RÉSULTATS DE LA TÉNOTOMIE

Quand un malade affecté de déviation des yeux se présente au chirurgien, il ne lui demande, en général, qu'une seule chose : c'est d'être débarrassé de sa difformité; il se préoccupe peu de l'amélioration que l'opération doit apporter à sa vue ; et cependant, ce résultat est, comme nous allons le voir, un de ceux qu'il lui est permis d'en attendre.

1° Correction de la difformité. A ce point de vue, ce que le malade demande à l'opérateur, si celui-ci est bien rompu aux détails et à la pratique de la ténotomie, il est presque certain de l'obtenir de lui. En effet, les préceptes, si bien établis par l'école de Berlin, n'en ont laissé dans l'ombre aucun détail, aucune indication : bien plus, si par le fait de circonstances imprévues, le succès reste d'abord en

M) Idid. Ici., p. 28.

dessous de ce qu'on espérait, une opération nouvelle peut en corriger les premières défectuosités, ainsi que nous l'indiquerons plus loin.

2° Restitution de la vision binoculaire. Un œil longtemps dévié et détourné ainsi de la fonction qui lui est dévolue peut, après y avoir été rappelé, reprendre une impressionnabililé que son engourdissement lui avait fait perdre. Le redressement de. cet œil peut donc, dans un certain nombre de cas, avoir pour résultat de restituer à la vision du sujet l'exercice binoculaire. Mais ce nombre est forcément restreint. Ainsi, M. de Graefe a trouvé que, sur cent cas de strabisme concomitant, chez quatre-vingt-dix-neuf, il n'y a pas perception simultanée de l'objet par les deux rétines. Au moyen de prismes, on peut produire des images doubles simultanées chez vingt-cinq de ces cent sujets, et sur vingt-cinq autres, on arrive au même résultat par la strabotomie. Ainsi donc, chez les cinquante autres, à savoir chez la moitié des strabiques, la vision binoculaire est à jamais détruite, et l'effet plastique est le seul que l'opération puisse amener chez eux. M. de Graefe ajoute que, même sur les cinquante premiers, on ne compte qu'un nombre très limité de guérisons parfaites, c'est-àdire où la vision binoculaire simple n'est pas entravée par des limitations gênantes de la motililé. M. Knapp (1) croit que celle appréciation es\. trop étroite, s'il s'en rapporte à sa propre expérience. En effet, les trente-neuf cas de rétablissement de la vision binoculaire qu'il a obtenus sur soixante et dix-sept opérations, lui donnent une proportion de 50 p. c. : il est vrai, a-t il soin d'ajouter, que ses opérés comptent un grand nombre d'enfants, chez lesquels, on le sait, l'activité de l'accommodation est, dans la circonstance, d'un puissant secours.

Pour constater qu'une personne lit binoculairemenl, il suffit d'interposer un objet étroit, tel qu'un crayon, entre elle et le livre. Cet objet, tenu à une dislance de quelques centimètres des lignes, n'en cache pas une seule lettre, dit M. Javal, si la personne fait usage de ses deux yeux, tandis qu'il en masque complètement une partie, si l'on n'en emploie qu'un seul.

3° Amélioration de la vue. Le plus souvent, dit M. Knapp, on ne trouve pas d'altération pathologique qui puisse expliquer la faiblesse de la vue de l'œil dévié; elle est généralement attribuée à un défaut d'exercice : toujours est-il que l'amélioration de la vision, dans beaucoup de cas, suit immédiatement la lénotomie. Toutefois, cette amélioration est très variable : dans bien des cas on n'en constate aucune ; dans d'autres, elle est très prononcée. M. Knapp cite un individu qui, avant l'opération, ne pouvait lire que le É» 10 de l'échelle de Jaeger et qui, après elle, put lire le n» 2 à 8" ; la puis-

(I) Knapp. Sur les résultats de l'opération du strabisme. (Ann. d Ocul. 1864, t Ll, p. 16.)

sance visuelle s'éleva donc, chez lui, par l'opération, de — à 1/2, c'est-à-dire que la vue en devint huit fois plus forte. Il reconnaît son impuissance à expliquer cette amélioration, d'autant plus que les recherches dont son opiniâtre persévérance ne s'est pas fait faute, prouvent à l'évidence que la ténotomie ne donne lieu, dans la courbure de la cornée, à aucun changement qui puisse en rendre compte (1).

