XXXVIII

CATARACTE

que, non-seulemenl elle se laissait facilement diviser, mais que, de plus, le lambeau a de la tendance à se replier, après la sortie du cristallin, accident qui est toujours d'un fâcheux augure.

Dans quelques cas, l'iris est ou semble êire tout près de la cornue, comme s'il était poussé en avant par un cristallin lies épais, qui lui imprimerait une forte convexité, et l'opérateur se résigne difficilement alors à pratiquer l'exlraciion. Dans une circonstance analogue, M. Wallon ouvrit la cornée dans une petite étendue avec le couteau ordinaire à cataracte et compléta la section avec le couteau secondaire (fig. 92, t. II, p. 4.55). Les choses marchèrent bien, mais après la guérison, l'iris paraissait aussi convexeet aussi proéminent qu'auparavant; or, cet aspect ne pouvait plus être causé par le cristallin extrait, mais devait dépendre de la réfraction de la cornée (1).

2. Chaque opérateur a son pansement particulier après l'extraction. Si l'on applique les bandelettes adhésives, il est bon de recouvrir les paupières d'un tampon de fin colon cardé, qu'on fait plus épais au niveau des commissures, et qui a pour objet de soutenir le globe et de maintenir l'immobilité des paupières ; on assujettit le tout à l'aide d'une bande, large de trois ponces et longue de neuf pieds, avec laquelle on fait un toiir et demi autour de la tète, puis on la dirige vers la tempe de façon à embrasser le menton el le syticipul. M. Arlt rejette, avec raison selon nous, les bandelettes adhésives, parce que leurs extrémités dures se replient, agacent la peau d'une façon désagréable et que, sous l'influence de celle sensation douloureuse, les paupières restent continuellement contractées el exercent par le l'ail une compression qui nuit au travail de cicatrisation. 11 conseille la compression à l'aide d'un peu de charpie sèche, qui absorbe rapidement les larmes qui s'échappent d'entre les paupières; ce pansement ne cause aucune douleur, el comme la paupière inférieure est ainsi bien soutenue et empêchée dans ses mouvements, les lèvres de l'incision sont maintenues dans une coaplalion parfaite. La charpie est maintenue en place à l'aide de bandelettes d'emplâtre adhésif ordinaire, qu'on place en travers et qu'on colle sur le front el les tempes. De cette façon, l'opéré jouit du bienfait de pouvoir imprimer toute espèce de mouvement à sa tète, sans craindie que le déplacement du bandeau vienne comprimer son œil. Nous conseillons d'interposer, entre les paupières et la charpie, une compresse fenétrée de toile fine enduite de cérat bien récent, pour empêcher que la charpie ne colle aux cils par le moyen des mucosités desséchées qui ne manquent jamais de se produire dans ces circonstances. ^ 3. Une incision trop grande de la cornée donne un lambeau trop lâche et disposé à s'enrouler sur lui-même, cl si on le laisse dans cet

(1) Med. Times and Gazelle, 18;î9, Nov. 12, p. 477.

EXTRACTION

étàt, on s'expose à la destruction de l'œil. Lors donc que cet accident survient, il faut immédiatement déplisser le lambeau au moyen do la curette et frictionner légèrement l'œil à travers la paupière supérieure, de façon à adapter les lèvres de la plaie avec la plus grande neilelé. Lors même que l'on a pris toutes ces précautions, dès que le lambeau de la cornée dépasse la moitié de sa circonférence, il est sujet à se replier en dedans, les lèvres de la plaie ne sont pas exactement en rapport et il en résulte une cicatrice large et apparenté. Un demi-cercle donc, ni plus ni moins, telle est la dimension que doit avoir l'incision.

4. La substance corlicale molle du cristallin se détache quelquefois comme une pelure, lorsque la cataracte traverse la pupille. Ou peut laisser les peliies parcelles se dissoudre dans l'humeur aqueuse; mais ce n'est pas une pratique sûre que de laisser la pupille complètement remplie de ces débris de cataracte; ils peuvent, sans déterminer aucune douleur, provoquer une inflammation de l'iiis, un épancbement de lymphe plastique, la fermeture de la pupille et des adhérences avec les débris de la capsule. Cet étal de choses réclame l'emploi des instillations d'atropine et de peliies doses de calomel a\ec opium.

