CORPS ÉTRANGERS DANS LES CHAMBRES DE L'HUMEUR AQUEUSE. (P

Les corps élrangers logés dans la chambre antérieure peuvent s'y enkyster et y séjourner alors un grand nombre d'années sans donner lieu à l'inflammation de l'œil : quelquefois la tolérance s'élablil môme si le corps étranger reste libre. S'il est fixé dans l'iris, il vaut mieux exciser le morceau de celte membrane dans lequel il est compris, et emporter ainsi l'un avec l'autre, que de laisser le premier dans l'œil ou de chercher à l'enlever avec des pinces, manœuvre difficile et rarement heureuse dans ses résultats (1).

(t) Von Giur.PR. Trad. par Windsor, pour le Ncw-Sy<fcnlinm-Socicly, p. 280. — Hohner. Ophlh. Hosp. Rcvicw, 18G4, Vol. I, p. 1G6.

Obs. 106 (1). — M. L., âgé de 21 ans, cultivateur, demeurant à Dantilly, département de Seine-et-Marne, nous raconte que, il y a sept ou Luit jours, il s'est blessé l'œil gauche avec un épi de blé, et que, depuis celte époque, cet œil a rougi et lui a causé beaucoup de souffrances. En examinant le malade, on y constate, en effet, une rougeur périkératique très vive, principalement au côté externe et supérieur, point où le corps étranger a pénétré dans la chambre antérieure. La cornée est trouble, près de son bord supérieur, et présente à son point d'union avec la sclérotique une plaie saillante qui se prolonge un peu sur cette dernière membrane. L'iris est enflammé et laisse apercevoir une légère strie jaunâtre placée entre les fibres longitudinales, strie qu'on reconnaît être un corps étranger. Du reste, le malade voit assez bien de cet œil, mais se plaint d'une violente photophobie. M. Desmarres fils fait une incision à la cornée, tout près de la blessure, entre avec la pince dans la chambre antérieure, saisit l'iris en même temps que le corps étranger, l'entraîne au dehors et le retranche avec les ciseaux courbes. Dans la partie excisée de l'iris, on trouva le corps étranger, qui était une barbe d'épi de blé très fine et longue de quatre millimètres. Après l'opération, il s'épancha beaucoup de sang que l'on fit sortir au moyen de la curette. — 8 juillet. Le malade va bien, il a passé très tranquillement les deux jours qui ont suivi l'opération ; l'œil n'est pas rouge, la plaie est réunie et il n'y a qu'une légère infiltration de la cornée près de la ponction. Atropine en instillations. — 12. L'œil est complètement guéri, la pupille d'un beau noir, et le malade voit très bien de l'œil opéré.

Obs. 107 (2).— En juillell864, on m'amène un ouvrier, âge de 23 ans, qui, quinze jours auparavant, a eu la cornée de l'œil droit frappée par une parcelle de fer échappée d'une pièce que l'on tournait auprès de lui. 11 n'y a pas eu grande inflammation, mais la vue a été continuellement en déclinant, de sorte qu'actuellement il n'aperçoit les objets que confusément et comme à travers un brouillard. L'œil ne présente qu'un peu d'injection périkératique, la cornée n'offre point de plaie, mais il existe à la partie inférieure de l'iris une petite saillie grisâtre d'environ un millimètre et demi de diamèlre. En dilatant la pupille avec l'atropine, on constate que, dans ce point, l'iris est adhérent à lu capsule antérieure du cristallin, dont toute la couche corticale antérieure est devenue légèrement trouble. Il n'y a pas à douter que la saillie grisâtre ne soit constituée par une fausse membrane qui recouvre le corps étranger, car, au moment de l'accident, un médecin a pu voir à nu le fragment métallique. Comme il n'y a pas d'accident, je me borne aux instillations d'atropine pendant quelques jours. Actuellement, fin d'octobre, toute trace d'inflammation a disparu, la saillie grisâtre persiste, le trouble crislallinien a plutôt diminué qu'augmenté, et comme le malade voit encore à se conduire, je m'abstiens de toute intervention chirurgicale. Si, plus tard, le cristallin devient opaque, je me propose de pratiquer une irideclomie qui comprendra la portion de celle membrane dans laquelle se trouve enchâssé le corps étranger, puis d'extraire le cristallin au moyen du vectis spoon de M. Critclietl.

Obs. 108 (3). — Corps étranger libre pendant seize ans dans la chambre antérieure. — En juin 1856, un jeune fermier vint me trouver dans les circonstances suivantes : Il me dit que, chaque fois qu'il penche la tête en avant pour lire ou écrire, il sent glisser dans son œil gauche quelque chose qui vient se placer devant la vue et obscurcir l'objet. En examinant son œil, pendant qu'il avait la tôle penchée en avant, on apercevait un petit morceau de verre sur la surface interne de la cornée, et lorsqu'il relevait la tète, on voyait le morceau de verre glisser graduellement en arrière et venir se placer dans le sillon existant entre l'attache de l'iris et la sclérotique. Lorsqu'il avait pris celle position, il devenait invisible, mais en changeant celle de la tête, on pouvait l'amener vers tous les poinls de la cornée. Ce jeune homme me raconta alors qu'il y a environ seize ans, s'amusanl un jour avec un jouet de verre, qui produit une légère explosion lorsqu'on le présente à la flamme d'une chandelle, il avait senti un fragment de verre qui élail venu frapper son œil. Cet accident avait été suivi d'une inflammation légère qui s'élalt dissipée

(t) X. Galrzowski. Annules d'Oculistiquc, 18G2, t. XLVII, p. 240. t2) Testelw. Inédite.

(5) CnuciiETT. Opht. Hosp. Hep. 18r>7-1858-18S9, Vol. I, p. 264.

COUPS ÉTRANGERS DANS LES CHAMBRES DE L'flUMEUR AQUEUSE. 233

promplemenl, laissant à sa suite les symptômes que nous avons décrits. L'œil avait été , sujet, de temps eu temps, a de légères attaques d'inflammation, ce qui, joint à l'obscurcissement de la vision, avait déterminé le malade à consulter. — Celui-ci étant assis sur une chaise, une large aiguille fut introduite dans la chambre antérieure, contre l'attache cillalre de l'iris, et on laissa échapper l'humeur aqueuse (1). On n'aperçut point la petite particule de verre transparente, mais ou bien elle s'échappa à travers la plaie, ou bien elle y resta engagée, car elle ne détermina plus le moindre inconvénient. L'œil, examiné plus d'une année après, était parfaitement sain et la vision bonne. On n'avait plus vu ni senti le corps étranger depuis l'opération. Le trait remarquable dans ce cas, c'est le séjour prolongé pendant tant d'années d'un corps étranger constamment en mouvement à l'intérieur de l'œil, ne déterminant qu'une simple irritation et point de lésion de l'organe.

Obs. 109 (2). — Fragment de métal suspendu dans la chambre antérieure. — J. E., âgé de 23 ans, maréehal-ferrant, étant à son ouvrage, reçut sur l'œil droit un coup d'un petit morceau de fer, qui fut suivi d'une douleur et d'une rougeur intenses, avec perle de la vue de ce côté. Celle-ci reparut, il y a environ deux ans et demi, en août 1858. Il se présenta à VOphthalmir, Hospital pour l'affaiblissement de cet organe. A celle époque, il pouvait seulement distinguer les doigts qu'on tenait devant lui, et il avait des mouches flottantes. Le cristallin avait disparu; la pupille était occupée par une membrane opaque ; les mouvements de l'iris étaient libres. On fit usage de deux aiguilles pour débarrasser la pupille, et l'on obtint pour résultat une bonne vision à l'aide d'un verre. convexe. En décembre de la même année, il se présenta de nouveau pour une attaque d'irilis, qui céda tout de suite à l'action d'un vésicaloire. Un examen attentif fait à travers la pupille dilatée ne permit pas de reconnaître le corps étranger qu'on soupçonnait être la cause de l'iritis. Mais, à la visile suivante, on remarqua, dans la chambre antérieure, un petit fragment de fer qui avait provoqué une irritation considérable. Le corps étranger était en contact avec la face antérieure de l'iris à sa partie externe; il paraissait suspendu par un filament transparent, car il changeait de place par le changement d'attitude, et reprenait sa position dès que la tête reprenait la sienne.

On apercevait à la partie interne et inférieure de la cornée une petite cicatrice, trace de la partie à travers laquelle le fragment de métal avait probablement pénélré, et, audessous de cette cicatrice, une légère fente dans la substance de l'iris, comme si le corps étranger s'était introduit par là dans le segment postérieur de l'œil ; de sorte qu'il avait probablement élé ramené accidentellement à travers la pupille, lorsque le cristallin s'était résorbé et que l'on avait déchiré avec l'aiguille la capsule opaque. On praliqua, à la circonférence de la cornée, une petite ouverture avec une large aiguille, et le fragment fut saisi et extrait avec les pinces à canule. L'examen chimique démontra qu'il s'agissait bien d'une parcelle de fer. La pupille resta un peu déformée et l'iris un peu tremblant, mais la vue s'améliora.

Obs. 110 (3). — Enlèvement d'une parcelle de fer logée entre l'iris et le cristallin, sans altération de la lentille. — John Lucan, bien portant, âgé de 22 ans, fabricant de pierres à moudre, se présente, le 15 février 1858 , au London Ophlhalmic Hospital. Son œil gauche a été frappé par un éclat, pendant qu'il était à son travail, la veille au soir. La conjonctive est rouge et offre un léger chéinosis; l'iris ésl brillant et actif; au bord externe de la pupille existe un objet grisâtre, petit mais apparent, qui fait très légèrement saillie dans l'aire de la pupille et s'étend en dehors derrière l'iris, dans l'étendue d'un seizième de pouce environ. Un examen attentif fait seulement découvrir en race de la pupille une cicatrice linéaire peu marquée sur la cornée. La vue n'est que légèrement affectée, et il n'y a aucune douleur, si ce n'est lorsque le malade dort.

M. Uowman, supposant que l'objet gris qui se trouvait derrière l'iris était un éclat de pierre, se détermina à l'enlever. Une tentative fut faite pour le saisir, avec une pince à

(1) Ce n'est pas lu, nous parait-il, une conduite à approuver. (M. T. W.)

(2) WonDswonTii. Ibid., p. 2G3.

(3) lb., p. 2GC.

LÉSIONS TMAUMATIQUES DU GLOBE DE LOEIL.

canule, introduite à travers une petite incision, au bord interne de la cornée: les branches de la pince amenèrent un petit lambeau de lymphe, ce qui exposa à la vue une petite écaille de métal qu'elle recouvrait. Celte écaille fut facilement enlevée à l'aide d'une curette. Le malade se présenta de nouveau le 23; l'œil n'était pas enflammé, la pupille était mobile et circulaire, le cristallin transparent et la vue intacte.

Obs. 111 (1). — Corps étranger logé entre l'iris et le cristallin. — T. T., âgé de 65 ans, entre au North London Eye Infirmary, le 22 novembre 1851. Six jours auparavant, pendant qu'il cassait des pierres sur la route, un éclat vint lui frapper l'œil droit avec une grande violence, traversa la cornée et vint se loger entre l'iris et le cristallin. Il survint une vive inflammation de la conjonctive, de la sclérotique et de l'iris : une vésicule, saillant du tiers inférieur de la cornée sur la ligne médiane, indique le point de la blessure par laquelle le fragment a passé. L'iris adhère àce point; il est, de plus, soulevé par un corps jaunâtre dont une portion est visible à travers la pupille, bien que celle-ci se trouve contractée et un peu déformée. Il y avait un bypopyon el, quoique le cristallin fût opaque et la vision éteinte, la pholophobie était des plus intenses. Un traitement médical fut employé jusqu'au 25 décembre pour calmer l'inflammation. Mais ce jour-là, après avoir chloroformé le malade, M. White Cooper, ayant incisé le bord supérieur et externe de la cornée, dans l'étendue d'un sixième de pouce, introduisit des pinces et, après deux tentatives, parvint à retirer le corps étranger enveloppé d'une lymphe jaunâtre. Les douleurs cessèrent, et la perception de la lumière fut conservée, mais la vision empêchée par la cataracte traumalique.

