CHAPITRE VIII

TUMEURS INTRA - ORBITAIRES.

(T. I", pp. 462-481.)

SECTION Ire.

TUMEURS SOLIDES OU ENKYSTÉES DE L'INTÉRIEUR DE L'ORBITE, (p. 462.)

« Le diagnostic entre les tumeurs malignes et les bénignes , fait observer un critique intelligent, devient de plus en plus obscur, à mesure que s'accumulent les faits et les recherches. Les caractères microscopiques auxquels on avait d'abord accordé tant de confiance, occupent un rang de moins en moins élevé parmi les signes diagnostiques. La tendance à la récidive, que Ton considérait comme un indice certain de la nature cancéreuse, est reconnue maintenant pour appartenir à plusieurs autres espèces de tumeurs, n'offrant pas d'autre caractère de malignité. D'autre part, quelques affections qui, à l'œil nu ou armé du microscope, présentent tous les caractères des affections bénignes, ont été surprises parcourant toutes les phases propres aux affections malignes. En somme, il ne reste plus guère au cancer d'autre caractère pathognomonique que la contamination du sang qui l'accompagne et sa reproduction dans les viscères (1). »

Les tumeurs fibroïdes et les tumeurs fibroïdes récurrentes sont considérées cemme malignes; elles ont, en effet, l'aspect général du cancer médullaire, mais les cellules diffèrent, en ce qu'elles sont allongées^). D'un autre côté, elles s'éloignent des tumeurs fibro-plastiques deLebert et du sarcome albumineux de Gluge. Elles n'infiltrent pas les tissus circonvoisins, ne pénètrent pas les lymphatiques et n'infectent pas l'organisme, et si elles entraînent parfois la mort, c'est en détruisant la santé du sujet par leur répullulalion ; à ce point de vue, elles peuvent être considérées comme malignes, mais pas à la façon du cancer (3).

On rencontre dans l'orbite des tumeurs solides et des tumeurs enkystées. Parmi les premières, il faut citer : 1° les tumeurs fibreuses,

(1) British Mcd. Journ. I8Î58, Oct. 23, p. 883.

(2) Pacet. Lectures, Vol. Il, p. 1Î5Î5.

(3) Voyez Quai». Mcd. Times and Gazette, 18G3, Aug. 8, p. 155.

TUMEURS INTRA-ORBITAIRES.

consistant en une substance qui ressemble au tissu fibreux ou tendineux normal (bénignes); 2° les tumeurs épithélialcs, consistant en écailles épilhéliales infiltrées dans le tissu propre de la partie malade ; 3° les fibroïdes, composées de cellules nucléées, étroites, allongées; elles récidivent et sont de nature maligne, mais non à la façon du cancer; 4° le squirhe dur, avec des cellules cancéreuses; S0 Yencéphaloïde, à cellules cancéreuses, mou comme le tissu cérébral ; 6° la mélanose, caractérisée par la présence de pigment noir. Ces trois dernières sont malignes.

Parmi les tumeurs enkystées,on trouve : 1° des kystes séreux; 2° des kystes (1) hydatigènes et 3° des kystes mous (athéromes, sléatomes, mélicéris. Toutes ces tumeurs offrent une résistance élastique spéciale, qui les dislingue des tumeurs solides, lesquelles sont pâteuses ou dures à la pression, tandis que les premières se soulèvent quand on les comprime. Il faut faire exception pour les tumeurs encépbaloïdes, souvent élastiques, d'où le nom de spongoïdes que leur a donné Burns.

La lenteur du développement d'une tumeur est le meilleur indice de son défaut de malignité.

