CHAPITRE X

TUMEURS ANÉVRYSMOÏDES DE L'iNTÉRIEUR DE L'ORBITE.

•Syn. Saillie vasctilairc de l'œil, Nunnelcy. Varice pulsalile de l'artère ophlhalraique, Aubry. Affection pulsative artérioso-vcineuse. Exophlbalraos anévrysmal.

De même que les autres artères, l'artère ophthalmique peut être le ; siège d'il nanévrysmevrai, soi l par sui le d'une simple dilatation des trois i tuniques de l'artère, chose raie dans toutes les régions du corps, soit, i ce qui est plus fréquent, par la rupture des tuniques séreuse et musi culaire et la distension de la tunique celluleuse, rupture survenant à I la suite d'un dépôt aihéromaleux entre les différentes membranes et ; augmentant la fragilité des tissus. Ce genre d'anévrysme est très rare - dans les arières du volume de rophihulmique. Néanmoins, le cas rap- | porié par M. Gulhrie (Obs. 295, t. Ier, p. 488) en est un exemple authentique, le seul peut-être que la science possède.

Un grand nombre de faits ont néanmoins été publiés sous cette dénomination, qui n'étaient évidemment que des cas d'anévrysmes, non ; pas vrais ou spontanés, mais traumatiques, des cas d'anévrysmes faux consécutifs ou diffus. L'observation de M. Busk (Obs. 296, id.) i rentre certainement dans cette catégorie.

166 TUMEURS ANÉVRYSMOÏDES DE i/lNTÉRIEUR DE L'ORBITE.

D'aulre pari, on a décrit sous le nom d'anévrysme par anastomose de l'intérieur de l'orbite, une foule de tumeurs qui, au lieu d'être consliluées par un lissu crectile analogue à celui des nœvi, se sont trouvées, à l'autopsie, èire d'une nature esseniiellement différente. Aussi l'opinion qui, jusqu'à ces derniers temps, avait fait considérer toutes les tumeurs pulsaliles de l'orbite, accompagnées d'exorbitisme et d'altération de la vision, comme appartenant à la classe des anévrysmes, doit-elle être désormais abandonnée. Les deux observations qui suivent sont bien faites, on en conviendra, pour justifier ce revirement.

Obs. 87. — Présence de tous les signes principaux d'un anévrysme de l'orbite mais absence d' 'anévrysme ou de tumeur érectile(\). — Une femme, âgée de 40 ans' d'une conduite irrégulière et dissolue, entre le 19 février -1858, à King's Collège ffospital, dans le service de M. Bowman , présentant des symptômes que l'on supposa dépendre d'un anévrysme de l'orbite. Elle avait reçu, il y a cinq mois, dans une rixe, un coup de poing sur la tempe et le côté gauche de la. tête. Ce coup l'avait fait tomber à terre. Le lendemain, elle avait ressenti une vive douleur dans la tempe, à un pouce environ au-devant de l'oreille. La douleur augmentait lorsque la malade marchait ou se penchait en avant, et troublait sou sommeil. Elle se calma au bout de quinze jours, mais fut remplacée par un bruit de sifflement, semblable à celui produit par une locomotive, qui se fil entendre du même côléde la tête, d'abord vers l'occiput, puis en dernier lieu en avant de l'oreille et de la tempe. Ce bruit était constant et augmentait lorsque les pulsations du cœur s'accéléraient. Depuis son apparition, l'intensité n'en avait fait que s'accroître. Ce bruit a élé constamment entendu par son mari depuis trois semaines après l'accident. Un mois avant son entrée, elle voyait double les objets qu'elle regardait des deux yeux. Il y a quinze jours, l'œil gauche est devenu rouge et a fait une saillie sensible en avant. Voici dans quel étal elle était à son entrée:

Tuméfaction générale de la région orbilaire gauche avec proéminence de l'œil correspondant, qui est congestionné. Pupille dilatée mais mobile. Elle voit parfailement les objets éloignés, mais est incapable de lire. La veine angulaire ainsi qu'une autre parcourant le bord externe de l'orbite sont dilatées. Il existe une dépression abrupte du bord inférieur de l'orbite, au niveau de l'articulation des os malaire et maxillaire supérieur. Un bruit de sifflement intense s'étend au loin sur le côté gauche de la tête, mais il est plus prononcé au-dessus et au-devant de l'oreille. Ce son est synchrone aux battements du cœur. Un bruit semblable s'entend le long des gros vaisseaux du cou jusqu'au niveau de l'artère carotide primitive. Les doigts placés sur les paupières fermées perçoivent une pulsation sensible ; on les voit s'élever et s'affaisser successivement, suivant que la pulsation commence ou cesse : on entend aussi un bruit très fort lorsque l'on place le stéthoscope sur la face antérieure de l'œil. 11 n'y a eu aucuns symptômes cérébraux, tels que vertiges et perte de la mémoire. L'irrégularité remarquée au bord inférieur de l'orbite paraît être la conséquence d'un coup reçu trois mois après la première blessure. Ces symptômes indiquaient manifestement l'existence d'un anévrysme de l'orbite, et comme ils allaient manifestement en s'accroissanl, M. Bowman se décida à pratiquer la ligature de la carotide primitive. C'est ce qu'il fil, avec l'emploi du chloroforme, le 27 février. L'opéralion n'offrit aucune difficulté et permil de ménager les organes avoisinanls. La gaîne ne fui ouverte que dans l'espace indispensable pour laisser passer l'aiguille à anévrysme. On n'aperçul ni la jugulaire interne, ni le pneumogastrique. Le vaisseau est lié un peu plus haut qu'on ne se le proposait, par suite de la présence d'une grosse veine qui se montre en travers de la plaie. Dès qu'on serre la ligature, loute pulsation s'arrête dans le vaisseau et dans ses branches supérieures. Les pulsations et le bruil perçus au devant de l'œil cessent. La malade, lorsqu'elle commença à revenir a elle, éprouva des nausées, et dil qu'elle entendait encore du bruit dans sa tète, mais faible- Ci) Hulee. Ophlh Hosp. Reports 1859-1860, Vol. Il, p. G.

TUMEURS ANÉVUYS.MOÏDES DE L'iNTÉlUEUR DE i/ORDlTE.

nienl; ce bruil, toutefois, ne fut plus perçu par personne. Le lendemain, elle accusa, dans le côté droit de la tète, de forts battements, et ù gauche un bruit semblable à celui du tambour dans le lointain. L'œil était moins saillant et moins congestionné, et la malade déclara spontanément qu'elle ne voyait plus double.

Pendant la semaine qui suivit, elle fut tourmentée par une toux accompagnée d'expectoration abondante, à laquelle elle était sujette depuis deux ans. Le 7, la plaie, qui était presque cicatrisée, avait pris l'aspect pliagédénique. On percevait, au-devant de l'oeil et aussi sur le côté gauche du front, un bruil distinct. Immédiatement au-devant et un peu au-dessus de l'oreille du même côté, on entend une note musicale d'un timbre assez élevé, qui augmente d'intensité à chaque pulsation. On ne sentait aucune pulsation de la carotide au-dessus de la ligature. L'ulcération pliagédénique de la plaie s'étend, et la suppuration est de mauvaise nature. La langue devient chargée, sèche et brune. Le 10, vers deux heures du matin, il suinte un peu de sang de la plaie; deux heures après, il s'en échappe environ deux onces qui paraissent provenir de l'angle supérieur. On arrête aisément l'écoulement à l'aide d'une légère compression.