M. de Graefe a résumé, dans les aphorismes suivants, ses opinions surla ténotomie oculaire, particulièrement dans les cas de diplopie(2) :

I. L'effel d'une ténotomie est double : 1" elle porte l'œil vers l'antagoniste du muscle sectionné; 2° elle diminue l'action du muscle sur lequel a porté l'instrument tranchant. Le premier de ces effets constitue la correction; le second l'insuffisance musculaire.

II. La correction résulte simplement du déplacement de l'insertion du muscle en arrière; l'insuffisance provient de ce que, l'effort volontaire n'ayant pas changé, la résistance que l'œil lui oppose a relativement augmenté. Il s'ensuit que les mouvements excursifs de l'œil ont diminué d'un côté, quoique l'impulsion volontaire soit demeurée la même.

III. La correction immédiate doit être soigneusement distinguée de la correction définitive. C'est à tort qu'on a supposé que cette dernière surpasse la première, dans le cas de ténotomie du droit interne. Il est vrai qu'on observe assez souvent ce résultat; mais c'est le contraire qui arrive toutes les fois qu'il existe une hypermétropie abandonnée à elle-même, ou de la diplopie. Pour le strabisme divergent, la correction définitive est généralement moindre que la correction immédiate. Au contraire, l'insuffisance va toujours en diminuant après cette opération, et elle atteint son maximum au bout de trois mois environ. Elle est beaucoup moins sujette à varier que la correction.

(1) D'après cela, M. Knapp repousse complètement l'opinion de M. J. Guérin, qui considère la pression monolatérale d'un muscle droit comme la cause de l'astigmatisme. En effet, s'il en était ainsi, on devrait : 1° constater la prépondérance d'un muscle dans l'astigmatisme ; 2° retrouver l'astigmatisme dans tout œil strabique où un certain degré de prépondérance musculaire monolalérale existe d'une façon évidente; 5° découvrir, à la suite de la ténotomie, des modifications dans la courbure de la cornée. Or, rien de cela n'a lieu.

Voir Walto*. Brit. Med. Journ. 1862, Oct. il, p. 583. — Description cl figure du slop-wircspeculum de Badcr ou Bowman, très convenable pour la strabotomie (Ophlh. Hosp. Rep. 1864, Vol. IV, p. Ht). — CniTCHETT. Mémoire sur la strabotomie sous-conjonclivale ; description détaillée df cette opération, par Lawson (Lancet, 1863, July 4, p. 8). — Walton fait de petites incisions verticales au niveau de bord inférieur du tendon, puis, à l'aide du crochet, attire le muscle en bas vers l'incision ; passe au-dessous une des branches d'une paire de ciseaux, le divise et fait la suture (Ibid. 1858, Janv, 16, p. 65). — M. France pratique l'incision horizontalement au niveau de la partie centrale du tendon, qu'il s'agisse de l'adducteur ou de 1 abducteur, sépare la conjonctive en haut et en bas, puis, le muscle divisé, réunit les lèvres de la plaie à l'aide d'un ou de deux points de suture. — Poland. Observation dans laquelle les deux droits internes ayant été sectionnés sans résultat appréciable, il divise avec succès l'angle interne de l'élévateur et de l'abaisscur (Ophlh. Hosp. Rep. 1857-59, Vol. f, p. 255). Même opération, section de l'angle externe des droits supérieur et inférieur h la suite de la section de l'abducteur (Id. p. 25*). — Soi.osior». Opération pour remédier au strabisme externe, suite de la section du droit interne (Brit. Med. Journ. 1860,Oct. 13, p. 806. Ibid. 1864, Déc. 17, p. 671.) WonDswoRTii, en pareil cas, divisait le droit externe, puis enlevait un lambeau ovale de la conjonctive, comprenant la cicatrice et un peu de la substance du muscle, à partir du bord interne de la cornée, puis réunissait la plaie par des sutures (Ophlh. Hosp. Rep. 1859-60, Vol. Il, p. 108). — Observation de strabisme interne grave, avec oscillation des deux globes oculaires; opération ; redressement de l'œil, mais persistance de l'oscillation. Cas semblable, amélioré par la section du droit interne, par Lawso* (Med. Times and Gaz. 1860, May, 26, p. 524). — Section des deux droits internes pour tin strabisme convergent par paralysie des droits externes. Maintien de l'œil dans sa nouvelle position pendant plusieurs jours, à l'aide J'nn fil, par Badei» (Ophlh. Hosp. Rep. 1857-59, Vol. I, p. 253).

