REMÈDES CONTRE LES OI'IITIIAI.MIES

que les plaies de la sclérotique se guérissent mal : il fait son incision au bord visuel de la cornée, en donnant à son couteau une direction perpendiculaire au plan de celle-ci, et ne change cette direction qu'après être entré dans la chambre antérieure. Un autre point trèsimportant, pour rirideclomie qui doit diminuer la pression intraoculaire, c'est de couper l'iris jusqu'à sa périphérie; en n'observant pas cette règle, l'opération n'a pas de succès. Si on laisse une portion de la périphérie de l'iris, de telle façon que la pupille pratiquée ait la forme a (fig. 38), il est à peu a y c

près certain que le but de l'opération n'est pas obtenu ; il eu est de même dans les cas où la pupille a la forme représentée en b, c'est-àdire quand l'iris a été coupé jus- (Fis- 58-) qu'à la périphérie, mais que, la perte de substance ayant la forme d'un angle très aigu, les bords de cet angle sont en même temps entraînés dans la plaie cornéenne. Les succès complets ne sont obtenus qu'après une excision indienne, semblable à celle représentée en c. Il s'ensuit que le succès de l'opération, c'est-à-dire une diminution durable de la pression intra-oculaire, dépend autant de la manière dont on coupe l'iris que de la quantité qu'on en excise; il faut que la section comprenne au moins 2mm de la périphérie de cette membrane. Pour en arriver là, il est nécessaire que la partie externe de la plaie cornéenne ait de 6 à 8mm, tandis que la partie interne en a de 3 à 4.

M. Bowman fait l'incision suivant deux méthodes, selon la dimension de la chambre antérieure. Quand il y a place, il emploie le couteau lancéolaire coudé; quand il y en a peu, il se sert d'un couteau à extraction étroit, dont il fait pénétrer la pointe au point choisi, pour la faire sortir par contre-ponction, comme dans l'extraction ordinaire, afin d'éviter l'ouverture pupillaire et le cristallin : l'instrument dans les deux cas traverse le point de jonction de la cornée avec la sclérotique, coupant un peu du tissu de la cornée, juste au-devant des piliers de l'iris.

Lorsque l'on retire l'instrument, l'humeur aqueuse s'échappe, et pour que cet écoulement ait lieu graduellement, il est bon de maintenir la pointe de l'instrument dirigée plutôt vers la cornée que vers le cristallin ; l'iris reste dans la chambre antérieure ou vient faire hernie au dehors. Si le premier cas se présente, on introduit doucement, et fermée, la petite pince courbe, et l'on saisit l'iris vers la partie moyenne de l'incision, dans un point intermédiaire à son bord pupillaire et à son point d'attache. L'iris amené au dehors est divisé, avec de petits ciseaux, de son bord pupillaire vers sa circonférence, d'un côté de la pince ; celle-ci le tend légèrement pour faciliter sa section complète. On sépare alors de ses attaches ciliaires la por-

tion tenue par la pince jusque vers l'un des angles de l'incision ; on le tiraille même pour le détacher un peu plus loin que cet angle, et alors les ciseaux le coupent à ras. L'extrémité coupée rentre à l'intérieur de l'œil. On saisit alors la seconde moitié de la portion d'iris heruiée et l'on se comporte avec elle comme avec la première. Il ne faut laisser aucune portion d'iris dans la plaie, parce qu'elle empêcherait la réunion et provoquerait de l'irritation. Si l'iris sort spontanément (il vient souvent faire saillie, poussé par l'humeur aqueuse de la chambre postérieure), la pince n'a qu'à le saisir (1).

On comprend que, pour assurer l'exécution scrupuleuse de celle manœuvre délicate, rien ne doit être négligé des moyens propres à assurer l'immobilité du malade et de l'organe sur lequel on opère. L'emploi du chloroforme, du blépharostat et de la pince fixatrice est ici particulièrement indiqué.

