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hyaloïdeet la face postérieure du cristallin : d'un autre côté, quand il s'agit de la retirer, avec la cataracte qui est venue s'y loger, le bord

renversé s'enfonce dans la substance cristalline qu'il sert à entraîner (fig. 68); enfin, en traversant la cornée en même temps qu'il amène avec lui le noyau, il n'occupe lui-même qu'un très mince espace. Voici en quoi consiste l'opération de M. Crilchelt : Premier temps. Écartement des paupières avec un ophthalmoslal et fixation de l'œil dans une position convenable a\ec des pinces appropriées, en ayant soin de saisir solidement tous les tissus assez près de l'équateur du globe. — Deuxième temps. Incision de la cornée, légèrement courbe, participant de la nature d'une fente plutôt que de celle d'un lambeau, et assez large pour ouvrir une issue facile au noyau de la cataracte. M. Critcbett la pratique au moyen d'un large couteau lancéolaire coudé qu'il introduit dans la cornée, un peu en dessous de son union avec la sclérotique, et qu'il pousse rapidement au-devant de l'iris et parallèlement à lui, vers l'extrémité de la chambre antérieure opposée au point d'introduction (fig. 69) : celte incision occupe un peu plus du tiers de la cornée, et si l'on soupçonne qu'elle n'est pas assez large , eu égard au noyau à extraire, on l'élargi t avec des ciseaux. — Troisième temps. Iridectomie par le procédé ordinaire, mais avec excision d'une petite partie de l'iris. — Quatrième temps. Incision et même morcellement large de la capsule. — Cinquième et dernier temps. Extraction de la lentille au moyen de la curette. Dès que celle-ci a pénétré au delà de l'ouverture de la cornée, en ayant bien soin de ne pas loucher l'iris, il faut la faire basculer délicatement et la glisser sous le plan

EXTRACTION . 4G3

convexe que l'orme la l'ace postérieure de la cataracte, jusqu'au niveau de son bord le plus éloigné : on doit éviter, d'une part, de porter l'instrument dans la substance même de la lentille, de l'autre, de l'abaisser assez pour déchirer la membrane hyaloïde; pour cela, on regarde avec soin la l'ace antérieure de la cataracte quand la curette passe derrière elle, et dès qu'on y remarque le moindre mouvement, on déprime plus fortement le bord de l'instrument, qui contourne ainsi la cataracte sans pénétrer da-ns son épaisseur. Le retrait de la curette et du noyau qu'elle contient doit être exécuté très lentement et avec beaucoup de délicatesse, et s'il reste des masses molles dans la chambre antérieure, on les enlève au moyen de la curette, en ayant bien soin d'éviter le plus possible de loucher et de blesser l'iris.

Ce procédé offre les avantages suivants : il permet d'administrer le chloroforme, ne donne lieu qu'à une plaie dont la co'urbure est très peu prononcée au lieu d'une courbe semi-lunaire dont la réunion est toujours moins facile, s'oppose au prolapsus de l'iris et exige des soins consécutifs beaucoup moins assujettissants que l'extraction à lambeau.

[^incision de la cornée au moyen du couteau lancéolaire large et coudé demande, de la part de l'opérateur, beaucoup de décision et une grande habileté : la moindre hésitation, en permettant l'issue précipitée de l'humeur aqueuse, conduit l'iris au-devant de l'instrument cl l'expose à être blessé par lui ; d'autre part, la solution de continuité oblenue par son moyen, laisse souvent à désirer quant à ses dimensions et demande à être ultérieu- * rement agrandie avec des ciseaux, ce qui n'est pas toujours facile. Pour remédier à ces défecluosilés, le Dr Libbrecht (de Gand) a imaginé de pratiquer l'incision prescrite par M. Critchelt au moyen d'un petit couteau droit (fig. 70), qu'il a fait construire, en 1863, par M. Mathieu (de Paris) : ce couteau, introduit par ponction dans la chambre antérieure, à travers la cornée, à une petite dislance de son union à la sclérotique, en sort par contre-ponction au point qui doit borner l'étendue de l'incision, dont les limites sont ainsi fixées d'une manière précise.

M. Bowman el M. de Graefe ont appliqué sur une grande échelle l'avulsion de la cataracte, d'après les principes posés par M. Critchelt, en n'y faisant subir que des modifications de détail : l'un et l'autre se louent beaucoup des résultats (Fig.7oo

qu'ils en ont retirés.

