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1. L'inflammation suppuralive de la chambre de l'humeur aqueuse s'observe, bien que rarement, à la suite de la division de la cataracte. Elle est due le plus souvent à ce qu'on a laissé l'aiguille trop longtemps dans l'œil, d'où résulte une trop forte irritation de l'iris qui se traduit, non comme il arrive d'ordinaire, par une inflammation adhésive, mais par une inflammation suppuralive. Le troisième jour après l'opération, la cornée présente un trouble verdàlre ; un dépôt de même couleur vient obscurcir l'iris et du pus se dépose dans l'angle de réunion de la cornée avec cette dernière membrane : quelquefois un onyx se forme à la partie supérieure et externe de la cornée; tout l'œil se remplit d'un pus épais, qui s'écoule lentement quand on fait la ponction et finalement l'œil s'atrophie. L'iritis,qui s'est développée dans ces circonstances, s'accompagne de douleur dans l'œil et le sourcil, mais généralement celte douleur n'est pas intense et peut même manquer complètement; l'iris ne se dilate pas sous l'influence de l'atropine, perd sa coloration, et la pupille offre des dentelures

(I) Éludes ophtalmologiques, 1865, l. Il, p. 208.

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dues à des adhérences à la capsule. Le calomel uni à l'opium et l'atropine à doses élevées et fréquemment répétées doivent faire la base du traitement. Quelquefois cet état s'accompagne de douleurs névralgiques intenses dans le sourcil et la tempe, qui ne cèdent ni au mercure, ni aux déplétifs et dont les paroxysmes surviennent d'ordinaire à trois heures du matin, parfois aussi à d'autres moments du jour ou de la nuit; il y a lieu de craindre, dans ces cas, que l'inflammation ne se soit propagée à la rétine et au nerf optique et que la vue ne soit sérieusement compromise ; le sulfate de quinine uni à l'opium, la teinture d'aconit et celle de muriale de fer sont ici d'un grand secours (1).

2. L'opération par division peut être suivie de complication glaucomateuse. M. de Graefe, après avoir signalé, dans ces cas, le développement de 1'iritis et de l'irido-cyclite, affections qui s'accompagnent d'altérations permanentes des membranes internes et se terminent par la cécité, s'exprime ainsi : « Nous avons observé une autre terminaison qui n'a pas été suffisamment signalée, quoiqu'elle survienne fréquemment, terminaison que nous avons toute raison de désigner sous le nom de glaucome traumatique. Pendant que le cristallin se gonfle, l'œil devient très-dur, les cicatrices qui peuvent exister à la cornée, à la suite de blessures ou de toute autre cause, deviennent proéminentes, la cornée devient même insensible, la chambre antérieure s'aplatit, l'iris change de couleur, non par inflammation ou hypérémie, mais parce qu'il prend une teinte gris sale, la pupille a de la tendance à se dilater, surtout dans les points où il n'y a pas de -synéchie postérieure, de sorte qu'on ne peut se refuser à reconnaître un certain degré de paralysie de l'iris. Si l'empêchement à l'arrivée de la lumière ne s'oppose pas encore entièrement à l'exploration du champ visuel, on reconnaît qu'il a diminué latéralement, tandis que la vision centrale peut être encore satisfaisante. Si le cristallin gonflé empêche encore plus le passage de la lumière, sans toutefois en abolir la perception, on pourra soupçonner que le champ visuel s'est rétréci, si une lumière mue ça et là devant l'œil n'est pas vue exactement, ou si le sujet n'en découvre la direction que lentement ou pas du tout. Si le chirurgien n'intervient pas, en pareil cas, il se pourra que la pupille ait repris son aspect normal après que le cristallin se sera résorbé, mais il n'y aura que peu ou pas de vision. Les symptômes d'irritation qui existaient à un degré plus ou moins élevé rétrogradent, et l'état antérieur ne se révèle plus que par une certaine décoloration et une paralysie de l'iris souvent peu marquée. On suppose d'ordinaire que la cécité est occasionnée par l'irriiaiion prolongée de la choroïde ou une choroïdile, des épan-

(I) Jacob. Traite ,1e rinflamnii.lion du globe de l'œil. Dublin, 18*9, p.