5. L'hémorrhagie qui survient après l'exlraclion de la cataracte est un accident heureusement fort rare. (V. t. II, p. 440.) C'est à peine si les opérateurs les plus occupés en ont rencontré chacun deux ou trois cas dans tout le temps d'une longue pratique. L'accident survient ordinairement dans le courant de la première nuit qui suit l'opération, soil spontanément, soit à la suite d'une violence extérieure ou d'un mouvement désordonné pour satisfaire un besoin, d'un élernument, d'un accès de toux ou de l'action de se moucher. Quelquefois cependant l'hémorrhagie n'arrive que le troisième jour (obs. 256), et, dans un cas cité par M. Wbile Cooper, elle ne survint que le dixième (1). Les auteurs ne sont pas d'accord sur la cause immédiate de ce grave accident; tandis que les uns l'attribuent a l'issue du corps vitré, qui, en se projetant en avant et se détachant brusquement de la choroïde, amènerait la rupture des petits vaisseaux sanguins qui serpentent dans les cellules de l'hyaloïde et s'irradient de la choroïde vers elles (2), d'autres le considèrent comme le résultat ordinaire d'une altération préalable de la choroïde et de ses vaisseaux (3). Le fait est que, neuf fois sur dix au moins, il s'est produit après la sortie brusque d'une partie du corps vitré, soit au moment de l'exlraclion, soil plus tard, à la suite d'une action mécanique : celle cause ne saurait donc être contestée, pas plus que la

(1) Annales .l'Oculistiquc. 1857, t. XXXVIII, p. 17*.

(2) RivAUD-Usmuu. Ann. d'Ocut. 18T.8, l. XL, p. 134.

(3) Wiiite Cooper. Loc. cil., 1858, I. XL, p. «81-

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prédisposition créée par un ramollissement préalable du corps vitré amené par une maladie de la choroïde. Il esl clair, en effet, que le prolapsus du corps vitré se produit avec plus de facilité et d abondance, si l'œil est le siège d'une pression interne, révélée par la dureté du globe et la diflluence de ce corps qui l'accompagne d'ordinaire, que s'il esl dans des conditions normales. On peut donc dire que l'état pathologique de la choroïde et du corps vitré constitue une prédisposition à l'issue de celui-ci et à riiémorrhagie qui l'accompagne quelquefois, et que les violences mécaniques elles mouvements brusques en sont, la plupart du temps, la cause occasionnelle.

Dans l'observation suivante, empruntée par M. Libbrechl à la clinique de M. Van Roosbroeck, chacune de ces deux causes semble avoir participé à l'accident.

Obs. 256 (i). — D. Watreloo, âgé de 36 ans, fermier à Ronques, se présente à la clinique de M. Van Roosbroeck, à Gaïul, au mois de décembre 1863, atteint de cataracte capsulo-lenlieulaire aux deux yeux. Il dit qu'il a été tourmenté île violentes migraines pen danl son adolescence, qu'à l'âge de 23 ans, il a eu la lièvre intermittente pendant r rois ou quatre semaines, et que, dix ans après, en 1862, une lièvre typhoïde à forme muqueuse est venue de nouveau ébranler fortement sa constitution : la convalescence fui pénible, longue et accompagnée de symptômes graves du côté des yeux : un brouillard plus ou moins épais avec pesanteur frontale, puis bientôt après et, quasi périodiquement, des inflammations oculaires externes (d'après l'expression du patient), niais compliquées évidemment de lésions internes, survinrent, qui entraînèrent une diminution rapide de la vue. Aujourd'hui, le malade a une cataracte capsulo-lenticulaire complète, avec irido-choroïdile chronique à droite et une cataracte lenticulaire en voie de formation à gauche : il conserve un deçré de vision quantitative suffisant pour permettre l'opération qu'il demande impérieusement, que M. Van Roosbroeck ne pratiqué néanmoins qu'avec une certaine répugnance et sous toutes réserves: l'extraction à lambeau inférieur avec iridectomic esl exécutée sans aucun autre accident que l'issue d'une quantité très 7»/m'm<? d'humeur vitrée, et le pansement ordinaire appliqué (gâteau de charpie soutenu par une bande). Pendant les deux jours qui suivirent, tout se passa à souhait, lorsque, dans la nuit du troisième au quatrième, le patient avant commis l'imprudence de se moucher, une liémoriiiagie se manifesta dans l'œil opéré : plusieurs onces «le sang s'en écoulèrent, et comme il arrive toujours dans ces cas, l'œil fut immédiatement perdu.

L'état de l'œil atteint de clioroïdite chronique, la perle de l'humeur vitrée, pendant l'opération, et plus tard, le mouvement inconsidéré que lit le malade en se mouchant, rendent suffisamment compte de l'accident.