M. Bowman a modifié la curette de M. Critchelt, en en faisant disparaître le coin terminal, et le remplaçant par un bec qui n est plus recourbé vers le manche, mais forme avec lui, ainsi que le corps de la curetle, un angle très obtus. L'instrument (0g. 71) est 1res mince à son extrémité, un peu recourbé sur les côtes pour entrer

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facilement, et d'une ampleur suffisante pour offrir une large surface au noyau qu'il doit embrasser. Le corps de la cuiller est presque plat d'un côté à l'autre, un peu concave d'avant en arrière, et la courbure de l'extrémité n'est en somme qu'une continuation de celle concavité, bien qu'elle fasse avec elle un angle oblus. ^ A mesure que celle courbure revient sur les côtés, elle s'efface graduellement, el sur ces mêmes côtés, sauf vers l'extrémité, il n'y a plus de rebord qui dépasse le niveau général. Le lout est aussi mince qu'on peut le faire pour les besoins de la solidilé. La

largeur est de la moitié ou du tiers environ

(Fig. 71.)

(Fig. 72.)

de celle de la lentille. La lige esl légèrement recourbée, pour pouvoir s'adosser avec la position du sourcil, par-dessus lequel elle doit manœuvrer, quand on fait, comme c'est l'ordinaire, l'irideclomie à la partie supérieure.

M. Bowman a fait encore une autre curette qui lui parait préférable pour le cas où, par l'absence complète de substance molle superficielle, il n'y a que très peu de place pour insinuer l'instrument entre la lentille et sa capsule; la forme en esl presque plu te dans le sens transversal- et Irès-légèrement concave dans le sens longitudinal; le bec de l'instrumenta un bord très mince, sans être tranchant; il esl un peu recourbé el sa face concave est rendue rugueuse par de peliles rayures transversales (fig. 72). Les deux curettes de M. Bowman peuvent èlre placées sur un même manche, comme on l'a représenté, grandeur naturelle (fig. 73) (1).

M. Bowman insiste beaucoup sur l'utilité qu'il y a à bien ouvrir la capsule : il faut, d'après lui, introduire le kyslilome à plat derrière l'iris el le pousser aussi loin qu'il esl nécessaire, puis en tourner la pointe du côté de la lentille et, par de légers mouvements de droite et de gauche, dilacérer la capsule en dedans de son insertion au ligament suspenseur, qui est caché derrière l'iris. On peut même manœuvrer le kyslilome avec un peu plus de force, de façon à entamer la partie supérieure du noyau, quand celui-ci est trop gros et adhère à la capsule, mais il faut toujours éviter avec soin de blesser l'iris el

(I) Bownait. Mémoire sur l'avulsion de la cataracte au moyen d'un instrument introduit dans fœil, avec iridectomie, etc. (Ophthalmic llosp. lien. lSUii, Vol. IV, partie, |>|>. 532-36'J, et Ami. d'0cul.l8C6, t. LV.p.iG;.

(Fig. 73.)

EXTRACTION. K

de déplacer lu lemille. Un aulre point auquel il attache aussi une grande importance', c'est de détacher le corps de la lentille de sa capsule avant d'introduire la curette; pour cela, il se sert du kyslilome ordinaire ou d'une line aiguille recourbée, qu'il introduit dans la substance lenticulaire près du bord, puis, la cataracte saisie mais non déplacée, il lui imprime à l'intérieur de la capsule, à l'aide de petits mouvements de va-et-vient, une légère rotation autour de son axeaniéroposlérieur, jusqu'à ce qu'on s'aperçoivequ'elle est complètement libre.

Quant à l'emploi de la cuiller, .M. Bowman recommande de la porter d'abord en arrière et en bas, de façon à embrasser le noyau, en passant entre celui-ci et la capsule, ce qui se l'ail avec facilité si, la maintenant avec délicatesse entre le pouce et l'index, on le pousse lentement, en lui imprimant de très-légers mouvements de rotation autour de son axe. Lorsqu'on abaisse le manche, le bec s'élève, pénètre dans la substance lenticulaire au delà du noyau et s'y fixe pour l'extraire. Quand le noyau est petit et entièrement libre, il a une grande tendance à venir de lui-même se porter à l'ouverture de la cornée, dès que la capsule a été ouverte. Dans ce cas, il suffit de retourner doucement le kyslilome et de s'en servir pour l'attirer au dehors pendant qu'on exerce une légère pression sur le globe.

Autant que possible, il faut extraire la lentille en masse; mais, quoi que l'on fasse, des fragments solides ou mous restent presque toujours en arrière après que le noyau est sorti. Il faul ne pas hésiter à replonger la curette pour aller les rechercher et les extraire, y eùt-il même issue d'une partie du corps vitré, à la seule condition de prendre bien garde de blesser l'iris.