SECTION III

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'iRlS. (p. 591.) (2).

Des piqûres de l'iris à travers la cornée simulent parfois la présence de corps étrangers enchâssés dans sa substance. Ces fenêtres se révèlent admirablement à l'ophlhalmoscope, qui les éclaire à la façon de l'ouverture pupillaire. Quelquefois un corps étranger fixé dans cette membrane y est entouré d'un petit amas de lymphe plastique, qui l'y dissimule plus ou moins complètement: c'est à l'iridectomie qu'il faut recourir pour l'enlever.

Obs. 112 (3). — Décollement très-étendu de la grande circonférence de l'iris, et rupture du ligament suspenseur du cristallin, suite d'un coup. — Abraham Saunders, âgé de 50 ans, maraîcher, eut, en coupant du bois, un copeau qui vint frapper son œil gauche. La vue fut abolie sur-le-champ. Au bout d'une semaine, elle commença à revenir, et quelques semaines après l'accident, il pouvait lire les grands caractères, mais il était devenu myope. L'inflammation qui succéda à sa blessure fut traitée par le mercure el la belladone, el lorsqu'il fut soumis à mon examen, elle était complètement apaisée. La cornée n'offrait aucune trace de lésion, mais l'iris élail détaché dans les deux, tiers de sa grande circonférence; le ligament suspenseur avait été déchiré dans la même étendue, el le cristallin, qui s'élait porlé en dedans et en avant, se trouvait plus rapproché de la cornée que d'ordinaire.

(1) White Coon;n. Wounds et Injuries of ihe F.yc, pp. 31 -ôîi, Loiulon 1839. Une figure montre le fragment de pierre en place et après son extraction.

(2) Solomon. Sur le renversement en arrière cl la disparition totale de l'iris à la suite de lésion traumalique. (Bril. Mcd. Journ. 1860, Apr. U, p. 285.)

(3) Hulke. Ophlh. Hosp. Hep. 1857-Î59, Vol. I, p. 296.

SECTION IV

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRISTALLIN ET DE SA CAPSULE, (p. 596.) § I. Cataracte traumatique.

1 . Les plaies dont le système cristallinien peut être le siège doivent être divisées, comme celles des grandes cavités du corps, en plaies pénétrantes el en plaies non pénétrantes. Dans les cataractes traumaliques eu général , le cristallin est quelquefois converti en grande partie en cholestérine , dont les parcelles brillantes s'agitent çà et là quand le cristallin est divisé. (V. Synchisis étincelant, t. II, p. 190.)

Les lésions traumaliques du cristallin , dans lesquelles celui-ci n'est pas directement lésé, peuvent donner lieu néanmoins à l'opacité de la lentille, ainsi que le démontrent les deux observations ci-après:

Obs. 113(1).— A la fin de 1863, on m'amène un jeune homme de 18 ans, élève à l'École professionnelle de Lille. Son œil droit est le siège d l'une cataracte complète. 11 me raconte que la vue a toujours été excellente de ce côté, mais que, il y a deux mois, pendant qu'il était occupé à buriner, un copeau de cuivre détaché par son instrument est venu heurter son œil droit avec assez de force. Il ne s'en est suivi aucune inflammation ; mais, quelques jours après, il reconnut par hasard, en fermant l'autre œil, que sa vue commençait à se troubler à droite. 11 consulta sur-le-champ le médecin de l'établissement, qui lui dit qu'il avait un commencement de cataracte. Au moment où je le vois, la cataracte est complète; mais, malgré l'examen le plus minutieux, à l'éclairage oblique el à l'ophlhalmoscope, il n'est possible d'apercevoiraucune trace de cicatrice ni sur la cornée ni sur la capsule du cristallin. La pupille me paraît un peu lente dans ses mouvements, se dilate tardivement sous l'influence de l'atropine, et l'œil est un peu plus mou que celui du côté opposé. Je conseille une prompte opération, aussitôt acceptée. Je débute par une kératonyxis et, dès que la cornée est ponctionnée et que l'humeur aqueuse est écoulée, je vois le cristallin tomber en avant contre l'iris; j'ouvre la capsule et je retire l'aiguille. Aucun accident. On maintient la pupille largement dilatée avec l'atropine, et on peut alors facilement conslater que la lentille a éprouvé un léger déplacement en avant et en bas. Dix jours après, on pratique l'extraction linéaire, qui est suivie d'un succès complet.

Il est très probable que le léger déplacement du cristallin existait avant l'opération el que c'est celte sorte de déchatonnemenl de la lentille qui a amené la perte de transparence, malgré l'intégrité de sa capsule.

Obs. 114 (2). — J'ai vu, à peu près à la même époque, un garçon, âgé de 12 ans environ, qui avait reçu, 15 jours auparavant, au collège de Tourcoing, une pierre qui l'avait frappé à l'œil pendant qu'il avait les paupières rapprochées. Il s'en était suivi une assez vive inflammation, qu'on avait bien combattue par un traitement antlpliloglstique, mais, malheureusement, sans y comprendre les instillations d'atropine. Lorsqu'on me l'amena, les tuniques externes de l'œil ne présentaient aucune trace de plaie, mais la pupille était obstruée par un cristallin opaque el gonflé, dont la capsule antérieure, déchirée, avait contracté des adhérences avec l'iris. Je conseillai des instillations répétées de solution de sulfate neutre d'atropine el. comme l'inflammalion, qui durail déjù depuis longtemps, était encore intense, l'extraction linéaire précédée d'une irideclomie. — Je n'ai pas revu le malade.

(1) Testeii!». Inédite.

(2) IBID. Id.

De son côté, M. Lawson a publié les huit observations qui suivent, se rapportant à ce même ordre de faits (1).

Obs. 115. — Coup de fouet qui ne rompt pas les tuniques externes de l'œil, mais détermine une cataracte par rupture de la capsule du -cristallin. — Un cocher se confie à mes soins à l'hôpital, en février 1862, pour un affaihlissement rapide de la vision de l'œil droit. Il avait reçu un coup de fouet trois semaines auparavant. Cela lui avait occasionné simplement un peu de gêne. Jusqu'alors la vue de cet œil avait été excellente, mais depuis elle allait chaque jour en diminuant. — L'ophlhalmoscope fait reconnaître que la portion centrale du cristallin est néhuleuse. On aperçoit au centre de la capsule une opacité qui indique qu'il s'y est fait une déchirure.

Obs. 1 16. — Cataracte traumatique survenant immédiatement après un coup sur l'œil, sans rupture appréciable ffe la capsule cristalline ou des tuniques externes de l'œil. — Décembre 1863. — C. W., âgé de 10 ans. Il y a huit jours, il se promenait dans la cour de l'école pendant qu'on jouait au tip-cat; un des joueurs frappa le cal, qui vint heurter violemment son œil droit. Ude heure après environ, la vue de cet œil s'obscurcissait. Cet obscurcissement s'aggravanl, le père de l'enfant nous l'amène à l'hôpital. — État actuel. La pupille est irrégulière, la dilatation étant plus considérable en dehors qu'en dedans. C'est la partie externe de l'œil qui a été frappée par le cal, et là l'iris est presque complètement paralysé. Toute la surface de l'œil est fortement injectée, mais il n'y a pas la moindre douleur. Il ne peut que compter les doigts. La lentille est le siège d'une nébulosité diffuse. Le cristallin est trop trouble pour que l'on puisse voir le fond de l'œil à l'ophllialraoscope. On ne peut découvrir aucune déchirure de la capsule.

Obs. 117. — Cataracte consécutive à un coup qui a déchiré la capsule du cristallin sans les tuniques externes de l'œil. — B. C, de Woolwich, âgé de 21 ans, se présente, en janvier de cette année, à l'hôpital pour consulter pour son œil gauche. L'aire de la pupille est occupée par un grand lambeau de capsule opaque ; toute la matière lenticulaire a été absorbée. Voici son histoire : Il y a trois ans, pendant qu'il coupait du bois, un copeau vint toucher violemment son œil. Les tuniques externes restèrent intactes; mais une quinzaine de jours après, cet œil était presque complètement aveugle. Au bout d'un certain temps, la vue commença à revenir, mais elle ne reprit jamais son acuité normale. La capsule cristalline chez ce'malade avait sans aucun doute été déchirée, l'humeur aqueuse avait progressivement dissous la matière cristalline qui s'était absorbée, et il ne restait plus que la capsule opaque qui occupait la pupille.

Obs. 118. — Coup produisant une cataracte par la rupture de la capsule, sans déchirure des tuniques externes de l'œil. — C. C, âgé de 10 ans, cordonnier, de Northamplon, se présente à l'hôpital, en décembre 1862. Il rapporte que, il y a environ six semaines, sa main glissa pendant qu'il formait une paire de souliers et vint frapper son œil gauche. Il souffrit peu sur le moment, et pas du tout consécutivement; mais il remarqua que la vue de ce côté se troubla et, au bout de trois jours, il ne put plus distinguer même les gros objets. — État actuel. L'œil sans inflammation ; sa tension est normale. Le cristallin est cataraclé; une portion considérable de la substance delà lentille s'est écliappée par la déchirure de la capsule et flotte dans la chambre antérieure.

Obs. 119. — L'observation que je vais rapporter est empruntée à la pratique démon ami le docteur Buzzard. C'est un bon exemple de la façon dont une cataracte peut survenir sans que l'œil lui-même ait été touché, et que, par la propagation jusqu'à cet organe de la force qui a agi sur une autre partie, la substance cristalline éprouve une désintégration de ses molécules sans que la capsule ait été déchirée. J. C, âgé de 23 ans, jeune homme bien portant, se trouvait, le soir du 2 septembre, dans un train de chemin de fer qui entra en collision avec un autre train. La voilure dans laquelle il se trouvait roula du haut d'un remblai. Lorsqu'on le retira de dessous les débris, il perdait du sang par plusieurs blessures qu'il avait à la tête, et spécialement à la tempe, au sourcil et à

(1) Ophth. Hosp. Rcp. 1864, t. IV, pp. 179-182.

l'angle externe de l'orbile gauche. L'œil lui-même n'offrait aucune lésion externe. Il fut transporté à Unirersity Collège Hospilal, où il resta une semaine. Je le vis pour la première fois, dit le docteur Buzzard, le 27 septembre 1861. Les plaies étaient presque complètement guéries et n'avaient laissé que des cicatrices peu apparentes. 11 se plaignait d'être moulu , et paraissait mal portant. Il affirmait que jusqu'au moment de l'accident sa vue était excellente des deux côtés. Depuis lors, il a reconnu que la vision de son œil gauche est trouble et confuse. L'examen ophthalmoscopique révèle les particularités suivantes : La pupille est paresseuse, dilatée et de forme ovale ; elle se prolonge en bas et en dehors : la portion de cristallin qui correspond à celle lésion de la pupille est opaque. L'opacité n'affecte que lesfibres superficielles, et elle présente un aspect brillant et satiné. Le reste de la lentille est transparent; on n'aperçoit aucune déchirure de la capsule. Il lit lentement le n° 16.

Obs. 120. — Cataracte consécutive à un choc de l'œil par un plomb arrivé à la fin de sa course. — M. Haynes Walton m'a donné les renseignements qui suivent sur un malade qu'il traite. Un marqueur dans un tir se trouvait à plus de quatre-vingts verges de l'homme qui lirait après le pigeon. Un plomb n° 6 vint frapper le côté externe d'un de ses yeux sur la sclérotique; il ne détermina sur le moment qu'une très légère injection circonscrite. Pas de douleur, seulement la sensation d'une lape légère. Au bout de quelques semaines, le cristallin était devenu complètement opaque.