(2) Klinisehe Monalsbl. 1864, pp. 1-22.

Ainsi, dans les cas de lénolomie du droit externe, où cette opération a pour but de remédier à l'asthénopie musculaire (insuffisance des droits internes), l'insuffisance du droit exlerne mesure, après la section du muscle, jusqu'à 5mm, et tombe, dans l'espace d'environ six semaines, à 2mm.

IV. Quoiqu'il faille éviter une insuffisance musculaire prononcée, surtout dans le cas de strabisme concomitant, il est permis de la produire, comme moyen curalif, lorsque la déviation n'est pas uniforme dans toutes les directions du regard. Admettons, par exemple, qu'il existe une déviation de l'œil gauche, en dehors, consécutivement à une paralysie incomplète du droit interne correspondant. Ici, la déviation augmente nécessairement à mesure que le regard se porte à droite: delà l'indication urgente de produire une correction qui varie avec la direction des yeux, et ici l'insuffisance musculaire peut nous venir en aide.

V. Dans les cas où la déviation reconnaît pour cause une paralysie incomplète ou une atropine musculaire, la section du muscle antagoniste produit une insuffisance inutile pour la symétrie de la correction. Ainsi, dans la paralysie précitée du droit interne gauche, la section du droit externe y détermine une insuffisance qui fournit une correction beaucoup plus étendue vers le côté gauche du champ de fixation que vers le côté droit. La ténotomie du droit exlerne du côté sain place le sujet dans des conditions bien plus favorables. Alors, en effet, la correction et l'insuffisance musculaire régularisent la mobilité du regard vers le côlé droit, en mettant les muscles associés dans des conditions identiques d'action. Malheureusement, tout en transportant d'un seul côté, c'est-à-dire à gauche, la force d'aclion, on délermine un trouble considérable dans les efforts de convergence que l'accommodation nécessite, et que doivent exécuter simultanément un muscle en partie paralysé (droit interne gauche) et un muscle renforcé par la section de son antagoniste (droit interne droit). Une grande fatigue, une diplopie manifeste, ou un déplacement compensateur de la totalité de la tête, sont les résultats nécessaires de celte méthode de traitement. Il vaut donc mieux corriger la déviation par la section de l'antagoniste du muscle paralysé, et tout en donnant lieu à une diplopie bilatérale, renoncer à la correction compensatrice qu'on obtiendrait de l'insuffisance musculaire.

VI. Néanmoins, des cas nombreux dediplopies consécutives à d'anciennes paralysies, m'ont démontré qu'il est quelquefois permis d'employer, pour obtenir la meilleure correction possible, l'insuffisance musculaire, en pratiquant la ténotomie combinée. Supposons toujours qu'il s'agisse d'une diplopie à images croisées, due à une paralysie incomplète du droit interne gauche, et supposons qu'on ait, en sectionnant le droit externe droit, déterminé une position vicieuse de la tête et des troubles de l'accommodation : la ténotomie du droit externe gauche et du droit externe droit aura alors pour effet d'affaiblir les mouvements associés du côlé gauche et d'égaliser la .synergie accommodatrice des droits internes. On peut donc dire que, si l'un des quatre muscles droits latéraux a diminué d'action consécutivement à une paralysie, il faut, pour rétablir l'équilibre, affaiblir les trois aulres muscles.

VU. Le nombre de cas qui méritent celte correction complexe est fort restreint, ce qui s'explique par la faculté que nous possédons de contracter les muscles droits latéraux dans l'intérêt de la vision simple. Si la fusion des impressions que les rétines reçoivent est un acte des centres nerveux, la régularisation de cet acte par les nerfs qui animent les muscles dépend elle-même de l'intégrité de ces centres. Lors donc qu'une paralysie musculaire reconnaît pour cause une lésion centrale, la faculté que nous possédons de fondre les images par la contraction volontaire de l'un des muscles droits, s émousse sensiblement, ce qui fournit un signe précieux pour le diagnostic.

