CONDUITE A TENIR APRÈS LA TÉNOTOMIE

1 . L'effet d'une section peut être resté en deçà du but à atteindre ou l'avoir dépassé; la cicatrisation faite, il restera un certain degré de raccourcissement, ou celui-ci aura été remplacé par une insuffisance. Dans ces cas, ou l'œil a gagné assez pour permettre la vision binoculaire, ou bien la vision est restée monoculaire comme auparavant : alors la convergence de l'œil sain n'entraîne pas sympathiquement la convergence de l'œil opéré, el pour la vision de près, les yeux semblent affectés de strabisme divergent. C'est pourquoi M. de Graefe a conseillé de cboisir la position moyenne des axes, d'établir l'harmonie musculaire sur une convergence mutuelle de 6. à 8 pouces de distance, afin que le résultat final, dans l'occurrence, soit plutôt une légère convergence, beaucoup moins désagréable qu'une divergence relative. Lors donc qu'on ne peut plus compter sur le retour de la vision binoculaire, il faut cbercber à établir le rapport des axes sur une position moyenne de 6 pouces, el s'attendre à une légère convergence apparente, lors de la vision à distance : c'est l'effet exclusivement cosmétique. — Dans la première éventualité, si au bout d'un certain temps pendant lequel il y a eu de la diplopie, celle-ci disparaît de jour en jour et est remplacée par le retour de la vision binoculaire dans toute l'étendue du champ de l'accommodation, on peut considérer le résultat comme fixe et désormais fondé.

2. Si l'opération a été conduite de telle façon qu'on ait lieu d'en attendre l'effet désiré, la meilleure règle à suivre, après elle, est de condamner les deux yeux au repos, dans l'obscurité, pendant deux ou trois jours : on sera sûr ainsi d'avoir un résultat tel qu'on a voulu l'amener. Il faut se garder de tenir les yeux fermés, car, dans cette situation, il se produit une déviation en haut et en dedans, dont le maintien irait à rencontre du but à atteindre. Il ne faudra faire suivre l'opération d'une gymnastique déterminée, que dans les cas où l'on aurait quelque sujet de redouter que l'opération n'est pas appelée à produire tous ses effets. Pour maintenir l'œil dans la position où l'on veut que la greffe du muscle sectionné s'opère, M. Bowman traverse la conjonctive, contre le bord de la cornée, d'un fil extrêmement fin, qu'il fait passer ensuite, de dedans en dehors, jusque sur la face cutanée de l'angle externe où il le fixe au moyen d'un emplâtre adhésif (1). Cette précaution n'est pas nécessaire, en général, quand on n'a opéré qu'un œil, puisqu'on peut prescrire au sujet de regarder dans le sens opposé à la direction corrigée; mais quand on a fait la section des deux muscles internes, par exemple, cette gymnastique n'est pas possible, car on ne peut regarder en dehors, des

(1) Sied. Times and Gaz. 1857, Aug. 2, p. 710.

deux yeux à la fois. Nous avons vu, dans ces cas, M. Snellen, d'Utrecht. accrocher les globes là où il voulait les avoir, par le procédé suivant : Une fine aiguille courbe, armée d'un fil de soie très mince, est introduite, de haut en bas, à travers un pli transversal de la conjonctive fait très près de la cornée, du côté opposé, bien entendu, à celui où l'opération a été faite. Ce même fil est ensuite passé de la même façon à travers un autre pli, fait le plus près possible, soit de la caroncule, soit de l'angle externe, selon qu'on veut remédier à un strabisme divergent ou convergent; ce fil fait ainsi sur le globe une diagonale, reliant le point de sortie de la première ponction avec le point d'entrée de la seconde: il ne reste plus alors qu'à lier, en les serrant modérément, les deux bouts de ce fil, et l'opération est terminée (1).