Obs. 121. — Un jeune garçon se présenta, à l'hôpital, à M. Hulke; il souffrait à l'œil droit d'une cataracte volumineuse, gonflée et d'un blanc laiteux. La pupille était bien mobile et la perception lumineuse bonne. Celle cataracte était survenue quelques jours après qu'il avait reçu, sur le côté gauche du nez, un coup de flèche comme en emploient les archers.

Obs. 122. — Cataracte traumatique produite par un coup sur l'œil , sans plaie pénétrante. — Un commis du télégraphe reçut sur l'œil droit un morceau de pelure d'orange lancé par un ressort en caoutchouc. Trois semaines après, il se présentait au London Ophthalmic Hospitnl pour un affaiblissement de la vue. La pupille était large et immobile. Il n'y avait ni douleur ni rougeur. On voyait sur le pôle antérieur de la capsule une déchirure froncée , et le tissu du cristallin présentait dans ce point une opacité laiteuse. L'obscurcissement de la vue se trouvait en rapporl avec l'étendue et le degré de cette opacité.

Ainsi se trouve bien établi ce point, souvent contesté , de la possibilité de la formalion d'une cataracte traumatique par voie indirecte, sans que les tuniques extérieures de l'œil aient été entamées, confirmé encore par un cas observé par M. Mackenzie , où une cataracte lenticulaire a été occasionnée par l'exposition de l'œil à un jet de vapeur. Or, cela peut s'accomplir de deux façons : ou bien le choc a rompu la capsule, et la substance cristalline, mise en contact avec l'humeur aqueuse , se trouve ainsi dans les mêmes conditions que lorsqu'il y a eu plaie pénétrante; ou bien l'ébranlement moléculaire, subi par la capsule, en a troublé la nutrition et, par suite, la transparence.

Le cristallin devient-il toujours opaque dans toute son étendue, dès qu'il a subi une lésion traumatique et, cette opacité une fois établie, peut-elle se dissiper en totalité ou en partie, autrement que par la dissolution et la résorption de la lentille? La science n'est peutêtre pas en état de répondre complètement à ces questions. Voici cependant ce que nous avons pu trouver de plus complet à cet égard :

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU GLOBE DE LOEIL.

« Nous avons toujours vu le cristallin, dit M. Lawrence, devenir opaque chaque fois que lui ou sa capsule ont été intéressés par une plaie; la lésion mécanique la plus légère, telle qu'une ponction avec la plus fine aiguille, suffit pour produire cet effet. On pourrait, en introduisant ainsi une aiguille à travers le centre de la cornée et de la pupille, produire une cataracte artificielle sans léser aucune autre partie de l'œil, sans provoquer d'inflammation, ni laisser de traces auxquelles on pût reconnaître la manœuvre à laquelle on se serait livré. On prétend que des soldats ont eu recours à ce procédé pour se faire décharger du service militaire. Il nous est impossible d'expliquer pourquoi les blessures du cristallin et de sa capsule déterminent invariablement une cataracte... L'altération qui survient alors est indépendante de l'inflammation, car elle peut survenir avant que celleci se déclare, et même lorsqu'aucun travail inflammatoire ne survient (1). »

Assurément, dans la grande majorité des cas, les choses se passent comme l'indiquent ces savants auteurs, mais il n'en est pas toujours de même.

Ainsi, dès 1824, Dieterich, dans sa thèse inaugurale, faite en vue de concourir pour un prix proposé sur ce sujet par la Faculté de médecine de Tubingen, annonçait qu'il était arrivé à des résultats tout différents dans les nombreuses expériences qu'il avait instituées sur des chiens. Nous empruntons à M. Lawrence l'analyse suivante de ces expériences (2) :

« Il blessa de différentes manières, avec une aiguille à cataracte, l'hémisphère antérieur de la capsule, dans trente-six cas. Une fois seulement le cristallin devint opaque, probablement parce qu'on l'avait blessé sans le vouloir. La capsule conserva aussi sa transparence complète et guérit dans tous les cas, même lorsqu'elle avait été divisée transversalement, et sans conserver de cicatrice.

» Il piqua sept fois l'hémisphère postérieur de la capsule. Une fois seulement, il en résulta une cataracte lenticulaire; mais ce résultat survint onze fois sur douze qu'il incisa cet hémisphère. Les plaies de la capsule postérieure n'amenaient point l'opacité de cette membrane. Les piqûres ne se guérissaient qu'avec difficulté, et les incisions ne se réunissaient pas du tout.

» Dix-sept fois, il ponctionna la partie antérieure du cristallin : douze fois il ne survint aucun changement appréciable; trois fois il se développa une cataracte lenticulaire, et deux fois une violente ophthalmie interne. Dans neuf cas, dans lesquels il pratiqua l'incision d'une portion de la substance antérieure du cristallin, quatre fois il

(1) Lawrence. Trcaiisc on llie Discases on t lie Eyc, American Edition by Hays, p. 192. Philadelphie, 18Ii4.

(2) lui». 1(1.

ne survint aucun changement morbide; mais dans cinq autres cas, dans lesquels les incisions avaient été plus profondes, il se déclara une cataracte. Les lésions superficielles de la substance de la face postérieure du cristallin n'étaient pas suivies de la formation d'une cataracte. Les plaies superficielles des deux faces antérieure et postérieure, lorsqu'elles n'étaient accompagnées d'aucun déplacement, ne déterminaient aucun changement dans l'œil. En quelques jours, elles étaient complètement guéries. Les plaies qui s'étendaient jusqu'au centre du cristallin furent constamment suivies de cataracte, d'iritis et d'inflammation du globe de l'œil. Dans onze expériences dans lesquelles le cristallin fut déplacé, trois fois il ne survint pas de cataracte, tandis que, dans les autres cas, il se manifesta une opacité du cristallin et une violente ophthalmie interne.

» Ce que j'ai dit dans le texte, ajoute M. Lawrence, sur les effets des blessures du cristallin et de sa capsule , est le résultat d'observations faites sur l'espèce humaine. Jusqu'ici, je n'ai aucune raison de changer d'opinion ; je n'ai jamais observé sur l'homme cette réunion de plaies de la capsule que Dielerich a obtenue si uniformément dans ses expériences sur les animaux. »

Il donne ensuite l'opinion du professeur Rosas (1) sur ces mêmes expériences.

« Le résultat de mes observations sur l'espèce humaine m'a conduit, dit ce professeur, à des conclusions tout opposées à celles que Dielerich a tirées de ses observations sur les animaux. J'ai vu plusieurs cas dans lesquels des cataractes capsulo-Ienticulaires se sont formées à la suite de blessures peu considérables de la capsule antérieure, bien que l'on eût eu recours immédiatement à un traitement antiphlogislique. Je me rappelle spécialement deux cas recueillis du temps de Beer : la capsule antérieure fut légèrement blessée en ponctionnant la cornée pour évacuer l'humeur aqueuse ; il survint chaque fois une cataracte. Depuis lors, j'ai observé plusieurs fois la même chose à la suite de lésions accidentelles, tant sur des yeux sains que sur des yeux malades. »

« Noire expérience personnelle, dit M. Hays, est entièrement conforme à celle de M. Lawrence et à celle du professeur Rosas. Nous ne nous rappelons pas un seul cas de plaie du cristallin et de sa capsule dans lequel il ne soit pas survenu une opacité de ces parties. »

Nous allons voir qu'en France on est arrivé à des résultats un peu différents. Ainsi, relativement aux expériences sur les animaux, nous trouvons, dans le compte rendu d'une des séances de la Société de Chirurgie, les opinions suivantes (2) :

« M. Lebert a fait, en 1847, des expériences nombreuses sur les

(1) Bandbach.ete., rot. I, § 421.

(2) Union médicale el Annales d'Oculislique, t. XXVI, p. 196.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU GLOBE DE L^EIL

animaux pour produire des cataractes : il se propose de publier plus lard le résultat de ses recherches; mais dès maintenant, il établit qu'il est excessivement difficile de produire l'opacité du cristallin. On donne lieu à des épanchements plus ou moins abondants et opaques entre les éléments de la capsule, etces épanchements se dissipent sans traitement. »

Dans la séance suivante, M. Robert dit qu'il a voulu, il y a quelques années, répéter les expériences de Dielerich : il en a tenié un assez grand nombre, soit sur des chiens de divers âges, soit sur des lapins. Or, de quelque manière qu'il ait lésé la capsule antérieure ou postérieure, ou le corps même du cristallin, jamais il n'a réussi à provoquer la formation d'une cataracte lenticulaire.

« Les lésions de la capsule, dit-il, ont souvent déterminé une opacité et un épaississement très circonscrits de la capsule, le plus souvent passagers. Quant au cristallin, sans perdre sa transparence, il s'est légèrement boursouflé, et les parties circonférenlielles en sont venues faire hernie à travers les déchirures de la capsule. »

Très étonné de ce résultat, qui était en opposition directe avec ceux de Dieterich, M. Robert ne savait comment en concevoir l'explication. Les résultats obtenus par MM. Lebert et Giraldès étant analogues aux siens, il est maintenant convaincu que Dieterich a dû commettre des erreurs dans l'observation des faits (1).

Évidemment, ainsi qu'on peut le voir en relisant l'analyse que nous donnons ci-dessus du travail de Dielerich, ses conclusions ne s'éloignent pas autant de celles de M. Robert que ce chirurgien se l'est imaginé.

Ainsi donc, voilà qui est bien acquis : sur les animaux, dans la grande majorité des cas, les blessures, même étendues, de la capsule et du cristallin n'entraînent point d'opacité, ou celle qui survient se dissipe facilement. Peut-on conclure de l'homme aux animaux? Assurément non. Chez ceux-ci, beaucoup d'observateurs dignes de foi ont vu le cristallin, ou tout au moins une substance très analogue, se reproduire après l'extraction ; ohez l'homme, celte reproduction, malgré l'observation de Gulhrie et celle de Vrolik (2), est encore à constater. Les citations que nous avons déjà faites démontrent même que, chez lui, dans la majorité des cas, les blessures les plus légères de ces parties sont suivies de leur opacité permanente, à moins toutefois que le cristallin tout entier ne soit résorbé, mode de guérison que tout le monde admel d'ailleurs sans contestation.

Il nous reste donc à démontrer -que , même chez l'homme, toutes

(1) Loc. cit., p. 195.

(2) Vrolik, dit Burdacii (Traité de Physiologie, trnd. de Jourdnn, t. VIII, p. 289), n observe chez l'homme une régénération incomplète du cristallin après l'opération de la cataracte par abaissement. Son observation est consignée dans : Graefe cl Wullhcr's Journal fur Chirurgie und Augcnhcilkundc, l. XVIII.

LÉSIONS TRALWIATIQUES DU CRISTALLIN ET DE SA CAPSULE. c241

les plaies du cristallin et de sa capsule ne sonl pas nécessairement suivies d'opacité, et que, lorsque celle-ci survient, elle peut parfois disparaître sans que toute la lentille ou la plus grande partie de celle-ci soit résorbée.