Dans ces circonstances, on le comprend aisément, la correction d'une déviation exige toute I attention du médecin : aussi, pour remédier à un très faible déplacement, est-il quelquefois nécessaire de pratiquer une triple ténotomie, faute d'une contraction volontaire capable de remédier à la diplopie. Il est vrai que ces ténotomies multiples diminuent la niobilitc de l'œil dans loules les directions ; mais comme ce défaut n'excède pas deux millimètres, on peut négliger d'en tenir compte.

VIII. La faculté que nous avons de contracter volontairement les muscles latéraux pour obtenir la vision simple, augmente dans toutes les directions du regard, dès qu'on I a rétablie pour une partie du champ de fixation ; mais celte augmentation, très manifeste dans le cas d une paralysie périphérique, est insignifiante dans une paralysie cen-

STRABISME OU DÉVIATION MOBILE DU GLOBE DE l'oEIL. 219

traie. Pour remédier à une dlplopie, il est d'abord rationnel de sectionner l'antagoniste du muscle paralysé : cette opération rétablit la vision simple dans une partie du champ de fixation; mais celte faculté ne s'étend pas facilement : il est nécessaire de recourir aux ténotomies multiples.

IX. Dans une opération de strabisme, la correction et l'insuffisance obtenues ne sont pas dans un rapport direct avec l'étendue de la ténotomie. Ainsi, lorsqu'on limite très rigoureusement la section à l'insertion du muscle, l'insuffisance reste très modérée, comparativement à la correction ; tandis que, quand on divise largement le tissu sousconjonctival, l'insuffisance musculaire augmente d'une manière bien plus sensible que la correction. Cela est surtout vrai lorsqu'on répète la ténotomie sur le même muscle. On peut donc déterminer des insuffisances musculaires notables sans beaucoup augmenter la correction. Inversement, on peut annihiler le vice d'une correction péchant par l'insuffisance musculaire qu'on a dû produire, en répétant la ténotomie et en n'y adjoignant que très peu d'insuffisance. Revenons à la paralysie incomplète du droit interne gauche, etimaginons qu'on ait sectionné le droit externe droit pour y déterminer une insuffisance compensatrice. Si, tout en obtenant celte insuffisance, on produit une correction trop faible ou trop considérable, il faut en tenir compte dans les ténolomies qui doivent suivre, mais éviter, en les pratiquant, de déterminer une insuffisance nouvelle.

X. La correction en hauteur de la position des images nécessite des précautions particulières. La tendance, signalée plus haut, que nous avons à corriger la diplopi'e par la contraction volontaire d'un muscle, est très peu prononcée; aussi, c'est principalement dans ces cas qu'il est urgent de calculer très exactement la correction. Il serait téméraire de toucher aux muscles obliques, puisqu'il serait impossible de mesurer à l'avance l'effet à obtenir, et qu'on arrive par la ténotomie du droit supérieur ou du droit inférieur, suivant le cas, à remédier à la déviation en hauteur et à l'obliquité des imagesqui résultent d'un défaut d'action des obliques.

XL Pourtant la ténotomie pratiquée à l'effet d'obvier à une différence de niveau des images présente quelques conditions favorables. Ainsi, dans certains états pathologiques, on voit la faculté régulatrice qui réside dans la contraction musculaire volontaire augmenter par l'exercice. De plus, dans la ténotomie du droit supérieur ou de l'inférieur, l'insuffisance est bien plus grande par rapporta la correction que dans la ténotomie des muscles latéraux. On profile de ce fait principalement contre les cas de paralysie incomplète. En troisième lieu, les actions synergiques des muscles droits supérieur et inférieur sont bien moins complexes que celles des muscles latéraux. Un droit inférieur, par exemple, n'agit qu'avec son congénère du côté opposé et non avec son antagoniste. Ainsi, dans les déviations en hauteur consécutives à une paralysie, l'opération pratiquée sur le côté sain doit être préférée. Supposons l'œil gauche dévié en haut par l'effet d'une diminution de mobilité de trois millimètres, consécutive à une paralysie incomplète du droit inférieur. La section du droit supérieur gauche déterminerait sur cet œil, par rapport à l'autre, dans l'élévation du regard, une différence de niveau consécutive à l'insuffisance produite. Si l'on sectionne le droit inférieur droit, l'insuffisance obtenue dans ce muscle corrigera avantageusement le reste du défaut d'abaissement de l'œil gauche. Il est vrai qu'en rendant rabaissement du regard plus difficile pour les deux yeux, on porte le malade à incliner la tête en avant; mais on remédie généralement à ce défaut par l'exercice.

