LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA CORNÉE

mande certainement moins de temps à être exécuté qu'il ne nous en a fallu pour la décrire et, 99 fois sur 100, peut se pratiquer sans l'emploi du chloroforme, qui n'est nécessaire que quand on a affaireà des malades très nerveux et pusillanimes, ou lorsqu'il y a une violente inflammation rendant toute approche douloureuse ou impossible. Les malades sont ainsi débarrassés en un instant de douleurs qui duraient parfois depuis plusieurs semaines.

Obs. 99 (1). — Ophlhalmie traumatique datant de 4 mois, causée et entretenue par un fragment de périsperme de pépin d'orange. — Extraction du corps étranger simulant une papule; guérison rapide. — La sœur L, de la communauté des dames de l'Espérance, rue de Calais, 21, ù Paris, est atteinte d'une ophlhalmie de l'œil droit qui date de 4 mois, quand elle se présente à notre consultation, le 28 janvier 1864. La conjonctive est injectée, surtout au côté interne de l'œil ; à la naissance de la cornée , on observe une élévation jaunâtre qui simule parfaitement une papule. La malade interrogée affirme que l'inflammation s'est produite graduellement, et n'a aucune souvenance de la pénétration d'un corps étranger ; quant au point jaunâtre, elle assure qu'il existe toujours à la même place depuis le début de la maladie.

Nous ne nous arrêtons nullement à la pensée d'une papule datant de quatre mois, et nous parvenons à enlever assez facilement, à l'aide de petites pinces, la supposée papule, que nous étions tenté de prendre pour une coque de millet , bien que la malade n'eût jamais habité un appartement où il y eût des oiseaux. Nous examinons au microscope ce corps étranger et nous reconnaissons un fragment de périsperme. d'une graine d'orange. Celte découverte fut, pour la sœur, une révélation ; depuis six mois, elle donne des soins à une personne pour laquelle elle prépare chaque jour une orangeade de mandarines.

§ III. Plaies par piqûre de la cornée. (P. 581.)

Les plaies par piqûre de la cornée, souvent très bénignes, sont, plus souvent encore, suivies d'accidents sérieux que l'absence de tous symptômes graves pendant deux ou trois jours empêchait de prévoir. Nous avons vu tout récemment un enfant de treize mois qui, en se précipitant sur le sein de sa mère, avait rencontré une longue aiguille que celle-ci tenait à la main : l'aiguille avait atteint la cornée, mais l'enfant n'en avait pas paru souffrir; le troisième jour seulement, de l'inflammation se manifesta , et quand on nous l'amena (c'était le huitième jour) la cornée était perforée et l'iris hernié. On n'avait pas même songé à instiller, précaulionnellement, des mydriatiques, grave négligence dont il ne faut jamais se rendre coupable. Voici un autre cas, moins malheureux, mais plus curieux :

Obs. 100 (2). — Le 10 septembre 1863, se présente un jeune garçon de sept ans. Onze semaines auparavant, il s'était blessé la cornée avec la pointe d'une fourchette , je crois; l'affection, probablement négligée, avait donné lieu à une Inflammation qui, .de la cornée, s'est étendue à la conjonctive et de là au tissu cellulaire [ntraorbitairè, où clic s'était terminée par un abcès. Actuellement tout symptôme inflammatoire a disparu ; l*œil a subi un commencement d'atrophie, car la cornée n'a pas conservé le tiers de son

(1) Macne. Gaz. des Hôp. 18G4, p. S78.

(2) Testelib. Inédite.

LÉSIONS THAUMATIQC'ES DU GLOBE DE L'OEIL

étendue normale; néanmoins l'œil n'eslpas mou : on dirait presque un cas de microphthalmos congénial, si l'on n'apercevait une cicatrice transversale occupant tout le diamètre de la cornée. On ne dislingue plus ni la place qu'occupe l'iris, ni sa forme, ni l'ouverture pupillaire. Le quart externe et inférieur de la cornée est resté iransparenl; on aperçoit là un petit espace linéaire noir, comme 5 la suite d'une opération de pupille artificielle par décollement. Après avoir pratiqué l'occlusion très exacte de l'œil sain, nous constatons avec étonnement que l'enfant voit non-seulement à se conduire el nomme tous les objets qu'on lui montre, mais encore qu'il lit facilement le numéro 12 de Jaeger.

§ IV. Plaies par incision de la cornée. (P. 582.)

Les plaies, même les plus superficielles, de la cornée, peuvent être suivies d'accidents graves et de désordres intérieurs profonds. Toutes les fois que l'épilhélium est enlevé, il faut se garder d'instiller des collyres susceptibles de donner lieu à des inscrustalions (laudanum et nitrate d'argent, acétate de plomb, etc.).

