine après, un labcès s'ouvrit à travers la paupière supérieure, près de son extrémité externe, contre ison bord adhérent, et laissa échapper du pus jaune et épais. Le gonflement et la douleur

disparurent, mais la plaie ne se guérit jamais complètement et, parfois, il se faisait une i nouvelle accumulation de pus. Après un de ces retours d'inflammation, on pratiqua une i incision à travers l'extrémité interne de la paupière, juste au-dessous du bord orbilaire, ilà où se voit actuellement la fistule ; après cela, l'ouverture spontanée resta fermée. (Ce récit, joint aux symptômes actuels, ne permettait pas de mettre en doute qu'il y teùt eu un abcès, mais ce qui restait douteux, c'était la question de savoir si cet abcès avait pris naissance dans l'orbite ou dans les sinus frontaux, les abcès de cette cavité venant fréquemment faire saillie au côté supérieur et nasal de l'orbite. Si c'était un : abcès de l'orbite, sa longue durée fournissait une forte présomption qu'il était dû à une i maladie des os.

M'élant décidé à pratiquer une incision exploralive, le malade fut chloroformé le :25 septembre; puis une sonde mince fut introduite, d'abord avec quelque difficulté, i mais bientôt elle franchit un rétrécissement situé à deux ligues de la surface, et glissa ! tout d"un coup dans une cavité à deux pouces de profondeur : là on pouvait la faire mou- ■voir librement, parallèlement à la voûte de l'orbite, et beaucoup moins facilement en ! haut et en bas. En essayant de fendre, à l'aide d'un bistouri boutonné, le trajet ûstuleux, > on reconnut que le gonflement dur qui englobait le bord orbilaire élail constitué par un

os nouveau. Une portion de cetle substance ayant élé retranchée;! l'aide d'une pince i incisive, on pul introduire le petit doigt dans la cavilé déjà reconnue à l'aide de la sonde. 1 11 s'en échappa environ une once d'un pus glaireux épais. La cavilé s'élendail jusqu'au I sommet de l'orbite et présentait une surface continue et unie. La voûte orbilaire s'ini lerrompail à un huitième de pouce environ de son bord antérieur et, en passant le doigl,

on ne la retrouvait plus, si ce n'est tout près du sommet de la cavilé orbilaire, de sorte 1 qu'il existait un vaste hiatus à travers lequel la dure-mère faisait dans l'orbite une saillie 1 convexe. On enleva aussi loin qu'on le pul les bords de cetle ouverture osseuse, qui

• étaient dénudés et rugueux. On ne trouva point de séquestre. On plaça dans la cavilé un tube à drainage et l'on maintint la plaie ouverte. Le lendemain, il existait une in-

' flammalion locale vive et de la fièvre. On la traita par le froid et les purgatifs, cl elle ■ s'apaisa le quatrième jour; la suppuration devint alors abondante. Le malade resta en Observation à l'hôpital, l'écoulement de pus allant en diminuant, mais ne cessant pas complètement. A l'exception de l'époque de l'inflammation provoquée par l'opération et

(I) IIllke. Ophlh. Hosp. Hep. 18G3, Vol. IV, p. 89.

uo

MALADIES DE LA CAPSULE DE L'OEIL

une fois qu'il but de la bière à mon insu, le malade n'éprouva jamais la moindre céphalalgie ni aucun malaise du côté de la tête. Comme la cavité se contractait lentement, on pratiqua des injections astringentes qui parurent bien faire, car on fut ensuite obligé de raccourcir progressivement le tube à drainage.

SECTION V

EXOPHTHALMOS OU HERNIE DE L'ŒIL, (p. 453.) Syn. Proptosis.

Indépendamment des causes d'exophthalmos déjà mentionnées (t. Ier, p. 454), nous avons à signaler encore la périorbitîs, la carie de l'orbite et l'œdème, aigu ou chronique, des tissus de l'orbite (1), enfin, l'hydropisie de la bourse de Ténon.

§ I. Exophthalmos simple.