CATARACTE

cheinents à l'intérieur de l'œil, des décollements de la réline, etc. C'est à tort, car l'ophllialmoscope ne décèle aucune trace de ces affections. Mais, d'un autre côté, il fait voir une excavation de la papille optique. Voici quelle a été la marche des choses : par suite de l'irritation occasionnée par le cristallin gonflé, il survient une congestion interne, une hypersécrétion de liquide dans le corps vitré, et par suite un accroissement de la pression inlra-oculaire, qui, se continuant pendant un certain temps, détermine l'excavation de la papille optique. Si, à une certaine période du développement de ces phénomènes, on pratique l'extraction linéaire, alors que le cristallin gonflé est suffisamment ramolli, ou bien, en cas contraire, l'iridectomie, on voit tous les symptômes menaçants disparaître, exactement comme dans la période aiguë du glaucome ; si, toutefois, ils ont existé pendant un certain temps et atteint un degré moyen, on voit souvent persister une diminution plus ou moins étendue du champ visuel, et un certain degré d'altération du nerf optique, comme dans les dernières périodes du glaucome. J'ai observé toutes les périodes de ce processus morbide dans des cas de cataracte, à un léger degré dans les cas d'opération par discision, à un degré plus marqué dans les cas traumatiques, et c'est de là que j'ai déduit mon opinion sur le traitement. Je pratique l'irideclomie exactement pour les mêmes raisons que dans le glaucome, et j'évite soigneusement de toucher au cristallin gonflé, quand je ne suis pas certain de pouvoir l'enlever en entier ou tout au moins son noyau. Lorsque le cristallin est assez gonflé pour provoquer des accidents, il est généralement, chez les personnes jeunes, assez mou pour pouvoir s'échapper par une incision linéaire. Chez les adultes, toutefois, et chez les personnes âgées, il en est autrement, car les couches corticales peuvent être assez gonflées pour provoquer du danger alors que le noyau est encore dur. Dans le premier cas, c'est l'extraction linéaire qui convient, dans le second, l'irideclomie. Il est bon de combiner ces deux moyens dans certaines circonstances. Les mêmes symptômes peuvent survenir après la réclinaison. La cécité qui succède à cette opération ne dépend que dans une certaine mesure de changements organiques permanents dus à l'inflammation, au décollement de la rétine, etc. Dans un grand nombre de cas, l'œil revêt l'apparence glaucomaleuse par un processus exactement semblable à celui que nous venons de décrire. L'examen fonctionnel de l'organe montre qu'il y a rétrécis* sèment du champ visuel, et finalement il n'y a plus que la vision excentrique; l'ophlhalmoscope montre l'altération caractéristique du nerf optique. C'est ce que voulaient dire les opérateurs à l'aiguille, lorsque, s'exprimant suivant les données scientifiques d'autrefois, ils disaient : « La goutte est survenue, il s'est développé une ophlhalmie arthritique, etc. ». Il n'est pas rare, après la réclinaison, de voir la

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cécité survenir avec une extrême lenteur; celle forme de cécité est aussi très-souvent occasionnée par une hypersécrétion de l'humeur vitrée et une augmentation de la pression intra-oculaire dues à l'irritation qu'occasionne le cristallin déprimé. Le résultat final est une amaurose avec diminution du champ de la vision, semblable à celle qui survient, dans les cas de glaucome très chronique, laquelle s'accompagne de peu de symptômes extérieurs (1). »

3. Une des conséquences de la division à travers la cornée consiste dans l'adhérence, dans une très-petite étendue, de l'iris à la plaie de la cornée. Cet accident, très-rare, peut survenir même lorsqu'il n'y a pas eu de perle de l'humeur aqueuse au moment de l'opération. On aura recours à l'atropine ou à la belladone pour mettre l'iris en liberté, et si ce moyen échoue, on pourra plus tard pratiquer la section de la bride.

4. Non-seulement la division demande en général à être renouvelée plus d'une fois, mais, de plus, il est souvent avantageux de varier la méthode de division de la cataracte. M. Mackenzie débute d'ordinaire, par exemple, par la déchirure de la capsule antérieure, sans loucher au cristallin lui-même. Puis, souvent, deux mois après celte première opération, il pratique la discision du cristallin. 11 a rarement recours d'emblée à celle dernière, à moins que l'âge du sujet ou la couleur de la calaracte ne permettent de supposer que la lentille est molle dans toule son épaisseur. Chez les personnes âgées, la discision convient rarement ou jamais; ce qui convient mieux chez elles à défaut de l'extraction, c'est la division fréquemment répétée.

5. La division pratiquée une fois à travers la cornée ou la sclérotique délcrmine généralement l'absorption complète, ou presque complète de la portion lenticulaire de la lentille; mais il reste le plus souvent des débris opaques de la capsule; ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de les extraire par une ouverture pratiquée à la cornée ou à la sclérotique, de façon à ce que la pupille redevienne claire. Toule tentative pour les diviser est d'ordinaire inutile et ils résistent ;'i l'absorption. Aucune aiguille courbe ne convient pour la division d'une pareille capsule. Le couteau à iris d'Adams convient mieux; on peut s'en servir pour diviser une portion de l'iris près de la pupille aussi bien que la capsule opaque, ce qui a pour effet d'assurer la béance des parties divisées en y comprenant le sphincter de la pupille. S'il n'y a qu'un simple filament de capsule qui traverse la pupille, il est préférable de ne pas intervenir. Il troublera à peine la vision. On échoue d'ordinaire lorsqu'on essaye de le couper en travers ou de le rompre par pression. Si l'on veut s'en débarrasser, il faut absolument l'extraire.

(I) De Grarpe. Archiv. fur Ophth. 1883, B. IV, AI.Hi. 2, S. U(i.

CATARACTE

SECTION XVIII