L'hémorrbagie reparaît deux fois dans les vingt-quatre heures qui suivent, et la malade a un fort frisson. La ligature se détache sans écoulement de sang dans la soirée du il, treize jours après l'opération; mais le lendemain, vers quatre heures du malin, il survient une héinorrhugie abondante. Elle se renouvelle plusieurs fois dans les quatre jours suivants. On voyait sourdre le sang à plein jet du fond de la plaie profonde et comme gangrenée; il suffisait cbaque fois d'une compression légère pour l'arrêter. On lit usage de compresses graduées, humectées de perchlorure de fer. Il parut probable que l'hémorrhagie venait du bout supérieur du vaisseau. L'œil gauche recommença à devenir saillant; la pupille était dilatée et immobile, l'œil tourné en dehors; il y avait plosis de la paupière supérieure. On ne percevait aucune pulsation de l'œil. Le 15, à la visite, il s'échappa un jet de sang. M. Bowman, après quelques difficultés, parvint à enfoncer un lénaculum dans l'endroit d'où le sang paraissait provenir; on pratiqua la ligature des tissus soulevés, ce qui arrêta complètement l'écoulement de sang. La malade continua de s'affaiblir; elle était parfois fortement surexcitée, et enfin elle mourut le 17.

Autopsie. — On ne rut autorisé qu'à examiner la tête et le cou. Le feuillet viscéral de l'arachnoïde est un peu opaque par suite de la présence d'un peu de sérosité dans les mailles delà première. — Cerveau et ses vaisseaux parfaitement sains, quelques drachmes de sérosité seulement dans la corne descendante du ventricule droit. — Corps pituitaire tuméfié, congestionné, et recouvert de lymphe plastique. — La dure-mère qui recouvre la selle turcique, les apophyses clinoïdes postérieures, ainsi que celle qui correspond aux sinus caverneux, transverse, pétreux supérieur et inférieur, était congestionnée et recouverte d'une lymphe plastique parsémée de petits caillots de sang, mais dans laquelle le microscope ne fait point découvrir de vaisseaux. La dure-mère qui forme la paroi externe du sinus caverneux est gonflée et ramollie; la troisième paire qui y est contenue est fortement tuméfiée et baigne dans du sérum; il en est de même du ganglion de Casser et des nerfs qui en parlent. La cavité du sinus contient un fluide puriforme qu'un examen allenlif fait reconnaître pour un coagulum ramolli et désagiégé. Le sinus transverse est rempli par un caillot ancien dont la partie externe est résistante et adhère à la paroi du sinus, mais dont le centre offre une couleur brun jaunâtre et une consislance pulpeuse. Cette pulpe grumeleuse était composée en grande partie de cellules ayant l'apparence des corpuscules de pus, mais n'offrant point par l'addition de l'acide acétique les noyaux caractéristiques. De petites masses de pigment d'un brun orange étaient mêlées à ces cellules. Le sinus circulaire était rempli de la même matière. Un caillot grêle et décoloré s'étendait à une courte distance du sinus caverneux dans le. sinus pétreux supérieur ; celui-ci dans le reste de son étendue est rempli de caillots mous. Les trous vasculaires de la surface du corps du sphénoïde et du sommet de la portion pétreuse du temporal sont dilatés; une section de ces os offre une teinte un peu brunâtre, mais ils ne sont ni ramollis ni cariés. La double courbure de la carotide qui repose contre le côté du corps du sphénoïde, les plexus carolidiens et caverneux du grand sympathique baignent dans un sérum ichoreux, mais l'artère n'est point dilatée, et sa surface interne est parfaitement saine. On suit très attentivement l'artère opbihalmique et ses branches; elles ne sont nullement dilatées ni plus nombreuses que de coutume. La branche sous-orbilaire de la maxillaire interne n'est point dilatée, le sinus maxillaire est

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parfailement sain. L'os malaire est détaché du maxillaire supérieur et légèrement déplacé, en haut : c'est la seule altération qui existe dans les parois de l'orbite. La veine ophlhalmique a beaucoup augmenté de volume; elle ressemble à une varice. En la comparant à celle du côté opposé, on reconnait que celle augmenlalion de volume est due à un épaississemenl de ses luniques, et nullement à une dilatation de son calibre. Dans le point où celle veine s'ouvre dans le sinus caverneux, elle esl obslruée par un caillot mou, alléré, semblable à celui que contient le sinus; ce caillot se prolonge le long du tronc de la veine jusque dans l'orbite, mais là, ainsi que dans les branches collatérales de la veine, il paraissait d'une dale plus récente que le caillot qui obstrue l'embouchure de la veine dans le sinus caverneux.

La ligature a porté sur le tronc de la carotide primitive un peu au-dessous de sa bifurcation; les bouts du vaisseau divisé sont distants l'un de l'autre d'environ trois-quarts de pouce. Les artères carotides interne et externe sont perméables et vides; la portion inférieure du tronc de la carotide primitive, à partir du lieu où a porté la ligature jusqu'au bas du cou, est remplie par un caillot pulpeux et grumeleux qui s'échappe par l'extrémité ouverte pendant l'enlèvement des parties. A la racine du cou, le vaisseau est complètement formé par un caillot mince, membraneux, décoloré, qui forme un septum complet; en dessous de ce point, la carotide paraît parfaitement saine. La portion du vaisseau qui contenait le caillot grumeleux décomposé, présentait une teinte brun sale et sa surface interne était rendue floconneuse par des lambeaux de fibrine qui y adhéraient, mais n'offrait pas d'autre altération. La carotide et ses branches étaient vides et saines. La carotide interne jusqu'à la base du .crâne et dans le canal carolidien était saine, nullement dilatée, et sa surface interne unie offrait la teinte normale. Dans sa partie la plus élevée, elle contenait un mince caillot fibrineux, un simple fil qui n'occupait qu'une petite partie du calibre du vaisseau. La veine jugulaire, saine, contient un mince caillot décoloré qui part de la racine du cou et se porte jusqu'à la base du crâne : un caillot semblable existe dans le sinus latéral.

Ainsi, comme le fait remarquer M. Hulke, daos ce cas d'une affection si obscure, le bruit, la pulsation, la prolrusion de l'œil, en un mot tous les signes physiques de l'anévrysme de l'orbite, existaient au plus haut degré, et néanmoins il n'y avait ni anévrysme, ni tumeur érectile. Pourtant, si la malade avait vécu, cette observation aurait figuré parmi les cas d'anévrysme de l'orbite, guéris par la ligature de la carotide, alors que les altérations cadavériques étaient, au contraire, celles d'une phlébite du sinus caverneux, transverse, circulaire et pélreux. Le bruit, était sans doute causé par la carotide interne, partiellement comprimée par les parois tuméfiées des sinus caverneux contre la paroi du corps du sphénoïde, et il était transmis par les os du crâne. La propulsion de l'œil s'explique, de même peut-être que la pulsation perçue, quand on appliquait les doigts, par la présence d'un caillot obstruant la veine ophthalmique, dans son point d'union avec le sinus caverneux et gênant le retour du sang de l'orbite. En effet, chaque diastole de l'artère ophlhalmique devait occasionner l'accroissement momentané de la quantité de sang dans cette cavité. Or, sa sortie par la veine ophlhalmique étant empêchée, les parois résistantes de l'orbite ne permettaient de dilatation qu'en avant.

