REMÈDES CONTRE LES OPIITHALM1ES

paraître l'action nuisible de l'hypérémie des vaisseaux du fond de l'œil, qui suit la déplétion des vaisseaux de la tempe, surtout lorsqu'on a employé ce moyen pour combattre les hypérémies internes de l'œil. Ce n'est, dit-il, que la seconde phase de contraction des vaisseaux qui a une action thérapeutique (1).

Cet appareil a pour avantages de permettre de ne retirer que la quantité exacte de sang dont on veut débarrasser le malade, et d'en amener vers la plaie un afflux très considérable : il cause peu de douleur et peu d'ennui, beaucoup moins qu'une application de sangsues ordinaire ; enfin, ce mode de déplétion paraît avoir une action spéciale sur la congestion des vaisseaux profonds de l'œil, et notamment de ceux de la choroïde. Il convient dans tous les cas où une évacuation sanguine locale est jugée nécessaire, dans les irilis aiguës, les ophthalmies rhumatismale et catarrho-rhumatismale, mais surtout dans les ophthalmies internes, telles que les maladies de la choroïde et de la rétine, et dans les amblyopies et les amauroses, sans altérations du fond de l'œil, causées par des intoxications ou par des troubles de la circulation encore inconnus (2).

Le même appareil, ou plutôt son corps de pompe, peut servir à l'application de ventouses sèches, soit à la tempe, aux apophyses masloïdes ou à la nuque.

II. La circoncision de la cornée, imaginée par Scarpa et adoptée par Sanson,a été de nouveau chaudement recommandée par M. Kiicliler de Darmsladl (5). Elle est d'une grande efficacité dans certaines vascularisations rebelles et les inflammations chroniques de la surface de la cornée, à la condition d'en attendre patiemment le résultat, qui d'ordinaire ne s'obtient qu'après plusieurs mois, mais n'en est pas moins assuré. Pour pratiquer avec sécurité cette opération délicate, il faut saisir la conjonctive avec une pince fixe à ressort, immédiatement au-dessus du diamètre vertical de la cornée, et confier cette pince à l'aide chargé de soutenir la tète du malade, puis saisir avec une autre pince la conjonctive scléroticale un peu en dessous de l'extrémité inférieure de ce même diamètre. On fait alors à la conjonctive une boutonnière,» par laquelle on introduit une branche de ciseaux courbes, au moyen desquels on incise la muqueuse d'abord au côté externe, puis au côté interne de la cornée et le plus haut qu'on le peut : on s'empare enfin de la première pince, confiée à l'aide, au moyen de laquelle on peut diriger le globe en bas, de façon à permettre de compléter l'incision circulaire de la conjonctive, du tissu sous-conjonclival et des vaisseaux gravitant vers la cornée. Il peut

(1) Archiv fûrOplith. 1837, B. III, Ablh. 2, S. 177.

(2) De GhÀepb. Id.

(5) Deiiteche Klinik, 18:»i, n» 48; 18îi!i, n° lSJj 18ii6, n°» ô2 et 35, et Compte ren<lu du Congrès d'ophtliiilmologiu de Bruxelles, 18ii8, p. WJ.

être bon d'exciser une partie de la muqueuse pour agrandir le sillon produit par la circoncision, et ceux des vaisseaux que Ton verrait ramper dans le fond de celui-ci.

M. Furnari conseille d'exciser toute la conjonctive du globe, dans certains cas graves, et surtout les vaisseaux sous conjonclivaux, puis de cautériser la surface dénudée, au moyen d'une solution concentrée de nitrate d'argent, opération à laquelle il a donné le nom de tonsure conjonctivale (1) et que M. Bader a appelée syndeclomy (2). L'opération, qui doit se faire avec l'aide du chloroforme, se compose de quatre temps : Dans le premier, on opère circulairement la dissection de la muqueuse et du tissu cellulaire sous-conjonctival, depuis la marge cornéenne jusqu'à trois millimètres en déçà de la rigole circulaire formée par la conjonctive palpébrale, qui se réfléchit pour couvrir le globe. Dans le second, on tond, avec le plus grand soin, le tissu cellulaire sous-conjonctival qui entoure le bord interne de la plaie périphérique à la cornée, et l'on enlève hardiment tout ce bord interne de la conjonctive, de manière à ce que la sclérotique soit mise tout à fait à nu. Dans le troisième temps, on saisit avec un crochet les derniers filaments cellulaires et vasculaires qui peuvent être restés sur la sclérotique, pour les déchirer ou les exciser. Enfin, dans le quatrième, dès que l'écoulement sanguin est arrêté, on promène contre un crayon de nitrate d'argentun pinceau mouilléet l'on trace, au moyen de ce pinceau, de petites traînées superficielles sur la cornée, de la circonférence au centre, puis on le passe circulairement sur l'anneau de jonction de la cornée avec la sclérotique. M. Furnari recommande la tonsure conjonctivale contre : 1° le pannus charnu et membraneux; 2° la phlébectasie conjonctivale et cornéenne; 5° les kératoïdites pannilbrmes, vasculaires et ulcéreuses, superficielles et profondes; i° les laies récentes entretenues par des vascularisalions partielles ; 5° les infiltrations inler-lamellaires hémaliques ou lymphatiques de la cornée; 6° les lésions cornéennes qui résultent de l'ectropion, de l'entropion et du trichiasis; 7° la propulsion delà cornée consécutive au ramollissement de cette membrane.