Obs. 257 (2). — Le 2 novembre 1858, je pratique, par incision supérieure, l'cxlraclion d'une caiaracle sur l'œil droit de madame R., âgée de 85 ans. Celte dame, quoique d'un âge si avancé, esl une femme maigre et active, jouissant d'une excellente santé, et, à part celte circonstance qu'elle avait dans ces derniers temps beaucoup pleuré par suite de chagrins domestiques, il n'y avait absolument rien qui pùlconlre-iudiquer l'opération. Les yeux se montraient parfaitement sains. L'opération s'exécuta facilement, on n'employa aucune violence pour extraire le cristallin et il ne n'échappa point une seule goutte d'humeur vitrée. Tout marcha parfaitement les trois premiers jours; il ne survint ni douleur, ni gonflement de la paupière supérieure, et j'opérais une prompte r.onvales- , cence. Dans la soirée du 5 novembre, je causais avec celte dame, qui me disait n'éprouver aucune douleur; elle vint à se moucher et s'écria immédiatement : « Quelle douleur dans mon œil! Elle se porte en arrière jusque dans mon cerveau ! Oh ! c'est une véritable lorlure! » On ne voyait absolument rien, et je crus à une allaque de spasme des mus-

(1) l.iBBni-ciiT. Inédite. .

(2) Wiiite Cooper. Annules d'Oculislique, 1858, t. XL, p. 181.

EXTRACTION

des d»> l'œil ; mais la douleur alla en s'aggravanl en dépit de l'emploi de fomentations chaudes, el, au bout de cinq minutes % du sang sortit d'ejrlre les paupières; la plaie s'était si solidement cicatrisée, qu'il fallut cet espace de temps, après la rupture du vaisseau, pour qu'elle cédât et se rouvrît. Je vis alors saillir graduellement d'enire les paupières une masse sanglante, consliluée évidemment par l'hyalo'iMe remplie de sang; je la relrancliai el reconnus qu'une portion de la rétine y adhérait; l'écoulement du siing, qui était foncé et d'apparence veineuse, n'était pas considérable; mais, nonobstant l'application continuelle de la glace, ce liquide continua à sourdre pendant l renie six murés. Il y eut de Tories nausées et un grand malaise, et je fus sérieusement alarmé, pour la vie de mon opérée ; mais j'ai la satisfaction de pouvoir dire qu'elle va maiiileirwit bien ; le globe oculaire est distendu par un caillot, mais il est survenu peu de suppuration el l'œil s'atrophiera probablement.

Le sang provient évidemment des vaisseaux de la choroïde ; mais il résulle de l'examen des pièces analomiques que ce ne sont pus ceux de sa surface interne, ceux qui se trouvent le plus rapprochés du corps vitré, ainsi que le pense M. Rivaud-Landrau, niais bien ceux de la surlace exlerne de la choroïde qui le fournissent. Ainsi, on trouve, au Muséum de iMoorfields, à Londres, un œil excisé pour une liémoi rhagie rutra-oculaire, suite d'extraction, dans lequel se voit un caillot de sang, situé entre la choroïde et la sclérotique el refoulant vers le centre de l'œil la choroïde el la réline; el deux autres glohes, enlevés pour un accident semblable survenu après une irideciomie pratiquée pour un glaucome aigu, où le caillot occupe la même position.

Il n'est pas possible de prévoir les cas où une hémori hagie se développera à la snile de l'exlraelion. Il faudra néanmoins, suivaift le conseil de M. While Cooper, se défier des yeux tendus, durs, dont la surface est parcourue par des veines tortueuses d'un rouge-pourpre, dont l'iris adhère par certains points à la capsule, et, qui renferment souvent un corps vitré diffluent et une choroïde allérée. Une compression légère exercée avec soin et de grandes précautions dans le but d'éviter des mouvements inconsidérés ou les chocs même les plus légers, devront ne pas être négligées.

Une fois l'hémorrhagie survenue, l'œil est perdu sans relour; la perle de sang peut èlre difficile à arrêter, compromettre même la vie du malade. C'est ce qui a déterminé M. Hovvman à énueléer un œil ainsi compromis, séance tenante et immédiatement après avoir conslalé l'accidenl, conduite énergique qu'il finit oser huiler pour épargner aux opérés de longues et inutiles souffrances, A défaul de cel expédient, les applications de sacbeis renfermant de la glace pïlcc et la compression digitale de*la carotide (1) seront les meilleurs moyens pour arrêter l'hémorrhagie.

6. Quand il s'échappe, une quanlilé nolnble d'humeur vitrée en même temps que le cristallin, la cornée est disposée à s'enfoncer en

(I) Olioli. Liincct, 1839, Sept. 17, p. 28G.

CATAltACTE.

dedans, cl à former ainsi une concavité à face externe. Si on la laisse dans cette position, il se peut qu'elle reprenne sa forme normale à mesure que se renouvelle l'humeur aqueuse, mais il n'y faut pas trop compter, ei dût-on s'exposer à augmenter encore la perle du corps vilré, il faut essayer avec la curette de remettre la cornée en son état.