L'observation suivante n'est pas moins digne d'intérêt :

Obs. 88.— Tumeur de l'orbile; pulsations ; bruit de souple. Erreur de diagnostic.

Tl.UEURS ANÉVRYSMOÏDES DE l/lNTÉRIEUR DE LORBITE.

Dilatation de la veine ophthalmuiue (1). — Le 10 mars 1853, entrait à l'Hôtel-Bleu de Rennes la nommée Jeanne L..., âgée de trenle-deux ans. Celle lille, douée d'une intelligence très- bornée, habile la campagne. Elle n'a pas souvenance d'avoir élé frappée à la lète, el la lésion qu'elle présente se serait développée, sans cause connue, à la suite d'une lièvre typhoïde qu'elle a eue quatre ans avant son entrée à l'hôpilal.

État actuel. — Face congeslionnée, bouflie, exprimant une sorte de stupeur. Le globe de l'œil du côlé droit est atteint d'exophlhalinos, mais il a conservé ses fonctions. A la partie interne de la paupière supérieure se voit une tumeur grosse comme une noisette, offrant en largeur 20 millimètres el en hauteur 17 millimètres; elle est sous-culanée et sans changement de couleur à la peau. Plus en dedans, dans la rainure qui sépare le nez^ des paupières, existe une tumeur divisée en deux portions par le tendon de l'orbiculaire. Le lobe supérieur a 13 millimètres dans le sens vertical sur 5 millimètres de largeur. Le lobe inférieur est situé au-devant du sac lacrymal, et simule une tumeur lacrymale. Ces tumeurs sont molles, fluctuantes, disparaissent sous la moindre pression et reparaissent immédiatement après. En appliquant sur ces tumeurs très légèrement el très-superficiellement la pulpe des doigts, on y sent des pulsations isochrones aux battements artériels, et un frémissement, un frôlement très manifestes. L'oreille appliquée sur la région palpébrale perçoit un bruit de souffle très distinct, intermittent, isochrone à la systole ventriculaire ; ce souffle est doux, prolongé, et il serait peut-être plus exact de le décrire comme un souffle continu renforcé au moment de la conlraclion du cœur (cette appréciation ne s'est présentée à mon espril qu'après l'autopsie).

Ces phénomènes, à savoir les battements reconnus parle toucher et le souffle, furent constatés par le chef de service, M. Guyol, M. Pinault el plusieurs confrères qui, comme moi, suivaient la visite. La nalure de la lésion parut à tous les observateurs être très évidente. >'ous admîmes une tumeur anévrysmale siégeant dans l'orbite et développée dans l'artère ophthalmique. La malade est sujette à des élourdissements, des vertiges. Le 17 mars, après deux jours de malaise, elle succombe presque subitement.

Autopsie. — Tous les organes sont sains, excepté l'encéphale el la boile crânienne. Toute la portion des deux hémisphères qui est logée dans les fosses latérales moyennes de la base du crâne, est le siège d'un ramollissement très notable. Les parois du crâne sont beaucoup moinsépaisses que dans l'étal normal ; sillons vasculaires profonds, larges; grande vascularité des parois crâniennes. Le crâne esl le siège d'une altération de forme singulière; dans loule la partie située en arrière des bords postérieurs des petites ailes du sphénoïde, il offre une synéchie ordinaire ; mais au-devant de la ligne indiquée, il esl le siège d'une différence très sensible entre la partie droite el la partie gauche ; il semble que l'os frontal ail subi un mouvement de bascule, par suite duquel la partie gauche s'est, portée en avant, tandis que la droite s'est portée en arrière.

La partie véritablement intéressante de l'aulopsie consistait dans l'examen de la tumeur i de l'orbite. J'ai poussé une injection solidiflable dans la carotide primitive droite, afin > de distinguer plus nettement la branche de l'artère ophthalmique qui était le siège de : l'anévrysme; l'injection ayant réussi, je pus disséquer les rameaux les plus ténus de ce ' vaisseau, et je constatai qu'il n'y avait pas la moindre lésion artérielle. La tumeur était i constituée non par un anévrysme, mais par la dilatation et l'amincissement de la veine ophthalmique. Je préparai celle veine avec une attention minutieuse, je la suivis dans : ses contours dans l'orbite, et je vis distinctement que les bosselures observées à la paui pitre supérieure étaient constituées par celte veine. Elle offre le volume du petit doigl ; ; ses parois sont tellement minces qu'on pourrait les comparer à une séreuse ouverte en arrière dans le sinus caverneux, qui esl lui-même trois fois plus large que celui du côlé I gauche. Elle parcourt l'orbile du sommet à sa base en décrivant des flexuosilés; au ni- ' veau de Péchancrare sus-orbilaire, elle reçoit la veine de ce nom, qui présente elle-même

• en ce point une dilatation notable. La veine nasale el la veine faciale sont aussi dilatées et amincies dans leurs points rapprochés de l'angle interne de l'œil. Le sinus caverneux du même côlé est largement dilaté ; il communique librement avec la veine ophthalmique variqueuse; mais il se termine en arrière par un cul-de-sac, au lieu de communiquer

• avec le sinus pétreux inférieur, du moins ne me fut-il pas possible de trouver de communication entre ces deux sinus. ,

(t) Albry. GnzcUc des Hôpitaux, 186i, p. 171. m.

170 TUMEURS ANÉVRYSMOÏDES DE L'INTÉRIEUR DE l/ORUITE.

En présence du résultat fourni par l'autopsie, quelle pouvait être l'explication des battements isochrones à la systole observés dans la tumeur ? Nous en voyons deux : 1° Les pulsations étaient dues aux battements de la carotide interne dans le sinus caverneux dilaté, et à la transmission de ces battements au sang contenu dans la veine. M. le professeur Bérard aîné, se trouvant de passage à Rennes, et ayant bien voulu examiner la pièce, penchait pour celte explication. 2" Par suite du développement vasculaire des parois crâniennes, les capillaires, plus dilatés, établissaient entre les artères el les veines une communication si libre, que l'action du cœur sur le sang veineux se faisait sentir plus librement qu'à l'ordinaire.

Ce qui me porterait à accepter de préférence cette théorie, c'est que, sur le cadavre, avant de pousser mon injection solidifiable, ayant adapté aux deux carotides primitives les tubes d'une seringue à injection ely ayant à plusieurs reprises lancé de l'eau, je vis, à chaque coup de piston (soit que l'injection fût faite par la carotide droite ou parla gauche), je vis la tumeur se gonfler, se remplir, et je pus ainsi reproduire el les pulsations et le bruit de souffle qu'on avait notés pendant la vie ; il était évident que le battement, la distension, le souffle qui accompagnaient la projection de l'eau par la seringue étaient dus à l'arrivée du fluide clans la veine, absolument comme pendant la vie les mêmes phénomènes dépendaient de l'entrée du sang lancé avec force par le cœur à travers les capillaires.

