EN DEDANS (ET EN BAS

La différence de hauteur des images diminue.

L'inclinaison relative des images augmente.

La différence de hauteur des images augmente.

L'inclinaison relative des images diminue.

Le trouble de la vision n'a lieu, dans ces deux cas, que pour les objets situés dans la moitié inférieure du champ visuel : le malade baisse donc plus au moins la face sur la poitrine pour diminuer le territoire de la diplopie. Mais dès qu'il est obligé de pointer au-dessous de son plan horizontal, le trouble apparaît, et la pupille et la cornée de l'œil malade sont plus élevées que celles de l'œil sain. La différence augmente à mesure qu'on porte l'objet plus bas. Ces caractères sont communs aux deux muscles. — Parmi les caractères différentiels, l'attitude prise par les patients pour soustraire à la diplopie les objets situés dans la ligne médiane, est pathognomonique : le malade, dans la paralysie du droit inférieur, porte sa face en bas et en dehors ou à gauche; dans celle de l'oblique supérieur, la face est inclinée sur la poitrine et dirigée en dedans ou à droite.

Les prismes destinés à épargner ces altitudes aux malades devront être placés devant l'œil paralysé, la base tournée du côté vers lequel la face devrait se porter, si on ne les employait pas; c'est-à-dire dans la paralysie du droit inférieur, la base en bas et plus ou moins à gauche; dans celle de l'oblique supérieur, la base en bas et plus au moins à droite.

Enfin, un symptôme général très important à connaître, c'est que dans toute paralysie des muscle droits, le globe est projeté en avant, et que dans toute lésion semblable de l'un des obliques, il est au contraire attiré au fond de l'orbite.

5. Paralysie de toutes les branches de la 3e paire. — (Voyez Ophthalmoplégie, t. 1er, pp. 516-522.)

6. Paralysie de la portion dure de la 7e paire. — (Voyez Lagophthalmos ou paralysie de l'orbiculaire des paupières, t. 1er, pp. 254- 258.)

Malgré la précision des signes que nous venons de décrire, la détermination immédiate du muscle paralysé est parfois assez difficile.

lOr, voici un moyen, simple et pratique, décrit par M. Desmares fils, (1) pour faciliter cette recherche:

î° Le malade est placé debout, la tête immobile et bien d'aplomb -sur le tronc, devant un tableau noir sur lequel on a tracé, à la craie, deux lignes perpendiculaires Tune à l'autre. L'une, la verticale, doit correspondre à l'axe du corps, l'autre doit être dans le plan parallèle m l'horizon, passant par ses yeux quand il regarde à l'infini.

2° L'observateur donne au malade un verre coloré, qu'il place, de lia main correspondante, et maintient devant le meilleur œil.

3° Le médecin promène alors une bougie allumée devant le tableau jjusqu'à ce que le malade déclare en découvrir deux images.

4° Cela fait, on demande quelle est celle des deux imagas qni se (trouve la plus éloignée de l'axe vertical, quand la bougie y est placcée. Ce sera l'œil qui percevra celte image dont les muscles seront [paralysés. L'apposition du verre coloré ne laissera aucun doute sur ccelui des deux organes qui perçoit cette image.

5° Si les images sont croisées, le strabisme est divergent ; il est cconvergent si elles sont homonymes : en d'autres termes, lorsque les lyetix sont croisés, les images ne le sont pas; quand ils sont divergents lies images sont croisées.

§ III. Traitement des paralysies des muscles de l'œil.

Nous n'avons, en ce qui concerne le traitement général de ces parralysies, qu'à rappeler ce qui en a été déjà dit dans cet ouvrage ((t. 1er, pp. 265 et suiv.). La recherche de la cause et l'emploi des moyens propres à la combattre en forment la base. Il nous reste àà examiner quelques applications thérapeutiques particulières dont mous aurons à résumer les indications.

Si la maladie est de date récente, si elle est incomplète, ou si elle -suit une marche régressive, on doit s'efforcer, pendant tout le temps i]que dure le traitement, d'empêcher le trouble et la confusion proiduils par la diplopie et la sensation de vertige qu'elle occasionne le fplus souvent; chercher à obvier à la production d'un strabisme définitif, et épargner aux malades les obligations d'imprimer à la tête Ides directions bizarres et forcées : l'exclusion d'un œil (le malade) •'et lemploi de verres prismatiques réalisent ces desiderata. Quand, «au contraire, la paralysie est ancienne, qu'on a des raisons de désespérer de la faire cesser par les moyens ordinaires, la lénotomie constitue une ressource ultime, appelée à rendre les plus éminents - services.

1° Exclusion de Vœil malade. — Une pratique longtemps usitée,

(I) Paralysies des muscles de l'œil en particulier ; aperçu sur le strabisme. Montpellier,

et qui ne pouvait avoir aucun bon résultat, consistait dans l'emploi de lunettes dites à strabisme, et clans lesquelles un verre oblitéré excluait l'œil sain de la vision. On comprend ce qui devait arriver. Chaque effort de redressement de l'œil malade, dans le but de se diriger vers l'objet, amenait dans l'œil sain un effort exagéré (celui de la déviation en retour). Le procédé avait donc toutes chances de produire le strabisme concomitant de l'œil sain. Si l'on croit devoir recourir à l'exclusion d'un œil, c'est l'œil affecté qu'il faut couvrir: les efforts d'ajustement de l'œil sain ne dépassent alors jamais le type normal. Cette pratique peut être avantageuse dans la paralysie ancienne ou complète, ou quand il s'agit de faire perdre à la tète une habitude vicieuse contractée pendant une paralysie plus ou moins longue. Alors, après l'opération du strabisme concomitant qui y a succédé, on couvrira complètement l'œil opéré et incomplètement l'œil sain; on interceptera pour cela la lumière à l'œil sain par un verre partiellement noirci, et dans une direction telle que cet œil ne puisse s'ajuster sur les objets situés en face du sujet, que par une inclinaison de la tête du côté opposé à l'habitude contractée.

2° Verres prismatiques. — Quand la paralysie est légère et que les images doubles ne sont pas très-distantes, la fusion de ces images peut être réalisée au moyen d'un effort de la part du muscle insuffisant. Cet effort, l'usage des verres prismatiques peut aider à le réaliser, eu même temps qu'il réveille graduellement la vitalité du muscle affaibli, de même qu'il peut se borner à épargner au patient l'ennui des doubles images: dans le premier cas, il peut être curatif, tandis qu'il est seulement palliatif dans le second. On ne doit tenter d'obtenir l'effet curalif quesi l'œil malade est encore capable d'un effort soutenu, qui nel'oblige pasà déployer une énergie trop grande. Or, on ne doit guère compter sur une action suffisante du muscle paralysé, si le verre à employer doit dépasser 14°. Le sens dans lequel le prisme doit être placé est marqué par celui de l'action du muscle paralysé. Quand il existe en même temps une différence de hauteur dans les images, il faut produire deux effets à la fois. Choisissons pour exemple, avec M. de Graefe, la paralysie de l'oblique inférieur, dans lequel il y a strabisme convergent, en même temps que la cornée de l'œil affecté reste un peu plus élevée que celle de l'œil sain. Las doubles images, en conséquence, sont homonymes, et celle de l'œil affecté est projetée au-dessous de celle de l'œil sain. On peut employer les verres prismatiques de diverses façons pour compenser ces différences :

1° Diriger la base du prisme un peu en bas et en dehors ;

2° Recourir à deux prismes: l'un avec sa base en bas; l'autre avec sa base en dehors ;

3° Corriger, du côté malade, la différence de hauteur par un

PARALYSIE DES MUSCLES DE l/OElL.

prisme ayant sa base en bas; et du côté sain, la déviation latérale par un second prisme ayant sa base en dehors.

4° Ténotomie. (1) — Alors que dans le strabisme, ainsi que nous le verrons plus loin, la diplopie s'efface pour laisser la déviation constituer la caractéristique de celte affection, dans les paralysies musculaires, au contraire, la déviation n'est qu'un symptôme secondaire : le symptôme' principal , presque unique, c'est la diplopie. Aussi est-ce sous ce nom que, dans la plupart des auleurs, il est traité des affections paralytiques des muscles de l'œil. C'est donc à faire disparaître la diplopie qu'il faut s'attacher.