11 se développe quelquefois subitement, et sans autre cause connue que l'action du froid : on a quelque raison de supposer, dans ces circonstances, que c'est l'œdème du tissu cellulaire de l'orbite qui est la cause de l'exorbitisme. Dans un cas, publié par Dubois (2), cet accident était survenu à un enfant de six ans, à la suite d'une promenade de quatre heures et demie, pendant laquelle, assis sur le strapontin d'une voiture, le dos tourné aux chevaux et par un temps froid, il avait eu constamment la partie supérieure de la figure, les oreilles et une étroite région du cou, au-dessous des cheveux, battus par un air froid et vif : le lendemain, l'œil droit de l'enfant avait commencé à faire saillie, pour atteindre, au bout de trois jours, l'exorbitisme que, le cinquième, Dubois avait été appeléàconstater : la saillie du globe oculaire droit était de près d'un centimètre et demi, joint à un déplacement inférieur externe, ne laissant plus les deux iris sur le même plan horizontal : il n'y avait aucune rougeur de la conjonctive oculaire, mais une certaine tuméfaction de la membrane rudimentaire du grand angle de l'œil droit, un peu d'épiphora, toutefois sans douleur orbitaire ou circum-orbilaire, ni altération aucune de la vision. La maladie, que Dubois considérait, évidemment à tort, comme un cas d'exophthalmos anémique, céda à l'application de quelques sangsues au-devant de l'oreille, de quelques frictions iodurées et à l'administration du calomel à dose altérante. Il y avait eu vraisemblablement, dans ce cas, un œdème du tissu cellulaire intraorbitairc.

(1) Med. Times and Gaz. 18G0, Apr. 17, p. 481. (2j Annales d'Oculisliquc, 18G0, t. XL1V, p. 30.

EXOPHTHALMOS OU HERNIE DE LOE1L.

Carron du Villards a rapporte l'histoire crime jeune fille (1) atteinte d'un exophthalmos très prononcé, accompagné de douleurs très violentes. Plusieurs personnes et lui-même avaient proposé l'extirpation de l'œil, lorsqu'il crut prudent de recourir à une ponction Sploratrice, qui produisit l'évacuation de deux onces environ d'un liquide légèrement citriné, ressemblant à celui des hydrocèles simples. Sur la canule, il fit une légère dilatation pour introduire une tente, afin de produire une inflammation adhésive, ce qui devenait facile, l'œil ayant repris sa place naturelle. La nature et la quantité du liquide excluaient l'idée de la présence d'une collection d'hydatides : c'était simplement une hydropisie de la capsule de Ténon, comme dans le cas suivant (2).

Obs. 71. — En 1842, on me présenta une orpheline âgée de 17 ans, résidant à l'hôpital de Luxembourg : elle portait un exophthalmos assez volumineux, accompagné de douleurs excessivement vives lorsqu'elle penchait la tête en bas ou lorsqu'on cherchait à refouler l'oeil, enchâssé dans une tumeur dure uniforme, sans altération de la conjonctive et de la cornée, mais avec perte absolue de la vision. On avait épuisé tous les moyens de résolution. Je l'avoue avec autant de regret que de franchise, je diagnostiquai une tumeur fibreuse enveloppant l'œil dans toute sa périphérie, et proposai l'extirpation de l'organe en même temps que de la tumeur. Cette opération fut acceptée par les médecins et les directeurs de l'établissement. Je me croyais tellement sûr de mon diagnostic, que je négligeai de pratiquer une ponction exploratrice. L'extirpation fut pratiquée en présence des docteurs Classen et Wurlh, membres de la commission médicale du Luxembourg. J'y procédai par la méthode de Lisfranc, après avoir préalablement débridé la commissure externe des paupières. L'œil, détaché de tout l'orbite, ne tenait plus que par l'anneau fibreux formé par ses muscles et le nerf optique: quand je donnai le dernier coup de ciseaux destiné à opérer cette séparation, il s'écoula une grande quantité de liquide citrin, l'œil s'afl'aissa et la tumeur disparut. J'avais donc ouvert une poche; mais l'œil était complètement séparé. La pièce extraite fut placée dans une cuvette d'eau fraîche, pour être examinée plus tard ; l'artère ophlhalmique donna très peu de sang, grâce à l'introduction d'une petite boule de charpie imbibée d'eau hémostatique deBroschieri. On plaça sur les paupières un bandage ordinaire, destiné à maintenir des gâteaux de charpie continuellement arrosés d'eau froide. La guérison suivit la marche ordinaire sans accident.