M. Nunneley, qui a recueilli un grand nombre de faits de tumeurs pulsaliles de l'orbite, en a lu,le22novembrel864,àlaSociélé médicochirurgicale de Londres,trois nouvelles observations. Dans l'une d'elles la maladie était survenue spontanément, sans qu'on pût en découvrir la véritable cause ; la propulsion de l'œil y était excessive et la ligature de la carotide put seule en arrêter les progrès. Dix-huit mois après l'opération, la malade succomba, épuisée par les désordres causés par des tumeurs de nature maligne. A l'autopsie, on trouva, dans le sinus I caverneux, une tumeur maligne, comprimant la veine ophihalmique et pénétrant dans l'orbite. D'autres tumeurs malignes, dont une pulsatile, avaient traversé le pariétal pour se porter du côté du cerveau. Le même chirurgien a aussi rapporté l'autopsie d'un autre, malade chez lequel il trouva, à côté de la selle turcique, juste au point où l'artère ophihalmique se détache de la carotide, un anévrysme circonscrit, rempli par un caillot solide, qui comprimait la veine ophihalmique et occasionnait ainsi la propulsion de l'œil. Sept cas cilés par i cet auleur et trois aulopsies, démontrent que la vraie cause de ces tumeurs pulsaliles réside dans la compression des veines post-oculaires, gênaut le retour du sang, et non dans une maladie occupant l'orbite même. Il résulte de ces fails que toute cause, susceptible de déterminer la compression des veines ophlhalmiques et d'entraver le cours du sang dans ces vaisseaux, peut donner lieu aux tumeurs pulsaliles de l'orbite, sans que la participation d'un anévrysme circon- i scrit, diffus, ou par anastomose y soit aucunement nécessaire.

C'est pour loules ces raisons que nous avons changé le titre de ce chapitre, pour lui donner celui de Tumeurs ancvrysmoïdes de Covbite, de façon à pouvoir y comprendre les différentes affections de cette cavité, caractérisées par le bruit dont elles sont le siège, la propulsion de l'œil qu'elles délerminentellesallérations de la visionquiensont la

TUMEURS ANÊVRYSMOÏDES DE L'INTÉRIEUR DE L'ORBITE

suite, et la pulsatilité quelles accusent à une certaine pression ; enfin par ce fait qu'elles se guérissent ou s'amendent au moins notablement, par les moyens propres à y diminuer l'afflux du sang, moyens en tête desquels se trouve la ligature des carotides.

Ces tumeurs peuvent être : 1° des anévrysmes vrais de l'artère ophihalmique; 2° des anévrysmes faux ou arlérioso-veineux; 3° des anévrysmes par anastomosa; 4° des anévrysmes traumatiques, suite de coups, de blessures de l'orbite ayant amené la lésion de l'artère ophlhalraique seule ou de la veine en même temps (1) ; 5° des thromboses; 6° des phlébites des sinus caverneux, ayant donné lieu à la coagulation du sang dans un point fixe particulier et ainsi à l'obstacle au retour du sang, et dont l'observation de M. Ilulke, citée ci-dessus, est l'exemple le plus convaincant (2).

Le traitement des tumeurs pulsatiles de l'orbite doit avoir pour objet, soit de coaguler les liquides épanchés dans ces tumeurs et y arrivant incessamment, soit de réduire la quantité de sang qui y afflue et la force avec laquelle il y circule, par la ligature de l'artère

(1) Nélaton. Varice anévrysmale, entre la carotide et le sinus caverneux, suite rie blessure. Mort par hémorrhagie (Amer. Journ. of 51 ed. Science, 1864, July, p. 46).

(2) Voir : Tumeurs pulsatiles spontanées . Nonneley. Cas guéri par la ligature (lrc Obs.), causé vraisemblablement par l'altération des veines (Med. Chir. Trans. Vol. XLII, p. 165, ou Lancet, 1859, Avril 23, p. 4-15). — 1d. Cas spontané et soudain. Mort après l'opération. — A l'autopsie : parois de l'artère opblbalmique athéromateuses et épaissies, ses brandies dilatées et remplies de coagulum. Carotide interne, près de la selle turcique, également remplie et entourée par un coagulum. Les sinus n'ont pas élé examinés (5e Obs.). — 1d. Cas soudain, guéri par l'opération (4e Obs.), sous la dépendance d'une compression des nerfs de l'orbite par le sinus caverneux dilalé. — Id. Cas spontané, apparu brusquement sur une femme âgée de 47 ans, qui devra probablement subir l'opération (2e Obs.) (Med. chir. Soe. of London, 22 Nov. 1864). — Cas traumatiques : Nunnei.ey. Cas guéri par la ligature de la carotide (\™ Obs.). (Med. Ch. Tr., etc.). — Polakd. Opbth. Hosp. Rep. 1859-1860, Vol. II, p. 219. — Greig. Cas guéri par la ligature de la carotide (Edinb. Med. Journ. 1862, Nov., p. 446). — Mackenzie. Le seul cas qu'il ait rencontré avait débuté à la suite d'un coup sur le sommet de la tôle. La vue de l*œil du côlé affecté était perdue ; pupille dilatée et immobile. La guérison fut obtenue par la ligature de la carotide primitive, pratiquée parle doclcur \V. BnowN, au Glasgow Eye Infirmary. La maladie se montra alors de l'autre côlé de la tèle. La malade mourut plus tard à la suite d'un excès de boissons, et l'on n'eut pas l'occasion de faire l'autopsie. — Haut. Cas dans lequel la veine et l'artère avaient élé blessés et communiquaient (anév. arlérioso-veineux). Guérison par la ligature de la carotide primitive, après que la compression digilalc avait échoué. Remarques sur l'électro-punclurc, les injections, clc. Parallèle entre la compression permanente et la digitale, maintenue seulement pendant quelques minutes à la fois (Lancet, 1862, Mars 15, p. 271). — NorniELEY. Fracture de la base du crâne,- au bout de quelques jours, propulsion de l'œil et tous les autres signes caractéristiques; crainte de voir l'œil tomber en gangrène. Ligature de la carotide cinq semaines après l'accident. Guérison. (lr^Obs.) (Med. chir. Soc. of Lond. Id.).

Autres faits : Nunreley. Seconde série d'observations (Med. Times and Gaz. 1864, Déc. 5 p. 602). — Ficke. Guérison spontanée d'un anévrysme par anastomose de l'orbilc (?) (Dubl. Med. Press, 1859, Aug. 24, p. 118). Il n'existe certainement, dans cette maladie, aucun lissii érectile comme dans le nœvus. La dénomination « par anastomose » n'y est donc pas applicable.— Demarquay. Gaz. hebd. 1859, n°» 59 et 40, et Canstait's Jahrb. Vol. III, p. 241.- Analyse de dix-sept cas, dans : Schmid's Jahrbûcher, 1859, n° 4. — CcRLina. Med. Chir. Trons., Vol. XXXVII. - VVood. New-York Journ. of Mcdic. 1857, July. — Paoet. Lectures, Vol. Il' p. 267. — Bowmah. Tumeur pulsative de l'orbite, ligature de la carotide primitive. Guérison (Med. Times and Gaz. 1860, Aug. 4, p. 107). - SlME. Tumeur pulsatile de l'orbite, ligature de a carot.de primitive. Guérison. (Edinb. Med. Journ. 1861, p. 1065). - Masor. Succès par la ligature (Opht. Hosp. Rep. 1860-1861, Vol. III, p. 254).