3. Quand la greffe est faite, mais pourtant assez molle encore pour permettre l'espoir de l'étendre, au besoin, par l'exercice binoculaire, il faut s'assurer du degré du balancement, lequel varie, on le sait, pour le myope, l'emmétrope ou l'hypermétrope, et se conduire en raison de ce qu'on aura constaté à cet égard. Chez le myope, on ne craindra pas un léger degré de convergence apparente lors de la vision au loin, et l'on aura soin de constater que la vision des objets très rapprochés ne produit pas d'images doubles croisées. Chez l'hypermétrope, ce sera le contraire, et c'est de la limite éloignée qu'il faudra se préoccuper ; mais rarement, dans un strabisme confirmé, la vue est assez conservée dans l'œil dévié pour permettre la vue des objets distants (Giraud-Teulon.)

k. Deux effets secondaires de la strabotomie peuvent nécessiter l'attention du chirurgien : l'enfoncement de la caroncule et la saillie du globe oculaire. Pour remédier au premier de ces états, il faut inciser la conjonctive au point où se pratique la lénotomie, mais plus largement, puis détruire les adhérences secondaires de la conjonctive avec le bulbe et avec la face extérieure du muscle, et ramener ensuite les parties en avant par un point de suture. Quant à la saillie plus forte du globe après l'opération, M. de Graefe, qui l'attribue à l'agrandissement de la fenle palpébrale, conseille d'y remédier en ramenant à la même longueur les deux fentes palpébrales, en faisant la suture des deux paupières à leur angle externe, dans la mesure qu'on a jugée nécessaire, du côté où l'étendue est en excès. Pour cela, il enlève le bord ciliaire des deux paupières dans la longueur d'une ligne à une ligne et demie, à partir de l'angle externe, puis il réunit au moyen d'une seule aiguille.

5. Lorsqu'un strabisme convergent très prononcé, par exemple, a été réduit à la moitié au moyen d'une opération pratiquée sur l'œil

(I) Annales d'Oculistiquc, 1863, t. L, p. 32!).

<2\/t MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL.

qui étail habituellement dévié, et qu'on engage le patient à regarder de cet œil un objet placé à une certaine distance, le rayon visuel décrit d'abord très rapidement un arc de cercle qui dépasse l'objet; puis il rétrograde et prend la direction convenable. Tous ces mouvements se font avec la plus grande rapidité. M. Alfred de Graefe (1) trouve l'explication de ce phénomène dans la nécessité, pour le muscle raccourci, de déployer plus de force qu'il n'en aurait fallu, à l'état normal, pour mouvoir le globe oculaire, aussi longtemps que l'on n'a pas remédié au strabisme par une opération. Immédiatement après celle-ci, bien que l'équilibre soit rétabli, le muscle habitué à une énergie plus grande fait dévier l'œil de son côté, et celui-ci est ramené à la position convenable par l'influence régulatrice de l'acte de la vision. Ces mouvements oscillatoires finissent toujours par disparaître au bout d'un certain temps ; ils ne se manifestent pas si l'œil opéré n'a pas conservé une certaine puissance visuelle.

6. Dans les cas d'insuffisance musculaire, à la suite d'une lénotomie malheureuse des muscles droits internes, une ténotomie nouvelle peut rendre à l'œil la mobilité qu'il avait perdue. L'avantage s'obtient par le déplacement en avant de l'attache tendineuse du muscle allongé. M. Knapp en a présenté au Congrès d'ophthalmologie de Heidelberg, de 1862, deux cas qu'il a opérés par le procédé de M. Critchett (2), et dont voici la relation :