1. C'est à un médecin français, au docteur Guépin, de Nantes, que revient l'honneur d'avoir, le premier, mis en avant les sections tendineuses comme moyen curatif de la diplopie (V. t. 1er, p. 509). Les observations qu'il a consignées à ce sujet dans notre livre, manquent peut-être d'une coordination propre à y assigner la place qui leur revient comme œuvre de doctrine ; mais elles ont marqué la voie dans laquelle d'autres ont marché sûrement après lui. Le fait principe était celui-ci : les diplopies guérissent par la lénolomie: en vertu de quelles lois ces guérisons s'opèrent-elles ? C'est ce que d'autres ont été chargés d'établir.

2. Il était réservé au docteur de Graefe de tirer de ces faits, que sans doute il avait déjà observés lui-même, dans le même temps, tout ce qu'une observation rigoureuse, aidée d'un génie profondément inquisiteur, pouvait permettre d'en faire sortir. Dans ses mains, les sections musculaires appliquées à la diplopie, c'est-à-dire aux affections paralytiques des muscles de l'œil, ont reçu des indications précises, autant dans leur application aux différents cas pathologiques, qu'eu égard aux procédés opératoires à mettre en usage. C'est le résumé de ses travaux dans celte direction que nous allons exposer (2).

3. Prenons un cas de paralysie incomplète ou régressive, où le passage au strabisme est imminent, par la transformation opérée dans les muscles atteints, où par conséquent la mobilité dans le sens du muscle antagoniste est sensiblement augmentée. Au lieu d'attendre la guérison, au moins problématique, de la paralysie, M. de Graefe conseille la ténotomie du muscle opposé à celui qui est le siège de la paralysie, comme moyen d'accélérer la guérison de celle-ci, en rendant moins énergiques les résistances contre lesquelles elle a à lutter, et en permettant l'usage d'une orthopédie régulière, puissante surtout pendant la période de cicatrisation.

4. Pour assurer à la ténotomie pratiquée dans ces cas, un résultat suffisant, que la faiblesse du muscle paralysé peut compromettre

(1) Voir t. 1er, pp. 5;i9-»60, et Section XV, ci-après.

(2) Df. Giuefe. Leçons sur le strabisme, etc.

MALADIES DES MUSCLES DE l.'oEIL.

bassement notable de celui-ci. — Le premier temps de l'opération reste le même; le muscle, enveloppé de sa gnînc de tissu cellulaire, est rendu mobile sur la sclérotique, de la manière qui a été indiquée plus haut. Mais nous glissons un crochet mousse plus fort sous le tendon de l'antagonisle, pour embrasser complètement celui-ci ; puis un aide nous remet une anse de soie garnie à chaque bout d'une aiguille courbe. Nous passons l'une des aiguilles d'avant en arrière ù travers la portion moyenne du tendon, un peu plus près d'un des bords que de l'autre, et nous la faisons ressortir au bord libre du tendon : elle doit embrasser un bon tiers de sa largeur. Nous passons la seconde aiguille symétriquement à la première, en la faisant ressortir au bord libre opposé, et nous fermons la ligalure très près de la sclérotique. Elle étreint les deux tiers extérieurs du tendon de l'antagoniste, le tiers moyen restant libre. Le tendon est ensuite coupé dans toute sa largeur entre le crochet mousse et la suture. Le but de cette manière d'agir est d'éviter la chute prématurée delà suture. Son opportunité est évidente, puisque nous employons le procédé opératoire en question précisément dans les cas où la déviation de l'œil offre une grande résistance ï dans les contractures paralytiques, par exemple. Pour qu'une suture de ce genre cède, il faut qu'elle coupe les deux tiers extérieurs du tendon, ou que le tissu du muscle compris entre la section et les deux points de suture se désorganise et permette au fil de soie de glisser. Ce dernier accident arriverait facilement, si l'on se bornait à une ligalure autour du muscle. Une seule ponction présenterait moins de garantie que la double ponction telle que nous la pratiquons. Le pansement est le même que dans le cas précédent.

J'emploie le procédé indiqué en premier lieu lorsque la déviation dans le sens de l'antagoniste est faible ou nulle, et quand la diminution de la mobilité ne comporte que deux lignes à deux lignes et demie. Dans tous les autres cas, et ce sont les plus nombreux, je préfère l'autre. La déviation de l'œil dans le sens du muscle antagoniste réclame une opération qui affaiblisse la puissance de celui-ci ; et il est de précepte de pratiquer simultanément le déplacement d'un des muscles en avant et le déplacement en arrière de l'autre, puisque, abstraction faite du raccourcissement, la section complète de l'antagonisle facilite considérablement le déplacement en avant du muscle opéré en premier lieu : il est aussi bien plus facile d'imprimer à l'œil la direction voulue, au moyen d'une anse de fil. S'il n'existe pas de déviation marquée dans le sens de l'antagoniste, mais que l'étendue du mouvement ait considérablement diminué pour le muscle paralysé, c'est encore en combinant le déplacement en arrière avec celui de l'insertion musculaire en avant que nous obtenons les résultats les plus satisfaisants. En nous bornant au déplacement en avant, nous n'augmenterions que très peu la mobilité; mais en affaiblissant le muscle antagoniste, nous ajoutons à l'action du muscle paralysé, et nous facilitons la position correcte des axes optiques pour la région médiane du champ visuel, parce que les mouvemeuls sont rendus plus symétriques, ainsi que nous l'avons expliqué plus haut.

Avant d'examiner de plus près les effets de ces méthodes opératoires, nous avons à faire quelques remarques sur le traitement consécutif et sur leur valeur au point de vue chirurgical.

La douleur que provoque, au début, l'application du pansement, ne tarde pas à diminuer; elle est ordinairement remplacée par une sensation légèrement gravative qui n'empêche pas le sommeil. Si elle déterminait cependant des insomnies chez des individus très irritables, on emploierait des fomentations froides, que l'on cesserait aussitôt qu'elles ne seraient plus indispensables.

L'abus des fomentations froides à la suite des opérations sur les yeux, exalte ordinairement l'irritabilité des organes et peut modifier d'une manière défavorable le travail de cicatrisation; il faut les supprimer le plus tôt possible, après les strabotomies en question, pour un autre motif encore : celui d'éviter le relâchement de l'appareil de pansement. Au surplus, je ne les ai employées que rarement. — La paupière supérieure devient souvent légèrement œdémateuse; phénomène sans importance, à la condition qu'il n'existe pas d'irritation de la conjonctive. Je n'ai jamais été obligé d'enlever la ligalure prématurément, c'est-à-dire avant vingt-quatre à trente-six heures, à cause de l'apparition de symptômes inflammatoires. — Il n'est pas rare que l'appareil se relâche et que la cornée s'écarte jusqu'à un certain point de la position qu'on lui avait imposée. Quand cela arrive douze heures après l'opération, le résultat de celle-ci n'en est ordinairement pas compromis, car le tissu musculaire a déjà contracté des adhérences nou-

selles, et la déviation de l'œil, d'une ou mémo de plusieurs lignes, n'exerce plus d'influence appréciable. Mais si l'appareil cède ou qu'il se relâche six ou huit heures après l'opération, cet accident peut annuler le résultat qu'on cherche à obtenir. Il est donc nécessaire que le chirurgien voie plusieurs fois son opéré pendant les douze heures qui Suivent l'opération. Dans la plupart des cas, il serait difficile de laisser la ligature en place plus de vingt à vingt-quatre heures; toutefois, si le malade ne souffre aucunement et qu'il n'existe aucune trace d'irritation, je ne l'enlève qu'après trente-six à quarante-huit heures. On peut enlever aussi,au bout de vingt-quatre heures, les bandelettes agglulinatives qui fixent l'anse de fil, et juger alors, d'après la position du globe oculaire, si l'on peut supprimer l'appareil ou s'il faut encore le conserver quelque temps. Il est clair que la cornée s'écartera toujours un peu de sa position près de l'angle palpébral quand on enlèvera les bandelettes; mais elle ne pourra pas se rapprocher trop de la position médiane: il faut qu'elle reste déviée au moins de trois lignes de plus qu'elle ne le sera après la guérison complète, dans le sens de l'angle palpébral. Déjà, trois ou quatre heures plus tard, elle se porte peu à peu vers sa position médiane; nous verrons plus loin qu'un effet excessif n'est nullement a craindre dans les cas de ce genre. — Pour enlever l'anse de fil, on exerce de légères tractions, de manière à faire saillir la ligature et le tissu musculaire mortifié qu'elle embrasse. On détache le tendon tout près de la sclérotique et au-dessous de la ligature au moyen des ciseaux de Cooper. Je recommande aussi de bien s'assurer, en examinant l'anse de fil, si elle est entièrement enlevée ou si l'on en a seulement coupé les bouts. Dans ce dernier cas, il faudrait enlever au moyen d'une pince la portion de ligature restée dans le tendon. — La ligature tombe parfois spontanément au temps voulu. Si cela arrive plus tôt, la cause en est ordinairement une faute commise en posant la ligature, faute sans conséquence s'il s'est déjà écoulé de dix-huit à vingt heures depuis l'opération.