De l'aveu des deux éminents praticiens de Londres, l'irilis est plus fréquente à la suite de l'avulsion par la curelle qu'après l'emploi de l'ancien procédé(l); eu oulre, la production d'une fausse membrane avec des adhérences n'y est pas non plus un fait exceptionnel : quand on en a constaté l'existence, il faut, de quatre à six semaines après la première opération et quand l'œil est parfaitement revenu à son état, la déchirer ou la déprimer au moyen d'une ou de deux aiguilles introduites à travers la cornée (2). Si, comme il arrive souvent, des portions corticales se détachent et restent à l'intérieur, il" faut tâcher de les faire sortir à l'aide de la curelle, qu'on aura bien soin d'introduire de façon à ne pas blesser l'iris : il ne faul les y abandonner que si leur extraction ofTre de trop grandes diflicullés, surtout à ce dernier point de vue.

Entre les mains de M. Bowman comme entre celles de M. Critchelt, la moyenne des succès de l'opération par avulsion à sensible-

(1) Cr.tc.iktt. De Tcxlrnclion de la cataracte par la méthode à curelle, etc. (Ophlh. Hosp. Rep. I8G:», t. IV, 4e partie, \>. 330, cl AuU. d'Ocul. I8GG, t. LV , |>. U.)

(2) lo. Id.

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ment dépassé celle des opérations à lambeau. Ils la préfèrent surtout lorsqu'ils ont affaire à un œil profondément enfoncé dans l'orbite, trop proéminent ou trop irritable, à une chambre antérieure petite, à une pupille étroite et rigide, et par-dessus tout à une pupille adhérente ; enfin, d'une manière générale, dans tous ceux où, pour une raison ou pour une autre, l'emploi du chloroforme à dû être décidé (1).

M. de Grael'e a également accueilli avec empressement la méthode de M. Critchelt ei, après en avoir suivi l'application à Londres, dans la clinique de l'auteur et de M. Bowman, a mis à son élude le service de sa vasle pratique et de son expérience. M. de Graefe en est arrivé bientôt à reconnaître les avantages de la méthode nouvelle, et a cherché à les augmenter par quelques modifications apportées à la manœuvre et à l'appareil opératoire. Voici comme il procède (2) :

l01' temps. — Après avoir bien disposé le malade et appliqué un ophihalmoslat à ressort fixe, M. de Graefe saisit, ainsi que le fait M. Critchelt, un large pli de la conjonctive du globe immédiatement au-dessous de la cornée, au moyen d'une forte pince à mors, et attire ainsi doucement l'œil en bas. Cela fait, un couteau étroit à faces convexes ((ig. 74) est introduit en A, à une demi-ligne du bord de la cornée et à 2/3 de ligne de la tangente au sommet de celte dernière (fig. 7o), le tranchant en haut, de façon à pénétrer aussi périphériquement que possible dans la chambre antérieure et, afin d'augmenter la dimension de la plaie inlérieuie, di- 4)rigé d'abord en^C. Quand il y a ainsi parcouru trois lignes environ, le manche en est abaissé et la pointe poussée vers le point B. Aussitôt que cette pointe ne rencontre plus de résistance, ce qui prouve que la contre-ponction de la sclérotique est achevée, on donne tout de suite au couteau une direction de biais en avant, telle que le dos en soit dirigé vers le centre fictif de la sphère cornéale, et l'on continue à agir dans (fÎTTs) ce P'an' d'abord Par Ul1 mouvement décidé en avant, puis, quand la longueur du couteau est épuisée, par un mouvement de retour qui tranche ordinairement le pont sclérolical ; s'il en est autrement, on en finit par quelque mouvement de scie.

Reste la conjonctive qui, libre et mobile sur la lame, doit être sectionnée par un jeu de scie en avant ou même en avant et en bas, de manière à n'en pas détacher un lam-

CFIk. 76.) 1)6811 lle Plus (l une ''8l,e cl (,emie a deux lignes de hauteur. La plaie extérieure ainsi obtenue a de quatre à quatre lignes un quart de longueur (fig. 76). En recommandant de

(1) Bowman, l.oc. cil. p. 339 et p. .ï->.

(2) Archiv. ftlrOplith. 18G3, B. XI, Abth.3, S. 1.