Sanson (1) avait déjà dit, en 1830 : « Quant à moi, c'est vainement jusqu'à présent que j'ai employé la plupart de ces moyens pour combattre des cataractes même commençantes; je l'ai toujours fait sans succès. Les seules que j'aie vues rétrograder sont des cataractes récentes, dépendantes d'une contusion ou d'une plaie du globe de l'œil. Elles ont disparu sous l'influence du traitement applicable à la plaie ou à la contusion. »

Cette assertion de la part d'un homme aussi compétent que Sanson a bien sa valeur, mais, sans aucune observation à l'appui, elle permettrait encore le doute. Les cataractes traumaliques sont produites de deux façons : ou par une contusion, ou par l'introduction d'un corps vulnérant qui pénètre jusque dans la substance du cristallin. Voici des observations de guérison à la suite de ces deux genres de causes :

Obs. 123. — « M. Marjolin père m'a raconté, dit M. Robert (2), avoir vu chez une dame une cataracte survenue à la suite d'un coup de bouchon d'une bouteille de Champagne; il combattit énergiquement les accidents inflammatoires concomitants, et le cristallin recouvra promplement sa transparence. »

Voici une autre observation dans laquelle le succès n'a pas été aussi complet, mais où l'extension de la cataracte s'est arrêtée :

Obs. '124(3).— « Mon ami et ancien condisciple, M. G.. ..pharmacien, tombe de voiture et se frappe violemment dans les régions temporale et sus-orbitaire. Désolé d'avoir vu diminuer sa faculté visuelle, il m'écrit d'abord, et me prie plus tard d'aller le voir. J'arrive (six mois après l'accident), et je trouve que les cristallins sont devenus opaques dans leur centre. Tout autour, la vision est nette. Le soir, le malade voit bien ; au soleil, il voit fort peu; au demi-jour, et avec des lunettes de presbyte, il lit des ordonnances médicales écrites au crayon. Depuis deux ans, cet état était stalionnaire. J'ai actuellement dans ma clientèle deux autres cas de cataractes traumaliques partielles, slationnaires depuis plusieurs années.

M. Stoeber, de Strasbourg, a publié, dans les Annales dOculistique, t. III, p. 64, l'observation d'un enfant dont la capsule cristalline, blessée par la pointe d'un couteau, devint opaque pour recouvrer sa transparence au bout de quelques jours.

Enfin, M. Robert a observé le fait suivant :

Obs. 125(4).— «En 183$, un cultivateur, abattant des châtaignes, eut l'œil gauche blessé par un des piquants qui hérissent la coquc"de ce fruit. Ce corps aigu avait traversé la

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. V, p. 54.

(2) Loc. cit., p. 195.

(3) Guépis, de Nantes. Quelques faits ophtalmologiques rares ou curieux (Annales d Oculisiique, t. XVI, p. 47).

(4) Annales d'Oculistiquc 18:il, l. XXVI, p. 19G.

242 LÉSIONS TIUUMAT1QUES DU GLOBE DE L'OEIL

cornée et s'était implanté dans le cristallin. Quelques jours s'étaient écoulés depuis l'accident et déjà l'appareil cristalllnien présentait une teinte uniforme d'un blanc de lait, dont il fut impossible de déterminer le siège précis. M. Robert, parune incision faite à la cornée, fut assez heureux pour extraire en totalité le corps étranger qui faisait encore une petite saillie au dehors. On pratiqua au malade une large saignée, l'œil fut couvert de compresses imbibées d'eau froide. Le lendemain, l'opacité avait un peu diminué, et au bout de quarante-huit heures, elle avait complètement disparu.

D'un autre côté, ajoute M. Robert, dans plusieurs cas de cataracte survenue à la suite d'un coup sur l'œil, la guérison s'est effectuée esponianément par une spèce d'exfoliation et de résorption (probablement parce qu'il y avait eu rupture de la capsule, circonstance qu'il seraitmainlenant facile de diagnostiquer à l'aide de l'éclairage oblique). Telles sont les observations de M. Janson, de Lyon, de M. Mendières, de Loudun, etc. (1).

M. Guersent dit « qu'à l'hôpital des enfants, il lui arrive bien chaque année cinq ou six enfants affectés de cataracte traumalique. Dans plus de la moitié des cas, il y a guérison spontanée après un temps variable qui peut être de douze à quinze mois. Si la maladie ne s'est pas dissipée après cette époque, il faut opérer : la guérison n'est plus possible (2).

M. Boiuetcile un fait de cataracte traumalique qu'il a observé: le malade a parfaitement guéri après plusieurs mois (5). »

MM. Boinet et Guersent ne s'expliquent pas sur la manière dont la guérison s'est effectuée; mais, d'après la longueur du temps indiqué c'est évidemment par la résorption du cristallin ou par son exfo'lialion, comme l'a indiqué M. Robert. Nous avons déjà vu que la guérison spontanée peut arriver par suite du déplacement spontané du cristallin, qui tombe dans la chambre antérieure. Ce passage peut s'effectuer sous l'influence de la belladone, mais aussi spontanément : le travail déjà cité par M. Pétrequin contient trots observations de cataracte traumatique dans lesquelles cela a eu lieu. Dans deux, le cristallin est tombé seul et il s'est résorbé ; dans le troisième, .1 s est déplacé, enveloppé de sa capsule. L'absorption n'a pu avoir lieu : il a constitué une cataracte siliqueuse dans la chambre antérieure, d ou

il a fallu l'extraire. ., ...

Voici un cas dans lequel le déplacement s est fait derrière la pupille dans l'humeur vitrée, de façon à constituer un nouveau mode de guérison spontanée.

Obs 126(4). -« Cataracte traumatique; déplacement spontané du «^<'>»^ durecouvrement de la vue. - Le fils d'un forgeron, âgé d'environ neuf ans, fu affecté de cataracL traumatique à lasuile d'un éclat de capsule : il avait déjà perdu un œ>l ante-

(1) Annales d'Oculistiquc 18LM, t. XXVI, p. 19G.

(2) Ibid., p. 195-

S Obs^.-vn.îo^ommuniquée à M. FO.requin par M. Rajard, ancien chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu, à Lyon (Annales d'Oculistiquc, l. 1. p. 14b.)

rieurcinent. Sus parents alarmés ramenèrent à l'hôpital pour le faire guérir : le seul moyen curatif parut résider dans l'opération ; elle était décidée. Le jour venu, on 111 amener le petit malade dans la salle des opérations, liais quel ne fut pas 1 étonnement des hommes de l'art : il n'y avait plus de cataracte; le cristallin opaque qu'on avait reconnu à chaque visite n'existait plus ; il s'était abaissé spontanément, et le petit aveugle avait recouvré la vue sans opération . »

Enfin, M. Desmarres dit : « Lorsque la cataracte lenticulaire traumatique est incomplète, elle sera guérie quelquefois par un traitement antiphlogislique énergique. J'ai vu plusieurs cas de piqûres de la capsule après lesquelles s'était formée dans le cristallin une opacité très large et d'un blanc bleuâtre, que j'ai éloignée promptemenl par des saignées générales et locales (1). La vision s'est rétablie tout à fait et n'a point eu son foyer changé; double circonstance qui prouve que la plaie de la capsule s'est refermée, que les produits^ de l'inflammation traumatique ont disparu et que le cristallin ne s'est

pas résorbé (2). »

Tous ces faits tendent à démontrer que les cataractes traumaliques peuvent se guérir sans opération. Mais s'ensuit-il qu'il faille compter sur ces guérisons, relativement si rares, et cette éventualité doitelle avoir une influence sérieuse sur la conduite à tenir, de la part du chirurgien, dans les cas de blessures du système crislallinien?

2. Quand, à la suite de l'accident, on ne voit survenir aucuns symptômes graves du côté de l'iris ou des membranes profondes, que le cristallin n'est pas démesurément gonflé, qu'il n'y a pas de signes d'inflammation ou de pression inlra-oculaire, et que la capsule, largement ouverte, permet d'espérer que le cristallin se résorbera au contact de l'humeur aqueuse, la temporisation, aidée des mydriatiques et des anliphlogistiques, sera permise et même indiquée. Mais si, au contraire, l'opacité cristallinienne, profonde, s'accompagne de quelqu'un des symptômes ci-dessus énumérés, susceptibles de faire craindre des désordres ultérieurs, sérieux au point de vue de l'œil atteint et de son action sympathique sur l'autre, le chirurgien doit chloroformer le malade et procéder à l'extraction linéaire de la cataracte, suivant en cela le précepte de M. Barton (t. I, p. 597) dont une longue expérience a démontré l'excellence. Non-seulement cette extraction, au moyen d'une incision qui peut n'intéresser qu'un tiers ou même un quart delà cornée, pratiquée dès les premiers jours, est sans inconvénient, mais elle a l'avantage d'amener une détente de la pression interne, de faire cesser celle que le cristallin, devenu volumineux, exerce sur l'iris, et d'amener le blessé à une guérison totale, tandis qu'en suivant une autre ligne de conduite, on n'en arrive, quand les choses ont bien tourné, qu'à une guérison relative, qu'une

(1) Une opacité dans l'intérieur du cristallin n'a jamais été éloignée par ce traitement ni par aucun autre. M. Desmarres à été induit en erreur. (Note de M. Mackcnzic.)

(2) Loco cilalo, p. SU.

LÉSIONS TIUUMATIQUES DU GLOBE DE L'OEIL

opération de cataracte devra tôt ou lard interrompre. Cette extraction immédiate sera surtout nécessaire, si la capsule n'a pas été largement ouverte ou si l'ouverture s'en est bouchée, auquel cas l'on attendrait vainement la résorption de son contenu. Si l'on ne la pratique pas, on s'expose à voir la pression in Ira-oculaire s'exagérer, la pupille se remplir de fausses membranes, le staphylôme choroïdien se développer, la rétine se rétracter (1), l'œil se ramollir et la vue se perdre enfin sans relour. Une inflammation déjà existante n'est pas un obstacle à l'opération; seulement on fera bien, dans ces cas, de recourir au chloroforme pour épargner au malade des douleurs trop vives.

Obs. 127 (2). — Un jeune garçon cordonnier, âgé de douze ans, se présente à l'Inslilut ophllialmique du Brabant, le 15 octobre 1864. Il s'est piqué l'œil la veille, avec son alêne, et sa vue s'en trouve altérée : il y a un commencement de cataracte traumalique, parlant du centre du cristallin etallanlen diminuant vers les bords ; du reste, peu ou pas de douleurs ni d'inflammation. — Sangsue artificielle, applications froides et instillations fréquentes d'alropine. — Le malade se représente le surlendemain, la cataracte est toute formée: on y aperçoit la plaie, déjà cicatrisée, faite par l'instrument vulnéranl; la vision est complètement obscurcie. — Le 19, le cristallin opaque, fortement gonflé, comprime l'iris, dont le bord pupillaire, déjà frangé, commence à adhérer à la capsule : toujours pas de douleur ; — la plaie capsulaire est bel el bien fermée et ne se rouvrira pas. — Je propose l'extraction linéaire immédiate ; on me remet au surlendemain, ce qui trop souvent veut direà Dieu sait quand; et en effet, l'enfant ne reparaît plusque deux mois après. La cataracte est toujours à sa place, mais le globe est dur, un staphylôme choroïdien volumineux s'est développé autour de la cornée. Le malade ne distingue plus le jour de la nuit, l'œil est perdu sans relour.

Obs. 128 (3). — M. V. L., âgé de 40 ans, reçoit dans ses ateliers, sur l'œil droit, un clou d'épingle de grande dimension, chassé violemment de sa machine. Il en résulte une plaie à la cornée et une cataracte traumatique que je constate trois ou qualre jours après l'accident. La plaie de la cornée est transversale, comme celle d'une extraction linéaire qu'on aurait faite par la partie inférieure de la cornée; irrégulière cependant et occupée par une partie herniée de l'iris. Le cristallin, opaque et très volumineux, pousse celui-ci en avant, el la plaie de la capsule, si tan I. esl que celle-ci ail eu à en subir une, n'est pas visible : la pupille est frangée, adhérente à la capsule antérieure j aucun fragment du cristallin ne se montre dans la chambre de l'humeur aqueuse ; le globe esl dur, très sensible à la pression; la vision presque abolie.