Le déplacement en avant résulte de l'union nouvelle que contracte le muscle disséqué, surtout à son extrémité antérieure, avec la surface externe de la sclérotique. Le tissu de l'extrémité antérieure est revenu sur lui-même; il se démasque par son épaisseur et par les replis qu'il forme. Son relief est encore exagéré dans les premiers temps par l'hypérémie et le gonflement œdémateux des parties, au point que la conjonctive soulevée semble être le siège d'un ptérygion très développé. Ces apparences se dissipent graduellement, et le muscle déplacé finit pas se confondre avec les parties environnantes, après quatre, six ou huit semaines, sans laisser de traces de difformité. J'appelle l'attention sur ce fait, parce qu'un chirurgien inexpérimenté pourrait croire qu'il a affaire à des bourgeons charnus qu'il chercherait à cautériser ou à exciser. Il ne se développe jamais de bourgeons charnus sur la plaie du muscle ; cela ne saurait arriver qu'après une opération manquée, puisque autrement la plaie est suffisamment abritée du contact de l'air. On pourrait s'imaginer que la présence de la conjonctive entre le bord de la cornée et la plaie serait un obstacle à la réunion des tissus. L'expérience a démontré le contraire, pourvu qu'on ne fasse pas l'incision trop loin de la cornée. Lorsque l'œil est tourné vers l'angle palpébral, le tissu cellulaire, tiraillé d'arrière en avant, refoule le petit lambeau de la conjonctive vers la cornée, et rien ne peut gêner la soudure du muscle à la sclérotique. Il persiste souvent pendant quelque temps une certaine rougeur de la conjonctive à l'endroit qui correspond aux parties déplacées. Cela arrive aussi après des ténotomies ordinaires, et, en général, après toute espèce de plaies de la conjonctive. Le procédé que je viens de décrire, et dans lequel on ne fait pas d'excision, est le plus convenable pour réduire au minimum d'étendue le tissu de cicatrice d'où dépend celte rougeur de la conjonctive. Une circonstance que je ne puis passer sous silence ici, c'est la saillie de la caroncule lacrymale, qui correspond à l'enfoncement de cet organe à la suite du déplacement de l'insertion musculaire en arrière. Cette saillie ne constitue pas de difformité prononcée quand le gonflement inflammatoire a disparu; il ne faut y avoir égard que lorsqu'il s'agit d'apprécier le degré de redressement du globe obtenu par l'opération.

Si les symptômes inflammatoires ne sont pas à redouter pour le muscle dont on a déplacé l'insertion en avant, il n'en est pas tout à fait de même pour la région opposée du globe. Si l'on se borne à faire la section partielle du muscle antagoniste, la sclérotique ne sera mise à nu que dans une petite étendue derrière le tendon divisé. La lénotomic estelle complète, la position qu'on imprime à l'œil fait largement bâiller les lèvres de la plaie ; la sclérotique est mise à nu sur une largeur de deux lignes et demie. C'est à cet

MALADIES DES MUSCLES DE l/oEIL.

bassement notable de celui-ci. — Le premier temps de l'opération reste le même; le muscle, enveloppé de sa gaine de tissu cellulaire, est rendu mobile sur la sclérotique, delà manière qui a été indiquée plus haut. Mais nous glissons un crochet mousse plus fort sous le tendon de l'antagoniste, pour embrasser complètement celui-ci ; puis un aide nous remet une anse de soie garnie à chaque bout d'une aiguille courbe. Nous passons l'une des aiguilles d'avant en arrière à travers la portion moyenne du tendon, un peu plus près d'un des bords que de l'autre, et nous la faisons ressortir au bord libre du tendon : elle doit embrasser un bon tiers de sa largeur. Nous passons la seconde aiguille symétriquement à la première, en la faisant ressortir au bord libre opposé, et nous fermons la ligature très près de la sclérotique. Elle étreint les deux tiers extérieurs du tendon de l'antagoniste, le tiers moyen restant libre. Le tendon est ensuite coupé dans toute sa largeur entre le crochet mousse et la suture. Le but de celte manière d'agir est d'éviter la chute prématurée delà suture. Son opportunité est évidente, puisque nous employons le procédé opératoire en question précisément dans les cas où la déviation de l'œil offre une grande résistance : dans les contractures paralytiques, par exemple. Pour qu'une suture de ce genre cède, il faut qu'elle coupe les deux tiers extérieurs du tendon, on que le tissu du muscle compris entre la section et les deux points de suture se désorganise et permette au fil de soie de glisser.Ce dernieraccidenl arriverait facilement, si l'on se bornait à une ligature autour du muscle. Une seule ponction présenterait moins de garantie que la double ponction telle que nous la pratiquons. Le pansement est le même que dans le cas précédent.

J'emploie le procédé indiqué en premier lieu lorsque la déviation dans le sens de l'antagoniste est faible ou nulle, et quand la diminution de la mobilité ne comporte que deux lignes à deux lignes et demie. Dans tous les autres cas, et ce sont les plus nombreux, je préfère l'autre. La déviation de l'œil dans le sens du muscle antagoniste réclame une opération qui affaiblisse la puissance de celui-ci ; et il est de précepte de pratiquer simultanément le déplacement d'un des muscles en avant et le déplacement en arrière de l'autre, puisque, abstraction faite du raccourcissement, la section complèle de l'antagoniste facilite considérablement le déplacement en avant du muscle opéré en premier lieu : il est aussi bien plus facile d'imprimer à l'œil la direction voulue, au moyen d'une anse de fil. S'il n'existe pas de déviation marquée dans le sens de l'antagoniste, mais que l'étendue du mouvement ait considérablement diminué pour le muscle paralysé, c'est encore en combinant le déplacement en arrière avec celui de l'insertion musculaire en avant que nous oblenons les résultats les plus satisfaisants. En nous bornant au déplacement en avant, nous n'augmenterions que très peu la mobilité; mais en affaiblissant le muscle antagoniste, nous ajoutons à l'action du muscle paralysé, et nous facilitons la position correcte des axes optiques pour la région médiane du champ visuel, parce que les mouvemeuts sont rendus plus symétriques, ainsi que nous l'avons expliqué plus haut.

Avant d'examiner de plus près les effets de ces méthodes opératoires, nous avons à faire quelques remarques sur le traitement consécutif et sur leur valeur au point de vue chirurgical.