7. Au nombre des accidents qui sont le plus à redouter dans l'extraction, il faut compter le prolapsus de l'iris, l'iritis et la suppuration du lambeau. C'est pour les éviter que divers opérateurs ont proposé de combiner l'irideclomie avec la kéralolomie et ont fait passer celte méthode dans la pratique. Les uns font les deux opérations à la fois, dans la même séance, d'autres font l'irideclomie plus ou moins longtemps avant la kéralolomie. M. Mooren (1) excise une portion de l'iris quinze jours avant d'extraire le cristallin, toutes les fois que le pronostic de celle extraction lui parait fâcheux. Il considère ici trois points essentiels : 1° l'étal de santé du malade; 2° la manière dont l'iris répond à l'instillation des mydriatiqires, el 5° l'état du cristallin. D'après lui « dans lous les cas où le malade présente un élal de marasme considérable, qu'il souffre de congestion vers la téle, ou qu'il lui esl impossible de rester couché assez longtemps, soit pour une raison, soit pour une aulre, il faut procéder d'abord à l'irideclomie. Si la dilatation de la pupille, après l'instillation de l'atropine, est très considérable, la sortie du cristallin rencontre peu de difficultés; ces dernières augmentent au contraire considérablement si l'iris se prête mal à te dilatation. Lorsqu'on a une dilatation très complète, on peut immédiatement pratiquer la kéralolomie quand la cataracte est dure ou que le noyau n'esl entouré que de musses corticales peu épaisses. Si la dilatation est peu considérable, de manière que l'iris, après l'instillation de l'atropine, n'a perdu qu'un tiers de sa largeur, on ne se décidera à la kéralolomie simple que lorsque la cataracte sera dure et le malade dans de 1res bonnes conditions de santé. Si la cataracte présente un peiil noyau entouré de beaucoup de masses corticales, il sera très prudent de faire précéder la kéralotomie de l'excision d'une partie de l'iris; celle excision facilitera la sortie des masses corticales et en rendra la rétention moins fréquente: Les indications ne sont pas le résultai d'une simple vue théorique, mais elles sont basées sur une étude approfondie de la marche des accidents qui peuvent suivre la kéralolomie. »

Les résultais que M. Mooren a obtenus far son procédé opératoire ont été si heureux, qu'il se croit obligé, pour qu'on ne puisse pas douter de sa statistique, de rapporter toutes les observations avec les noms des malades el leur demeure. Les observations se rapportent à

(I) Die vcrminderlen Gefohren einer Ilornhautvereitcrung bei der Slaarextraction. Berlin, 1862, cl Anu. d'Oculisl. 1802, t. XLVII, p. 172.

extraction. 455

cinquante neuf opérations qui ne donnèrent que deux insuccès, de sorte que la proportion des insuccès serait de 1 : 29 1/2.

M. Jacôbson (!) pratique, dans la même séance, rirideclomie et rexlraction. Pendant les 24 heures qui précèdent l'opération, le sujet est tenu à une certaine diète et à une diète absolue quelques heures avant, afin de n'être pas exposé aux vomissements susceptibles d'être amenés par le chloroforme. Quand le sujet est complètement anesthésié, on le relève suffisamment sur son lit, pour que le chirurgien ne soit pas gêné dans le manuel opératoire. Un aide écarte les paupières avec les doigts; le chirurgien fixe alors le globe avec la pince de Waldau d'une main, puis de l'autre, armé du couteau de Beer, il taille un large lambeau très périphérique à la cornée; ce lambeau fait, il ouvre la capsule et fait sortir la lentille. Le dernier temps de l'opération consiste dans l'excision la plus périphérique possible du segment de l'iris qui correspond au lambeau cornéen. Celle méthode doit être préférée, selon son auteur, pour toutes les cataractes dures, pour les cataractes non mûres, les cataractes crétacées et toutes celles qui s'accompagnent d'un ramollissement du corps vitré ou d'un décollement partiel de la réline. Sur 140 opérations ainsi pratiquées, l'auteur n'accuse que trois insuccès (2).

M. A rit croit qu'il ne faut pas faire l'irideclomie sans nécessité, car elle altère, par les éblouissemenls qui y succèdent, le résultat définitif de l'opération. Il l'exécute avant l'ouverture de la capsule : lo Quand la cataracte n'est pas mûre et qu'on peut craindre une rétention de masses corticales; 2° quand la pupille ne se dilate pas suffisamment; 0°'quand, dans les cataractes très dures, la section de la cornée n'a pas assez d'étendue. 11 la fait après l'ouverture de la capsule et l'issue du cristallin : 1° si l'irisa trop souffert par contusion ; 2° s'il ne réussit pas à faire sortir la totalité des masses corticales (3).