Qu'attendre de cel élal? La résorption du cristallin n'est pas à espérer, car la capsule paraît intacte. Je propose l'extraction linéaire, que le médecin traitant n'accepte qu'à son corps défendant, préférant une expectative avec toutes ses chances favorables el défavorables. J'insiste elje procède à l'opération cinq jours après l'accident, en utilisant la plaie faile à la cornée, que je n'ai qu'à rouvrir, cl après avoir mis le malade sous l'influence du chloroforme. Aucune suite fâcheuse n'advint et, six semaines après, la plaie était cicatrisée (4).

(1) Dixon. Mcd. Times and Gaz.- 1858, Sept. 18, p. 207.

(2) Warlomont, Observation inédile.

(5) Idem.

(4) Voir : Sur la cataracte traumatique, Von Giuf.fiî, Urad.par Windsor), p. 371.— Streatfkild. Synéchjo antérieure du bord supérieur de la pupille ; synéchic postérieure de son bord inférieur. Cristallin absorbé. Section des doux adhérences. Pfg. tOpht. Hosp. Rcp. 1859-60, Vol. M, p. 340).— Von Giiaefi; (Um<1. par Windsor), p. 370. Prossion inlra-oeulaire, glaucome, extraction, irideclomie. — Bowman. Extraction d'une parcelle de fer logée dans la partie postérieure du cristallin. Emploi de l'oplilhalrnoscopc. (Opli. Hosp. Rep. 1857-59, Vol. 1, p 267.) — Ch. Paoehsteohbr. Des blessures de la capsule. (Klin. MonatsbliUlcr, 18C5, B. III, S. 1-18 C171-0G, el Ann. d'Ocul., 1805, t. LIV.)

LÉSIONS TRAL'MATIQUES DU CRISTALLIN ET DE SA CAPSULE. 24;i

g H. Luxation du cristallin. (P. 599.)

1. Le déplacement incomplet du cristallin; resté transparent, peut être un état congénital. M. Dixon en a signalé l'existence sur quatre membres d'une même famille.

Obs. 129(1).— Situation anormale du cristallin, observée sur quatre membres d'une même famille. — J'ai récemment reconnu ce vice de conformation sur une mère et ses trois fils, qui sont venus me consulter se plaignant de myopie. Le père et trois enfants plus jeunes que ceux-ci ont d'excellents yeux. Les iris du père offrent une teinte mixte entre le gris et le brun ; ceux des trois derniers enfants sont d'un gris bleu. Tous jouissent d'une vue excellente, aussi bien pour les objets éloignés que pour les objets rapproebés. Chez les quatre sujets atteints, le premier symptôme qui attira mon attention fut un léger tremblotement de l'iris et une déviation de cette partie de sa position normale, de telle façon qu'elle n'offrait plus un plan vertical. Dans deux des cas, la portion inférieure et externe de l'iris formait un léger retrait. Dans un autre, c'était la portion externe, et dans le quatrième, la portion inférieure qui présentait cette particularité. Dans tous, c'était la portion de l'iris déviée en arrière qui était agitée d'un léger tremblement quand l'œil se mouvait. Les pupilles se contractaient sous l'influence de la lumière. En abritant un peu l'œil avec la main, je remarquai que l'aire des pupilles n'était point uniformément noire, mais présentait, dans la plus grande partie de son étendue, un aspect légèrement nuageux. Ce léger nuage occupait évidemment le cristallin, et lorsqu'on dilatait la pupille, le reste de celle-ci présentait un aspect d'un noir clair qui, par contraste, rendait plus visible le cristallin déplacé. A la lumière concentrée, la circonférence du cristallin se montrait sous l'aspect d'une ligne brillante de la teinte de l'or.

1. Chez la mère, âgée de 40 ans, les iris étaient d'un brun clair; les oscillations qui surviennent dans les mouvements des yeux sont limitées ù la moitié inférieure des iris. Lorsque les pupilles sont contractées, toute leur aire est occupée par le cristallin, ce qui explique pourquoi le sujet jouit alors d'une vue comparativement bonne. Elle peut lire les caractères ordinaires, et voit assez distinctement les objets d'un appartement, mais elle éprouve beaucoup de difficulté à lire les petits caractères ou à voir les objets éloignés. — Examen à Vophthalmoscope, les pupilles étant dilatées. — Chacun des deux cristallins est légèrement déplacé en haut et en dedans, de sorte qu'il existe au bord inférieur et externe de la pupille un espace dans lequel on aperçoit la réline à travers l'humeur vitrée seule. Les cristallins paraissent un peu aplatis, et leurs bords ne sont pas parfaitement unis; ils présentent une ligne légèrement onduleuse. Le nerf optique et la réline sont parfaitement sains. Dans ce cas, comme dans les trois autres, ces parties se voyaient mieux quand on les observait à travers le cristallin. Lorsqu'on les examinait 5 travers l'humeur vitrée seule, il était difficile de les amener au foyer, et conséquemment elles paraissaient un peu brouillées.

2. B., âgé de 17 ans. Iris d'un gris clair; leur portion externe est tremblotante et forme retrait. Lorsque les pupilles sont contractées, ce sujet voit complètement à travers ses cristallins. Il est myope, mais il lit couramment le petit texte, à la distance de cinq pom es. Les verres concaves ne l'aident en rien. — Examen à Vophthalmoscope, les pupilles dilatées. — Chacun des nerfs optiques est légèrement rouge à sa moitié interne, et à gauche il y a un petit amas de pigment juste au-dessous du nerf. Sous tout autre rapport, le fond de l'œil paraît naturel. Les cristallins, déplacés directement en dedans, sont parfaitement transparents cl exempts d'oscillations.

3. C. âgé de 15 ans. Iris bruns, portés en arrière et tremblotants à leur partie inférieure et externe. Les deux cristallins sont tellement déplacés en haut et en dedans que, dans l'étal naturel des pupilles, ils n'occupent qu'une portion de leur aire. Ce sujet ne lit qu'avec dilllcullé et à une courte distance. Les verres concaves ne lui sont

(I) Dixon. Ophl. Hosp. Rcp. 1 8:>7- 39, t. l,p. Si.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DL GLOBE DE L'OEIL

d'aucune utilité, mais il voit beaucoup mieux les objets éloignés avec des verres convexes de vingt-quatre pouces de foyer; et ce qui lui va mieux pour lire, c'est un verre convexe de quatre pouces de foyer. Ce verre, en effet, supplée le cristallin qui manque à la partie externe et inférieure de la pupille. — Examen ophthalmoscopique, les pupilles dilatées. — Il ne révèle aucun état anormal de la choroïde ou de la rétine. Les cristallins sont transparents et non branlants.

4. D., âgé de 13 ans. Iris bruns, formant retrait et tremblotants dans leur portion inférieure. Les deux cristallins sont déplacés directement en haut. La vision ressemble beaucoup à celle du cas ci-dessus. L'examen ophthalmoscopique ne révèle rien d'anormal dans le fond de l'œil, si ce n'est une rougeur considérable des nerfs optiques. Quoique j'aie indiqué les cristallins comme transparents (ils permettaient en effet de voir à l'ophtbalmoscope, au travers de leur substance, les vaisseaux de la rétine), ils présentaient, lorsqu'on les examinait à l'oeil nu, un très léger trouble contrastant avec la portion de la pupille où l'humeur vitrée se trouvait immédiatement exposée à la vue. La position oblique des cristallins, leur faisant réfléchir la lumière, peut jusqu'à un certain point rendre compte de cet aspect légèrement nuageux; peut-être aussi y exisle-l-il quelque légère altération de transparence, qui disparaît sous la forte lueur de l'ophthalmoscope.

Un cas de vice de situation du cristallin semblable, sous le rapport de l'étendue, à celui de l'observation B., a été rapporté par M. de Graefe (1). J'en ai observé un autre sur un garçon d'environ quatre ans; mais je ne sache pas que, jusqu'à présent, celte remarquable difformité ait été observée chez plusieurs membres de la même famille.

Obs. 130 (2). — Luxation congénitale du cristallin. Iridesis. — Une jeune fille, âgée de 18 ans, s'est présentée à la clinique, atteinte de luxaiion congénitale du cristallin en haut et en dehors, avec myopie intense et légère amblyopie. Quand les pupilles étaient modérément dilatées, c'est à peine s'il restait" entre chacun des cristallins et le bord inférieur et interne de l'iris un étroit espace semi-lunaire, espace néanmoins un peu plus considérable à la pupille gauche, grâce à une luxaiion plus complète du cristallin correspondant. Dans cet état, la malade ne pouvait distinguer les caractères fins (nn 1 de Jaeger) qu'à une distance extrêmement courte (cinq ou six centimètres environ), et les gros caractères (n° 20 de Jaeger) qu'à un pied de dislance ; défaut que l'emploi de verres concaves nos 2, 2 1/2, 3, ne corrige que très imparfaitement.

Des instillations d'atropine et l'emploi de verres convexes n08 7 et 8 améliorent notablement la vue de loin. Alors, en effet, un espace assez étendu élail ouvert au passage des rayons lumineux au-dessous des cristallins. Cependant, la malade accusait la perception vague de deux images, et l'examen ophthalmoscopique permit de voir une double image du fond de chaque oeil. Les conditions de la vision monoculaire double se trouvent donc réalisées. Bref, celte amblyopie, jointe à la myopie excessive, constituait chez celle jeune fille une infirmité des plus tristes, qu'une dilatation permanente des pupilles pouvait seule diminuer, en neutralisant partiellement, par l'emploi des verres convexes, l'effet des cristallins.

M. Wecker a pratiqué, dans le cas que nous venons de rapporter, une iridésis, dans le but d'ouvrir aux rayons lumineux une voie nouvelle et de s'opposer, en même temps, à leur passage à travers les cristallins. Le déplacement pupillaire l'ut, exécuté suivant la direction d'un axe passant par le centre de la cornée et celui du cristallin cor-

(1) Arcliiv fur Oplilh. 1834, B. I, S. 545.

(2) Weckeh. Gazelle des Hôpitaux, 1805,11» 22.

Voyez : Wimte Codeur. Ou Injuries of Ihe F,yc. (Ann. d'Ocul., 1858, t. XL, p. 145 , cl Luxation du cristallin (Sied. Tim. and Gnz. 1858, Jan. 2, p. 6). — Siciiel. De la dislocation et de rabaissement spontanés du cristallin. (OrPEpiiEiii'sZeilschrift fur die gesammle Hcdicin, Not. cl Dëc. 184G, et Ann. d'Ocul. 1847, t. XVIII, p. 127). — Hulke. Oplilh. Hosp. Rcp. 1857-59, Vol. I, pp. 295-5.

respondant, cl ceci clans le but de cacher aillant que possible ce cristallin. L'opération réussit parfaitement. La jeune fille lit aujourd'hui le n° 20 de Jaeger à 4 mètres et demi avec des verres convexes n° 8, et accuse une amélioration très notable de la vue pour les objets éloignés.

Quand la myopie est excessive, comme il arrive dans ces cas (1), et qu'elle est accompagnée de diplopie, on peut être amené à faire l'extraction des cristallins, afin de placer les malades dans les conditions des opérés de cararacte. Néanmoins, l'iridesis sera préférable, vu son innocuité relative, toutes les fois qu'il sera permis d'en attendre des résultats suffisants, ce que l'étude attentive de chaque cas pourra seule permettre d'apprécier.

