RÈGLES A SUIVRE DANS SON APPLICATION
1. La ténotomie oculaire doit avoir pour objet de remédier à la brièveté d'un muscle en en reportant plus ou moins en arrière l'insertion tendineuse antérieure; ce recul a évidemment le même résultat qu'aurait l'allongement de ce muscle, c'est-à-dire une diminution dans la puissance ou plutôt dans l'étendue des mouvements auxquels il est préposé, tout en conservant toute sa longueur. Ce résultat s'obtient en sectionnant le tendon du muscle le plus près possible de son insertion à la sclérotique.
2. Quand celle section est faite très près de l'insertion à la sclérotique, comme il convient qu'elle le soit, le muscle subit en arrière un retrait modéré, et contracte de nouvelles insertions avec la sclérotique à une dislance de la cornée, qui doit être mesurée sur l'étendue de la correction à obtenir. Ce retrait est trop considérable si on laisse en avant un tronçon tendineux : le muscle en est raccourci, au lieu d'allongé qu'il doit être; d'autre part, la section pratiquée très en arrière, atteint les brides celluleuses de la capsule de Ténon, dont la destruction ferait perdre aux muscles toute leur action sur le bulbe par le retrait exagéré qui en serait la conséquence.
5. L'insertion nouvelle se fera, toutes choses égales d'ailleurs, sur un point d'autant plus reculé que l'on aura séparé davantage le muscle
de ses adhérences cellulaires avec la sclérotique, transformée ainsi en une surface avivée, propre à recevoir des insertions avec les parlies présentées à son contact, et que Ton aura incisé plus largement la capsule de Ténon.
4. Quand l'incision, bien que faite en avant des brides celluleuses, l'a été trop loin de l'insertion scléroticale, le tendon se relire, sous l'influence de la lame celluleuse qui épaissit la gaîne du muscle; ce qui peut, dans beaucoup de cas, empêcher la formation d'une insertion nouvelle.
5. Le premier effet de recul d'une insertion tendineuse est d'augmenter la mobilité première, d'une étendue circonférenlielle égale à l'arc qui mesure ce déplacement, mobilité qui profile aussi au côté opposé, puisque la longueur du muscle déplacé est restée la même, abstraction faite du petit bout du tendon sacrifié. Lors donc qu'on aura à remédier à une déviation donnée, le recul de l'insertion devra être proportionné à l'étendue exacte de la déviation (dosage de la ténotomie).
6. Pour utiliser celle donnée, il faut donc pouvoir : 1° mesurer exactement la déviation; 2° mesurer de même l'étendue du recul, et l'effectuer par des procédés opératoires réglés en conséquence.
7. Pour mesurer l'étendue de la déviation, M. de Graefe indique le procédé suivant : On fait regarder fixement par le sujet un objet présenté sur la ligne médiane, à la distance correspondant à la position moyenne entre la convergence et le parallélisme (6 à 8 pouces). La cornée se trouve ainsi à peu près au milieu de la fente palpébrale. On marque alors, sur le bord de la paupière inférieure de cet œil, le point correspondant au centre de la cornée, et qui, probablement, est effleuré par le bord de celte membrane; puis on cherche, par la mensuration, le point qui y correspond dans l'œil strabique. En même temps on détermine sur ce dernier le point de la paupière inférieure qui correspond au centre de la cornée. La distance entre ces deux derniers points donne la valeur de la déviation. M. Ed. Meyer a fait construire, pour faciliter la mesure de ces déviations et la rendre d'une précision mathématique, un petit instrument qu'il appelle strabomètre, et qui peut être utile, surtout aux commençants (1). M. Laurence a eu la même idée (2). Nous suppléons parfaitement à ces instruments en procédant ainsi : Nous prenons une carte de visite, dont nous retranchons une bande longitudinale, de façon à n'y laisser que la largeur exacte de l'écarlemenl des paupières, d'un angle à l'autre, et nous évidons l'un des petits côtés de ce rectangle de telle
(1) Ed. IHeter. Du strabisme, et spécialement des conditions tic succès de la slrnbolomic. Paris, 1863. (Ann. d'Ocul. 1863, t. L, p. 329.)
(2) Z. Laurence. Ophthalmic Revicw, Londres, 1864, t. 1«, p. 127.
xvni.
manière qu'appliqué contre le bord de la paupière inférieure, il eu suive exactement le contour. Cette application faite à l'œil sain, ou marque sur la carte le centre de la cornée, au moyen d'un trait qu'on remplace ensuite par une entaille, puis on transporte la carte, retournée pour plus d'exactitude, à l'autre œil, et l'on y marque également le centre cornéen. La distance entre les deux marques indique l'étendue de la déviation.
