Méthode ortophthalmique

I. Lunettes. Quand on a constaté que le strabisme est sous la dépendance d'une anomalie de la réfraction, hypermé/ropie ou myopie, c'est par l'emploi méthodique des verres appropriés qu'il faudra le combattre. Si la déviation est encore intermittente, périodique, l'usage de ces verres sera des plus avantageux, et, selon les degrés du mal, pourra le guérir ou en arrêter les progrès. Lorsque le strabisme est fixe, permanent, au contraire, il n'est pas permis d'en attendre la guérison; mais après la lénolomic,le secours devra en être réclamé dans les diverses circonstances que nous avons signalées.

II. Prismes. 1. Quand le muscle rétracté ou raccourci a changé de nature, qu'il a cessé, pour ainsi dire, d'être extensible, que le strabisme est ancien et permanent, c'est en vain qu'on en demanderait la correction aux verres prismatiques. Dans le strabisme concomitant divergent, cependant, un exercice de quelque durée, au moyen de verres prismatiques appropriés, peut ramener très rapidement une

STRABISME OU DÉVIATION MOBILE DU GLOBE DE l'oEIL.

déviation de plusieurs lignes à une divergence d'une ligne et demie à deux lignes au plus. Ainsi, dit M. Giraud-Teulon, étant donné un strabisme divergent de plus de 45° en dehors du parallélisme, et qui eût semblé correspondre à une rétraction de trois à quatre lignes, il n'est pas rare de voir l'œil se redresser graduellement, presque jusqu'au parallélisme avec l'autre, sous l'influence de prismes à sommets externes graduellement décroissants en force. On arrive ainsi aisément à procurer l'exercice binoculaire sur une déviation des axes que corrige un prisme de 3 à 4° à sommet externe. Seulement, ces 3 à 4° sont invincibles, et le malade est condamné à l'usage indéfini des lunettes prismatiques, s'il ne veut redevenir strabique (1).

2. Dans le strabisme périodique, c'est-à-dire dans celui où il y a insuffisance musculaire d'un côté ou brièveté relative de l'autre, l'emploi des verres prismatiques pourra être réellement efficace, par le retour à une activité normale qu'il déterminera chez le muscle affaibli. Soit, par exemple, une insuffisance du muscle droit interne chez un myope qui, pour les voir, doit approcher les objets à 5 pouces de ses yeux, et qui ne peut, vu son insuffisance, entre-croiser ses axes optiques en deçà de 8 pouces. Si l'on place alors devant chacun de ses yeux un prisme à sommet externe de 6 à 7°, on dévie en dehors les images doubles qui naissent de l'effort laborieux, mais insuffisant, fait par le sujet pour faire converger ses axes, exactement de l'angle propre à les placer sur les lignes de convergence à 8 pouces. Les images sont ainsi fusionnées, et le sujet peut voir sans fatigue à 8 pouces les objets distants de 5. Supposons maintenant que l'on donne à ces prismes un degré de moins de chaque côté : les images doubles croisées se reproduisent alors, mais il suffit d'un faible effort pour les fusionner. Cet effort continué, commandant au muscle insuffisant un excès d'exercice, arrive, au bout d'un certain temps, à lui rendre la force qu'il avait perdue et à guérir ainsi la déviation. Toutefois, dit M. de Graefe, si rationnelle que soit cette méthode et si efficace qu'elle soit quand la maladie n'est pas très avancée, elle exige incontestablement beaucoup de patience de la part du sujet et une attention minutieuse de celle du chirurgien pour amener un résultat satisfaisant. Il faut, du reste, que l'effort constant déployé pendant la durée de l'application des verres prismatiques, n'amène pas chez le sujet qui y est soumis les symptômes d'une véritable asthénopie, auquel cas le remède serait pire que le mal. II est entendu que l'emploi des prismes devra toujours être secondé par l'adjonction de verres appropriés, si la vision du sujet est frappée d'amélropic; c'est-à-dire de lunettes convexes si le sujet est hypermétrope, de lunettes concaves s'il est myope, dans les limites du regard associé.

(I) GutAUD-TEULon. Leçons sur le strabisme, p. 13").

MX.