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diriger d'abord en C la pointe de l'instrument, l'auteur a encore pour objet de permettre de mesurer la longueur du couteau; il n'y a plus alors, pour eu porter la pointe au lieu précis où la contre-ponction devra se faire, que de la laisser se cacher, par un mouvement de levier, dans le cul-de-sac, invisible, de la chambre antérieure. — 2e temps. Après avoir donné la pince à fixer à un assistant, on écarte d'abord en le repliant sur la cornée, le lambeau conjonclival recouvrant la partie jierpiée de l'iris, qui ne manque presque jamais de se présenter spontanément, puis, avec la même petite pince à iridectomie qui vient de servir à ce premier acte, on saisit par sa partie moyenne le prolapsus ii idien qui s'étale en l'orme de lambeau triangulaire et on l'excise à sa base, d'un angle à l'autre, ce qui exige ordinairement deux petits coups de ciseaux. Si le lambeau conjonclival, mal écarté, venait à être coupé, on aurait à regretter de ne plus l'avoir pour recouvrir la plaie : sa présence sur la procidence aurait en outre l'inconvénient de cacher celte dernière et d'exposer à en laisser des fragments dans les angles de l'incision. — 5e temps. Après avoir repris la pince à fixer des mains de l'assistant, on ouvre la capsule, au moyen d'un kyslitome d'une courbure particulière, en forme de lance, par deux incisions qui, partant de la partie inférieure de la pupille normale, arrivent près des bords nasal et temporal jusque dans le voisinage de l'équaleur supérieur de la lentille, qui ainsi se trouve libre dans la plaie et peut en sortir spontanément, si le noyau n'en est pas trop volumineux. Quand la capsule épaissie demande à être extraite en tout ou en partie, on doit, au lieu d'un kyslitome, se servir d'un crochet aigu. — 4e temps. Quand les couches corticales sont abondantes et le noyau petit, le dégagement de la cataracte s'opère en général au moyen d'une simple pression extérieure faile avec le dos d'une curette à dos voûté. Si l'issue spontanée semble offrir delà dilliculié, on introduit à plat, dans la plaie de la capsule, un petit crochet mousse (fig. 77) qu'on relire bientôt jusqu'au-dessus du bord supérieur du noyau et qu'on porte ensuite, en en soulevant le manche , dans la substance corticale posté- (p.g „ } rieure, jusqu'au delà du pôle postérieur du noyau. On le tourne alors entre les doigts, autour de son axe, de façon à ce que, d'horizontal qu'il était, le plan passant par la courbure du crochet devienne vertical ou au moins oblique, et on extrait le noyau et par conséquent loute la lentille, par un mouvement très léger de traction, vers l'ouverture de la plaie. S'il y a une couche corticale molle suffisante, l'introduction du crochet n'oflre aucune dilli-

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culté, mais si celte couclie est très mince ou si elle manque complètement, il s'agit de séparer la capsule de la partie postérieure de la lentille ou de passer entre les deux, ce qui exige beaucoup de lenteur et de soin. M. de Graefe donne à ce sujet les mêmes instructions dictées plus haut par M. Bowman. Quant à l'avulsion proprement dite, elle ne se fait bien qu'à la condition que le cristallin soil en parfait équilibre sur le crochet, faute de quoi on risque de lui faire prendre une fausse direction. — 5e temps. Il comprend le nettoyage de la pupille et la coaplation des lèvres de la plaie. Il faut attacher une grande importance à l'éloignement des masses corticales et des fragments d'iris ou de caillots sanguins qui peuvent se trouver entre les lèvres de la plaie. L'extraction des masses corticales peut se faire par de légères frictions sur le globe ou par l'introduction des curettes; celle-ci demande de grands ménagements et doit surtout éviter avec soin de fatiguer et de congestionner l'iris.

M. Wecker recommande pour l'avulsion une curette fenèlrée, dont le volume, inférieur à celui de toutes les 1/ curettes imaginées, permet d'extraire de l'œil un noyau de cataracte : son passage à travers les masses corticales postérieures est, selon lui, plus facile et moins capable de provoquer soit la réclinaison de la capsule postérieure, soil la luxation du noyau qu'on se propose d'extraire ; la courbure de l'extrémité de la curette lui permet d'accrocher le bord du noyau opposé à la sec- H lion et d'agir avec l'instrument comme si l'on opérait M avec un crochet mousse (1) (fig. 78).

Nous avons exposé avec le soin le plus minutieux ,\ les modifications apportées jusqu'ici à la méthode d'avulsion de M. 'Crilchett. Ces modifications constituent- fMj U elles des perfectionnements véritables? C'est ce que l'a- (Fig. 78.) venir nous apprendra. Vraisemblablement la méthode n'a pas dit son dernier mot, et ne peut prétendre à se substituer encore à l'extraction classique (2). Pour que celte substitution s'opère, il faut non-seulement que les maîtres aient démontré la supériorité de ses résultats et l'innocuité relative de son application, il faut encore que la masse des ophthalmologues aient eu le courage de l'adopter et le temps de s'y faire la main. Il faut du courage, en effet, pour aban-

(1) M. Arguello. De IVxlruction Unéairc de la cntoraclc. Thèse de Paris. 18GG, p. 22.