2. Paracentèse. — Paracentèse de la cornée vu évacuation de l'humeur aqueuse. — Celte opération se pratique depuis des siècles en Chine et au Japon : il faut cependant en venir à Nuck, en 1698, pour la trouver formellement recommandée (5).

Mauchart ne fait aucune mention du glaucome, mais il recommande

vi iv"' dU Pnr'S' ,8G2' PP' U* 83' 1U- U7' 176< 2,°' el Annales d'OculMique, 18G3, t. aI.Ia, p. 172.

(2) Ophl. Ilosp. Rcp. 1803, Vol. IV, p. 19.

(3) Voir, pour l'histoire delà paracentèse de l'œil, dès son oriitine: Maucuaut, De paraeenten ocuti, travail contenu dans le 1er vol. des Dispulaliouc chirurgie de titiller : on v trouve une notice sur tout ce qui a Ole fuit sur ce sujet pur Hesem, Nuck, llovius, Heisler, Woolliouse, Tubervillc, etc.

REMÈDES l.ONTItF. LES OIMH IIAI.MIES.

(§ vu) la paracentèse de la sclérotique comme un moyen de remédier à ce qu'il appelle « eorporis vitrai serosa turgescenlia. » On peut supposer que cela ressemblait beaucoup à ce que l'on appelle de nos jours « la pression intra-oculaire. » Whyle, chirurgien militaire, qui tomba victime du zèle imprudent qui le porta à s'inoculer la peste, dans un travail (1) daté de la baie d'Aboukir, 8 juillet 1801 , conseille de traverser les tuniques de l'œil avec une aiguille à cataracte, de pénétrer dans la chambre postérieure de l'humeur aqueuse, derrière l'iris et parallèlement à lui, ce qui établit, dit-il, une voie d'évacuation proportionnée à l'expansion existante. Il dit qu'il a fréquemment eu recours à ce moyen avec succès, et toujours avec impunité. Wardrop recommandait la paracentèse de la cornée, dans les cas où l'œil était proéminent, enflammé, distendu, Il croyait que cet excès de distension pouvait amener la perle de la transparence de la cornée, et que celle-ci disparaissait dès que l'on avait fait cesser la distension (2). M. Mackenzie (3) attribue la dureté anormale de l'œil à l'excès de distension des tuniques oculaires, par un fluide occupant la place de l'humeur vitrée, et recommande, pour la combattre, la paracentèse de la sclérotique. Il a répété ce conseil dans les trois premières éditions de son P radical Treatise on the Diseases of the Èye. Dans la ¥ édition (4) il a conseillé la paracentèse de la cornée ou de la sclérotique dans le glaucome aigu et chronique, pour éteindre la douleur, et faire cesser la pression qu'exerce sur la rétine un liquide accumulé. Middlemore (5) recommande la ponction de la sclérotique pour faire cesser la dureté anormale du globe oculaire dans le glaucome. Il a aussi proposé, lorsque les symptômes inflammatoires étaient abattus, de ponctionner la sclérotique pour laisser écouler l'humeur vitrée trouble, qu'on remplacerait par une injection d'eau tiède transparente. M. de Graefe (6) annonce qu'il a trouvé dans la paracentèse de la cornée un remède nouveau contre le glaucome aigu. Il établit qu'immédiatement après l'évacuation de l'humeur aqueuse, l'iris et la pupille se montrent beaucoup plus clairs, qu'il survient immédiatement une amélioration correspondante dans la vision, et que finalement l'amélioration de la vision a été telle que le malade a pu lire le no 3 de l'échelle de Jaeger. Ajoutons que, jusqu'à M. de Graefe, la ponction se pratiquait le plus souvent dans des cas désespérés et plutôt pour faire cesser la douleur que dans l'espoir de sauver l'œil. Wardrop cependant lui a dù de beaux succès, et la relation qu'il en a l'aile peut èlre regardée comme le début de ces mag^- CI) Mode of .Managing Ocular Inflammations, Sied, and Phys. Journ., 1802, Mardi, p. 209.

(2) Edinburgh .Médical and Surgirai Journal, 1807, January, p. 50.