M. de Graefe, qui est le promoteur de la simultanéité de ces deux opérations, croit qu'en généralisant celte méthode, on en arrivera à perdre un moindre nombre, des yeux qu'on opère par extraction. « Tout se résume ainsi à savoir, dit-il, si celle différence est assez importante pour faire négliger, dans tous les cas, les avantages d'une pupille centrale et pciiie (4). »

La question n'est donc 'pas encore jugée : il semble acquis cependant que, dans tous les cas mentionnés par M. Arlt, l'n idectomic est un auxiliaire puissant des succès de l'extraction. Ajoutons que, dans tous ceux où l'on soupçonne que l'iris fera hernie et, à fortiori, dans

U) Eiu noues u'nd gefahrloscs Opcrn.ions-vcrral,r,-n zur Hcilung.lcs tram» S.aoren. Berlin 1863 - Ann. dOcul. I8C4, I. I.IH-P 9°- > , . ,,„„«.

(2) Kli... Uo.mtHb. 1864, l. Il, P- 330, et Ann. d Ocul. 1865, t. LIV, p. 64.

(3) Id. p 3.->7. — l«l. p. 09.

(4) Id. p. 343. - Id. p. 72.

CATARACTE

ceux où ce prolapsus esl déjà effectué, la section de la portion irienne compromise doil èlre la règle : par son moyen, on évitera presqu'à coup sur celte interminable série d'accidents qui esl la conséquence inévitable de l'interposition de l'iris entre les lè\res de la plaie kératique.

La principale objection que l'on ail laite a 1 extraction combinée avec l'irideclomie, repose sur l'inconvénient qui résulte de rétablissement d'une pupille trop grande, apportant à la vision un trouble plus ou moins considérable. L'objection esl sérieuse : « eu effet, comme le dit Al. de Graefe, l'élargissement notable de la pupille apporte un certain obstacle à l'exercice régulier de la l'onclion visuelle. Cet inconvénient ne porte pas, il esl vrai, sur l'acuité de la vision, mais bien sur la tolérance des variations d'éclairage, et particulièrement sur la netteté de la vision excentrique ; car, comme dans les cas d'apbakie el pendant l'usage des verres convexes forts, les imr.ges excentriques forment des cercles de diffusion irréguliers, el il n'est pas du loul indifférent que leur étendue soit augmentée par l'élargissement de la pupille. D'ailleurs les faits le prouvent surabondamment, car, en général, ces malades ont, après l'opération, plus de peine à s'orienter que ceux qui possèdent une pupille centrale et plus petite (1). »

Le meilleur moyen de pallier ces inconvénients, loul en conservant à la méthode d'exlraclion modifiée les incontestables avantages que l'expérience lui accorde, c'est de faire l'irideclomie à la partie supérieure de l'iris, de façon à ce que la pupille en surcroit soit en grande partie cachée sous la paupière supérieure, el comme la double opération en une seule séance serait fort dillicile, de préférer la mélhode à temps séparés, préconisée par M. Alooren. De celte façon, le principal inconvénient de la méthode se trouve écarté, el il ne reste plus à lui opposer que la résistance que l'on rencontrera souvent chez les malades, auxquels deux opérations souriront rarement, mais qu'il sera facile de vaincre, en leur faisant voir l'augmentation des chances de succès qu'ils seront en droit d'en attendre. RI. Wecker-a coutume de proposer l'irideclomie à ceux de ses cataraclés dont l'opacité cristallinienne esl encore incomplète et entourée, à la périphérie, d'une zone transparente assez large, el chez lesquels une opération préliminaire retarde encore la cécité, qu'ils oui tant de peiue à supporter (2).

En règle générale, l'irideclomie drjit èlre pratiquée avant l'extraction de la lentille et l'ouverture de la capsule: on ne la fait après que lorsqu'elle est indiquée par les circonstances mêmes de l'opération, telles que la contusion de l'iris par l'issue laborieuse d'un cristallin

(1) Loc. cil.

(2) lilU(lcso|>!illialino:ogiqucs, I8G5, t. II, p. 259.

EXTRACTtON. 457

volumineux ou la hernie de celle membrane, dont la section prévient, la plupart du temps, de longs et pénibles accidents.