XII. Ainsi, tandis que, dans les cas de déviation de latéralité consécutive à une paralysie, la ténotomie sur l'œil sain n'a qu'une application restreinte, elle doit être employée comme méthode principale contre les déviations de hauteur de même origine. Si la déviation est très considérable, l'opération est nécessaire aux deux yeux; mais elle doit êlre exéculée de telle sorte que la section du muscle associé soil plus étendue que celle de l'antagoniste du côté malade, pour que l'insuffisance la plus grande occupe la direction dans laquelle agit le muscle atteint de paralysie partielle. On renonce a employer l'insuffisance comme moyen thérapeutique dans les cas où la déviation de hauteur est Irès peu prononcée, et où l'on se trouve a peu près dans les mêmes conditions que lorsqu'on a affiiire à un strabisme concomitant.

XIII. En déplaçanl l'insertion du droit supérieur (ou inférieur) du côté sain, il faut avoir égard à la déviation de latéralité et à l'obliquité des images que produit la ténotomie. Quanti la première, elle est souvent neutralisée par un mouvement volontaire de

latéralité, qui se produit une fois qu'on a obtenu la correction en hauteur ; mais on peut au besoin recourir à la ténotomie du droit externe pour obtenir une correction plus complète. Si l'on avait à combattre une déviation de hauteur produite par la paralysie incomplète de l'un des obliques, la légère déviation en dehors, que la section d'un des muscles droits supérieur ou inférieur implique nécessairement, serait utile pour neutraliser la convergence qui est toujours liée à la paralysie d'un des obliques. S'il s'agit d'une paralysie incomplète du droit inférieur, le méridien vertical de l'œil correspondant s'incline outre mesure en dedans, sous l'action du grand oblique. La section du droit inférieur de l'œil droit déterminera dans son méridien une inclinaison analogue, et augmentera ainsi la convergence anormale des méridiens. Néanmoins, il n'en résulte pas de symptômes alarmants, et il semble que, dans de pareils états pathologiques, une fois la déviation de hauteur corrigée, la convergence des méridiens puisse être négligée si toutefois la force centrale qui préside à la fusion des images, continue à s'exercer.

L'obliquité des images qui résulte de la paralysie incomplète d'un des obliques, est plus gênante; mais alors la section d'un des muscles droits du côté sain contre-balance celle obliquité. Ainsi, s'il existe une ancienne paralysie du grand oblique gauche avec strabisme supérieur et inclinaison morbide du méridien en dehors, la section du droit inférieur droit incline le méridien en dedans et s'oppose à une divergence anormale des méridiens.

XIV. Je dirai en terminant que, quoique j'aie complètement abandonné, pour les muscles latéraux, la ténotomie partielle, en la remplaçant par la section complète avec suture conjonctivale, je la maintiens pour les droits supérieur et inférieur, afin d'éviter des insuffisances trop considérables, et vu qu'on est souvent appelé à remédier à de très faibles déviations. Après la section de ces muscles, douze ou vingt-quatre heures s'écoulent avant que la correction et l'insuffisance atteignent leur degré le plus élevé. Si l'on veut modérercet accroissement progressif de l'effet, on immobilise l'œil au moyen du bandeau compressif; si on veut l'empêcher de se produire, on place une suture conjonctivale, en comprenant dans l'anse de lîl une portion de la muqueuse d'autant plus considérable qu'on veut diminuer plus fortement le résultat de l'opération.

La section du droit supérieur (ou du droit inférieur) détermine l'élévation (ou l'abaissement) de la paupière correspondante; ce qui a pour effet, non-seulement de produire un écartement anormal de la fente palpébrale, mais encore de rendre très difficile le contrôle de la symétrie des cornées. De petites plaies, des sutures de la conjonctive et l'immobilisation de l'œil opéré obvient suffisamment à ces inconvénients.