Obs. 101 (1). — Un jeune homme de vingt ans, employé dans une scierie de bois, a la cornée de l'œil droit égratignée légèrement par uneéeharde de bois; le médecin qu'on va consulter a la mauvaise idée de lui prescrire des lotions avec l'eau blanche. La surface lésée de la cornée s'encroûte d'un dépôt plombique ; du pus se forme au-dessous dans l'épaisseur de la cornée, et le petit abcès qui en résulte s'ouvre dans la chambre antérieure. C'est dans cet état que le malade vient nous trouver. (Calomel el opium, collyre au sulfate d'atropine, ponction de la cornée pour évacuer le pus et diminuer la pression intraoculaire.) Ces moyens font cesser tout de suite les vives douleurs qu'éprouvait le malade, l'inflammation diminue, la cornée reprend ensuite sa transparence; mais en même temps l'œil s'atrophie. A sa sortie, le malade ne souffre plus, mais son œil a déjà perdu près du quart de son volume normal. Il distingue à peine la lumière d'avec l'obscurité.

§ V. Plaies pénétrantes de la cornée. — Perte de l'humeur aqueuse. — Prolapsus de l'iris. — Fistule de la cornée. — Ophthalmitis et autres effets des plaies de la cornée.

Les hernies de l'iris, à la suite de plaies, doivent être considérées comme des corps étrangers qui nuisent de deux façons : d'abord elles s'interposent entre les lèvres de la plaie et en empêchent la cicatrisation: poussée par l'humeur aqueuse, la hernie tend à augmenter de volume, de façon à constituer un staphylôme de l'iris. Enfin, la portion d'iris herniée s'enflamme et, par continuité de tissu, l'inflammation tend à envahir le reste de l'iris encore en place, ce qui amène les conséquences les plus fâcheuses, quelquefois jusqu'à un épanchement de pus ou de lymphe plastique au-devant du cristallin ou même derrière lui. Il n'y a donc point à hésiter, il faut remédier promptement à cet état de choses. Nous sommes comme M. Lawrence, nous n'avons jamais vu réduire de hernies de l'iris, quelque récentes qu'elles fussent. Ce n'est cependant pas une raison pour négliger les moyens fort rationnels déjà exposés (t. I, § V, p. 582), mais il ne faut pas trop compter sur leur succès. Il y en a même un que nous

(1) Testelin. Inédite.

LÉSIONS tRAUMATIQIES DE LA CORNÉE.

répudions absolument , c'est l'application du crayon de nitrate d'argent. Il se peut que, dans des mains très habiles, il ne soit pas toujours fâcheux; mais nous avons vu tant de cas dans lesquels il a provoqué une destruction étendue des couches superficielles de la cornée, ce qui amène ensuite une cicatrice opaque, que nous n'hésitons pas à engager les jeunes praticiens à s'en abstenir absolument. Pour nous, tout prolapsus de l'iris, qu'il succède à une plaie, à un ulcère ou à un abcès de la -cornée, doit être combattu par les instillations d'atropine ou de Calabar, selon que la hernie est centrale ou périphérique (1), par le séjour dans «un appartement obscur et la compression. S'il ne se réduit pas , pour peu qu'il soit déjà volumineux, qu'il tarde à s'accroître ou que l'inflammation qu'il provoque résiste au traitement, il faut le ponctionner tous les deux ou trois jours (2) ou le retrancher d'un coup de ciseaux, puis recourir à la compression, ou lier la portion herniée avec un fil mince comme dans l'iridesis. Nous avons fréquemment fait disparaître ainsi en quelques instants des inflammations douloureuses qui duraient depuis des mois, et rétabli en quelques jours la vision d'yeux qui paraissaient dans l'état le plus désespéré. Quand le prolapsus de l'iris, après s'être recouvert d'une cicatrice et être resté un certain temps stationnaire, tend de nouveau à s'accroître, il faut pratiquer sur un point autre que celui occupé parle staphylôme, une irideclomie destinée à diminuer la pression intra-oculaire, conformément aux idées du professeur de Graefe.

Obs. 102 (3). — En septembre 1860, on nous amène un jeune garçon de onze ans, atteint d'une photopliobie si intense, qu'il faut le soumettre à l'action du chloroforme pour pouvoir examiner ses yeux. La cornée droite est le siège de trois petits ulcères ; la gauche présente à sa surface inférieure une hernie de l'iris très étendue. Il y a plus de trois semaines que les yeux sont dans cet état. Nous retranchons d'un coup de ciseaux la portion herniée, et nous pratiquons l'occlusion palpébrale. Instillations de sulfate neutre d'atropine pour l'œil droit. En moins de huit jours, les deux yeux sont parfaitement guéris, et la vue de l'œil gauche est redevenue excellente.