L'abus des fomentations froides a la suite des opérations sur les yeux, exalte ordinairement l'irritabilité des organes et peut modifier d'une manière défavorable le travail de cicatrisation; il faut les supprimer le plus tôt possible, après les strabotomies en question, pour un autre motif encore : celui d'éviter le relâchement de l'appareil de pansement. Au surplus, je ne les ai employées que rarement. — La paupière supérieure devient souvent légèrement œdémateuse; phénomène sans importance, à la condition qu'il n'existe pas d'irritation de la conjonctive. Je n'ai jamais été obligé d'enlever la ligature prématurément, c'est-à-dire avant vingt-quatre à trente-six heures, à cause de l'apparition de symptômes inflammatoires. — Il n'est pas rare que l'appareil se relâche et que la cornée s'écarte jusqu'à un certain point de la position qu'on lui avait imposée. Quand cela arrive douze heures après l'opération, le résultat de celle-ci n'en est ordinairement pas compromis, car le tissu musculaire a déjà contracté des adhérences nou-

PARALYSIE DES MUSCLES DE i/oEIL.

velles et la déviation de l'œil, d'une ou même de plusieurs lignes, n'exerce plus d'influence appréciable. Mais si l'appareil cède ou qu'il se relâche six ou huit heures après l'opération, cet accident peut annuler le résultat qu'on cherche a obtenir. Il est donc nécessaire que le chirurgien voie plusieurs fois son opéré pendant les douze heures qui suivent l'opération. Dans la plupart des cas, il serait difhVile de laisser la ligature en place plus de vingt a vingt-quatre heures; toutefois, si le malade ne souffre aucunement et qu'il n'existe aucune trace d'irritation, je ne l'enlève qu'après trente-six à quarante-huit heures. On peut enlever aussi,au bout de vingt-quatre heures, les bandelettes aggluliiiatives qui fixent l'anse de fil, et juger alors, d'après la position du globe oculaire, si 1 on peut supprimer l'appareil ou s'il faut encore le conserver quelque temps. Il est clair que la cornée s'écartera toujours un peu de sa position près de l'angle palpébral quand on enlèvera les bandelettes; mais elle ne pourra pas se rapprocher trop de la position médiane: il faut qu'elle reste déviée au moins de trois lignes de plus qu'elle ne le sera après la guérison complète, dans le sens de l'angle palpébral. Déjù, trois ou quatre heures plus tard, elle se porte peu à peu vers sa position médiane; nous verrons plus loin qu'un effet excessif n'est nullement a craindre dans les cas de ce genre. — Pour enlever l'anse de fil, on exerce de légères tractions, de manière à faire saillir la ligature et le tissu musculaire'morlifié qu'elle embrasse. On détache le tendon tout près de la sclérotique et au-dessous de la ligature au moyen des ciseaux de Cooper. Je recommande aussi de bien s'assurer, en examinant l'anse de fil, si elle est entièrement enlevée ou si l'on en a seulement coupé les bouts. Dans ce dernier cas, il faudrait enlever au moyen d'une pince la portion de ligature restée dans le tendon. — La ligature tombe parfois spontanément au temps voulu. Si cela arrive plus tôt, la cause en est ordinairement une faute commise en posant la ligature, faute sans conséquence s'il s'est déjà écoulé de dix-huit à vingt heures depuis l'opération.

Le déplacement en avant résulte de l'union nouvelle que contracte le muscle disséqué, surtout à son extrémité antérieure, avec la surface externe de la sclérotique. Le tissu de l'extrémité antérieure est revenu sur lui-même; il se démasque par son épaisseur et par les replis qu'il forme. Son relief est encore exagéré dans les premiers temps par l'hypérémie et le gonflement œdémateux des parties, au point que la conjonctive soulevée semble être le siège d'un ptérygion très développé. Ces apparences se dissipent graduellement, et le muscle déplacé finit pas se confondre avec les parties environnantes, après qualre, six ou huit semaines, sans laisser de traces de difformité. J'appelle l'attention sur ce fait, parce qu'un chirurgien inexpérimenté pourrait croire qu'il a affaire à des bourgeons charnus qu'il chercherait à cautériser ou à exciser. II ne se développe jamais de bourgeons charnus sur la plaie du muscle ; cela ne saurait arriver qu'après une opération manquée, puisque autrement la plaie est suffisamment abritée du conlacl de l'air. On pourrait s'imaginer que la présence de la conjonctive entre le bord de la cornée et la plaie serait un obstacle à la réunion des tissus. L'expérience a démontré le contraire, pourvu qu'on ne fasse pas l'incision trop loin de la cornée. Lorsque l'œil est tourné vers l'angle palpébral, le tissu cellulaire, tiraillé d'arrière en avant, refoule le petit lambeau de la conjonctive vers la cornée, et rien ne peut gêner la soudure du muscle à la sclérotique. Il persiste souvent pendant quelque temps une certaine rougeur de la conjonctive à l'endroit qui correspond aux parties déplacées. Cela arrive aussi après des lénotomies ordinaires, et, en général, après toute espèce de plaies de la conjonctive. Le procédé que je viens de décrire, et dans lequel on ne fait pas d'excision, est le plus convenable pour réduire au minimum d'étendue le tissu de cicatrice d'où dépend cette rougeur de la conjonctive. Une circonstance que je ne puis passer sous silence ici, c'est la saillie de la caroncule lacrymale, qui correspond à l'enfoncement de cet organe à la suite du déplacement de l'insertion musculaire en arrière. Celte saillie ne constitue pas de difformité prononcée quand le gonflement inflammatoire a disparu; il ne faut y avoir égard que lorsqu'il s'agit d'apprécier le degré de redressement du globe obtenu par l'opération.

Si les symptômes inflammatoires ne sont pas à redouter pour le muscle dont on a déplacé l'insertion en avant, il n'en est pas tout à fait de même pour la région opposée du globe. Si l'on se borne à faire la section partielle du muscle antagoniste, la sclérotique ne sera mise ù nu que dans une petite étendue derrière le tendon divisé. La ténotomic estelle complète, la position qu'on imprime ù l'œil fait largement bâiller les lèvres de la plaie ; la sclérotique est mise ù nu sur une largeur de deux lignes et demie. C'est à cet

endroit que se développent les symptômes d'irritation, quand ils surviennent. Il est rare, à la vérité, qu'ils soient intenses; cependant ils nécessitent une surveillance sévère et quelquefois même un traitement actif. Lorsque la rougeur et l'irritation, qui surviennent le second ou le troisième jour, ne dépassent pas une certaine limite et diminuent déjà le jour suivant, on peut se borner à éviter tout ce qui pourrait irriter la plaie. On fera garder la chambre pendant quelques jours au malade, jusqu'à ce que les lèvres de la plaie se soient soudées à la sclérotique, et que la membrane fibreuse soit recouverte en grande partie par du tissu conjonclif de nouvelle formation. Si l'injection ne diminue pas le quatrième, le cinquième ou le sixième jour, ou qu'elle augmente ; qu'au lieu d'une sécrétion mucoso-purulente peu abondante, les lèvres de la plaie décollées laissent transsuder un liquide clair et peu consistant; mais surtout, quand la sclérotique, au lieu de pâlir, devient reluisante et que la teinte s'en altère, il ne faut pas tarder à recourir à un traitement antiphlogistique. Sans cela, on s'expose à des inflammations opiniâtres et même à des accidents sérieux. Cet ensemble de symptômes dénote, en effet, un certain degré de phlogose des couches externes de la sclérotique, qui finissent par revêtir une coloration brunâtre, et par se bosseler, si l'on n'arrête pas les progrès du mal. J'ai observé deux fois des accidents analogues après la ténotomie ordinaire, lorsque je n'incisais pas la conjonctive aussi près de la cornée que je le fais maintenant. Bien que cette inflammation disparaisse sans laisser de traces, même quand elle atteint un certain degré d'intensité, je ne crois pas cependant qu'on puisse la négliger, et je désire épargner à mes imitateurs les inquiétudes que m'a causées une fois le soulèvement inflammatoire très prononcé des tissus. Depuis deux ans que je me suis imposé la règle d'instituer un traitement antiphlogistique, c'est-à-dire d'appliquer plusieurs fois des sangsues, je n'ai plus observé de décoloration prononcée ni de soulèvement de la sclérotique. — Il se développe souvent dans la plaie des bourgeons charnus qui doivent être enlevés ultérieurement.

SECTION V

La question du strabisme est une de celles sur lesquelles le génie des ophthalmologues s'est le plus exercé pendant ces dernières années. Nous n'avons pas à refaire ici l'histoire de cette affection, largement exposée déjà dans cet ouvrage (t. I., p. 522); nous nous bornerons à donner un aperçu complet des idées nouvelles auxquelles son étude a donné naissance, et qui, nous devons le dire avant-d'aller plus loin, ont profondément modifié celles qui avaient régné jusqu'ici, relativement à ce point important de la pathologie oculaire.

§ I. Définition et essence du strabisme.

1. Le slrabisme consiste dans une disharmonie des axes optiques, se traduisant au dehors, et d'où résulte l'impossibilité de les réunir, eu convergence mutuelle, sur un point déterminé dans le champ visuel commun. M. Donders le définit (1) : « Une déviation des yeux, par suite de laquelle les deux taches jaunes reçoivent simultanément l'impression d'objets différents.» Les lignes visuelles ne s'entre croisent

(1) DoxDicns. Mémoire sur la palhogêrùc du strabisme. (Ann. d'Oeul., t. L, p. 20'J.)

pas au point que l'on désire voir; une des deux seulement, celle de l'œil non dévié, est dirigée vers ce point. Le strabique est donc privé des avantages de la vision binoculaire.