172 TUMEURS. ANÉVRVSMOÏDES DE L'INTÉRIEUR DE l'0RBITE.

carolide primitive ou la compression digitale de celte même artère. Quelquefois la ligature de la carolide d'un côté n'a pas suffi et il a fallu l'aire la même opération du côté opposé (1). Dans un cas d'anévrysme traumalique, survenu à la suite d'une chute sur la tète, d'uo lieu élevé, et qui s'accompagnait d'exophthalmos et de paralysie de la 6e paire, M. Legouest (2), après avoir eu recours sans succès à la compressiou, a réussi en pratiquant la ligalure de la carolide primitive el secondairement de la carolide externe. Lors mémo qu'on a obtenu la guérison, par la ligature de la carolide, de la tumeur intra-orbitaire, les veines situées derrière la paupière supérieure peuvent rester variqueuses et nécessiter un nouveau traitement, ('/est ce qui est arrivé dans le cas de M. Brown.

La compression digitale de la carotide a admirablement réussi à M. Gioppi, dans un cas dont voici l'observation, el qu'il donne comme un cas d'anévrysme, bien que rien ne soit moins prouvé :

Obs. 89. — Anévrysme de l'artère ophthalmiqiie guéri par la compression digitale (3). — Orzalis Maria, femme de 42 ans, d'une constitution grêle, à système musculaire peu développé, a la peau rugueuse, les yeux et les cheveux gris. Dans son enfance, elle avait été atteinte de rachitisme, et portait à droite une forte déviation des dernières vertèbres dorsales, avec compensation gauche des vertèbres lombaires el du bassin. Elle a été réglée à 16 ans et toujours physiologiquemenl depuis, el a joui constamment d'une bonne santé jusqu'à celle époque. — Elle n'a jamais souffert des yeux. Elle est devenue mère quatre fois; ses deux premiers fils sonl morts peu de temps après leur naissance; le troisième enfant, une fille encore vivante, est atteinte d'ankylose du genou gauche.

Le 16 juin 1856, les douleurs de l'enfantement commençaient à se faire sentir, lorsque, pendant l'une d'elles, elleëilavoir subitement ressenti un bruissement inusité à l'œil gauche ; elle s'aperçut qu'il était chassé de l'orbite, et repoussait les paupières en avant. La conjonctive palpébrale forma assez rapidement un cbéniosis séreux el entourant le globe de l'œil, recouvert supérieurement par la paupière, repoussé inférieurenienl audevant d'elle et atteignant une étendue de près de 2 centimètres à sa partie inférieure moyenne. La malade accusait alors de la tension plutôt que de la douleur, et percevait en outre, dans la cavité crânienne, une pulsation profonde et un bourdonnement. Le médecin appelé près d'elle indiqua qu'il fallait hâter l'accouchement, el prescrivit un collyre mucilagineux. Les onctions aux parties génitales, le seigle ergoté et la déchirure de la poche des eaux amenèrent promptement un accouchement normal.

Les suites en furent régulières, si ce n'est que la saillie de l'œil augmenta et que la vision diminua petit à petit, au point que, le cinquième jour, 21 juin, la malade s'aperçut que l'œil était entièrement perdu. Alors des piqûres furent pratiquées sur le bourrelet chémosiquc; celte manœuvre, pendant quelques instants, réduisit la tension en diminuant la tuméfaction de la conjonctive; mais il se produisit si peu d'amélioration, que la malade, ne trouvant aucun résultat satisfaisant dans le traitement, se décida, 12 jours après, à entrer à la clinique oculistique. L'aspect qu'elle présentait était fort étrange el singulièrement repoussant. L'œil gauche est immobile et si proéminent, que la paupière supérieure, distendue sur la tumeur, est rendue entièrement immobile, et recouvre à peine un segment supérieur de la cornée. Tout effort volontaire de la malade pour mouvoir les paupières et le globe de l'œil est inutile, el les lois de la synergie sonl sans effet. La tension de la paupière est telle, qu'il faut employer le doigt pour la soulever

(1) M. Velpcnu doit avoir pratique celle opération (Connu, verb. de M. Bjorkcn

(2) Bull, de l'Acod. de méd. de Paris. Rapport de M. Gosselin (Séance du 18 Oct. I86i).

(3) Gioppi. Giornale d'ofialmologia italiano, 1858, t. I, p. t38.

TUMEURS ANÉVRYSM01DES DE L'INTÉRIEUR DE i/ORRITE.

et qu'elle resle passivement dans la position qu'il lui est donnée. Elle est tuméfiée, d'une couleur rouge livide, le cartilage tarse est plus prononcé et les rameaux veineux eclasiés ; le volume que forme cette paupière lait saillie d'un centimètre et demi environ audevant de l'arcade orbitaire supérieure. Sous cette dernière, dans la cavité de l'orbite, on voit une tumeur plus molle, de forme cylindrique, tortueuse, qui se dirige vers la paroi interne de cette cavité; elle peut être facilement comprimée, permet de sentir une faible pulsation sous la compression, et peut avoir un calibre de quatre à cinq centimètres. Cette tumeur cylindrique ne dépasse pas l'arcade orbitaire sur le front, attendu que, dans celle région, les battements de l'artère sus-orbilaire sont a peine sensibles. En soulevant la paupière supérieure, on aperçoit le globe de l'œil proéminent dans la direction indiquée, dont on ne pourrait reconnaître la structure, si l'on ne distinguait, au centre de la tumeur qu'il forme, la cornée, l'iris et la pupille. La conjonctive oculaire est fort injectée et infiltrée de sérosité. Celle injection est mobile, et peut ' être visiblement déplacée sur la capsule de Ténon par une légère pression exercée par le doigt. La paupière supérieure, renversée antérieurement, forme, à sa périphérie, l'anneau chémosique qui vient d'être signalé, et qui, en le relevant dans son segment infé- ! rieur, laisse voir le bord ciliaire de la paupière inférieure fixé sur le bord orbitaire cori respondant. La portion plus convexe de ce gonflement est fendillée et couverte de croûtes i d'un millimètre environ, que l'on peut déplacer avec un stylet comme des écailles de forme circulaire (détritus épituélial). L'éeoulement des larmes par les points lacrymaux ne peut se faire: cependant il n'existe pas de larmoiement, parce que l'évaporalion des i larmes sur une surface aussi étendue suffit pour l'empêcher. La cornée, plus transparente à la partie supérieure, est un peu trouble et comme pulvérulente de son diamètre horizontal à sa partie inférieure. La convexité de celle membrane paraît augmentée et i constitue une chambre antérieure de plus grande capacité qu'à l'état normal et contenant de l'humeur aqueuse transparente. L'ouverture pupillaire est fortement dilatée, 1 et c'est à peine si l'on peut apercevoir, dans sa périphérie, un segment de l'iris qui in- 1 dique, pour aulanl qu'il est possible de distinguer un si petit cercle, que sa structure est normale et sa couleur semblable à celle de l'autre œil. Il n'y existe aucun mouvement, à « quelque degré de lumière que ce soit; elle reste toujours immobile, quoique l'iris du côté i droit se contracte physiologiquement. La vision est complélemenl abolie. La malade n'aci cuse aucune douleur, et c'est à peine si elle sent le contact du doigt pendant l'exploration, soit sur la muqueuse conjonctivale, soil enfin sur la cornée elle-même. Cette dimii nution de la sensibilité est limitée au côté gauche; l'œil droit est dans son état normal. La thermogénésie n'est augmentée ni subjectivement, ni objectivement. On peut aisément constater sur chaque point de la conjonctive un tremblement particulier (fremito), et un battement isochrone à la systole du cœur, un peu poslérieur à celle dernière, et qui est accompagné du souffle caractéristique aux anévrysmes, ce que l'on peut constater par l'auscultation médiate ou immédiate. La patiente se plaint de ressentir dans l'oreille gauche un bourdonnement et un bruissement continuels qui la privent souvent de sommeil. •