Obs. 103 (4). — Dans la séance du 24 juin 1862 de la Société centrale de médecine du Nord, le docteur Testelin présente une jeune fille de dix-huit ans qui, à la suite d'une kératite ulcéreuse, avait été atteinte d'un staphyloma iridis de l'œil droit. La guérison avait été tentée à plusieurs reprises par les ponctions et la compression. Il se forma bien une cicatrice, mais celle-ci céda, et il en résulta un staphylôme partiel qui , malgré les pondions, alla en s'accroissant. M. Testelin se décida à recourir a l'irideclomie. Il enleva environ un tiers de l'iris: la guérison Tut prompte. Un mois s'est écoulé depuis, la vision est bonne, et le staphylôme, peu étendu, reste tout à fait stationnaire. Le sujet de cette observation a été revu en 1864, et la guérison s'est bien maintenue.

Les fistules de la cornée sont loin de céder toujours à l'application du crayon de nitrate d'argent taillé en pointe. Quand elles ont résisté

(1) Ndbrelev. Lancnt, 1803, July 8, p. 65, cl Nov. 28, p. 616.

(2) Bowmam et Lawsos. Lancct, 1863, Aug. 8, p. 161.

(3) Testelu. Inédite.

{i) Ibid. Bulletin Médical du Nord de la France, 1862, p. 2G9.

ni. xx

250 LÉSIONS TRMJMATIQUES DU GLOBE DE l'oEIL.

à ce moyen, on peut fonder quelque espoir sur l'iridectomie, même dans des cas très anciens.

Obs. 104 (4). — Un homme, dans la force de l'âge, vient nous consulter en 4861. Plusieurs années auparavant, il a eu une oplithalmie purulente. La cornée de l'œil droit est complètement aplatie et opaque de ce côté, le malade n'a plus aucune sensation lumineuse. A gauche, la cornée est aussi aplatie et opaque ; cependant il y a quelques portions qui ont conservé un reste de transparence; de plus, le sujet distinguait parfaitement la lumière de l'obscurité. L'œil était mou au toucher et l'on apercevait, sur un point de la cornée, au centre de la cicatrice d'un ancien ulcère, un petit permis par lequel s'échappait l'humeur aqueuse. Cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent taillé en pointe. Plusieurs fois la fistule se bouche, l'œil reprend alors presque sa tension normale et les perceptions lumineuses sont meilleures ; mais chaque fois, au bout d'un certain temps, la fistule se rouvre et la cornée s'aplatit de nouveau. J'ai alors recours a l'iridectomie, que je pratique en pénétrant comme dans l'opération pour le glaucome. La fistule se rerma et l'œil reprit sa tension normale; malheureusement la transparence de la cornée était trop altérée et le malade ne put récupérer une vision utile. Cette fistule, qu'on ne le perde pas de vue, remontait à plusieurs années.

M. Critchell a été plus heureux dans un cas où il a aussi pratiqué l'iridectomie pour oblitérer une fistule de la cornée (2).

Dans un cas qui avait résisté à l'emploi des moyens ordinaires, M. Businelli a eu l'idée de boucher l'ouverture de la fistule au moyen d'une portion d'iris qu'il y a introduite par irido-encleïsis; l'opération fut suivie de succès, comme on le voit dans l'observation suivante :

Obs. 105(3).— Fistule chronique et aplatissement delà cornée; occlusion de la pupille et cataracle de l'œil gauche ramolli; atrophie de Vœil droit; trois opérations successives; guérison. Le sujet est un homme de 32 ans, devenu aveugle à la suite d'une ophlhalmie purulente blennorrhagique, et auquel il ne restait plus que la perception quantitative de la lumière : l'œil droit est dans un état fort avancé d'atrophie ; la cornée en est détruite et remplacée par un tissu cicatriciel blanc, lisse et recouvert d'épilhélium. Le globe oculaire gauche est quelque peu ramolli; la cornée, au lieu de sa convexité physiologique, présente une surface aplatie; sa partie centrale est occupée par une tache blanc grisâtre, perdant peu à peu de son opacité, à mesure qu'elle se rapproche de la périphérie : aucun point de la cornée n'est, du reste, parfaitement transparent. Au centre de la tache, on remarque une dépression cralériforme, au fond de laquelle se trouve un petit perluis presque capillaire, d'où sort continuellement une humeur limpide, transparente, peu abondante; le fond de ce petit ulcère conique est limité par l'iris, adossé à la paroi postérieure de la cornée. La pupille est masquée par la tache centrale, qui empêche en même temps de juger de l'étal du cristallin.