L'excision, au point de vue de la détente qu'on en attend, peut se faire indifféremment à n'importe quelle partie du limbe de l'iris; c'est au côté externe que l'opération est le plus facile, mais il vaut mieux la faire à la partie supérieure; d'une part, pour que la difformité soit dissimulée par la paupière qui retombe au-devant d'elle; de l'autre, pour éviter, par le même moyen, l'abord d'une trop grande quantité de lumière, à travers une ouverture démesurément agrandie. Pour que cette petite opération puisse être accomplie en pleine conformité des préceptes que nous venons de tracer, il est essentiel d'obtenir, par la chloroformisation, une immobilité parfaite du sujet.

On a proposé, pour remplacer l'irideclomie ou y suppléer au besoin, diverses opérations, sur le mérite desquelles l'expérience ne s'est pas encore prononcée. M. Hancock décrit ainsi celle qu'il a imaginée à cet effet (2) : un couteau à cataracte est introduit à la partie inférieure et externe de la cornée, à l'union de celte membrane avec la sclérotique; la pointe du couteau est poussée obliquement, d'avant en arrière et de haut en bas, jusqu'à ce que les fibres de la sclérotique soient divisées obliquement dans une étendue d'environ un huitième de pouce : on divise ainsi le muscle ciliaire et le sang s'écoule le long delà lame du couteau. M. Nunneley conseille une incision, longue d'environ un tiers de pouce, portant moitié sur la sclérotique, moitié sur la cornée, à l'aide de laquelle on évacue l'humeur aqueuse en même temps qu'on relâche les tuniques oculaires trop tendues (3). Nous douions qu'on le suive dans celte voie.

4. Térébenthine. — Elle possède des propriétés très énergiques pour arrêter les inflammations de l'œil, surtout celle des tissus

(1) Brilish Med. Jonrn. 1862, Oct. 11, cl Ann. d'Ocul. 1805, t. XL1X, p. 56.

(2) The Lanccl, 1860, fcb. 25.— On tlie Division of (lie Ciliary Muscle on Glaucoma. (Oplilli. Hosp. Rep, 1860-1861, Vol. III, p. 15.)

(5) Lanccl, 1861, Janv. 19 cl 26, pp. <j'j, 821.

REMÈDES CONTKE LES OIMITIIALMIES.

internes, cl pour provoquer l'absorption des produits morbides. Elle est surtout utile dans l'iritis, l'aquo-capsulite et la kératite. La meilleure manière de l'administrer, c'est de la mélanger avec l'huile de foie de morue, dans la proportion de o gros d'essence de térébenthine sur 5 onces d'huile de foie de morue, à prendre trois fois par jour une demi-once de celte mixture.

o. Anodins. — Indépendamment de la morphine pure, qui a donné de bons résultats à M. Laurence (1), on a conseillé, et nous avons, pour notre part, employé avec le plus grand succès deux autres modes d'administration de ce sel : dans l'un, la morphine est associée à la teinture d'iode, dans la proportion de 4 grains d'hydrochlorale ou de sulfate de morphine pour un gros de teinture, et appliquée en badigeonnagc sur les parties douloureuses; dans l'autre, la solution de ces mêmes sels est introduite par les injections sous-cutanées, au moyen delà seringue de Pravaz ou de l'aiguille-seringue de Fergusson. M. de Graefe a beaucoup recommandé ces injections hypodermiques (2) que l'on proportionne de façon à introduire de l/10e à 1/2 grain chaque fois, et qui trouvent leurs indications, de même que les applications de teinture d'iode morphinée, dans les cas de blessures de l'œil et après les opérations sur les yeux qui sont suivies de symptômes douloureux; dans les névralgies ciliaires qui accompagnent l'iritis, la choroïdite glaucomaleuse et certaines formes de kératite ; dans certaines affections névralgiques des paupières et diverses formes de blépharospasme, et. enfin dans la mydriase spontanée. Ces injections sont faites à la tempe ou en regard des rameaux nerveux où siège la douleur. La teinture d'iode morphinée est appliquée deux fois par jour : elle, réussit admirablement bien dans une foule de cas où il s'agit de combattre le symptôme douleur, surtout dans les iritis aiguës ou chroniques.