La compression de la carotide arrête instantanément les battements, le souffle et le bourdonnement, et permet de faire rentrer le globe de l'œil de deux ou trois millimètres dans la cavité de l'orbite en le comprimant. Par la compression de celte artère, il se produisit d'abord un sentiment de bien-êlre indéfinissable, mais il n'est pas possible delà prolonger plus d'une minute sans la voir suivie d'une syncope grave. Ce phénomène eut lieu pour la première fois le 2 juillet, lorsque la compression de la carotide fut faite dans le but seulement d'établir le diagnostic, et il ne vint point à l'idée de constater si cet accident provenait de la diminution du stimulus nécessaire aux fonctions de l'hémisphère cérébrale.

La transparence suffisamment conservée de l'appareil dioplrique, la mydriase excessive qui existait, et surtout l'immobilité complète du globe de l'œil engageaient à faire une observation à l'ophthalmoscope, bien qu'on ne pût pas songer à trouver dans la rétine des altérations assez importantes pour avoir déterminé la perle totale de la vision. La projection latérale delà lumière au moyen d'une lentille bi-convexe de deux pouces de distance focale, permet de suivre distinctement les procès ciliaires jusqu'à leur origine, et on les voit s'avancer de l'équateur vers le centre de l'appareil rapsulo-lenticulaire. Ils semblaient sujets à un mouvement, augmentaient ou diminuaient de volume,

174 TUMEURS ANÉVRYSMOÏDES DE I.1INTÉR1EUR DE l/ORBITE.

mais il fui tout à fait impossible de constater si ce mouvement était soumis à un rliythme régulier isochrone à la systole des autres artères. Au moyen de l'ophllialmoscope de Zeb.end.er, non-seulement on découvrait distinctement la pulsation des veines, mais on voyait, alternant avec leur dilatation, deux rameaux artériels, reconnaissables à leur couleur plus claire et à leur contour bien distinct, donner d'une, manière positive des pulsations isochrones à celles du pouls. Mais, malgré la facilité que l'immobilité de l'œil donnait pour l'examen ophlhalmoscopique, on chercha vainement la tache jaune, qu'il ne fut possible de trouver en aucune manière, bien que la position de l'axe optique dût spécialement ravorisersa recherche. La compression, exercée avec assez de force sur le centre du bulbe ou dans les régions plus éloignées (ce qui était facile, vu la saillie de l'œil), ne donnait la perception d'aucun phosphène.

L'examen général de la malade ne permet pas d'admettre l'insuffisance valvulaire ; cependant l'impulsion du cœur est subjectivement et objectivement augmentée, les battements aux temporales et aux radiales externes sont normaux et au rhylhme de 73 à 80; mais ils sont vibrants et empreints de roideur, malgré l'âge peu avancé de la malade. La nutrition est extrêmement défectueuse chez elle, soit par suite de l'accouchement récent, soit par l'agitation morale qui la tourmente; le système musculaire est peu prononcé, et les digestions sont mauvaises. Les lochies coulent normalement, et il en est de même des selles et des urines. Les mammelles 'sont flasques et ne sécrètent plus du tout de lait.

En présence de tous ces phénomènes, on devait admettre l'existence d'un anévrysme de l'artère ophlhalmique, qui semblait reconnaître.pour cause prédisposante la condition rachilique du sujet, avec probabilité du processus alhéromnleux étendu à tout l'arbre artériel, et, dans ce cas, comme cause occasionnelle, la compression du diaphragme et les congestions consécutives vers l'encéphale dans les fortes douleurs de l'enfantement. L'altération survenue dans les tuniques interne et moyenne des artères et leur élasticité étant diminuées, elles n'ont pu résister à la pression de la colonne sanguine augmentée par les contractions du diaphragme et des muscles abdominaux, et, par leur rupture, ont poussé en dehors la tunique cellulaire externe, donnant lieu ainsi à la formation de l'anévrysme. Dans ces circonstances, qui se rencontrent dans le cas qui nous occupe, la tumeur peut se former aussi rapidement sans cause (raumatique: il n'y eut pas de cause de celte nature, et l'anévrysme a pu se former spontanément par suite d'une allération susmentionnée des tuniques artérielles. C'était donc un anévrysme spontané, mixte externe (Rokitansky) ou l'anévrysme circonscrit (Scarpa).

Le siège d'un tel anévrysme devait être au sommet de la pyramide formée par l'orbite, attendu que la saillie antérieure droite aurait fait dévier inférieurement à l'extérieur la tumeur anévrysmale, dans le cas où celle-ci se fût trouvée sous la troculée à la paroi orbitaire interne, tant par le parallélisme des deux parois orbitaires internes que par leur inclinaison, et même aussi par l'espace plus grand du côté inférieur externe de la base (bord orbitaire). Ainsi donc, il intéressait l'artère ophthalmique, a l'endroit où elle a à peine franchi le trou optique, et se trouve encore sous le nerf optique, ou dans le trajet qu'elle parcourt à son côté interne, ou dans sa partie courbe qui passe sur le nerf avant de parvenir à la paroi orbitaire interne.

La ligature de la carotide pouvait-elle être immédiatement pratiquée dans ce cas et dans les conditions ci-dessus décrites? Se serait-il immédiatement établi une circulation collatérale suffisante, nécessaire non- seulement aux fonctions physiologiques du cerveau, mais encore à la vie même de la patiente? Comment y songer, si, par la simple compression momentanée, bien qu'elle fût incomplète et moins parfaite que celle produite par la ligature, il se produisait une syncope? A notre avis, il était de toute nécessité de favoriser une circulation collatérale, produite spécialement par la dilatation des artères vertébrales, de rendre le plus possible ses fondions à l'hémisphère cérébrale gauche, qui eussent été gravement compromises par l'interruption de la colonne sanguine, provenant de la carotide. Considérant que, dans les conditions citées ci -dessus, la ligature de la carotide primitive était conlre-indiquéc, du moins pour le moment, il restait à examiner si, comme dans le cas cité par Bourguet, on ne pouvait pas essayer l'injection de perchlorure, ou celle de lactate de fer, que Brainard avait employée avec succès dans un cas de télangleetasie, après avoir eu ses espérances de voir le caillot se former après la ligature de la carotide, complètement déçues. Mais cette opération sem-