2. Quand un objet appelle et fixe l'attention d'un individu jouissant de l'intégrité de la vision binoculaire, les axes optiques des deux yeux, leurs axes antéro-poslérieurs, partant de l'objet, se rencontrent i exactement sur la macula lulea. Chez le strabique, au contraire, l'un i des axes optiques, celui de l'œil que nous nommerons bon, aboutit à lia macula lutea, tandis que l'autre, celui de l'œil dévié, vient ! frapper un autre point de la réline : de là, si la perception est accusée I par les deux organes et transmise par elle au sensorium commune, I production de doubles images. C'est, en effet, le premier phénomène • qui se produit dans le strabisme aigu, si l'on peut ainsi s'exprimer, (et, s'il ne persiste pas, c'est que le strabique chronique s'est habitué, : soit à confondre eu une seule les deux perceptions, soit à les isoler en en neutralisant une.

5. Quand cet état est fixe, permanent, on l'appelle strabisme concomitant. Il se nomme strabisme périodique ou intermittent lorsqu'il me se manifeste que dans des positions déterminées du regard, par (exemple pour la vision de près, et qu'il cesse quand ces conditions se •sont elles-mêmes modifiées. On a conservé à tort le nom de strabisme 'optique à la prétendue forme de strabisme consécutif signalée par m. J. Guériu, comme étant caractérisée par la disjonction des axes ivisuel et oculaire dans l'acte même de la vision binoculaire. Dans cces conditions, un axe secondaire de l'un des yeux remplacerait l'axe opiique principal, ou polaire, pour l'exercice de la vision simple aassociée (1). M. Giraud-Tculon a démontré (2) que le strabisme optique de M. J. Guérin n'existe pas.

h>. La superposition exacte et constante, à l'état physiologique, >idu centre de la macula lutea avec le centre de l'objet qui fixe l'alttention, a été démontrée ainsi par M. Douders : «Si l'on regarde iifixement, pendant un certain temps, une croix lumineuse, et que I l'on en conserve ainsi une impression supplémentaire sur les rétines, iquand on porte alors les regards vers différents objets, celle croix 'apparaît toujours unique sur le point de mire. D'autre part, si l'on examine à l'ophthalmoscope un œil sain, donl l'attention est fixée •sur l'image même de la lampe qu'on projette au fond de cel œil, on •reconnaît que celte même image se peint toujours exactement sur la ■macula lutea. La conslanle identité de position du centre de celle dernière avec le pôle poslérieur de l'axe opiique, peut donc être considérée comme un fait physiologique général. » Il résulte de ceci que,

(') J. Guéris. Mémoire sur l'éliologie du slraliisinc. Paris, 1845. (2) Leçons sur le strabisme, p. 84. Paris, i8G3.

\ VI i .

MALADIES DES MUSCLES DE l/OEIL.

si l'on peut réussir à ramener les deux axes optiques de façon que leur pôle postérieur tombe à la fois sur les deux macula, la bi'nocularité sera rétablie et le slrabisme guéri.

S. Le strabisme n'est pas une maladie, mais bien un symptôme, qui dépend d'affections de nature très variée. La plupart du temps, ToplUbalmoscope ne révèle rien d'anormal dans les yeux strabiques ayant conservé la faculté de lire. Dans ceux qui ont perdu celle faculté, M. Bader a Irouvé(l) des altérations diverses: Aux deux yeux d'un sujet, il a découvert la présence d'un croissant autour de la papille optique; sur un autrc,la réline de l'œil dévié et affaibli, fortement congestionnée ; sur un troisième, des lacbes pigmenlaires sur la choroïde ; sur un quatrième, une papille petite et pâle. M. Liebreicb a signalé, de son côté, la coexistence de maladies diverses de la réline, l'insertion vicieuse du nerf optique, des cysticerques du corps vitré, etc. (2).

§ II. Du rôle que la langueur des muscles joue dans la production

du strabisme.

1. Celle des espèces de strabisme que l'on rencontre le plus communément, qui a été décrite dans cet ouvrage sous le nom de slrabisme actif, et que l'école de Berlin a nommée slrabisme concomitant ou 'permanent, se reconnaît aux caractères suivants : î . Désaccord des axes optiques. 2. Si l'on présente au sujet, dans le plan vertical médian, un objet de moyenne dimension, pendant que l'un des yeux est fixé sur lui, l'axe optique de l'autre s'en éloigne en dedans ou en dehors (déviation primitive), l'objet paraît simple. 3. Vient-on à recouvrir l'œil sain, de façon néanmoins à pouvoir continuer à en suivi e les mouvements, on le voit se dévier de la même distance et dans la même direction qu'avait d'abord fait l'autre {déviation secondaire, ou mieux, déviation en retour) qui, à son tour, vient se fixer sur l'objet présenté. 4. Si l'on couvre alternativement l'un des yeux, on constate que la mobilité n'est, pour ainsi dire, pas diminuée, même dans l'œil malade. Le mouvement de totalité de la pupille dans les deux sens a, à peu de chose près, la même étendue, seulement Taxe parcouru n'a plus un point médian normal. Les mouvements paraissent déplacés d'un certain angle dans le sens de la déviation, inais cet angle est très petit comparalivement à celui du strabisme; aussi se peut-il que, même dans des cas de slrabisme marqué, l'œil affecté ail conservé une mobilité égale, dans son ensemble, à celle de l'œil sain.

2. Cette affection, dit M. de Graefe (5), doit être considérée comme

({) Oplilh. IIosp. Rcporls, 1857-59; Vol. I, pp. 252-25*.

(2) Arch. fur Ophtli. 1854-55, B. I. Abih. 2, S. 545.

(3) De GrtiEFE. Leçons sur le strabisme, etc.

résultant d'une disproportion constante entre la longueur moyenne les muscles, provenant soit d'une insertion anormale des tendons, Goit de modifications dans la structure même des muscles. Dans le ipremier cas, ce sera le changement des rapports entre la force et la résistance qui produira une modification de la longueur du muscle; Uans le second, le tissu musculaire altéré réagira avec une tension i normale contre l'impulsion nerveuse restée la même. Ces propositions de démontrent aisément.

Dans le strabisme dont nous avons donné plus haut les caractères, il y a, comme dans tous les autres, un muscle raccourci dans le ;6ens de la déviation, un muscle allongé dans la direction opposée. lOr, que doit-on admettre ici? Une diminution de l'influx nerveux reçu par celui-ci, ou bien une excitation anormale subie par le premier?

La première hypothèse ne saurait se justifier. La paralysie, ou iliminulion de l'influx nerveux, s'accompagne toujours d'une certaine restriction de la mobilité; et, bien que celle diminution ait également iieu, clans un sens, dans le cas de strabisme concomitant, la somme JJes mouvements y est cependant demeurée la même, ce qui n'a pas liieu dans les paralysies. On peut, en effet, admettre que, dans le strabisme permanent, la mobilité augmente, du côté du muscle raccourci, de la quantité qu'elle a perdue du côté du muscle qui s'est allongé. Or, s'il existait un obstacle à l'influx nerveux d'un côté, il iievrait y avoir une différence dans l'espace parcouru à droite et à gauche, à la condition que les forces motrices reçoivent, pour le regard associé, une égale impression du cerveau. C'est en effet ce qu'on observe constamment dans les paralysies musculaires. Soit, par exemple, une paralysie très légère du droit externe: bien que la mobbililé en dehors de l'œil affecté ne soit que peu diminuée, les mouvements associés en sont troublés, Le droit externe se contracte moins (fort que l'interne; d'où une convergence d'autant plus marquée que l'objet à viser est situé plus en dehors.

En somme, dès que le strabisme devient appréciable, dans un cas ide paralysie, non-seulement les mouvements ne sont plus associés, l'œil miilade ne suit plus les mouvements de l'œil sain, mais encore la mobilité de cet œil a sensiblement diminué d'étendue. On sait que, idans le strabisme concomitant, au contraire, celle mobilité est restée normale : d'autre part, il y a ici égalité de la déviation primitive et de ia déviation secondaire, impliquant l'égalité dans l'innervatiofr des -muscles associés des deux yeux; tandis que, dans les paralysies, la déviation secondaire est toujours plus grande que la déviation primitive.