(2) M. de Graefe dit que, sur 160D extractions de cataracte opérées par la méthode ordinaire a lambeau, dans le cours de onze années, il n'a eu que 7 pour cent d'insuccès. Depuis l'usage du bundenu compressif, sur 900 cataractes, le même opérateur n'a plus perdu que S sur cent. Sur les 05 autres, il a eu M sucres complets et 1 1 succès incomplets. (A. f. Ophlli. ISGS, B. XI, Ablh. 5, S. 1). N'est-ce pas une opération respectable que eejle qui donne de semblables résultats et ne faut-il pas y regarder .i deux lois avant que de la remplacer pur une autre, dont une pupille déformée est toujours la conséquence obligée?

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donner une pratique à laquelle on est rompu, dont on connail lous les détours, pour en appliquer une autre, sur la seule foi des maîtres, de quelque autorité qu'ils soient revêtus, pour, en un mot, faire un apprentissage nouveau. La méthode par avulsion n'a donc pas la chance probable d'entrer d'emblée et largement dans la pratique générale, mais si elle offre réellement les avantages que leurs auteurs se plaisent à y attribuer, l'avenir lui appartient. Elle a pour elle la chance d'être patronnée par les autorités les plus pures, qui ne manqueront pas d'en signaler les côtés faibles, si leur expérience leur en révèle quelqu'un : que si le temps justifie leurs premières impressions, la confiance de leurs confrères ne manquera pas de les suivre.

11 nous reste à dire deux mots de l'extraction des cataractes liquides par le procédé dit d'aspiration ou de succion, qui tend à reprendre quelque faveur (v. t. II, p. 404, note 2). M. Teale (de Leeds) l'a récemment recommandée et décrite (1).

A l'aide de deux aiguilles introduites à travers la cornée, il divise la capsule antérieure; il laisse dans l'œil une des aiguilles, puis ouvre la cornée avec un petit couteau ou une large aiguille, et par celle incision introduit da.ns la chambre antérieure sa curette à- succion dans laquelle se précipite la cataracte aspirée par la bouche. M. Mathieu a fabriqué une curette destinée au même but et, de plus, propre, à l'en croire, à l'extraction de fragments du cristallin dans la kéralotomic linéaire : la curette est creuse et communique avec une lige lubulée, ainsi que le manche qui la porte. A l'extrémité de ce manche est fixé un tube de caoutchouc que l'opérateur place dans sa bouche et par lequel il aspire pour faire le vide : il suffit, dit M. Mathieu (2), lorsque le cristallin est dur (?), d'appliquer la curette sur lui et de faire une aspiration : ce corps vient alors adhérer contre elle assez (Kig. 79.) fortement pour pouvoir être entraîné dans le manche de l'appareil.

(1) Brit. Mcd. Jouin. IStili, Sept. 23.

(2) Gazette des Hôpitaux, 1860, p. 148.

ni.

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L'instrument que M. Bo.wman emploie pour l'aspiration de la cataracte est beaucoup plus pratique : c'est un simple corps de pompe dans lequel un piston à glissement très doux fait le vide et qui est terminé par une curette creuse. Le tout se manœuvre aisément d'une seule main (fig. 79). L'opération peut se faire d'après les indications de M. Teale. "

M. Wecker. croit pouvoir substituer avantageusement à cetle pompe une simple aiguille à rainure (fig. 80) que l'on introduit de la même manière que le couteau lancéolaire dans le premier temps de l'extraction linéaire simple, en prenant soin de l'enfoncer du premier coup en arrière de la capsule antérieure et d'en rapprocher progressivement la pointe de la face postérieure de la cornée, à mesure de l'écoulement de l'humeur aqueuse et de l'émulsion cristallinienne mélangée (1).

La méthode à succion, de quelque façon qu'on l'applique, ne parait pas offrir de nombreuses indications. On sait, en effet, avec quelle facilité les cataractes liquides s'absorbent, après une simple discision de la capsule. La succion exige au moins l'introduction plusieurs fois répétée de divers instruments, plus nuisibles peut-être que la présence de quelques fragments très-mous, dont l'absorption ne tardera pas à s'emparer.

SECTION XIV