(3) On glaucoma : Glasgow Médical Journal, 1830, August, p. 20o. (i) London, 181.4, pp. 571 , 899.

(5) Trcniiso on diseases of llic Eye, Vol. II. p. 19, London, 1831. (G) Archiv fur Ophlhalmologie, 18;i:î, Band I, Ablli. 2, S. 303.

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fiques travaux qui devaient valoir à l'ophlhalmologie moderne la belle théorie de l'augmentation de la pression inlra-oculaire, et l'application de rirideclomie contre le glaucome et les effets désastreux des synéchies postérieures.

Plus récemment, M. Spérino (1) a tenté de donner une grande extension aux indications de la paracentèse et des évacuations répétées de l'humeur aqueuse dans les maladies de l'œil. Il les considère comme un puissant moyen anliphlogistique, propre à arrêter la formation de la cataracte spontanée, celle-ci étant toujours, selon lui, sous la dépendance d'une congestion interne, que la paracentèse modifie avantageusement : il la conseille dans les affections suivantes :

1° le glaucome chronique; 2° l'amaurose glaucomateuse ; 3° l'asthénopie; 4° l'héméralopie ; 5<> les désordres dans la circulation de la rétine; 6° les décollements de la réline; 7° les opacités dans le corps vitré; 8° l'irido-choroïdite ; 9° l'iritis; 10° l'hypopyon ; '11° les kératites ponctuées et interlamellaires; 12° les accidents inflammatoires consécutifs aux opérations et surtout à l'extraction de la cataracte; 13° les ulcères, ramollissements et pannus de la cornée; 14° la cataracte.

M. Sperino se sert d'un petit couteau à double tranchant, très légèrement recourbé sur le plat et offrant une saillie longitudinale sur chacune de ses faces, ce qui les rend un peu convexes dans le sens transversal et facilite la pénétration de l'instrument. La largeur en est de trois millimètres à peu près. Ce couteau est introduit dans la chambre antérieure, la face concave en avant, par un point choisi de la circonférence de la cornée, ou même en empiétant un peu sur la sclérotique, vers ses limites extrêmes, là où elle recouvre déjà la cornée. Le premier temps de l'opération n'est pas destiné à l'évacuation de l'humeur aqueuse; on en règle bien mieux la sortie avec un petit stylet boutonné, de métal ou de baleine : pour cela, on n'a qu'à presser légèrement en arrière, avec le stylet introduit à une profondeur plus ou moins grande dans la chambre antérieure à travers l'ouverture déjà faite. Le lieu d'élection pour la ponction est presque toujours la périphérie ou le bord sclérotical de la cornée, où elle ne laisse pas de traces; elle ne doit pas être trop petite, afin d'être facile a découvrir, et pour cela aussi être pratiquée, sauf indications contraires, à l'extrémité d'une ligne traversant horizontalement la cornée. Les évacuations répétées de l'humeur aqueuse par la même ouverture peuvent être pratiquées de deux manières : coup sur coup, dans une même séance, et suivies d'un repos de quelques jours; ou bien à des intervalles plus éloignés et pendant un temps très long.

(1) Coiinuty. De la paracenlése de l'œil. (Ann. d'Ocul., 18G0, i. XLIV, p. GJ.) — Speiuko et Cn. Reymond. Etudes cliniques sur l'évacuation répétée de l'humeur aqueuse dans les maladies de l'œil. Turin 18G2.

REMÈDES CONTRE LES OPIITH.VLMIES.

On les fait par le moyen d'un slylel mousse introduit par la même ouverture, le matin et quelquefois aussi le soir, ou plusieurs fois dans la même journée; une compresse d'eau glacée est ensuite appliquée sur l'œil et maintenue en place pendant plusieurs heures après chaque évacuation. Le système diététique ne doit pas être changé.

Les évacuations répétées de l'humeur aqueuse, et parlant le renouvellement de celle-ci, exercent, suivant M. Sperino, une action puissante sur la circulation, l'innervation et la nutrition de l'œil. En vidant la chambre antérieure, on diminue la pression interne; en répétant les évacuations, on provoque une sécrétion abondante de l'humeur aqueuse, et en les multipliant, on peut rendre, pour ainsi dire, presque continuelle cette augmentation de sécrétion. Comme premiers effets, dit l'auteur, on a la régularisation de la circulation, la diminution de la congestion ou de l'inflammation, quels qu'en soient la forme, le siège et l'intensité. La circulation, tout en devenant physiologique, acquiert l'activité qu'on observe dans la circulation de tous les organes à la suite de l'exercice prolongé de leurs fonctions.