Obs. 77. — Extirpation d'une tumeur de l'orbite, avec conservation du globe de l'œil (2). — Il s'agit d'une femme de 44 ans, habitant la campagne, atteinte d'exophthalmos de l'œil gauche, avec déviation du globe en haut, déterminé par une tumeur volumineuse de l'orbite. La cornée présentait une obnubilation centrale: l'œil était devenu hyperpresbyope par suite de la pression exercée par la tumeur. L'extirpation de celle-ci fut pratiquée de la manière suivante : une première incision horizontale, partant de l'angle palpébral externe, longue de 3/4 de pouce, prolongea la fente des paupières. Celles-ci furent alors largement écartées par des aides; l'opérateur put ainsi pénétrer dans la cavité orbitaire et détacher la tumeur; celle-ci n'opposa de résistance que près de la fissure sphéno-maxillaire et près de la surface orbitaire de la grande aile du sphénoïde. Le peu de consistance de la tumeur, qui s'écrasait sous le doigt, rendit son extraction plus facile. La tumeur enlevée, on ne chercha pas à réduire le globe oculaire; la cavité orbitaire fut remplie avec précaution de charpie, puis on appliqua un léger bandage compressif,qu'on laissa vingt-quatre heures en place avant de le renouveler. Quelques points suspects de la paroi orbitaire furent cautérisés au moyen d'une pâle de chlorure de zinc, étendue sur des languettes de cuir, de manière que le globe oculaire fut protégé à la fois par de la charpie et par la face externe de la bandelette de cuir, dépourvue de caustique. L'eschare put être enlevée le quatrième jour, quoiqu'avec un peu de peine ; on continua le pansement primitif. Le bulbe se replaça peu à peu de luimême dans l'orbite; au bout de trois semaines il était à peu près complètement réduit. L'obnubilation de la cornée disparut; la pupille, d'abord Irès-dilalée et immobile, reprit sa mobilité, mais elle ne revint pas tout à fait a son diamètre normal.

(1) Demaiiqcay. Gaz. méd. de Paris, 1859, 12 et 19 Nov. p. 750.

Autiies faits : Giaciiaud. Tumeur épilhéliale de la région orbilo-nasalc droite, ablation, auloplastie complexe, succès complet (Écho méd. de la Suisse, 1860, n° H). — VValtok. Enccphaloïile de l'orbite (Lancct, 1837, Janv. p. Gt ). — Sidney Jones. Tumeur maligne adhérente à l'os plan uni. Ablation (Lancet, 1863, Sept. 12, p. 508). - WonnswonTn. Kysle dans l'orbite, ouvert et touche avec la teinture d'iode. Guérison (Lanccl, 1859, Aug. 20, p. 185). — Poukd. Observations de tumeurs de lorbilc (Opb. Ilosp. Rep. 1837-1859, Vol. 1. p. 23). — Camiou du Villaiids. Éludes pathologiques et cliniques sur les différentes espèces d'exophthalmie. (Annales d'Ocul., 1858, t. XL, p. 97.)

(2) Zederdgr. Arcli. fur Ophth. 1858, B. IV, Ab. 2, S. 55.

TUMEURS SOLIDES DE L'INTÉRIEUR DE L'ORBITE. lî>5

La lumeur extirpée pesait à peu près 20 grammes; son volume était d'environ deux fois et demie celui du bulbe. Extérieurement elle paraissait glanduleuse; sa consistance augmentait de la circonférence au centre, où elle était presque cartilagineuse. Les couches externes étaient composées de noyaux ovales, les couches internes formées par des fibres à noyau et des cellules fusiformes, tendant a se transformer en fibres. Il resta après la guérison complète une certaine insuffisance d'action des muscles droits interne, externe et supérieur ; le droit inférieur resta normal ; l'état des muscles obliques ne put pas être nettement déterminé. La vue de l'œil opéré s'est constamment améliorée depuis l'extraction de la tumeur: la malade lit le n° I de l'échelle de Jaeger, au moyen des verres n° 4, tandis qu'auparavant elle ne lisait avec les mêmes verres que le n° VI.