Il fallait, avant tout, obtenir l'occlusion de la fistule. A celle fin, la cautérisation par le nitrate d'argent solide fui d'abord employée, en y joignant l'emploi d'un bandage monoculaire légèrement compressif. Après quelques semaines de ce traitement, qui n'apportèrent aucun changement dans l'élaldel'œil malade, l'auteur résolulde pratiquer l'irido-encléisis, qui paraît n'avoir pas encore été lenlée dans des cas de ce genre. Au moyen d'un kératolome lancéolaire, l'opérateur pénétra dans la substance cornéenne, en comprenant la fistule dans son incision. En abaissant le manche de l'instrument vers la racine du nez, il en poussa doucement la poinle entre la cornée et l'iris, el réussit ainsi â faire une incision verticale d'un peu plus d'une ligne de longueur, pénétrant obliquement vers le centre de la membrane de Descemct; il introduisit par celle

(1) Ibid. Inédile.

(2) Oplilli. Ilospital Reports, t. IF, p. 29. London, 1859-GO.

(3) Bosihelli. Annales d'Oculistique, 186*, t. LI, p. 30.

CORPS ÉTRANGERS DANS LES CHAMBRES DE i/llUMEUR AQL'ECSE. 251

ouverture les branches d'une très petite pince de Fischer, et parvint à saisir un repli de l'iris qu'il allira au dehors et qui resla enclavé entre les lèvres de la plaie. Cela fait, le bandage fut réappliqué. Au bout de quelques jours, l'adhésion étant survenue, la portion d'iris saillante fut délruite à l'aide du caustique. L'humeur aqueuse put dès lors s'accumuler; la chambre antérieure reparut, la cornée reprit peu à peu une l'orme plus convexe, et l'opacité de son tiers externe, surtout, disparut presque entièrement.

Un mois après, M. Businelli pratiqua l'irideclomie au segment externe de la cornée, et obtint par celle opération une petite pupille artificielle excentrique, de forme trapézoïde. Il y eut une hémorrhagie assez abondante dans la chambre antérieure. Le traitement local consista dans l'emploi continu de compresses imbrbées d'eau froide. Au bout de quelques jours, toute trace de sang ayant disparu, l'auteur put remarquer, à travers l'ouverture de la petite pupille artificielle, la présence d'une cataracte lenticulaire qui, après un examen attentif, lui sembla d'une consistance assez molle; l'âge du sujet ajoutait de la probabilité à celte manière de voir. L'irideclomie n'avait guère porté d'amélioration dans l'état du patient; il fallut donc se décider à tenter une nouvelle opération.

M. Businelli pratiqua une incision linéaire de sept millimètres de longueur à la partie périphérique externe de la cornée; il introduisit par celle ouverture une petite pince courte, à l'aide de laquelle il saisit le rebord supérieur de la première pupille artificielle, excisa une autre portion du tissu de l'iris, et obtint ainsi une pupille de quatre millimètres de diamètre.

La partie de la capsule antérieure du cristallin mise à découvert, fut déchirée au moyen d'une aiguille ; il en sortit aussitôt quelques couches superficielles de la lentille. En comprimant légèrement avec la cuiller de Daviel sur la lèvre externe de la plaie, M. Businelli amena encore au dehors une grande quantité de ces couches corticales de consistance gélatineuse. Il introduisit alors la cuiller, et réussit à extraire quelques fragments plus profondément situés et d'une consistance moyenne. Mais il fallut bientôt renoncer à celte manœuvre; car, à la suite d'une éraillure de la membrane hyaloïde, unepelile portion de l'humeur vilrée ayant fait hernie entre les lèvres de la plaie de la cornée, on dut abandonner à l'absorption les résidus de la cataracte. Le patient fut mis au lit, soumis à un régime diététique sévère; mais, grâce aux applications froides sur l'œil, continuées pendant quarante-huit heures, la réaction ne fut pas inquiétante. En peu de jours, la plaie fut cicatrisée ; la portion d'humeur vitrée qui avait fait hernie avait disparu. Au bout de trois semaines, le malade put distinguer les personnes, compter les doigts, etc. Avant de le congédier, l'auteur lui ordonna de faire usage de lunettes n° 4, avec lesquelles sa vue devint beaucoup plus nette. La dernière fois que M. Businelli eut des nouvelles de son opéré, celui-ci avait pu reprendre son état de charretier.

SFXT10N II.