Cette dernière circonstance s'explique ainsi : Soit, par exemple, une paralysie du droit externe gauche : la quantité d'influx nerveux nécessaire pour opérer le redressement, même partiel, de l'œil

gauche, doit être plus grande qu'à l'état normal ; mais cette même quantité étant envoyée au muscle adducteur du côté droit qui, lui, n'est pas affaibli, aura pour résultat une action plus prononcée et parlant un mouvement plus étendu du côté droit que du côté gauche. En un mot, si la mobilité est diminuée d'un côté, la déviation secondaire est, dans l'autre œil, augmentée d'autant.

Peut-on admettre dans le strabisme concomitant (seconde hypothèse) une excitation de l'innervation du muscle correspondant au sens de la déviation? Évidemment non, et nous n'avons pas à le démontrer, cette démonstration étant toute faite par l'application, mutatis mutandis, à l'exagération de l'innervation, de ce qui vient d'être dit pour le cas de son affaiblissement.

3. C'est donc bien dans la disproportion constante enlre la longueur moyenne des muscles qu'il faut placer la cause du strabisme concomitant. « Peu importe, dit M. de Graefe, quant à la valeur des symptômes, que cette inégalité résulte d'une insertion anormale des tendons ou de modifications dans la structure des muscles. Dans le premier cas, ce sera le changement des rapports entre la force et la résistance qui produira une modification de la longueur du muscle; dans le second, le tissu musculaire altéré réagira avec une tension anormale contre l'impulsion nerveuse restée la même. Ce qui démontre le mieux que ces deux étals sont équivalents, quant à l'explication du symptôme, c'est que nous guérissons le strabisme dépendant de l'un d'eux en déterminant l'autre, ainsi qu'il arrive quand nous cherchons à compenser, au moyen d'une nouvelle insertion du muscle, ce que nous n'avons pu obtenir par des modifications du tissu musculaire. »

§ III. Causes de la disproportion permanente dans le balancement

musculaire.

\<> Anomalie congénitale. — De même que l'on peut venir au monde avec une conformation vicieuse du globe de l'œil, d'où résultent la myopie ou l'hypermétropie, de même on peut apporter en naissant une inégalité de proportion dans la longueur des muscles qui président au balancement musculaire. Celte inégalité peut être primitivement anatomique, ou s'établir à la suile de perturbations éprouvées par le sujet pendant la vie inlrà-utérine, soit dans l'innervation, soit dans les autres conditions de développement des muscles de l'œil. L'insuffisance congénitale des muscles droits internes esl loin d'être rare, de même que celle des droils externes.

2» Paralysies musculaires. — Nous avons dit que le dé'fatil d'innervation ne pouvait pas être considéré comme une cause immédiate du slrtfbismc proprement dit , mais ce défaut pcul amener, dans les

muscles, des modifications anatomiques propres à y donner lieu d'une manière permanente. Ce résultat peut être amené de deux façons : Dans le premier cas, un muscle, longtemps paralysé, s'élant allongé sous l'action supérieure incessante de son antagoniste, conserve cet excès de longueur par le fait de la nutrition moléculaire dont il a été l'objet; de là une inégalité durable et permanente, qui succède à une disproportion primitivement développée sous l'influence d'une cause dynamique à laquelle elle survit. Dans le second cas, la paralysie musculaire d'un œil peut amener le strabisme de l'œil sain, par un mécanisme que M. de Graefe explique ainsi : « Quand l'œil malade, l'œil frappé de paralysie légère, tend à se redresser pour viser seul un objet, par suite d'une plus grande acuité de portée de sa vue, l'influx nerveux qu'il reçoit dépasse la mesure normale. C'est la conséquence même de la paralysie ; mais, par suite de la synergie préalable, l'œil sain reçoit la même somme d'influx (loi des mouvements associés): or, comme celui-là est intact, il fait un chemin plus grand que l'œil malade. Si ce jeu-là se répète, la nutrition trouve à s'exercer plus ou moins longtemps dans ces états inégaux, et une inégalité durable et fixe de longueur succède, dans l'œil sain, à une égalité primitive dans les longueurs musculaires; d'où strabisme permanent. »

5° Affections spasmodiques. — Les affections convulsives peuvent donner lieu à des contractures, des rétractions plus ou moins prolongées des muscles de l'œil, pendant lesquelles, pour peu qu'elles se prolongent, des modifications dans la nutrition de ces derniers peuvent y déterminer, en vertu des mêmes lois, mutalis mutandis, que nous venons de découvrir au chapitre des paralysies, des changements permanents.

4.° Hypermétropie. — La coïncidence très fréquente (77 pour 100) de l'hypermétropie et du strabisme convergent devait faire naître l'idée d'une relation de cause à effet entré ces deux affections. C'est celle relation que M. Donders a constatée, démontrée et expliquée. Le savant professeur d'Utrecht a établi que, dans la vision à grande dislance, les axes des cornées, chez les emmétropes, divergent de 10e; que chez les myopes celte divergence peut être remplacée par une convergence de 3° et même de 9° ; et qu'enfin, pour les hypermétropes, elle atteint de 16° à 18<>. Ces variations dans la direction des axes des cornées sont très importantes au point de vue de la physionomie des myopes et des hypermétropes (1).

Il résulte de celle divergence des yeux hypcrmélropes que, pour arriver à la changer en une convergence plus ou moins prononcée, il faudra à l'hypermétrope une somme d'influx nerveux, un effort en

(') Donders. Mémoire sur la pathogénic du strabisme, traduit par le Dr A. Vnn Biervliet. (Annales d'Oculistique, 1863, t. L, pp. 208-2:58.)

rapport avec le degré de la divergence. Or, pour la vision des objets, même éloignés, il doit chercher à vaincre l'hypermétropie par un effort de l'accommodation, chez lui insuffisante, effort auquel il doit encore ajouter, à mesure que les ohjels s'approchent, les mouvements d'accommodation qu'exécuterait un emmétrope. La vision à courte distance exige donc des efforts énergiques, pour l'accomplissement desquels la convergence des lignes visuelles est nécessaire; car, on le sait, les mouvements d'accommodation peuvent être d'autant plus énergiques que les yeux convergent davantage. Que résulle-t-il de cet état de choses? une tension exagérée des muscles de la convergence, d'où le raccourcissement des deux muscles droits internes, raccourcissement qui, de dynamique qu'il était d'abord, devient organique dans le strabisme permanent, dont il est à la fois et la cause et l'effet ; de plus, un relâchement des muscles antagonistes, toutefois sans altération pathologique des tissus (1).

S0 Myopie. — Celte cause a encore été signalée par de M. de Graefe : Chez le myope, le punctum proximum étant rapproché, l'exercice de la vision binoculaire exige une convergence plus grande que dans l'état normal, parlant, et ceci n'a pas besoin d'explication, un déploiement d'énergie plus soutenue et plus considérable dans le jeu des muscles droits internes ; d'où, naturellement, une fatigue plus ou moins supportable de ces muscles, et, pour certaines personnes, l'impossibilité d'une fixation binoculaire un peu prolongée sur des objets distants de quelques pouces, si ce n'est au prix d'une grande fatigue, de vives douleurs dans les rameaux sus-orbitaires du nerf de la cinquième paire, et du larmoiement, qui obligent à suspendre tout travail. En face de celle fatigue, qu'arrive-l-il? Ou de l'asthénopie douloureuse , suspension forcée de tout travail sur de petits objets; ou, si le sujet persiste, déviation de l'un des yeux en dehors. Celle déviation, qui n'a lieu d'abord que dans les forles convergences, c'est-à-dire chaque fois que le sujet s'applique à regarder fixement de petits objels, se présente plus tard dans les conditions de la vision au loin, c'esl-à-dire pour toutes les distances, él finit par devenir permanente. Qu'est-il arrivé? Les muscles droits intentes, épuisés par un excès d'effort et d'exercice, sont devenus insuffisants : cédant à l'action des droits externes, dont la puissance s'esl maintenue ou s'esl même accrue, ils se sont affaiblis, allongés. Le slrabisme externe ou divergent, qui ne s'était d'abord manifesté que d'une manière lem-

(1) M. Dondcrs admet encore deux ordres de conditions auxiliaires qui, dans les cas d'hypermétropie, contribuent ;i engendrer le strabisme convergent Lu première csl une certaine facilité native a converger, disposition qu'on doit rattacher à l'insuffisance d'action du muscle droit externe. La seconde a rapporta des causes externes (Compte rendu «lu Congres d'Oplit. île Paris, 1862, p. IBi). - Pour M. Gir.aud-Teulon, la cause principale ne serait pas, comme pour M. Dondcrs, l'hypermétropie elle-même ci la difficulté d'une accommodation proportionnée aux convergences, mais bien l'insuffisance des muscles droits externes qui accompagne souvent l'hypermétropie. (Voy. Leçons sur le strabisme, Paris, 18C3, p. 65.)