8. Nous avons dit (6) qu'il faut donner au recul de l'insertion une étendue proportionnée à l'étendue exacte de la déviation. Ce déplacement doit être un peu moindre que la déviation primitive. Cela résulte de ce que, quand la strabolomie a été accomplie, le droit externe (on suppose que c'est l'interne qui a été coupé), lors des mouvements associés, reçoit, par le l'ait de l'habitude, une impulsion nerveuse plus forte, et l'arc parcouru est ainsi supérieur à ce qu'il devrait être d'après le déplacement de l'objet visé. Il suit de là que, si l'on déplace le muscle sectionné d'une quantité égale à la déviation, mesurée d'abord, on met le muscle coupé dans une situation d'insuffisance relative.
9. Le dosage de la lénotomie est fondé sur les règles qui suivent et qu'une observation prolongée a permis à M. de Graefe d'établir (1) :
1° La section simple du tendon, ras son insertion, comme dans l'opération de M. Critchett (Voir t. Ier, p. 548), donne un effet moyeu de 1 1/2 à 2 lignes.
2° Veut-on procurer un effet de 2 lignes à 2 lignes 1/2, il faut ouvrir plus largement le tissu cellulaire, découvrir complètement le tendon du muscle et passer sous lui un crochet plus gros.
3° Veut-on augmenter encore l'effet, il faut inciser la conjonctive transversalement et faire regarder du côté opposé quelques heures après l'opération. Dans le strabisme divergent, ce moyen est de rigueur, parce que les effets sont moins prononcés. Chez les enfants, les muscles coupés se déplacent ordinairement d'une quantité plus grande que chez les adultes. Le simple recul de l'insertion musculaire équivaut à 2 lignes 1/2 ou 3 lignes.
4" De k à 6 lignes, il faut opérer successivement à plusieurs reprises ; on sectionne, la deuxième fois, l'insertion nouvelle et les brides celluleuses, quelques semaines ou quelques mois après la première opération. L'effet est difficile à calculer; il est généralement beaucoup plus grand qu'on ne pourrait le supposer à priori. Celte méthode est très délicate à mettre en pratique.
5° On peut obtenir un déplacement de plus de 3 lignes par une seule opération, en incisant largement la capsule au-dessous cl audessus du muscle et en coupant, à coup de ciseaux, les adhérences pa-
(t) GinAUD-TEULON. Leçons sur le strabisme, p. m.
rallèlement au muscle. Mais, dans ce cas-ci, le vrai moyen réside dans une deuxième opération pratiquée à l'œil sain.
6° Au delà de 3 lignes, il faut agir sur l'œil sain en même temps que sur l'œil strabique.
7° A moins de déviations de 5 à 6 lignes, il ne faut jamais recourir à un deuxième déplacement sur un œil: il faut opérer l'œil sain. Il faut le faire encore quand la déviation secondaire n'a pas disparu d'elle-même au bout de quelques mois.
8° Il ne faut jamais opérer les deux yeux à la fois, afin de se réserver le moyen de bien juger du premier résultat.
10. Lorsqu'on aura le temps de préparer son malade, et que l'acui té et la portée, de sa vue permettront d'espérer le retour de la vision binoculaire, il sera sage de lui prescrire, pendant quelques semaines, et préalablement à l'opération, l'exercice isolé de l'œil strabique.
11. Quand il s'agit de la section du droit externe, les. règles sont bien moins précises. Les déviations de peu d'étendue réclament une ténolomie incomplète, pratiquée sur un seul muscie; celles d'une étendue moyenne exigent la section partielle des deux muscles : il ne faut faire la section complète que dans les cas très graves.
12. Après toute opération par laquelle on cherche à obtenir un effet moyen, la diminution de la mobilité doit être environ de 2 lignes 1/2 sur l'état antérieur, de 1 1/2 eu égard à l'œil sain. Quand cet effet n'est pas obtenu, c'est que quelques fibres ont été négligées; il faut alors réintroduire le crochet et inciser ces fibres.
13. Quand la mobilité a diminué de plus qu'il ne faut, c'est que la capsule de Tenon a été trop largement incisée, ou qu'elle a été détachée dans une trop grande étendue de la sclérotique. On doit alors restreindre l'effet par une suture, même quand la position médiane parait tout à fait satisfaisante.
U. La chloroformisalion gêne beaucoup quand il faut apprécier l'effet immédiat de l'opération. Aussi longtemps que l'anesthésie existe, elle diminue le degré de convergence qui pourrait rester et augmente même la divergence; il faut donc attendre un parfait réveil pour juger du résultat.
15. Avant la section, il arrive fréquemment que le strabisme cède quand le sujet vient à être chloroformé, et que l'œil dévie reprend sa position centrale, circonstance qu'on considère comme d'un favorable pronostic pour l'opération : un strabisme interne devient externe et vice versâ.
16. Si le muscle est divisé trop en arrière, au delà de son passage à travers la capsule oculaire, le tissu graisseux de l'orbite peut venir faire hernie à travers l'incision; il faut l'y laisser, parce que, si on l'enlève, une autre portion vient le remplacer (1).
(1) Badei». Ophlh. Hosp. Rcp. 1887-39, Vol. I, p. 2ÎÎ3.
MALADIES DES MUSCLES DE l'oEIL.