8. L'époque à laquelle il convient de faire l'extraction de la cataracte n'est pas absolument indifférente. En dehors des raisons de convenance qui prescrivent de ne faire l'opération que lorsque l'opacité crislallinienne a enlevé aux malades tout degré de vision utile, il y a cette considération que, avant ce qu'on a nommé la maturité de la cataracte, les couches corticales du cristallin n'ont pas pris ce degré de ramollissement qui leur permet de se détacher facilement de la capsule, ou bien sont demeurées trop transparentes pour cire aisément recherchées et extraites; de là des opérations incomplètes. Il arrive cependant que, chez certains sujets auxquels l'exercice de la vision est indispensable au soutien de la vie, la cataracte marche avec une grande lenteur; leur vue est trop troublée pour leur permettre de subvenir à leur subsistance, et, d'autre part, la cataracte n'est pas mûre. Or, dans ces circonstances, M. de Graefe a proposé (I) de hâter la maturité de la cataracte par une discision préalable de la capsule : les couches corticales du cristallin, placées ainsi au contact de l'humeur aqueuse, se ramollissent et sont bientôt amenées à des conditions favorables à une extraction méthodique. M. Mannhardl (2) a adopté celle manière de procéder : il fait précéder l'extraction d'une irideclomie, en ayant soin, dans celle opération même, de blesser le cristallin avec le couteau lancéolaire. Cela fait, il atlend de huit à dix jours et pratique alors l'extraction à lambeau. D'autres fois, il ponctionne la capsule en traversant la cornée avec une aiguille.à discision et, suivant les progrès que fail l'opacité du cristallin, extrait ce dernier de trois à huit jours après. Pour cela, il fait une section à lambeau, en excisant une portion de l'iris avant ou après la sortie du cristallin. L'avantage de celle manière de faire, selon lui, consiste dans la facilité avec laquelle on enlève alors le cristallin en totalité, car les masses corticales périphériques restant dans l'œil après la sortie du noyau sont alors visibles et s'évacuent très-facilement en totalité.

On peut objecter à cette manière de faire le danger résultant du gonflement trop rapide du cristallin, à la suite d'une discision Irop large, et l'irido-choroïdile qui peut en être la suite; il faudra donc, toutes les fois qu'on jugera devoir y recourir, ne faire qu'une ouverture très-petite à la capsule et surveiller avec soin l'état de l'œil, afin de ne pas larder à faire l'extraction si des accidents se manifestaient, ou au moins l'iridectomie, si elle n'avait déjà été faile. Il faut dire, d'ailleurs, que l'iridectomie, pratiquée en même temps que la ponction, sera un préservatif presque assuré contre ces accidents cl qu il

(I) ArchivfurOpl.lh. I8f,i, B. X, A1.II..2, S. 209. ..... mfl

(2, Klin. Moualâb. 1864, B. Il, S.4»8, et An... d Oc.l. I8G,, t. U\ , P. 106. . m.

CATARACTE

faudra toujours la faîre, de préférence, à celle époque, à moins de contre-indicalions manifestes.

9. Avec quelque soin qu'une extraction ail été faite, il arrive souvent que la pupille demeure encombrée de masses corticales, dont le moindre inconvénient est d'empêcher l'exercice de la vision pendant les premiers temps qui suivent l'opération, et dont la présence donne souvent lieu à des iritis consécutives. D'autre part, on voit fréquemment se développer des cataractes secondaires, dues à la persistance, dans le champ de la pupille, de débris de la capsule tapissée de substances qui la rendent opaque. Ces deux ordres de complications sont le résultai de l'ouverture de la capsule et sont impossibles quand celle-ci est retirée intacte de l'œil avec son contenu. De là le procédé qui consiste à négliger l'incision de la capsule dans l'extraction de la cataracte el à extraire celle-ci lout enveloppée de son sac protecteur. Proposée par Béer en 1799 (1), pratiquée depuis de longues années en Italie, à Naples par M. Moyne, à Turin par M. Sperino, celte modification opératoire mérite de fixer l'attention. M. Moyne, après avoir fait l'incision de la cornée par lambeau inférieur, introduit et applique sur la cataracte le plat d'une spatule d'argent, à bords et à pointe mousses, de la forme d'une large aiguille à cataracte, et, par son moyen, exerce sur le segment supérieur de la lentille une légère pression, qui a pour effet de faire basculer le cristallin en avant par son bord inférieur, el de le faire ainsi sortir de l'œil: cette pression doil être d'abord très-douce et insensiblement de plus en plus forte jusqu'à ce que la lentille accomplisse son mouvement. M. Moyne conseille de simuler sur elle le tracé de petits cercles concentriques, comme s'il s'agissait de frictions circulaires. Il affirme que son procédé est d'une exécution facile el ne donne lieu que très rarement à l'issue d'une très petite partie du corps vitré. De son côté, M. Sperino a simplement rayé de son manuel opératoire le deuxième temps de l'extraction classique, à savoir l'ouverture de la capsule, et procède, pour terminer l'opération, comme si la capsule avait été incisée. « Peu de temps, dit-il, après que l'incision de la cornée a été faite, une pression douce, modérée, non interrompue, si possible, jusqu'à l'issue de la lentille, exercée avec la curette de Da\iel, appliquée à la partie inférieure de la sclérotique près de la cornée (s'il s'agit de la kératotomie supérieure) et avec le pouce qui, en relevant la paupière supérieure, comprime légèrement la sclérotique en haut, dans sa partie antérieure, a toujours suffi pour produire la sortie de la cataracte. Dans tous les cas, elle a élé extraite par la seule pression, sans crochet à cataracte, sans spatule ou autre instrument quelconque (2). »

(!) Méthode den grnuen Sinar somml der Kiipscl ouszuziehen. Wicn, 1799. - Voir Bker's lieiifadcn, Wein, 1817, B. Il, S. 575.