3. En résumé, le traitement orthopédique ou au moyen de prismes, soit plans, soit munis de verres concaves ou convexes, suivant les circonstances, sera applicable aux cas suivants (1) :

Comme essai curatif :

1° Aux insuffisances musculaires primitives, ou à celles qui sont consécutives à l'opération;

2° Après la ténotomie, quand on redoute une insuffisance. Comme moyen palliatif :

1° Dans l'insuffisance, en donnant au prisme l'angle exactement propre à corriger cette insuffisance.

2° Enfin, dans le strabisme, comme moyen préparatoire, en ramenant graduellement l'angle de la déviation confirmée jusqu'aux limites mêmes de l'insuffisance primitive, laissant à l'opération le soin de corriger ces derniers degrés de déviation, qui ont été ceux de l'époque initiale, et avant l'intervention de l'acte automatique qui a banni du champ visuel l'image déjà procurée par cette insuffisance.

III. Stéréoscope. — Un exercice qui serait vraisemblablement très utile dans le strabisme divergent, a dit M. Mackenzie (t. Ier p. 539), consisterait à regarder fréquemment dans le stéréoscope et à essayer d'amener les deux images à se confondre, de façon à n'en plus apercevoir qu'une, se présentant en relief.

Un jeune ingénieur français, M. Émile Javal, a eu tout dernièrement la même pensée et en a fait la base d'une méthode destinée à guérir sans opération certains cas de strabisme, et pour d'autres cas à augmenter ou à diminuer l'effet de la ténotomie, en réveillant et en régularisant l'acte de la vision binoculaire.

Les différentes séries d'exercices qu'il emploie avec le concours du stéréoscope, ont pour objet de combattre la convergence ou la divergence des axes optiques, et ce qui est plus difficile, de faire perdre à l'œil dévié la propriété de neutraliser les images qui viennent se peindre sur la réline.

Soit un strabisme convergent monolatéral : le premier jour, il donne au malade une carte portant deux marques dissemblables, une pour chaque côté du stéréoscope, l'une rouge, l'autre noire. Il met la marque noire, qui doit être la plus grande, du côté destiné à l'œil amblyopique; la rouge, plus petite, du côté du bon œil. Au premier moment, il n'y a souvent perception que de la marque rouge ; mais dèsquele malade fermeson bon œil,ilaperçoitlamarque noire, etpour peu qu'il ouvre l'autre œil avec précaution, il arrive bientôt à voir les deux marques simultanément. Si le malade n'atteint pas ce résultat

(1) GinAUD-TECi.ON. Leçons, elc, p. 157. — On verra, t. I, p. !i57, que le doclcnr Kiirke a déjà conseillé l'usage de lentilles prismatiques placées devant l'œil dévié, le bord épais placé du côté vers lequel l'œil est sollicité à se diriger, cl qu'il a donné des succès obtenus par ce moyen la môme explication qui a été exposée plus haut.

séance tenante, on lui donne à emporter chez lui la carte et le stéréoscope; et quand il revient le lendemain, il arrive souvent qu'il voie simultanément et avec facilité les deux marques, même en mettant la moins visible des deux du côté de l'œil dévié.

Après avoir, détruit, par un procédé particulier (1), l'horreur de la vision binoculaire, qui ne se présente pas très souvent, M. Javal détermine à quelle distance respective doivent se trouver deux points, pour être fusionnés quand le malade regarde dans le stéréoscope. Cette distance, qui est de 6 à 7 1/2 centim. pour des yeux normaux, sera, par exemple ici, de 3 centim. Il donne au malade une série de caries où les marques identiques à fusionner sont des pains à cacheter noirs de 2 cent, de diamètre disposés à des distances successives de 3, 3 1/2, 4... 12 centimètres. Sur chaque carte, au-dessous de l'un et au-dessus de l'autre des pains noirs, sont collés des pains rouges plus petits, que le patient ne doit pas perdre de vue, de manière à s'assurer que, lorsqu'il voit un pain noir unique, c'est bien binoculairemenl et non pas en neutralisant l'image perçue par l'œil strabique. Quand on veut pousser plus loin les exercices de divergence, on n'a qu'à reprendre la même série de cartons, après avoir enlevé les verres du stéréoscope : les exercices sont alors plus difficiles, partant plus profitables.