Obs. 131 (2). — Le 6 octobre 1864, on m'amène le jeune D., âgé de 15 ans. Depuis sa naissance, il a toujours eu une très mauvaise vue; néanmoins il a pu, grâce à son intelligence et à son goût prononcé pour le travail, continuer ses éludes, puisqu'il est actuellement en quatrième au Lycée de Lille. Son œil droit n'aperçoit que le contour des gros objets, et ne peut reconnaître même le n° 20 de Jaeger. Le gaucbe a besoin du n° -f- 3 pour lire le n°6, et encore ne peut-il guère le faire qu'à la dislance de 6 pouces. Les iris sont normaux et les pupilles parfaitement contractiles, seulement on aperçoit un léger trouble au niveau des orifices pupillaires; il n'y a point de tremblotement, et la tension oculaire est normale. Il ne m'a été permis de dilater avec l'atropine que la pupille de l'œil droit; dans cet état, cet œil," avec un verre + 3, lit facilement le n° 14. A l'opbllialmoscope, on voit la pupille occupée par un cristallin opaque, mais l'opacité n'est pas absolue comme dans une cataracte complète. De plus, il exisle en haut un espace en forme de croissant, où l'on aperçoit la teinte rouge du fond de l'œil; à l'éclairage oblique, on reconnaît parfaitement que le cristallin, qui a perdu une grande partie desa transparence, est abaissée et porléen dedans. C'est donc au-dessus de la lentille cataraclée et par l'espace en forme de croissant, que nous avons signalé à l'occasion de l'examen opblbalmoscopique, que la lumière arrive à la réline et permet la lecture avec un verre -I- 3, lorsque la pupille est dilatée. Il esl probable que les cboses sont dans le même état à gauche, avec un peu plus de déplacement de la lentille opaque, puisque le n° + 3 permet la lecture sans dilatation préalable de la pupille. L'humeur vitrée n'étant évidemment point ramollie comme dans le cas de M.Wecker {Obs. 130), j'ai conseillé non l'iridesis, mais la destruction du cristallin. J'aurais fait d'abord une kératonyxis à droite, puis l'extraction linéaire; et l'opération, réussie de ce côlé, j'en aurais fait autant de l'autre. Avecdes verres à cataracte, le sujet aurait certainement eu une bonne vue. Deux chirurgiens en renom, de Paris, qui ont vu l'enfant dès sa jeunesse, se sont toujours opposés à toute opération, prétendant que la vue s'améliorerait avec l'âge. J'ignore sur quoi ils se fondent pour porter un pronostic dont le temps ne manquera pas de démontrer l'inexactitude.

2. Un coup sur l'œil avec le poing, le doigt, un bâton, peut détacher complètement ou partiellement le cristallin renfermé dans sa capsule, d'avec ses attaches normales. Le sujet se plaint alors de ressentir dans l'œil, surtout quand il se baisse , quelque chose qui s'agite et se déplace; l'iris est tremblotant; en dilatant la pupille, on aperçoit le cristallin suspendu par son bord supérieur à un fragment

(1) Myopie par luxation du cristallin, par Dondkiis, dans « Accommodation and Réfraction of tlic Eyc, » irad. par Moorc, pour Ncw-Sydcnliam Society, p. 5G9. London. 1864.

(2) Testelifi. Observation inédite.

LÉSIONS TB.AUMATIQUES DU GLOBE DE L'OEIL

de ligament qui, faisant fonction de charnière, lui permet de faciles déplacements. Lorsque la luxation est partielle, le cristallin est repoussé d'un côté derrière l'iris, mais une partie de la pupille est claire et non occupée par le cristallin; le bord de celui-ci présente un reflet doré; la vue est trouble. Quand la lentille est complètement séparée de ses attaches, mais qu'elle est encore située derrière l'iris, elle est trembloiante, comme on peut s'en assurer par l'épreuve catoptrique. On a vu un coup sur l'œil détacher de la choroïde une portion de l'iris comprenant les deux tiers de la circonférence de ce diaphragme, le ligament suspenseur du cristallin être déchiré el la lentille tomber en avant sur la cornée. M. While Cooper cite le cas suivant, dans lequel le cristallin a été amené dans la chambre antérieure, par des vomissements, huit jours après une opération de kératonyxis.

Obs. 132 (1). — Le huitième jour d'une opération de kératonyxis pratiquée pour cataracte congénitale sur une demoiselle de 20 ans, il survint une constipation opiniâtre el une irritabilité telle de l'estomac que, pendant 48 heures, la malade rejeta, par le vomissement, tout ce qu'elle prit. Ce ne fut qu'après lui avoir administré dix grains de calomel et des doses répétées d'une médecine purgative, que l'on obtint enfin l'évacuation d'une énorme quantité de matière fécale fétide. Lorsque M. While Cooper vil la malade le 27 octobre, il reconnut que le cristallin luxé poussait l'iris en avant, oblitérant la chambre antérieure el remplissant en partie la pupille, si largement dilatée que l'iris était réduit presque à une simple bandelette circulaire. La conjonctive et la sclérotique étaient le siège d'une inflammation aiguë, el il existait une névralgie intense des branches de la cinquième paire de ce côté de la tête et de la face.

M. While Cooper proposa immédiatement l'extraction qui, d'abord refusée, fut enfin acceptée cinq jours plus tard; le traitement employé jusque-là, sangsues, calomel avec opium, etc., n'ayant amené aucune amélioration, il pratiqua l'extraction linéaire. Dès ce moment, cessation des douleurs : la malade, qui avait élé cinq nuits sans sommeil, s'endormit pour plus de dix heures, el l'inflammation tomba si rapidement qu'au bout d'une semaine il n'en restait plus de traces. Néanmoins la pupille reste aussi dilatée qu'avant l'extraction du cristallin, et, d'après ce qu'il a déjà vu , M. While Cooper est convaincu que plusieurs mois pourront s'écouler avant que cette paralysie de l'iris se dissipe. Néanmoins la vision s'améliore chaque jour, el avec un verre de trois pouces de foyer, l'opérée lit aisément les gros caractères.

Obs. 133 (2). — Luxation du cristallin dans la chambre antérieure. — A. T. reçoit, pendant l'été de 1859, un coup de manche de fouel aux environs de l'œil droit ; elle perd connaissance el tombe sur la face. En revenant à elle, elle éprouve une douleur brûlante avec larmoiement; elle se présente à l'hôpital deux jours après l'accident. La conjonctive est injectée, la cornée transparente el brillante , la pupille circulaire, mais paraissant rétractée. Après un examen attentif, on découvre dans la chambre antérieure, et encore contenu dans sa capsule , le cristallin parfaitement transparent. On aperçoit sur sa race antérieure, à l'aide d'une loupe, une inégalité qu'on croit due à la présence de plis de la capsule. En faisant mouvoir la tète de façon à varier le jeu de la lumière, on reconnaît aisément la lentille parla ligne demi-circulaire que son bord supérieur forme par sa rétraction. La vue est presque aussi bonne que du côté malade, mais les objets sont légèrement confus. Le cristallin se trouvant ainsi déplacé depuis dix jours sans avoir déterminé d'accidents, on se borna à prescrire quelques moyens contre la conjonctivite, en

(1) Wiiiti: Coor-En. Ophili. Ilosp. Rcp. lR-;0-60. Vol. Il, i>. I!)0.

(2) Wilsoh. Id. 1889-60, Vol. III, p. 68.

LÉSIONS TIUU.MATIQIES DU CIUSTALLIN ET DE SA CAPSULE. 249

invitant la malade à se représenter plus tard. On la revit trois semaines après : le cristallin était dans le même état; malheureusement elle ne s'est plus représentée depuis.

Obs. -134 (1). — Abaissement d'un cristallin opaque par une cause accidentelle. Il s'agit d'une pauvre femme, âgée de 60 ans, dont un œil était depuis longtemps détruit, et dont le second offrait un cristallin d'un blanc foncé; l'iris, originairement d'un gris bleuâtre, avait perdu son poli : il était tremblotant; le segment inférieur- du bord de la pupille était adhérent à la face antérieure du cristallin. Quand la malade se présenta à St-Mark's Ophthalmic Hospilal, elle ne pouvait se conduire. On dilata la pupille avec l'atropine, ce qui mil à découvert un large espace clair, de forme semi-lunaire, situé au-dessus du bord du cristallin opaque : la malade put alors se conduire seule. Un examen attentif fait reconnaître que le cristallin est plus bas qu'à l'état normal et qu'il n'est maintenu que par ses adhérences au cristallin; l'humeur vitrée est considérée comme étant liquéfiée. Celte circonstance, jointe à l'étal misérable de la malade, détourne de toute opération. Elle continue l'usage palliatif de la belladone.

Au bout d'un certain espace de temps, elle recul un coup sur cet œil, et reconnut bientôt, avec autant de surprise quede joie, qu'elle voyait beaucoup mieux qu'ellenepouvail le faire depuis des années. Lorsqu'elle se présenta de nouveau peu après à l'hôpital, on trouva la pupille circulaire el transparente, et la vision bonne. A l'aide d'un verre convexe elle peut lire quoique avec difficulté. Cet état s'est maintenu; mais parfois lorsqu'elle penche la léle en avant, la vue se perd par l'ascension d'un corps couleur d'ambre; elle reparaît lorsque la malade rejette vivement la tète en arrière, ou si ce moyen ne réussit pas, elle place une de ses mains sur la région malaire, qu'elle frappe ensuite vivement de son autre poing.

3. Quelquefois la luxation du cristallin et son passage clans la chambre antérieure se produisent sans cause appréciable. Chez un malade, cité par M. Fischer, la lentille passait et repassait facilement de Tune chambre dans l'autre par l'inclinaison de la tête en avant et en arrière.

Obs. 13S (2). — De la luxation spontanée du cristallin. — Jean Nicole, 23 ans, journalier, entre à l'hôpital Saint-Louis le 18 avril 1860. — Antécédents. En 1845, le malade tomba sur la tête de la hauteur d'un second étage. Il n'y eut pas de fracture, mais la myopie antérieure augmenta beaucoup ; cependant le malade pouvait encore lire et écrire sans trop de difficulté. Cette chute aurait déterminé, d'après M. Larrey, une amblyopie, et plus tard un synchisis étincelanl de l'œil gauche. En 1850, le malade, en abaissant fortement la tête, éprouve une secousse dans l'œil gauche: la vue devient trouble; puis, en rejetant la tête en arrière, tout rentre dans l'état normal. Celte série de phénomènes peut être reproduite à volonté. Un médecin d'Orléans est consulté el prescrit des collyres, qui ne procurent du reste aucune amélioration. En 1831, M. Larrey examine notre malade au Val-de-Grâcc; il estélonnéde trouver le crislallin parfaitement transparent, logé dans la chambre antérieure. La lentille peut passer et repasser facilement de la chambre antérieure à la chambre postérieure, par l'inclinaison de la léle en arrière, et réciproquement de la chambre postérieure' à l'antérieure par l'inclinaison de la tète en avant. Quand le crislallin est ainsi luxé, il presse sur la cornée et la rend plus bombée. L'iris jouit d'une intégrité parfaite el se dilate par la belladone. Celte lésion ne s'accompagne d'aucune douleur; circonstance qui, jointe au maintien de la transparence du cristallin rend le fait, ajoute, M. Larrey, extrêmement curieux, sinon unique dans la science. Pendant quelque temps, le crislallin, en effet, se déplaça sans occasionner d'inflammation et sans perdre sa transparence ; mais, six mois après, on remarqua un commencement d'opacité et, en octobre 1852, la cataracte était entièrement formée; néanmoins la mobilité n'avait pas été modifiée. Plus lard enfin, une inflammation habituelle

(1) Ibid. Id., p. 68.

(2) Fischer. Archives générales de médecine, 18GI, Janvier, p. 41.