Obs. 97 (3). — Il s'agit d'une demoiselle qui a subi, encore enfant, l'opération du strabisme, d'après le procédé de Dieffenbach. Un exopbtbalmos compliqué de déviation très forte du globe oculaire en debors, avec neutralisation complète du muscle droit interne, a été la suite de cette opération; pendant la plus forte adduction, le bord interne de la cornée ne dépassait guère le milieu de la fente palpébrale. Après avoir pratiqué une section verticale de 4"' à 5"', éloignée de 3"' du bord cornéen, je me mis à séparer la conjonctive de la sclérotique, en avant jusqu'au bord de la cornée, en arrière jusqu'à l'équateur du globe, en comprenant dans ce dernier lambeau le tendon du muscle rétracté. Cinq sutures furent appliquées en traversant le lambeau postérieur, en regard du repli semi-lunaire, le lambeau antérieur tout près de la cornée; avant de réunir les sutures, je crus bon d'enlever une portion des lèvres de chaque lambeau. En serrant alors plus ou moins fortement le nœud de cbaque suture, je pus ramener le globe oculaire en dedans et en arrière autant que je le désirais. Immédiatement après l'opération, l'œil présentait une convergence de 2mm, et le bord cornéen pouvait être conduit jusqu'à la caroncule lacrymale. Le pansement consista en un bandage simple avec de la charpie. II n'y eut ni douleur, ni symptômes inflammatoires. Le lendemain, l'aspect de la plaie était très satisfaisant; la réunion étail parfaite, la convergence avait entièrement disparu. Craignant cependant que l'action du muscle droit externe ne séparât les lèvres de la plaie et ne changeât en divergence le parallélisme actuel des lignes visuelles, je fis la section de ce muscle : une convergence de 3mm en résulta. Deux jours après, les fils furent enlevés: l'union de la plaie était consolidée. Pour remédier à la convergence de 3mra qui ne manifestait nulle tendance à diminuer, je pratiquai, trois mois après, la ténotomie limitée du muscle droit interne de l'autre œil. La mobilité et la situation des deux yeux sont tellement bien rétablies, toute gêne cl toute difformité ont si complètement dis-

(1) Archiv fur Ophth. 1859, B. V, Ablh. I, S. 211-215.

(2) Voir la description de oc procédé, t. 1, p. îi(;:;.

(5j Compte rendu du Congrès de Heidelberg, de 1865. Annales d'Oculist., 18G4, t. Ll, p. 26.

paru, qu'il serait impossible de déterminer sur lequel des deux yeux le déplacement en avant a été pratiqué.

Cette observation représente un cas typique dont les exemples ne manquent pas; l'autre, au contraire, est des plus rares, grâce aux circonstances exceptionnelles qui l'ont accompagné :

Obs. 98 (1). — Il y a deux ans, une lame de fer qui s'était détachée d'un paratonnerre, vint atteindre dans sa chute l'œil d'un jeune homme, et en déchirer la partie inférieure delà conjonctive et la paupière correspondante. Le malade fut traité d'abord par l'application locale de la glace; plus tard, deux opérations lui furent pratiquées. Quand il fut admis dans mon hôpital, je pus constater la présence d'une cicatrice irrégulière et d'un colobome peu étendu de la paupière inférieure. Celle-ci était adhérente à la portion inférieure et postérieure de la sclérotique par du tissu cicatriciel d'environ 4"' de largeur; on pouvait pourtant faire passer une sonde sous le symblépbaron. Le globe présentait un exophthalmos considérable avec strabisme supérieur. La déviation était en dehors de 3"' et en haut de 1"', 5 à 2"'. La déviation avait en outre donné lieu à la diplopie. L'œil et son pourtour n'offraient aucune altération. Les mouvements en bas étaient fort limités. Après avoir détruit le symblépbaron, et avoir fait une petite opération plastique pour obviera la difformité de la paupière inférieure, je me mis à la recherche de l'insertion du muscle droit inférieur. Je la trouvai fort rétractée et adhérente en partie au tissu cicatriciel du symblépbaron, et il fallut la dégager de la sclérotique et la fixer en avant; ce que je fis en l'assujettissant par quatre points de suture. La ténotomie totale et assez étendue du muscle droit supérieur fut pratiquée en même temps.

A la suite de cette opération, l'exophlhalmos, le strabisme et le symblépbaron disparurent : les excursions de l'œil en bas étaient presque aussi étendues qu'à l'état normal : seulement le niveau de la cornée était de 1/2"' au-dessous de celui de l'œil sain, et la divergence de 3"' n'avait subi aucune modification. Les jours suivants, l'œil opéré arrivait à la même hauteur que l'autre. La guérison se fit très régulièrement, et deux mois après, jefis disparaître la divergence par la ténotomie des deux muscles externes. Dès lors, les fondions de l'œil se rétablirent complètement. La vision binoculaire simple s'étendait de4 à 3"' jusqu'à la plus grande dislance ; il y avait seulement un peu de diplopie dans les régions les plus latérales du champ visuel.

Depuis six mois déjà, ce jeune homme s'est remis assidûment à son métier de cordonnier,sans en ressentir le moindre inconvénient.