L'esprit préoccupé de ce qui s'était passé pendant l'opération, je me rendis chez moi pour examiner avec le plus grand soin l'œil extirpé. Son séjour dans l'eau lui avait rendu ia forme qu'il avait avant son ablation, c'est-à-dire qu'une tumeur uniforme l'enveloppait de toutes parts ; en le sortant, le liquide s'échappa par une ouverture située à la partie inférieure correspondant à l'anneau fibreux, d'où naît la bourse de Ténon. Je le replongeai de nouveau dans le liquide, et il se remplit derechef : j'avais donc affaire à une cavité, que je me proposai d'examiner avec le plus grand soin.

Sortant l'œil de nouveau, mais en sens inverse de la première fois, c'est-à-dire en le saisissant par le point d'où l'eau s'échappait en tenant la cornée en bas, il ne s'écoula aucun liquide, et la tumeur conserva sa forme. Il s'agissait donc d'une poche environnant l'œil de toutes parts et à laquelle j'avais, dans le dernier temps de l'opération, pratiqué une ouverture accidentelle. L'examen analomique de la pièce justifia complètement mon opinion. Ayant introduit par l'ouverture accidentelle un stylet mousse, je pus le promener dans toute la circonférence du bulbe. Le décollement de la bourse fibreuse de Ténon était complet jusqu'à la cornée. Ayant introduit une sonde cannelée pour dilater un peu l'ouverture accidentelle, et après avoir dégagé le nerf optique de ses ad-

(1) Annales d'Oculisliquc, 18;i8, t. XL, p. 104.

(2) Camion du Vilurds. Id. Id. p. 10G.

MALADIES DE LA CAPSULE DE L'OEIL

liérences avec l'anneau fibro-aponévrotique qui l'entourait, je pus retourner la poche, comme on retourne un gant : de telle sorte que l'œil était libre de toute enveloppe, et que la face interne de la poche aponévrotique était devenue externe, exactement comme on retourne la chemise de la canule de Dupuylren pour le tamponnement, dans l'opération de la taille bilatérale. L'œil étant complètement à nu, il me fut loisible de l'examiner avec soin et de constater, avec un indicible regret, qu'il était parfaitement sain. Seulement, le nerf optique, en raison de la saillie de la tumeur, avait acquis une longueur triple de son état normal. C'est probablement à cet étirement qu'il fallait attribuer les douleurs très vives qu'éprouvait celle jeune lille, quand elle penchait la lèle eu avant. Les muscles, un peu plus longs que de coutume, occupaient leur place ordinaire, ce qui explique l'intégrité des mouvements du bulbe, malgré sa propulsion.

De l'examen de celte pièce je fus autorisé à conclure que la jeune fille dont j'ai parlé plus haut, et qui fut guérie par une ponction exploratrice pratiquée avant l'extirpation de l'œil déjà résolue, portait une hydropisie de la bourse de Ténon. Sans aucun doute, la même opération, pratiquée sur la jeune fille de l'hôpital de Luxembourg, eût produit le même résultat.

Carron du Villards ajoute que, depuis cetle époque, il a rencontré plusieurs lois la même hydropisie de la bourse fibreuse de Ténon,

et qu'il l'a toujours fait disparaître par la ponction; que, d'autre part, en autopsiant avec soin des moutons morts de la clavelée, maladie pendant laquelle l'exophlhalmos est très fréquent, il a constaté que celui-ci était dù à cetle même hydropisie de la capsule fibreuse.

Chez un jeune homme d'Acisclo (État de Puebla)dont il a fait prendre la photographie (fig. 34), le même praticien observait, dit-il, distinctement la saillie du liquide, quand le malade penchait la tête en avant. S'il restait dans cette position, l'œil devenait si dur et si douloureux, qu'il était obligé- de se coucher sur le dos, pour refouler le li- (Fig- 3*0 quide à la partie postérieure, en exer-

çant sur les paupières une pression légère, comme dans certains taxis d'entérocèle réductible. Ce garçon, âgé de 57 ans, n'avait jaà l'opération ; il voyait assez pour se conduire et se contentait de mais voulu consenlir son état.

Chez toutes les personnes qu'il a vues atteintes de cette maladie, les premiers symptômes d'exophthalmos s'étant montrés à la suite de la scarlatine ou de la rougeole, on est en droit de conclure que les affections éruplives aiguës de la peau peuvent produire facilement cette espèce d'hydropisie, de la même manière qu'elles produisent l'ascile et l'hydrocéphale. La clavelée étant une éruption aiguë cutanée des races ovines, il n'est pas étrange que l'hydropisie delà bourse fibreuse de l'œil se développe chez elles comme dans l'espèce