TUMEURS ANÉYRYSMOÏDES DE L'INTÉRIEUR DE L'ORBITE

blait d'une exécution difficile duns le cas qui nous occupe, et, ce qui est plus positif, offrait peu de chance de succès. La profondeur inconnue de la tumeur anévrysinale, ^incertitude de sa position exacte, ainsi que l'impossibilité de déterminer son volume, et la saillie du globe oculaire qui, étant de 25 millimètres, pouvait être produite par le coussinet adipeux rétro-bulbaire, donnaient beaucoup d'incertitude sur la direction à Imprimer à la canule d'injection et sur la profondeur à laquelle elle devrait pénétrer. Dans les deux cas ci-dessus, les tumeurs pulsalives étaient visibles, et par conséquent l'introduction de l'instrument était simple et opportune. On aurait pu, il est vrai, tenter une ponction exploratrice, et se guider sur l'Iiémorrhagie artérielle ; mais un seul cas de guérison, et dans des circonstances bien différentes, pouvait-il nous autoriser à tenter une expérience dont la réussite était bien incertaine? Et si le caillot ne se fut pas formé après l'injection, comment arrêter une liémorrhagie qui pouvait devenir fort grave à cause de l'ouverture de l'artère ophlhalmique? Et si, pour l'arrêter, il eût fallu recourir à l'extirpation du globe, imitant en cela Dupuylren, qui l'a pratiquée et conseillée dans des cas semblables, œil à la vérité inactif, mais seulement d'une manière passive, et qu'on eût pu conserver par un autre traitement, et peut-être encore rendre à ses fonctions normales ! La plus grande partie de tous ces inconvénients eussent accompagné l'acupuncture et l'éleclropuncture qui, du reste, est regardée comme plus efficace dans les lélangiectasies, dans le cas où le calibre plus petit des vaisseaux et les nombreuses clôtures favorisent mieux la formation du caillot qu'une simple poche anévrysmale.

Il ne restait plus, à notre avis, à tenter d'autre traitement que celui deValsalva et d'Alberlini. Celle méthode avait procuré diverses guérisons à leurs inventeurs, ainsi qu'à d'autres qui l'avaient employée. Bologna et Hodgson la recommandaient, et, si nos espérances étaient déçues, il n'y avait pas d'obstacle à pratiquer plus tard la ligature de la carotide. — La malade Tut donc astreinte à un repos physique et moral des plus absolus, le tronc fut placé dans une position demi-droite sur un coussin assez dur; un régime ténu fut prescrit, et pour boissons des limonades nitrées; il fut administré par jour deux pilules, contenant chacune un cinquantième de grain de digitaline, et en ordonnant progressivement tous les jours une pilule de plus, le nombre en fut ainsi porté à douze par 24 heures. Cette dose ne put être poussée plus loin à cause des symptômes d'intoxication qui se manifestèrent et qu'il fallut combattre par le laudanum de Sydenham. A cet agent thérapeutique succéda l'ergotine à la dose de deux à six grains par jour, qui ne donna pas plus de succès; l'eau de laurier-cerise fut prescrite, puis des purgatifs huileux ou salins, des lavements excitants, et finalement de temps en temps une saignée de 3 à 4 onces, et localement des onctions mucilagineuses et de légères compresses glacées constituèrent l'appareil pharmaceutique mis en œuvre pour atteindre le hul qu'on se proposait. Il faut remarquer que, pendant le traitement, les pulsations augmentèrent de 19 à 15 par minute; il paraissait aussi que le bourrelet chémosique augmentait de volume; la malade elle-même accusait une sensation de tiraillement plus grand. Quand elle élail trop incommodée par la tension de la tumeur, on la soulageait momentanément en pratiquant sur l'anneau chémosique quelques ponctions qui donnaient issue à Quelques gouttes de sérosité; on pratiquait aussi, par intervalles et sous forme d'essai, une compression sur la carotide, mais incomplètement; elle diminuait, sans les arrêter, le battement et le souffle anévrysmal ressentis dans le crâne.

On arriva ainsi au 15 août sans constater aucun avantage de l'emploi de ces moyens. La débilité de la malade correspondait à la vérité au traitement débilitant, mais l'inefficacité de la méthode appliquée contre l'anévrysme était totalement prouvée, et cependant sept semaines s'étaient déjà écoulées. Persuadé qu'il n'était possible d'obtenir la guérison de l'anévrysme de l'artère ophlhalmique que par la ligature de la carotide, vaisseau d'un large calibre et situé près du cœur, et dont la carotide interne est la con linualion immédiate; vu l'inutilité du traitement mis en pratique jusqu'alors, on tenta, le 16 août, une compression plus efficace, afin devoir comment se comporterait la fonction cérébrale sous son Influence, et si l'établissement de la circulation collatérale, que l'on désirait obtenir avant de pratiquer la ligature, avait déjà commencé à s'établir. Considérant la maigreur de la patiente, le peu de nutrition du système musculaire et le relâchement de la peau et des libres musculaires du cou, la compression de la carotide ne présentait aucune difficulté dans ce cas et pouvait être pratiquée de quatre manières différentes:

176 TUMEURS ANÉVRYSMOÏDES DE i/lNTÉRlEUR DE L'ORBITE.

A. ) En pressant fortement d'avant en arrière et en ligne directe entre les deux chefs du sterno-masloïdien, on pouvait diminuer les pulsations de la carotide, mais on empêchait le retour du sang dans la veine jugulaire antérieure, et il en résultait de la cyanose.

B. ) En poussant l'index, le médius et l'annulaire de la main gauche le long du bord externe et le pouce de cette main le long du bord interne du sterno-masloïdien immédiatement au-dessous de son entrecroisement avec l'omoplalo-hyoïdien, et le serrant après l'avoir poussé postérieurement contre le muscle susdit, tandis que la main droite, posée sur le sincipul, renversait la tète à gauche et en bas, de manière' à relâcher les téguments et les aponévroses [du cou, on rencontrait la gaîne commune à la jugulaire, à la carotide et au nerf vague : on pouvait faire glisser postérieurement entre les doigts la jugulaire et le nerf vague en conservant entre eux le vaisseau artériel. La carotide se présentait sous la pression des doigts, comme un cylindre d'un centimètre environ de diamètre ; on la sentait roide, résistante, et, en serrant plus fortement, on pouvait exercer une compression à peu près parfaite.

Celte manœuvre était suivie de la cessation immédiate des battements, du souille et du bruissement, qui apportait à la patiente, pour quelques secondes, ce bien-être qui suivait immédiatement leur suspension. Si ce mode de compression était interrompu par quelques pulsations imparfaites que l'on permettait, on pouvait le prolonger pendant un temps beaucoup plus long, c'est-à-dire pendant plusieurs quarts d'heure. Ce mode de compression était pratiqué par des élèves du cinquième cours de médecine exercés à cela. La malade indiquait par un mouvement quand elle éprouvait le besoin qu'on arrêtât la compression.

C. ) En posant l'index d'une des mains le long du bord interne du slerno-masloïdien, dans le trigone cervical supérieur, et le poussant en arrière et un peu en dehors, on trouvait la carotide, qu'il était possiblede comprimer postérieurement sur le corps de la colonne vertébrale. Dans le cas où celte compression réussissait complélement, elle ne pouvait être que momentanée, parce que l'artère glissait facilement au côté interne ou au côté externe, et alors,

D. ) On pouvait tenter une compression légère vers le larynx ou les premiers anneaux de la trachée.

Celte dernière méthode de compression était exercée par la malade elle-même, qui plaçait son pouce droit sur le côté droit du larynx pour obtenir une plus grande résistance, et l'index ou le médius de la même manière au côté externe du sterno-masloïdien, dans le trigone cervical supérieur, et pratiquait ainsi la manœuvre décrite en C.