LÉSIONS TRAUM/YTÎQUES DU GLOBE DE LOEIL.

s'élanl établie, M. Larrey pratiqua l'extraction par kératolomie supérieure. L'opération fut rendue difficile par les adhérences qui existaient déjà dans la chambre antérieure. Les suites de l'opération n'ont pas été heureuses : le malade a perdu la vue du côté gauche; la cornée est opaque; l'œil droit a conservé ses fondions, quoique la myopie y soit très prononcée. Quelques jours avant son entréeà l'hôpital Saint-Louis (avril 1860), le malade, en abaissant la tète, sentit le cristallin droit se luxer, et put immédiatement le replacer en rejetant la tête en arrière. Voici ce que l'on constate aujourd'hui : Les globes oculaires sont assez saillants ; la chambre antérieure droite parait un peu plus ample d'avant en arrière; l'iris est refoulé en arrière et forme un entonnoir, très évasé il est vrai, à concavité antérieure; la pupille est large, ovoïde, à grand axe transversal et déformée en dehors; les fibres ont conservé leur contractilité sous l'influence de la lumière, mais il existe uu tremulus iridis bien marqué; le bord de la pupille est entier, non frangé. Quand le malade abaisse fortement la tête en avant, il sent une secousse légère, et le cristallin vient se loger dans la chambre antérieure, à sa partie inférieure. La lentille est transparente, sans trace d'opacité commençante; sa teinte est très légèrement ambrée, la lumière s'y réfléchit et lui donne un éclat particulier qui la fait ressembler à une goutte d'eau ou d'huile. Si la tête du malade est rejelée en arrière, on voit le cristallin glisser jusqu'à l'ouverture pupillaire, s'enfoncer rapidement et tomber à plat dans la chambre postérieure, en déprimant par sa circonférence les bords de l'iris. La lecture el récriture sont devenues difficiles; cependant le malade peut se conduire el reconnaît très bien les personnes qui l'entourent; pas de diplopie; une lumière fixée paraît entourée de rayons intenses. Mais après la luxation du cristallin, la vision devient beaucoup plus confuse, les objets lumineux semblent multiples ; à la dislance de plus d'un décimètre, le malade ne peul compter les doigts qu'on place dans le champ de la vision. Le soleil, le grand air éblouissent ; la vue esl favorisée par les temps sombres. Pas de signes d'inflammation de l'oeil. Le malade fut soumis, pendant quelque temps, à l'usage d'un collyre au sulfate de strychnine; ce médicament n'eut aucun succès durable, cl la luxation continua à s'effectuer volontairement. Le 25 mai, le malade quitte l'hôpital. Six mois après, il entre à Lariboissière (service de M. Chassaignac). Pas de changement dans son étal.

Obs. 136 (1). — Luxation spontanée ducristallin, réduite par V atropine. — Il s'agit d'un homme de 65 ans, ayant déjà perdu l'œil droilelcbez qui le cristallin de l'œil gauche élail passé, sans que le sujet s'en aperçût, dans la chambre antérieure, où il était devenu opaque et où il séjournait depuis quinze mois. Redoutant les suites possibles de l'extraction chez une personne n'étant plus en possession que d'un seul œil, M. Mahieux lit dilater la pupille par l'alropine el coucher le malade sur le dos. Delempsen temps, il imprimait à sa tête des mouvements propres à amener le cristallin au centre de la pupille. On vit peu à peu la lentille s'engager dans l'ouverture pupillaire, puis tomber complètement dans la chambre postérieure; el, quand le malade se leva verticalement, on ne vil plus que la partie la plus élevée du cristallin, fixée dans l'hémisphère inférieur. La guérison était complète el ne s'est pas démentie.

Ces cas s'accompagnent presque toujours, toujours même peutêtre, d'un état de fluidification du corps vitré, qui a donné lieu à la désagrégation des éléments de soutien de la lentille : aussi, les moyens de traitement doivent-ils être plutôt palliatifs. Quandlecristallinpcul, soit qu'il ait conservé sa transparence ou qu'il l'ait perdue, être réintégré dans la chambre postérieure, on doit lâcher de l'y maintenir, pour éviter le résultat fâcheux de la pression qu'il exerce sur la cornée, quand il se porte en avant. L'emploi du calabar esl ici merveilleusement indiqué. On peul aussi, si l'action de ce myolique parait trop temporaire, rétrécir la pupille d'une manière définitive, au moyen

(1) Madieux. Moniteur des Hôpitaux, avril I8B8.

de deux iridesis, pratiquées à chaque extrémité du diamètre transversal de la cornée, de façon à donner à cette ouverture la forme d'une ellipse, trop étroite pour livrer passage à la lentille, procédé appliqué avec succès par M. Bowman au traitement palliatif de la cornée conique (1).

Quand le cristallin, entouré de sa capsule, est placé de face dans la chambre antérieure, où on le voit parfois installé et comme enchâssé entre l'iris et la cornée, et sans que sa présence s'y accuse pour ainsi dire et y détermine la moindre irritation, il ne faut pas trop se hâter d'en faire l'extraction, ou au moins être très réservé quant au pronostic de l'opération, si le malade conserve un degré utile de vision. C'est qu'en effet, l'extraction s'accompagne d'ordinaire de la sortie d'une partie plus ou moins considérable d'humeur vitrée diffluente et de la perte totale de la vision, ainsi que nous en avons vu deux cas.

Obs. 137 (2). — Madeleine M., de Vilvorde, âgée de cinquante ans, entra à l'Institut ophlhalmique du Brabant, en août 1864, se plaignant d'une perturbation très notable de la vue de l'œil gauche, survenue brusquement. Au moment où elle se baissait pour ramasser quelque chose, elle avait senti comme un coup dans l'œil, vif, dit-elle, comme un coup de pistolet, et quand elle s'était relevée, elle n'y voyait plus que très indistinctement. A sou entrée, nous la trouvons dans l'étal suivant: grand état de maigreur, faciès exprimant la misère et le dépérissement, œil droit atrophié par suite d'une ancienne ophthalmie. En examinant superficiellement l'œil gauche, on n'y aperçoit d'abord rien de particulier; ce n'est qu'en y regardant de très près, que l'on voit, dans la chambre antérieure, comme un cercle d'or de l'épaisseur d'un cheveu, parfaitement concentrique à l'insertion scléroticale de la cornée, seul indice de la présence, derrière celle membrane, d'un cristallin parfaitement transparent, entouré de sa capsule. La malade y voit encore très bien à se conduire. Après avoir inutilement essayé, en dilatant largement la pupille, d'y faire passer le cristallin pour le réinstaller dans la chambre postérieure, où, en cas de réussite, nous avions l'intention de le maintenir par le calabar ou une double iridesis, nous procédâmes à l'extraction par une incision linéaire faite à la cornée. Aucun accident ne survint ; l'issue du cristallin, entraîné sans difficulté dans la t veclis spoon » de M. Crilchelt, ne fut suivie d'aucune évacuation du corps vitré. Néanmoins, trois jours après, la cornée était envahie par une suppuration lorpide que rien ne put arrêter et l'œil se perdit sans retour par atrophie.

Quelques semaines après, dans un cas absolument identique, sauf l'état général du sujet, qui ne laissait rien à désirer, nous avons vu, à la clinique du docteur Giraud-Teulon, la perte d'une notable quantité d'humeur vitrée survenir pendant l'extraction linéaire du cristallin luxé, bien que celle-ci fûl pratiquée par M. Critchett, avec celte parfaite dextérité que nul ne saurait surpasser.

M. de Graefe (5) pense aussi qu'il ne faut pas chercher à exlniire le cristallin, aussi longtemps qu'il n'est pas cataracté, et qu'il vaut mieux pratiquer une pupille artificielle. C'est ce qu'il a fait pour

(1) Ophih. Hosp. Rep. 1859-60, Vol. Il, pp. 154-167.

(2) Wahlomout. Observation inédite.

(3) Arcliiv fBr Ophtalmologie, 1858, B. IV, Abt. 2, S. I8G.

Consultez : White Coopkr. Luxation du cristallin (Annales d'Oculislique, 18118, t. XL, p. U3.) — Witsort. Trois cas de luxations diversesdu cristallin (Ophlh Hosp. Rcp. l8G0,Vol. III, n013). — Quaci.iso. De la chute spontanée du cristallin (Giornalc d'Oftulmologia llaliano, 18G0). — Heyman. Cas île mobilité du cristallin (Annales d'Oculislique, 18G2, t. XLVIII, p. 189).

LÉSIONS THAUMATIQUES DU GLOBE L)E L'OEIL

quatre malades, deux fois avec un succès complet, une fois avec un demi-succès ; dans le quatrième cas, il survint, huit jours après l'opération, un décollement de la rétine. La pupille artificielle doit être pratiquée à la région indienne la plus éloignée du cristallin luxé; l'opération se complique d'une disposition de l'hyaloïde à venir faire hernie quand on retire le couteau qui a servi à faire la ponction.

Il en est tout autrement, on le conçoit, quand il y a de la douleur, de l'irritation, de l'inflammation, et que, comme il arrive souvent, la sclérotique s'amincit et devient staphylomateuse (1). Dans ces cas, il faut pratiquer une petite incision au bord de la cornée et introduire par là un crochet derrière le cristallin pour l'attirer à soi : ce n'est qu'alors qu'on agrandit l'ouverture de la cornée jusqu'à y donner le tiers de sa circonférence et qu'on entraîne la lentille au dehors. Toutes ces précautions sont nécessaires pour éviter l'issue du corps vitré, ordinairement ramolli dans ces circonstances. Il faut encore extraire le cristallin plongé au fond de l'humeur vitrée, ou même pratiquer l'énucléalion de l'œil, quand cet état de choses provoque, comme il arrive fréquemment, une amaurose de l'œil du côté opposé (2).

4. Cristallin luxé et passé sous la conjonctive. — Ces cas ne sont pas rares et sont dus le plus généralement à l'application violente d'un corps contondant, de petit volume à son extrémité, tel qu'un doigt, la corne d'une vache : cette dernière cause est celle qui a été constatée dans les trois quarts des cas. On aperçoit, dans ces cas, outre les symptômes ordinaires d'une forte contusion de l'œil, une déchirure excentrique de l'iris, la dilatation et l'irrégularité delà pupille, mais surtout une tumeur d'uu blanc jaunâtre, comme transparente, du volume de la moitié d'un gros pois, située très près de la cornée et ordinairement à son côté interne ou externe. La présence de celte tumeur coïncidant avec l'absence du cristallin, constatée par l'épreuve des trois images, ne permet aucun doute quant au diagnostic. La rupture a lieu ordinairement parallèlement au bord de la cornée et près, de l'extrémité antérieure de la sclérotique, vers la partie inférieure et un peu en dedans, plus rarement vers le côté externe et rarement, si jamais, en bas. M. Hulke (3) explique cette particularité, après MM. Follin (4) et White Cooper (5), en disant que la rupture a lieu par une sorte de contre-coup, la saillie du sourcil et du contour supérieur de l'orbite en haut, celle du nez en dedans, protégeant l'œil contre les coups portés dans ces deux directions.

(1) Ophlh. Hosp. Hep. I857-K9, Vol. I, p. 29G.

(2) Dixon. Metl. Times nnd Gazelle, 18îi8, Sept, i, p. ÏV.>.

(3) Oplilli. Ilosp. Hep. 18j7-!i9, Vol. 1, pp. 293-295.

(4) Archiv. gcn. de méd.

(:>) De la rupluro de la sclérotique cl de la perle du cristallin (Annales d*0culi>li<|uc, 1854, t. XXXI I, p. 107).

LÉSIONS TftAU.MATIQUES DU CRISTALLIN ET DE SA CAPSULE.

En général, on est trop tenté d'inciser largement la conjonctive et d'extraire la lentille logée sous elle. Il faut être circonspect, car la plaie ainsi faile à la muqueuse, si l'accident est de date récente, peut donner issue au contenu de l'œil , à travers l'ouverture des membranes profondes. Si les accidents inflammatoires, entretenus par la présence de ce corps étranger, en commandent l'ablation, et que l'on ait des raisons de croire que la plaie à travers laquelle il s'est échappé n'a pas eu le temps de se cicatriser, on fera bien de ne faire à la conjonctive qu'une très petite ouverture, à travers laquelle le cristallin morcelé pourra toujours facilement passer et qu'on aura eu soin de faire de telle sorte qu'elle ne corresponde point avec la plaie primitive; on pourra, l'extraction opérée, la fermer au moyen d'un point de suture, pour toute prudence.