(2j Complc rend., du Congrès d'opl.tholmologie de Bruxelles 1858, p. 133.

EXT1UCTI0.N.

La plupart des opérateurs qui ont lenlé de suivre cet exemple ont accusé de nombreux insuccès résultant de l'issue du corps vitré : peut-être n'en faut-il accuser que leur peu d'habitude du procédé qui demande, en effet, une prudence et un soin particuliers. Néanmoins M. Pagenstecher vient de reprendre la pratique si chaudement recommandée par les chirurgiens de l'Italie et déclare en retirer de bons résultats. Une iridectomie préalable peut faciliter l'issue du système cristallinien ; reste à savoir si elle ne favorise pas en même temps celle du corps vitré et si des expériences dans cette direction méritent réellement d'être encouragées.

§ II. Extraction à travers une incision étroite de la cornée.

1. L'expérience de chaque- jour apporte la confirmation de la prééminence de l'extraction sur toutes les autres méthodes d'opérer la cataracte, quand celle-ci est dure ou qu'elle existe chez des sujets ayant dépassé l'âge de quarante ans. Les succès dus à celle méthode sont plus persistants quqceux que peuvent donner Tes autres et relativement beaucoup plus nombreux.

Ce n'est pas à dire, pour cela, que la méthode d'extraction en soit arrivée à répondre à toutes les conditions qu'on est en droit d'attendre d'une opération parfaite : à côté de ses avantages bien marqués viennent se dresser des inconvénients graves, contre lesquels le chirurgien a à lutter, qui le font trembler sans cesse, lors même que sa manoeuvre a été le mieux exécutée, et parmi lesquels il faut ranger surtout la suppuration du lambeau kéralique, le prolapsus de l'iris et l'inflammation consécutive de celle membrane. Aussi s'est-on surtout attaché, dans ces derniers temps, à parer aux causes susceptibles de donner lieu à ces accidents graves : de ces efforts sont issus l'extraction dite « linéaire » (1), accompagnée ou non de l'iridectomie et de l'emploi des curettes, avec les divers procédés que nous allons décrire.

Extraction linéaire de la cataracte à Vaille de curettes. — Celte méthode a été d'abord proposée et exécutée par M. de Gracfe, qui y procédait après l'ablation préalable d'une petite portion de l'iris, et que M. Waldau (ci-devant Schufl) s'esl attaché à rendre plus facile et plus généralement applicable en modifiant la forme des curettes. En adoptant ce procédé opératoire, MM. de Graefe cl Waldau se

(I) Mauvaise dénomination. L'extraction ù lambeau est aussi linéaire, seulement lu ligne y est plus courbe. .Mais il suffit de .'entendre. Nous ayons adopte le nom de méthode «u « vu « pour L'extraction OU moyen d'instruments introduits dans I œil, sans nous d.ss m. I <> laisse à désirer, puisqu'avulsion implique l'idée d arrachement : nous »*■!>"■. ' (t .' trouver un autre meilleur. Pour bien faire, le mol cxlmCon devra, être r es e é ù «l e du nière opération et être remplacé par un autre dans la méthode à lambeau ou I on nexti le cristallin, mais où on lui ouvre seulement une issue. Obligés de le conserver non. Rêvons écarter le mot » traction » adopté par ». C. i.cl.e.l, parce qu ,1 donnerait lieu a de I. COnftlSlon

CATARACTE

proposaient, d'une part, S'éviter les contusions de Piiis, conséquence inévitable du passage du cristallin opaque à travers la pupille intacte; d'une autre part, de diminuer les chances de l'écoulement de l'humeur vitrée; enfin, par l'incision linéaire de la cornée, de mettre l'opéré à l'abri des inconvénients inhérents au lambeau kéralique. Les curettes dont se sert M. Waldau sont d'argent; elles diffèrent surtout de la curette de David par les caractères suivants (fig-. 67): elles sont plus larges, plus relevées à leur extrémité libre, à bords plus minces et plus concaves. La curette ne se continue pas avec une lige de même calibre; elle est, au contraire, supportée par une tige liès-mince, qui permet de manœuvrer sans maintenir la plaie de la cornée largement béante. A l'aide de ces curettes, M. Waldau pense qu'il est possible, sans faire subir à l'œil une lésion dangereuse, d'extraire tout cristallin, soit transparent, soit opaque, en tout ou en partie, quels qu'en soient le volume et la consistance (1).