Obs. 78. — Tumeur énorme du nerf optique (1). — Au commencement du mois de février de l'année courante, on nous a présenté, à la Société médicale de Varsovie, un paysan, âgé de 22 ans, d'une constitution irréprochable et jouissant d'une parfaite santé. Il portait une tumeur, grande comme un œuf d'autruche, dans son orbite gauche, et prétendait qu'elle s'était développée à la suite d'un coup de bâton, reçu à la tête, à l'âge de trois ans. Celte lumeur augmentait graduellement el ne le faisait jamais souffrir; comme sa pesanteur gênait considérablement le jeune malade et l'empêchait dans ses travaux agricoles, il voulait s'en débarrasser à tout prix.

La tumeur était recouverte de la peau tendue, mais du reste à l'état normal. Sur son sommet arrondi, qui s'avançait de plus de 45 centimètres au-devant du nez, on distinguait deux énormes paupières, largement écartées , et attachées par leurs bords, ainsi que par leurs surfaces internes, à la masse sous-jacente. La fente palpébrale mesurait 7 centimètres de large et 4 de haut: on y distinguait au centre une cornée bleuâtre, mal limitée, et entourée d'une sclérotique ayant la couleur normale. Enclavée dans l'orbite, la tumeur y était cependant un peu mobile ; le malade même, en faisant un effort , pouvait la remuer visiblement, et l'on remarquait alors qu'elle suivait les mouvements de l'œil droit. Les paupières étaient également mobiles, autant que le permettait leur adhérence, et, lorsque le malade versait des larmes, celles-ci coulaient également des deux côtés. L'orbite était immensément distendu ; le nez rejeté à droite , l'arcade sourcilière en haut; cependant la paroi antérieure externe avait le plus souffert; elle était déplacée et présentait un bord saillant, qui cédait comme une lame cartilagineuse, sous la pression du doigt.

En se basant sur ces faits, on avait tout droit d'admettre que la lumeur avait pour point de dépari la partie postérieure de la coque oculaire, qu'elle était d'une nature bénigne el tout à fait séparée du périoste. Comme le malade désirait vivement en être débarrassé, nous nous décidâmes à l'opérer, el mon savant confrère Lebrun, professeur de notre clinique chirurgicale, voulut bien s'en charger, ce qui fut exécuté sans relard, avec mon aide el assistance. La peau a été entamée par une incision circulaire, parallèle au bord adhérent des deux paupières, et située à deux pouces plus loin. Sur le cercle qui en est résulté, on a fait tomber deux autres incisions droites, venant des deux angles de l'orbite, et on a disséqué ensuite deux lambeaux, un supérieur el un inférieur, de la masse du néoplasme en se dirigeant vers le bord orbitaire. La séparation de ces lambeaux a été très facile, attendu que la lumeur élail recouverte d'une membrane épaisse limitante, et que l'hémorrhagie a été minime. Après avoir retourné ces deux lambeaux, on a détaché la tumeur jusqu'au fond de l'orbite, et comme ce dernier élail évasé et peu profond, on a pu appliquer I'écraseur de M. Chassaignac sur le pédicule et terminer l'opération sans hémorrhagie.

L'orbite, débarrassé de la masse néoplaslique, fil voir une cavité qui avait de 10 à 12 centimètres d'étendue, mais peu profonde et pourvue d'un trou optique assez vaste pour y loger deux doigts. Ses bords renversés, et surtout le bord externe, n'étaient pas ossiliés, mais cartilagineux, déchirés et saillants, de manière qu'il a fallu les retrancher avec des ciseaux, pour éviter la perforation des lambeaux cutanés destinés à tapisser l'intérieur de l'excavation.

La masse extirpée pesait 586 grammes. Disséquée avec soin, elle nous fit voir que le globe oculaire n'avait pas dégénéré, mais qu'il était seulement aplati d'arrière en avant, et qu'ayant perdu toul son contenu, il avait été transformé en une petite palette, ressem-

(t) S7.oku.ski. Comple rendu du Congrès d'ophtlialmologic de Pnris, 18G3, p. 245.