STRABISME OU DÉVIATION MOBILE DU GLOBE DE l'OEIL.

poraire, pour éviter les doubles images, à chaque fois que la contraction des droits internes était à bout de ressources, pour s'être donné une tache au-dessus de ses forces, le strabisme divergent s'est établi et définitivement installé. (Voir § IV, p. 204.)

6° Taches de la cornée. — La fréquence des taches de la cornée sur l'œil dévié, et souvent sur les deux yeux des strabiques, est un fait d'observation, mais le mode d'action île ces opacités, comme cause du strabisme, a été différemment expliqué. On a dit qu'elles déterminaient la déviation des yeux, pour présenter aux objets un endroit du miroir oculaire plus propre à en percevoir l'image. Mais, dironsnous avec M. Donders, « on ne comprend pas trop pourquoi l'œil tendrait à dévier, uniquement pour recevoir sur la tache jaune une image absolument dissemblable, au lieu d'une image seulement moins distincte, il est vrai, mais semblable (1). >/ M. Ruete a donné de ce fait l'explication suivante, bien plus admissible : « L'inflammation, cause des taches de la cornée, peut s'être étendue au-dessous de la conjonctive jusqu'aux muscles de l'œil ou à leur gaîne, et y avoir déterminé une contracture, d'abord spasmodique, et plus tard organique, du tissu musculaire. »

7° Habitudes vicieuses. — Chez les très jeunes enfants soumis pendant longtemps à l'attraction d'une lumière très oblique, une nutrition prolongée pendant les habitudes vicieuses du regard, peut donner lieu à des inégalités musculaires permanentes.

8° Amblyopie. — Quand un affaiblissement plus ou moins considérable de la vision, dû à l'astigmatisme ou à une altération organique, a atteint un œil, celui-ci, dépourvu d'images ou de sollicitations suffisantes, n'ayant plus de raison pour s'associer avec l'autre, tend à se dévier. Si celte déviation persiste, avec la lésion fonctionnelle qui y a donné naissance, le raccourcissement musculaire peut devenir permanent et survivre à sa cause (2).

(1) M. Giraud -Teuton a démontré (Leçons sur le strabisme, p. 84) que, contrairement n l'opinion de M. J. Guérin, l'interposition d'une opacité partielle de la cornée, sur le trajet dis rayons lumineux, ne change rien au lieu de formalion des images sur la rétine. Tous les rayons d'un cône divergent, quelle qu'en soit l'inclinaison sur la cornée, dès qu'ils peuvent pénétrer dans l'œil par un point quelconque du cristallin, vont se concentrer en un même foyer sur la rétine.» Ces opacités n'allèrent que l'éclat de l'image et non sa posilion. La dévialion strabique n'a donc pas pour résultat, dans ces cas, de fournir à l'acte de la vision un axe secondaire en place de l'axe optique principal obstrué, cet axe principal étant invariable.

(2) Ces différentes causes se manifestent dans les proportions suivanles :

Insuffisances primitives des droils internes ou externes. . . . .18 p. c.

Affections spasmodiques et paralysies lîi »

Oplilbalmies, taies, traumatisme 15 •>

Amblyopie grave ' . "

Habitudes vicieuses du regard 5 »

Causes inconnues * »

g IV. Influence de l'amétropie sur le développement du strabisme.

1 . Strabisme convergent. — II n'y a que peu d'années que M. Donders a fait connaître l'hypermétropie, cette anomalie de ht réfraction dans laquelle le foyerde l'œil au repos eslsiluéau delà de laréline(I). Après s'être bien rendu compte, dit-il (2), des degrés légers de celte affection, qui peut se maintenir à l'étal latent, il a acquis la conviction que c'est d'elle que dépend le plus souvent le strabisme convergent. Il a établi, pour un grand nombre de slrabiques et pour les deux yeux, tout ce qui lui a paru pouvoir être une cause ou un effet de la déviation des lignes visuelles, et il a trouvé que, sur cent soixante cas de strabisme convergent, examinés par lui, l'hypermétropie de l'œil non dévié existait cent trente-trois fois. Poursuivant le cours de ses observations, il a reconnu que ce ne sont pas les degrés les plus élevés de l'hypermétropie qui donnent lieu au strabisme ; le plus souvent, l'hypermétropie qu'on rencontre chez les personnes atteintes de cette déviation équivaut de ^ rarement à ~ ou davantage. Elle est l'anomalie primitive, dont il faut chercher la cause dans l'organisation de l'œil, et elle est, en premier lieu, propre à celui-ci : le strabisme est un état secondaire qui ne se manifeste que quelques années après la naissauce. Dans la première période, au début de ce qu'on appelle strabisme périodique , celui-ci disparaît dès que l'on corrige l'hypermétropie par l'emploi de verres convexes; preuve incontestable de son intervention dans le développement du strabisme. — Quant à la façon dont celte intervention s'opère, nous l'avons expliquée plus haut.

Pourquoi l'hypermétropie de moyenne intensité, donnanl lieu à la déviation des yeux, celle des degrés élevés ne la détermine-t-elle pas'.' C'est que, dit encore M. Donders, le pouvoir d'accommodation étant, dans les cas de ce degré, impuissant à créer des images nettes, même avec une convergence anormale des yeux, les sujets renoncent à un effort dont ils ont reconnu l'inutilité, et s'exercent plutôt à se rendre compte des objets à l'aide d'images imparfaites, qu'à corriger ces images par la convergence forcée et, d'ailleurs insuffisante, des lignes visuelles.

Le strabisme convergent, suite d'hypermétropie, se développe ordinairement vers la cinquième année, probablement parce que c'est a cet àgc que les enfants commencent à chercher à distinguer nettement les objets, à apprendre à lire ; l'accommodation est assez étendue alors pour que l'hypermétropie soit aisément corrigée par une convergence plus forte des yeux. La déviation est d'abord passagère, bornée au regard fixe, c'est-à-dire à l'effort peur voir distinctement;

(1) Dondejis. Anielropie en hnre Ccvolgcn. Ulrcclil, 1860.

(2) lu. .Mémoire sur la pathogénie du strabisme. (Annales d'Oculislique, t. L, p. 205.)

STRABISME OU DÉVIATION MOBILE DU GLOBE DE 1,'oElL.

quelquefois elle ne survient que pour lu vision à petite distance, et disparaît quand l'attention se suspend ou qu'on ferme les yeux. On a alors le strabisme intermittent, qui a été décrit par plusieurs auteurs et qui n'est, en somme, qu'une étape pour arriver à la déviation permanente. Pendant toute sa durée, même lorsque lu déviation ne survient qu'à seize ou dix-huit ans, on n'entend jamais les sujets se plaindre de diplopie.

Le plus souvent, nous l'avons dit, le strabisme finit par devenir permunent. Lu règle est que c'est un seul œil, et toujours le même, qui se dévie (strabisme simple), et si, dans l'hypermétropie, le strabisme est ulternant, c'est le plus souvent que d'autres causes sont en jeu.