L'opération se compose des temps suivants : — Premier temps. Le malade étant couché et les paupières écartées par les doigts d'un aide, l'opé- (Fig. 67.) râleur fixe le globe de l'œil et pratique une incision linéaire à la cornée, immédiatement en dedans de sa limite externe, à l'aide d'un couteau lancéolaire qu'il enfonce parallèlement à l'iris. L'incision, que l'on agrandit au besoin en retirant le couteau, doit avoir environ 6 millimètres de long. — Deuxième temps. A l'aide d'une pince fine, à dents de souris, introduite fermée par la plaie de la cornée, on saisit le bord de la pupille, on l'attire au dehors, et on excise la partie de l'iris ainsi amenée à l'extérieur. — Troisième temps. On ouvre la capsule transversalement, de dedans en dehors, à l'aide d'un crochet. — Quatrième temps. On introduit la curette par la plaie de la cornée, et on la fait avancer d'abord directement vers le centre du globe oculaire, jusqu'à ce que son extrémité libre ait franchi l'équaleur du cristallin, qui proémine en avant; on porte ensuite la lige qui supporte la curette légèrement en arrière, en faisant avancer en même temps cette dernière, jusqu'à ce que son centre se trouve placé derrière la paroi postérieure du cristallin. En ce moment, on imprime à la curette un mouvement de levier, par lequel tout son contenu se trouve refoulé dans la chambre antérieure; ce mouvement doit être dirigé principalement vers ia plaie de la cornée, de manière à retirer un peu l'instrument et à ménager le bord interne

(I) Sciiui't. Dio Ausloelïelung des Slaars. Berlin, I8G0.

EXTRACTION. j

de la pupille. A la suite de cette manœuvre, les bonis de la curette ont pénétré sullisamment dans le noyau de la cataracte, que l'on peut alors amener au dehors en lui faisant longer avec précaution la face postérieure de la cornée. Lorsque le noyau est très volumineux et très dur, il est avantageux de le fixer encore mieux dans la curette en le pressant contre la face postérieure de la cornée. Après avoir extrait le noyau, on exerce, à l'aide des paupières, quelques frictions douces sur le globe oculaire, de manière à détacher et à amener dans le champ pupillaire les restes de la cataracte, que l'on relire ensuite à l'aide d'une curette de volume approprié. L'excision de l'iris, dans le deuxième temps, laisse ordinairement subsister une bandelette de la circonférence externe de ce diaphragme: on est mis ainsi plus sûrement à l'abri de l'écoulement de l'humeur vitrée. Il faut encore remarquer, relativement au quatrième temps, qu'à la suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse et de l'incision de la capsule antérieure, le cristallin proémine fortement en avant, ce qui permet d'en contourner facilement la face postérieure et d'éviter toute lésion des procès ciliaires. M. Waldau pense que son procédé trouvera surtout une application exclusive dans les circonstances suivantes : 1° chez les sujets ayant dépassé l'âge de vingt-cinq à trente ans, lorsque la cataracte n'est pas tout à fait mûre, ou lorsqu'elle est à noyau dur plus ou moins volumineux ; 2° chez les sujets de tout âge, dans les cas de calaracta accreta, de corps étrangers du cristallin placés en dehors du champ de la pupille dilatée, et de cyslicerques du cristallin.

2. De sérieux inconvénients ont été reconnus, non à la méthode d'extraction par les curettes, que nous nommerons méthode par avulsion et qui est restée dans la pratique comme une véritable conquête, mais à la forme des curettes de M. Schuft (Waldau), que l'on s'accorde aujourd'hui à trouver défectueuses, à cause de leur forme et de leurs dimensions et qui, pour ces raisons, ont été abandonnées. Il est en effet fort difficile de les introduire derrière la lentille, sans repousser des fragments de la cataracte derrière l'iris, ou sans blesser celte dernière membrane et déchirer l'hyaloïde : d'autre part, elles ne . peuvent guère servir qu'à l'enlèvement de cataractes de moyenne densité, susceptibles d'être extraites par fragments.

La méthode menaçait donc de tomber dans le discrédit lorsque, grâce à d'heureuses modifications apportées à la forme de l'instrument avulseur, en môme temps qu'au manuel opérateur, M. Critchett l'a définitivement relevée et installée dans la pratique. Sa curette (veclis spoon) est beaucoup moins volumineuse que celle de Waldau, les bords latéraux en sont à peine relevés et l'extrémité libre en présente un, renversé vers l'intérieur suivant un angle de 50 degrés environ, et disposé de telle façon que celle extrémité a la forme d'un coin qui lui permet de s'insinuer facilement entre la membrane