6. Mydriatiques. — L'atropine, dans l'inflammation de l'œil et surtout dans l'iritis, exerce une action sédative sur les nerfs sensilifs, en même temps qu'elle joue le rôle de mydriatique par rapport aux nerfs moteurs. La compression extrême exercée par les muscles internes de l'œil gène le retour du sang et augmente la douleur qui accompagne l'opblhalmie interne. Pour que l'atropine fasse cesser cet état, il faut qu'il en soit l'ait un usage si fréquent qu'il paralyse la pupille et le muscle ciliaire; M. de Graefe conseille, dans ce but, une goutte de la solution de sulfate neutre d'atropine toutes les cinq minutes, jusqu'à effet (3). Il est bon de se prémunir, dans ce cas, contre l'éventualité des symptômes d'intoxication : il faut recommander aux malades de pencher la figure fortement en avant pendant

(1) Mcd. Times ami Gnz. 1861, Jan. 26, p. 83, et Bril. Mcd. Jonrn. 18G4, July 0, p. î)38.

(2) Arcli. fftr Ophth. 1863, 11. IX, Abih. 2, S. 62.

(3) Arcli. fur Ophtbalm. 1836, D. Il, Ablb. 2, S. 207.

toute la durée de l'instillation, de se moucher et de se gargariser fréquemment, ainsi que /le poser un doigt contre l'angle interne de l'œil, de manière que le point lacrymal soit tiré en bas. Cependant, ces précautions n'étant pas toujours applicables, soit que le malade soit couché sur le dos, soit qu'il s'agisse d'enfants maladroits, M. Liebreich (1) a fait faire de petites pinces en forme de serres-fines, pour empêcher le liquide contenu dans le lac lacrymal de passer dans la gorge : on s'en sert en soulevant de la main un pli de la paupière parallèle à son bord, de manière à produire un ectropion. L'éversion du point lacrymal est augmentée par une courbure des branches de l'instrument (fig. 39). Une application à la paupière inférieure suffit en général, parce que le point lacrymal supérieur n'est pas d'une grande importance pour l'absorption des larmes. Quand rien ne s'y oppose, ni impéritie du malade, ni gonflement ou endolorissemenl des parties, on peut se passer de toutinslru- (Fig. 59.) ment etse borner, comme le conseille M. Wecker (2), à faire appliquer fermement, pendant quelque temps et après chaque instillation, le doigt indicateur contre le ligament palpébral interne.

Il y a diverses manières d'employer la belladone et. l'atropine : on délaye, par exemple, l'extrait dans la glycérine ou on l'incorpore à la dose de dix grains par gros dans l'onguent mercuriel, dont on fait des frictions sur le sourcil et la tempe. M. Strealfeild a imaginé un moyen élégant, économique et avantageux de l'employer : il imprègne du papier léger d'une solution d'atropine, dosée de façon à ce qu'un morceau dece papier, d'un cinquième de pouce carré environ, en contienne la valeur d'une goutte de la solution ordinaire : ce petit carré de papier, introduit entre les paupières, où on le laisse un quart d'heure pour l'en retirer ensuite, n'occasionne guère plus d'irritation qu'une goutte de la solution, et dilate plus fortement la pupille (5). M. Hart a fait mieux encore, en incorporant le médicament dans de petits disques de gélatine, dont chacun en contient une quantité bien déterminée et qui, introduits entre les paupières, s'y dissolvent, sans y donner lieu à aucune irritation (4).

M . Jobert (deLamballe) remplace, depuis quelque temps, dans sa pratique, l'atropine par la daturine. qu'il dit avoir reconnue plus active, moins irritante, plus constante et plus persistante dans son action. 7. Myotiques. — (V. p. cxxvm). Le Calabar, qui en est le type

(1) Klin. Monatsblftller, 18G<î, S. 411.

(2) Annales d'.Oculislique, 186!), t. Ll, V. p. 10!) (noie).

(3) Oplilii. llosp. Heporls, 18G2, Vol. 111, p. 510.

(4) MM. Savory cl Moore, de Londres, ont admirablement mis à exécution l'idée de M. Hart. Rien de plus pratique que leurs disques, conlcnanl de 1/1000' a I/20000' de grain d'atropine, cl empilés dans de petits flacons, d'où on les extrait ou moyen d'un pinceau légèrement mouille. (Brit. et Foreign Med. Chir. Ueview, 18G1, Jan. 1, p. 281.)