Les effets physiologiques de la paracentèse de l'œil, qu'elle ait porté sur la cornée ou la sclérotique, ont été étudiés expérimentalement par Wedl (1). Il a montré que ces opérations, la ponction de la cornée spécialement, donnent naissance à la stase du sang dans les vaisseaux de l'iris et de la choroïde. Ce résultat semblerait à première vue déposer contre la valeur thérapeutique de la paracentèse de l'œil, mais, en réalité, il ne contre-indique pas plus l'emploi de ce moyeu que la congestion de la conjonctive, occasionnée par son contact avec une goutte de solution de nitrate d'argent, ne dépose contre l'utilité de cet agent thérapeutique dans l'ophthalmie catarrhale.

5. Iridectomie. — L'application de l'opération qui consiste à exciser une portion de l'iris, au traitement des maladies inflammatoires de l'œil est due au génie inventif du docteur de Graefe. Il y a été conduit par les bons effets qu'il en avait vu résulter dans tous les cas où il avait dû pratiquer une pupille artificielle pour des altérations dues à une inflammation interne, etspécialemenl à l'iritis à répétitions, à l'iritis chronique et à l'irido-choroïdite.

Pour faire cesser les symptômes du glaucome aigu, M. de Graefe avait ressuscité l'opération de la paracentèse de la cornée et, dans un cas dont il a publié l'observation (2), la guérison paraît avoir été complète et durable ; maiâ dans d'autres, ce moyen ne lui avait pas procuré les mêmes avantages. C'est alors que, tenant compte des bons effets qu'il avait retirés de l'excision d'une portion de l'iris dans les cas d'occlusion de la pupille, il résolut de recourir à l'iridectomie dans le glaucome aigu, et le succès vint couronner ses

(1) Rudiments of Pnlliolofçical ilistology, Irnnslatcil by Busk. London 1835, [>. 19.

(2) Obs. 539, t. Il, p. 619.

280 MALADIES INBLAMMATOIRES DU GLOBE DE LOEIL.

efforts. Il constata, dès ses premières tentatives, que la douleur violente du glaucome aigu, lequel n'est vraisemblablement qu'une choroïdite aiguë avec épanchement dans l'humeur vitrée, douleur qui peut en une seule nuit amener la perle totale de la vision, et qu'aucun des moyens connus jusque-là ne pouvait apaiser, que celte douleur, disons-nous, cessait immédiatement après une irideclomie bien pratiquée. De plus, dans l'espace de quelques semaines, la vue se rétablissait parfaitement dans la plupart des cas où l'on avait eu recours à l'opération, dans la première quinzaine à dater de l'invasion du mal. Dans le glaucome chronique, ainsi qu'on pouvait s'y attendre, les résultats ne furent pas aussi satisfaisants.

M. de Graefe a, dès lors, étendu les applications de l'irideclomie à une foule d'autres états morbides de l'œil, caractérisés par les signes d'une compression interne anormale des tuniques oculaires, et y a recours, non pas contre telle ou telle affection en particulier, mais dans tous les cas où il juge utile de diminuer la pression intra-oculaire, que celle-ci soil augmentée ou que, sans l'être, elle soil cependant un obstacle à la guérison de certaines affections qui exigent qu'elle descende momentanément au-dessous de son type normal. Voici les différentes maladies contre lesquelles M. de Graefe l'a conseillée (1) :

1° L'iritis chronique avec synéchies postérieures; 2° l'irido-choroïdite; 3° l'ifido-choroïdite, occasionnée par un décollement de la rétine; 4° l'irido-choroïdite, dans la forme qui a reçu le nom d'irilis séreuse; 5° la scléro-choroïdile postérieure; 6° le glaucome; 7° les affections suppuratives de la cornée ; 8° le boursouflementducristallin, à la suite d'une opération à l'aiguille ou de blessures; 9° le staphylôme parliel de la cornée; 10° les fistules de la cornée; 11° le staphylôme de l'iris; 12° le kératocône ou cornée conique.

L'opération consiste à introduire dans la chambre antérieure un couteau lancéolaire coudé, à travers une incision, d'un sixième à un quart de pouce, pratiquée dans la sclérotique ou dans la cornée; puis à retirer lentement l'intrumenl, pour que l'humeur aqueuse ne s'échappe pas trop rapidement. L'iris vient alors faire hernie, ou bien est amené au dehors au moyen soil de pinces à iris, soit d'un petit crochet, dans toute l'étendue de l'incision, et excisé avec dos ciseaux, le plus près possible de ses attaches ciliaires. On conseille, en général, de faire pénétrer l'instrument dans l'œil à travers une incision de la sclérotique, faite à une demi-ligne du bord de la cornée; de cette façon, l'excision de l'iris peut être le plus excentrique possible. M. A i II (2) est d'un avis opposé, parce qu'il a remarqué

(1) RiiEmnonp. De l'iridectomie , considérée comme moyen thérapeutique de certaines affections oculaires. (Bull. méd. du Nord de la France. Lille 1805.)

(2) Annales d'Oeulislique, 1861, t. XLVl, p. 257