Obs. 138(1). — Le 28 mai 1856, on m'amène le nommé James Gambel, âgé de 17 ans. La veille, il avait reçu sur l'œil droit une motte de terre dure qui l'avait frappé violemment : la vue avait été immédiatement éteinte; il était survenu une douleur intense qui avait persisté plusieurs heures après l'accident. On avait appliqué sur l'œil des fomentations et un cataplasme de mie de pain. Lorsque je le vis, il se plaignait encore beaucoup; il accusait surtout la sensation d'un corps étranger dans l'œil, sensation qu'aggravaient les mouvements des paupières, et ce ne fut qu'avec peine que je pus me livrer à un examen convenable. Voici quel était l'état de son œil : ecchymose générale; iris presque complètement rendu invisible par le sang qui remplit la chambre antérieure; au côté interne, sur la ligne d'union de la cornée avec la sclérotique, on aperçoit une ligne noire (évidemment une déchirure de la sclérotique), et entre celle ligne et le canthus interne une tumeur jaunâtre ayant le volume de la moitié d'un pois : on reconnaît qu'elle n'est autre que le cristallin situé sous la conjonctive; la conjonctive s'était évidemment détachée, et le cristallin avait été chassé sous elle jusqu'à une certaine distance au delà de la déchirure de la sclérotique. Je me décidai immédiatement à l'enlever, en pratiquant une plaie qui ne correspondît point à la déchirure de la sclérotique et de la choroïde. M'élant placé derrière le malade, je fendis la conjonctive au côté interne du cristallin ; puis, exerçant une légère pression, je vis s'échapper la lentille et le sang extravasé. Les paupières furent maintenues rapprochées à l'aide de bandelettes agglutinalives, et des applications froides constamment faites. Le malade dut rester au lit et à la diète. Le quatrième jour (jusque-là rien de remarquable), j'examinai l'œil et je m'assurai que l'iris élait détaché dans le point correspondant à la déchirure; le sang épanché élait en grande partie résorbé et la plaie de la sclérotique paraissait guérie. Au bout d'un mois, l'œil s'était en partie remis de ses lésions ; toutefois la déformation de l'iris et une ligne noire au niveau de la déchirure par où était sorti le cristallin, persistaient.

Obs. 139. (2) — Luxation sous-conjonctivale du cristallin. — P. B., âgé de 60 ans, campagnard bien portant, reçoit un coup violent sur l'œil gauche et perd immédiatement la vue de ce côté. A son entrée à l'hôpital, il n'a même pas la perception de la lumière et souffre beaucoup. La conjonctive fortement injectée est très rouge, la cornée normale, la chambre antérieure en partie remplie de sang ; la pupille, qu'on distingue à peine, a la forme d'un fer à cheval avec la base en haut. En soulevant la paupière supérieure et en faisant regarder le malade en bas, on aperçoit sur la face supérieure du globe oculaire et au-dessous de la conjonctive, qui est en ce point amincie et transparente, une tumeur recouverte d'un magnilique réseau vasculairc. Celte tumeur a la forme et la dimension du cristallin. M. Wilde incisa avec une grande aiguille la conjonctive

(t) Faso. Luxation sous-conjonctivale du cristallin (Gaz. des Hop., 1860, p. 005.) (2) Wiiite CoopEit. Annales d'Oculisliquc, 18ii8, l. XL, p. 148.

m. XXII

au-dessus du cristallin, et l'on vit s'en échapper le cristallin offrant une coloration légèrement ambrée et la consistance de l'amidon cuit. On aperçut alors, sous forme d'une fente noire communiquant avec la chambre de l'humeur vitrée, la rupture de la sclérotique qui avait livré passage au cristallin. Il ne s'échappe point d'humeur vitrée. — Occlusion de l'œil. Deux semaines plus tard, la chambre antérieure et l'iris sont complètement débarrassés de sang; la plaie de la sclérotique est cicatrisée et, au moyen d'un verre convexe, le malade peut lire les gros caractères et distinguer les petits.

SECTION V

PLAIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CHOROÏDE, (p. 608.) (l).

1. Les piqûres de ces membranes, comme peuvent en produire, par exemple, des plumes d'acier, sont susceptibles de donner lieu à une vive inflammation, à un épanchement entre la choroïde et la rétine, à la perle, même complète, de la vue.

Obs. 140. — Ophlhalmilis traumatique, suite de piqûre de l'œil, excision, dissection (2). — I. C, âgé de 9 ans, a l'œil droit perforé par une plume d'acier, le 7 décembre 1858; la vision est détruite dès le lendemain. La vue de l'œil gauche commençant à s'altérer, on excise l'œil le 19 janvier 1859, et on l'examine immédiatement. L'espace destiné à l'humeur vitrée est occupé par un liquide trouble et des flocons blanchâtres; la rétine est très vasculaire, ses vaisseaux sont gorgés, sa substance légèrement trouble; une petite quantité de liquide trouble est épanchée entre elle et la choroïde : ceci avait déterminé son déplacement en dedans, principalement le long de Vora serrata, dans le point où elle adhère à la membrane transparente qui tapisse celle dernière; cette membrane a été poussée en dedans par des produits inflammatoires et a entraîné la rétine dans la même direction; la choroïde est infiltrée de lymphe plastique, principalement autour du nerf optique et au-dessous de la tache jaune; elle empiète beaucoup sur le nerf optique, dont elle réduit considérablement le diamètre (constriction du nerf optique). On ne trouve point de cristallin ; tout l'espace entouré par Vora serrata, les procès ciliaires et l'iris, est occupé par des produits inflammatoires.

Celle observation fail voir une des manières dont la réline se trouve détachée de la choroïde; une quantité de produits inflammatoires se trouve versée parla surface interne (vitrée) de la portion de la choroïde à laquelle on a donné le nom d'ora serrata, et des procès ciliaires au-dessous de la membrane transparente qui tapisse ces parties ; cette membrane est ainsi refoulée vers l'espace vitré dont le contenu perd sa consistance et son volume. La rétine intimement unie à cette membrane la suit dans son mouvement: l'espace ainsi formé entre la réline et la choroïde est rempli par un fluide (sérum, globules de pus, etc.), qui provient de la choroïde infiltrée et enflammée. On voit aussi que la portion de choroïde qui environne le nerf optique peut comprimer celui-ci.

2. Une simple commotion de l'œil peut être suivie de la déchirure de la choroïde seule : dans ces cas, après que l'épa licitement de sang auquel elle a donné lieu est résorbé, on voit à l'ophlhalmoscope, à travers les lèvres de la déchirure, la sclérotique d'un blanc nacré, au-

(1) Voir Dixon. Observation dons laquelle de petits corps étrangers, ayant pénétré à travers la sclérotique, jusqu'au bord de la pupille, en furent extraits par la cornée (Oplith. Hosp. Rep. 1887-59, Vol. I, p. 139.)

(2) Bader. Oplith. Hosp. Rep. 18U9-G0, Vol. II, p. !f>.

devant de laquelle les vaisseaux rétiniens, faciles à suivre, indiquent que la rétine est demeurée intacte.

Obs. 141 (1). — Cicatrices de la choroïde, à la suite de ruptures traumaliques. — M. Frank a eu l'occasion d'observer deux cas de celle nalure. Dans l'un, l'œil avait éprouvé de fréquentes contusions directes; il existait dans la choroïde des altérations diverses conjointement avec les lignes d'un blanc argenté, indiquant des fissures de cette membrane. Dans l'autre, il s'agissait d'un simple soldat du 68e régiment, réformé du service de l'Inde pour cécité de l'œil droit. II avait reçu, onze ans auparavant, sur la région sus-orbitaire, un coup qui lui avait occasionné une plaie contuse qui s'était promptement cicatrisée, sans qu'il survînt ni douleur, ni trouble dans l'œil correspondant. Néanmoins, il se manifesta graduellement une rétraction du droit externe qui détermina un strabisme divergent prononcé, sans qu'il eût existé de diplopie. Il semble, d'après cela, malgré le dire du malade, qu'il a dû y avoir quelque lésion inlra-oculaire qui aura porté l'œil droit à se dévier pour ne point troubler l'action du gauche. Trois ans après la blessure, le droit externe fut divisé pour corriger la déviation oculaire. L'opération réussit jusqu'à un certain point : elle ne fut point suivie de diplopie. Lorsque cet homme s'enrôla, la vision centrale était assez bonne; car, l'œil gauche s'élant fermé, il lisait les caractères moyens de son certificat, et apercevait la cible à 900 yards. Ce fut en décembre 1853 que, se trouvant près des tropiques, dans son passage aux Indes, il ressentit une douleur avec secousse dans l'œil droit, douleur que l'exercice augmentait; un mois après, la vision était complètement éteinte de ce côté.

A son entrée à l'hôpital du fort Pitt, voici quel était l'état de ses yeux : L'œil droit perçoit un peu la lumière du soleil. Il est dévié en haut et un peu en dehors. La pupille a les mêmes dimensions que celle de l'autre œil; mais lorsque celui-ci est fermé, elle.se dilate. Elle subit promptement l'action de l'atropine. L'œil droit est un peu plus mou que le gauche. A l'ophthalmoscope (image renversée), la papille est ovale, plus blanche et plus aplatie qu'à l'état normal : elle présente çà et là de très petites taches capillaires; on n'aperçoit point la limite sclérotidienne. Un large croissant pigmenlaire, d'un noir de jais, entoure la moitié inférieure et externe de la papille. Les artères sont petites et paraissent rétractées et vides ; veines d'un calibre modéré. Quelques petites lignes blanches parlent de la partie supérieure et externe de la papille et viennent aboutir à une tache rise cordiforme, due à quelque altération de la réline (exsudation ou dégénérescence graisseuse). La tache jaune se présente sous l'aspect d'un disque gris; il y a eu évidemment des exsudations dans la portion de réline qui l'entoure. On aperçoit deux bandes blanches formant entre elles un angle d'environ 80° et partant, l'une, de l'extrémité inférieure et externe, l'autre, de l'extrémité inférieure el interne de la papille. Elles sont situées dans le plan de la choroïde, au-dessous de l'expansion de la rétine, dont les vaisseaux les croisent. La lumière brillante, argentée, qu'elles réfléchissent ne permet pas de douter de l'absence des éléments de la choroïde le long de leur trajet. Au-dessus de ces cicatrices choroïdiennes, comme je crois pouvoir appeler ces bandes à travers lesquelles on aperçoit le lustre argenté de la sclérotique, on remarque l'aspect propre à la macération du pigment. Les espaces inlervasculaires sont d'un jaune brillant; les vaisseaux se voient distinctement; la couche épilhéliale manque, el le contenu de ses cellules forme des lâches et des lignes. Çà el là sonl dispersés quelques points en forme de grains de chapelet d'un jaune doré. Deux artères et une veine traversent près de son origine cet espace transparent, sans éprouver aucune interruption dans leur trajet.

Les bandes décrites représentent des cicatrices survenues à la suite de la déchirure de la choroïde seule; et comme une lésion de celle, nature ne peut reconnaître qu'une cause traumatique, elle doit être attribuée à la blessure reçue par le sujet. On ne saurait déterminer, faute de données suffisantes, si, dans ce cas, l'œil a été lui-même frappé, ou si la commotion éprouvée par l'arcade sus-orbitnire lui a été communiquée avec assez de violence pour produire la déchirure de la choroïde.

(I) Fiusk. Id. 1860-61, Vol. III, p. 8*.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU GLOBE DE l'oEIL.

SECTION Vbis.