S'il s'agissait, au contraire, d'un cas de myopie avec divergence, on commencerait avec un stéréoscope sans verres, quitte à reprendre ensuite la même série avec les verres.

Après avoir poussé la divergence aussi loin que le permet le champ du stéréoscope, on peut continuer au moyen d'exercices sans stéréoscope, dont la description entraînerait trop loin.

Bien avant d'avoir terminé les exercices de divergence, on fait fusionner au malade des lettres, puis des mots en caractères de plus en plus fins disposés absolument comme les pains à cacheter figurés plus haut, mais placés à un écartemenl constant de 7 centimètres.

L'exercice suivant consiste à mettre des deux côtés du stéréoscope deux pages d'impression identiques, en caractères de plus en plus fins. Des traits qui marquent certains lettres pour l'œil gauche et d'autres pour l'œil droit, doivent être perçus simultanément.

Cet exercice et le précédent, que l'auteur fait parfois faire aussi dans le stéréoscope sans verres, c'est-à-dire en accommodant de près avec les axes optiques parallèles, déshabituent si bien le malade de converger quand il veut accommoder, et l'empêchent de neutraliser à un tel point, qu'il arrive un moment où, en découvrant l'œil bandé, il voit tout double autour de lui.

Quand il en est arrivé là, le malade réussit quelquefois séance

(I) Annales d'Ocnlisliquc, 1864, t. LI, p. 76.

lenanle à fusionner ces images doubles : alors il est guéri. — D'autres fois il faut lui apprendre à régler les mouvements des yeux pour la vie ordinaire, à croiser leurs axes optiques sur un objet, placé d'une manière quelconque, et dans certains cas, c'est la partie la plus difcile du traitement.

Pour éviter les rechutes qui pourraient se produire dans la fixation de petits objets, M. Javal met à profit l'expérience connue, qui consiste à tenir un doigt verticalement entre soi et l'objet qu'on examine : ce doigt apparaît double et ne masque rien. Ceci ne se produit évidemment que si la vision est binoculaire. — En exigeant que le malade ne lise jamais qu'en interposant un crayon entre lui et le livre, si ce crayon ne cache rien, on est certain que la lecture se fait bien des deux yeux. L'habitude de lire de cette manière est bien vile prise, et ce n'est que plus tard, ordinairement à sa dernière visite, qu'il faut donner au malade les lunettes appropriées à son amélropie. Les verres, en supprimant la cause première du. mal, comme Ta si péremptoirement démontré M. Donders, enlèvent toute crainte de rechute.

En lui donnant les lunettes le plus tard possible, c'est-à-dire en le forçant à voir binoculairement sans leur secours, on demande pendant quelque temps au malade une chose bien plus difficile que celle qu'il aura à faire quand il portera ses lunettes.

Parmi les seize cas que M. Javal avait eu l'occasion d'étudier lorsqu'il développait ses idées au congrès ophlhalmologique d'Heidelberg, en 1864, quelques-uns avaient subi une ou plusieurs lénotomies sans avoir obtenu la vision binoculaire. Il a eu des cas de strabisme alternant avec hypermétropie, de strabisme monolatéral convergent avec amblyopie permettant à peine de lire le n° 20 de Jaeger, de myopie avec insuffisance des muscles droits in ternes, d'hypermétropie d'un côté avec myopie et amblyopie de l'autre, et il dit n'avoir rencontré que deux cas vraiment négatifs : l'un de paralysie, l'autre de diplopie avec forte divergence de l'œil gauche par suite d'une opération dont l'effet avait été trop considérable, et encore, dans ce dernier cas, les exercices avaient amené le malade à voir simple, dans toute la moitié gauche du champ visuel, et préparé la guérison complète qui fut obtenue en avançant l'insertion du droit interne de l'œil gauche.

L'expérience n'a pas encore prononcé sur cette méthode, fort ingénieuse assurément, dont nous n'avons donné qu'un léger aperçu, en attendant que son auteur en livre tous les détails à la publicité. Fondée sur l'exercice exagéré demandé à des muscles fonctionnellement ou organiquement affaiblis relativement à leurs congénères, elle faitapparailreà l'esprit le fantôme del'aslhénopie musculaire consécutive. Le temps seul enseignera ce que cette crainte peut avoir de fondé.