Quelquefois il arrivait à la malade de ne point réussir à saisir l'artère, et on devait alors la lui placer sous les doigts comme il est indiqué en C.

Déjà, vers la lin du deuxième jour, une amélioration marquée se déclarait sous l'influence de celte compression, et alors, me rappelant deux cas d'anévrysmes avancés de la poplilée, qui avaient été guéris par le seul moyen de la compression indirecte des doigts, employée méthodiquement à la clinique chirurgicale de cette université, il y a déjà quelques années, il me vint subitement à la pensée que, dans ce cas, la compression seule exercée de la même manière pourrait conduire à un résultat semblable. Dès ce moment, j'étais bien plus encouragé à pratiquer la simple compression avec le doigt, quoiqu'il me restât encore des doutes, vu l'importance du vaisseau et sa proximité du centre cardiaque.

Tout traitement fut abandonné el limité à la compression seule ; et quelle ne fut pas la surprise générale, lorsque, quatre jours après son emploi, la patiente assurait avec joie qu'elle se trouvait enfin délivrée des battements et du bruissement ! Quelle ne fui pas aussi la nôtre quand, par l'auscultation, il fut réellement constaté que tout batlemenl avait cessé dans la tumeur el que le souille caractéristique de Panévrysme y manquait également. Dès lors, la tumeur commença à diminuer d'une manière manifeste , les paupières formèrent des rides transversales, et, six jours après, si ce n'était pas le fait d'une illusion, la malade accusait une réapparition incertaine de la faculté visuelle. La flamme d'une bougie h'élait pas bien perçue à six pouces de distance, mais le jour était visible complélement à dix. Au commencement de septembre, elle pouvait distinguer sa main à la dislance normale, mais elle ne lui apparaissait que de la grandeur du pouce. Le 6 septembre, à cause des vacances, elle fut renvoyée de la clinique,

TUMEURS ANÉVRYS.MOÏDES DE i/lNTÉRIEUR DE i/ORBITE.

i mais confiée aux soins d'un élève intelligent : elle continua d'être observée jusqu'à la fin ides vacances.

La femme Orzalis se représenta à la clinique oculistique dans les premiers jours de i novembre, ayant l'œil parfaitement rentré dans sa cavité, jouissant de ses mouvements normaux, et possédant une vision parfaite sous le rapport de la quantité, mais laissant à i désirer sous le rapport de la qualité, car les objets apparaissaient de dimension moindre qu'en réalité. Celui qui la voyait alors et qui la reverrait aujourd'hui ne pourrait pas imême supposer que cet œil s'est trouvé dans des conditions pathologiques. Cependant, opar un examen attentif, on peut remarquer une pupille un peu plus dilatée que celle du ecôté droit et qui semble un peu moins noire, mais possédant cependant ses mouvements f physiologiques. La patiente dit voir encore les objets plus petits qu'ils ne le sont réelleiment, mais cependant à un degré bien moindre. Le champ visuel est de 174° dans le sens I horizontal, et d'un peu moins de 460° dans le sens vertical. Elle compte jusqu'à 55 les «stries de l'oplomètre de Jaeger, distinguant les espaces à la distance de dix à douze [ pouces. Elle n'est pas encore entièrement délivrée du léger bruissement, qui était limité tld'abord au côté gauche et qui alors s'était étendu à droite et à toute la tête. L'auscullaition permet d'entendre, non-seulement à l'œil gauche, mais encore à son congénère, un ^véritable souffle anévrysmal faible, qu'on peut mieux encore apercevoir lorsqu'on eécoute dans tous les points de la voûte du crâne, et la transmission du son se propageant dans un milieu constamment homogène, malgré les sutures. Les carotides, t toujours rigides, ne donnent aucun souffle caractéristique. On doit, sans aucun doute, aattribuer la persistance du souffle à l'ampleur des anastomoses de la base du crâne, fortunées par l'augmentation du calibre des artères verticales, et qui fut reconnue malgré la i ligature de la carotide pratiquée par Cooper, Syme, Vincent Wallher. Jusqu'à cette date, 112 mars 1858, il n'est survenu aucun changement dans l'état de la malade.

Corollaires. — 1° La compression directe exercée par le doigt entre le cœur et la l tumeur, qu'elle soit rémittente on intermittente, peut à elle seule guérir un anévrysme.

2° Elle peut être faite par le malade lui-même dans la plupart des cas.

3° II n'est pas nécessaire d'employer d'autres remèdes pour qu'elle soit efficace, et elle ■est applicable là où un compresseur mécanique ne peut être utilisé.

4° Le cas que nous rapportons offre une des preuves les plus remarquables que l'opinnion émise pour la première fois par Vanzetli,au congrès de Bonn, en 1857, que la comf pression digitale doit être employée de préférence à toute autre méthode dans le trailei:ment de toute espèce d'anévrysme, lorsque l'artère est accessible à la main entre la l tumeur et le cœur, que cette opinion est rationnellement fondée et élayée sur des faits (■concluants, parmi lesquels on ne doit pas certainement placer celui-ci comme le dernier, Fparce qu'il est le. seul cas connu d'anévrysme de l'artère ophlhalmique guéri par cette méthode.

5° Celle compression est plus facilement supportée parce qu'elle est moins douloureuse -'et n'irrile point la peau, agissant seulement sur le vaisseau artériel, sans empêcher le re- 'flux du sang veineux.

6° Elle ne peut produire d'accident fâcheux, et, si elle ne réussissait pas entièrement, elle modifierait certainement les conditions de Panévrysme en favorisant la circulation collatérale.

7° La compression n'a pas été jusqu'à présent proposée comme méthode à suivre ; M. tiroca même la déclare applicable seulement à des cas exceptionnels, comme il le dit • dans son Traité des anévrysmes et de leur traitement. Paris, 1856 : « La compres-

■ sion digitale, qu'on ne peut songer à ériger en procédé ordinaire, devra être réservée

■ pour des cas tout à fait exceptionnels. »

8° Cette sorte de compression a été adoptée et enseignée comme méthode préférable à •toute autre, dès 1853, par M. Vanzetti, à l'école chirurgicale de Fadoue, et appliquée ensuite par ses élèves dans divers cas traités par eux et que nous nous abstenons de citer pour ne point nous occuper des publications d'autrui, et celle compression a toujours été suivie de succès.

Les injections de liquides propres à déterminer la coagulation du sang onl été essayées avec des résultais divers. Il faut, dans tous les

MALADIES DES MUSCLES DE l'oEIL.

cas, ne pas oublier que la matière des injections peut être poussée jusqu'au cœur et donner lieu à des accidents mortels, ainsi qu'on en a signalé des exemples. On aura donc soin de ne faire usage, pour les introduire, que de seringues dont le piston, marchant par l'impulsion d'un pas de vis, ne laissent échapper le contenu qu'en bavant et non sous la forme d'un jet, dont il est toujours fort difficile de modérer la force. On peut aussi, pour plus de sûreté encore, imbiber de la solution qu'on a choisie du fil que l'on passe ensuite à travers la tumeur vasculaire de l'orbite.

Le perchlorure et le laclate de fer, l'alun et l'acide tannique sont les substances dont les solutions ont été le plus souvent utilisées dans ces circonstances (1).