Le strabisme est ordinairement concomitant: les mouvements sont libres, les excursions normales, avec prédominance toutefois des mouvements en dedans; diminution des mouvements en dehors sur les deux yeux, bien qu'il y en ait un qui soit constamment dévié, l'autre gardant invariablement une direction correcte. Il faut donc admettre le raccourcissement des deux muscles droits internes, qui, de dynamique qu'il était d'abord, finit par devenir organique, sans altération pathologique des tissus. Les deux muscles droits internes se raccourcissent, parce que les sujets prennent l'habitude de porter les objets du côté de l'œil dévié, de sorte que le droit interne de l'autre œil est sollicité à se contructer uvec plus d'énergie. Duns le strabisme simple, la netteté de la vision s'affaiblit de plus en plus pour l'œil dévié. Au commencement, quand on place la main au devant de l'œil qui regardait fixement l'objet, l'œil dévié se reporte vers celui-ci : il peut se faire même qu'il reste quelque temps en place quand on ôte la muin ; toutefois, il ne lurde pas à céder le champ à son congénère, au bout d'un certain temps, plus ou moins long, ou après le premier clignement des paupières.

Tels sont les signes auxquels on reconnaît qu'un strabisme, en voie de développement, est sous la dépendance de l'hypermétropie ; circonstance dont il importe au plus haut degré de s'assurer, pour l'établissement d'une thérapeutique appropriée.

C'est à M. Donders que Ton doit la constatation de l'origine hypeimélropique du strabisme.il ne manquait pas, avant lui, dans la lilté rature ophtalmologique, d'indications propres à rullucher le strabisme convergent ù celle unomalic de la réfraction; mais c'est au professeur d'Ulrecht que revient incontestablement le mérite d'avoir établi celte filiation, d'en avoir fixé les lois et le mécanisme, et ouvert la voie à une prophylaxie dont, jusque-là, personne n'avait encore entrevu ni la direction, ni les ressources (1).

(I) Voir strabisme convergent de lTiypermélropie. — Précis de la réfraction, etc. (91)), p. LXXXJ.

2. Strabisme divergent. — H dépend, en règle générale, de la myopie, et surtout, suivant M. Donders, de la distension et du changement de forme que le globe oculaire subit dans cette affection. Tous les diamètres du bulbe augmentent dans la myopie, mais spécialement celui qui répond à Taxe optique : il en résulte que le bulbe tend à y prendre la forme d'un ellipsoïde, dont le grand axe est l'axe optique; circonstance qui occasionne inévitablement une diminution de mobilité du globe oculaire, aussi bien en dedans qu'en dehors (1), et partant une insuffisance relative des muscles droits internes; d'où la fatigue de la vue, lorsque la nature du travail exige la convergence longtemps prolongée des yeux. Dans quelques cas de cette nature, quand la vue se fatigue, l'un des yeux se dévie et le travail redevient facile; dans d'autres, cette déviation se fait sentir d'une façon pénible et donne lieu à des plaintes, et ceci a lieu surtout quand la myopie est relativement peu intense. L'on doit en inférer qu'outre la résistance des yeux aux mouvements, il y a, dans ces cas, une insuffisance réelle des muscles droits internes. La déviation qui se produit alors est déjà le premier degré du « strabisme divergent relatif. » Celui-ci apparaît nécessairement aussi, et indépendamment de l'obstacle apporté à la mobilité, dès que l'obligation où se trouve le sujet de rapprocher fortement les objets pour bien voir, exclut la possibilité de la vision binoculaire, ce qui ne peut manquer d'avoir lieu quand la myopie dépasse 1:2.5. L'un des yeux est alors forcément dévié en dehors chaque fois que le regard s'exerce de très près, de façon à permettre la vision distincte sans lunettes. Que voit-on, en effet, dans ces cas? Si le sujet lit, la vision peut être binoculaire au commencement, à la condition que la convergence soit très puissante ; mais au bout de quelque temps, l'un des yeux se dévie involontairement et sans qu'on en ait conscience : il semble que l'un des feuillets du livre glisse par-dessus l'autre. Si l'on rapproche graduellement l'objet, la convergence atteint à peu près son maximum ; plus elle est élevée, plus vile elle s'épuise; plus vite aussi se dévie un des yeux quand l'objet est maintenu à la même distance. Il se dévie instantanément quand on place l'objet en deçà du point qui correspond au maximum de convergence, ou si l'on met la main au-devant de l'un des yeux, quand ils convergent fortement; alors, si l'on retire la main, la déviation n'en persiste pas moins. Tout cela constitue le strabisme divergent périodique. M. Donders ajoute :

« Entre le strabisme divergent périodique et le strabisme perma-

(1) Si des diamètres trop grands diminuent, en général, la mobilité, il en est surtout ainsi pour l'ellipsoïde, qui oppose une plus grande résistance dans la rotation autour de son pclil axe, à l'intérieur d'une cavité de même forme, ce qui exige un changement de cette forme. Le centre de rotation ne s'éloigne pas sculementdupôleantéricur, mais encore du pôle postérieur de l'œil (Donders, loc. cit., p. 238).

nent se place un autre état pathologique important sous le rapport pratique (1). Voici en quoi il consiste : Il y a une certaine tendance à la convergence qui se révèle quand on rapproche les objets; mais avant que l'on atteigne la distance de la vision distincte, ou du moins peu de temps après qu'on y est arrivé, l'un des yeux dévie déjà. En employant des lunettes concaves, qui reportent le point de la vision binoculaire distincte à huit, dix ou douze pouces, le sujet regarde des deux yeux. On entend souvent alors les malades se plaindre de fatigue de la vue, et un examen attentif permet de reconnaître que cette fatigue ne résulte pas des efforts d'accommodation, mais de la convergence, bien qu'elle ne soit pas très forte. C'est par conséquent l'asthénopie musculaire qui est en jeu, et pour rendre possible la vision binoculaire, il faut combiner l'action des verres concaves avec celle des prismes. Ces cas démontrent, mieux que tous les autres, que la cause première du strabisme divergent relatif réside uniquement dans la difficulté de tourner l'œil en dedans ; la tendance à employer simultanément les deux rétines dans la vision binoculaire, peut n'avoir subi aucune altération. Ce n'est que dans le strabisme divergent absolu que cette tendance peut disparaître. »

Le strabisme divergent absolu est caractérisé par la divergence des lignes visuelles dans la vision à grande distance. La divergence reste quelquefois la même dans la vision de près; d'autres fois elle diminue ou fait place à une convergence insuffisante des yeux. La vision binoculaire est toujours abolie. Au commencement, le strabisme divergent est généralement peu marqué et ses progrès sont lents ; quelquefois il persiste toute la vie à un degré moyen. Tandis que le strabisme convergent se montre surtout dans l'enfance, le divergent ne se développe ordinairement que plus tard.

Le strabisme divergent absolu est la conséquence ordinaire du strabisme relatif, et cela s'explique : Dans le strabisme relatif, il y a formation d'images différentes sur les deux taches jaunes, au moins pour la vision à petite distance ; et comme la fusion de ces deux images n'est réalisable qu'à la condition d'une convergence douloureuse, le sujet préfère éloigner le plus possible, pour les rendre moins gênantes, les images doubles, qu'il lui est impossible de fusionner. Les muscles droits internes dont l'action est ainsi dédaignée, ne tardent pas à perdre de leur énergie, et le strabisme divergent se produit (2).

Le strabisme divergent relatif n'amène pas constamment le strabisme absolu, et il faut l'attribuer en partie à la tendance à conserver la vision binoculaire, qui seule empêche quelquefois la déviation, en partie à la diminution de la mobilité des yeux, la rotation du bulbe,

(1) Ooudeiib. Loc. cil., p. 2*3.

(2) Voir précis de la réfraction (12C), p. LUI : Asthénopic musculaire.

208 MALADIES DES MUSCLES DE l\)EIL.

devenu ellipsoïde, n'étant pas devenue difficile seulement en dedans, mais quelquefois aussi en dehors.

Ainsi nous voyons, comme pour le strabisme convergent, plusieurs forces actives contre lesquelles d'autres viennent réagir, et il est vraiment difficile de dire dans quelles conditions les premières l'emporteront sur les autres.

§ V. Traitement du strabisme.

Bien que le traitement du strabisme ait déjà été exposé avec le plus grand soin dans cet ouvrage (Voir t. Ier, pp. 555-571), le nouveau point de vue auquel nous venons de nous placer réclame quelques détails complémentaires en ce qui le concerne. Nous nous bornerons à les exposer, renvoyant à notre article principal pour l'histoire générale de la correction du strabisme.

Le strabisme étant déterminé, en fin de compte, par la brièveté relative d'un muscle, c'est à allonger ce muscle, soit par la ténotomie, soit par la méthode ortophlhalmique que devront tendre les efforts de la thérapeutique.