CHAPITRE XXIV

GLAUCOME ET OEIL DE CHAT

(T. II, p. 606.)

SECTION Ire.

GLAUCOME. (P. 606.) (l).

Fig. ophthalmoscopiques. — T. Il, p. XLIX (Libb.) — Eo. Jaeger. Ueber Staar und Staaroperationcn, Taf. VIII, fig. 34; Beilrage, etc. taf. XIX, XX. — De Graefb. Archiv fiir Oplith. 1854, B. I, Abth. I, laf. 111, flg. I. — QuAGLiao, fig. 23. — Bader. Ophlh. Hosp. Rep. 1837-1859, vol. I, pl. I, fig. 1-2 — Liebreicii. Atlas d'oputh. Tab.,XI, flg. 1-2-3-4-b. — Follih. Leçons, etc., pl. 1, fig. 4.

1. Le globe de l'œil se compose de deux parties, un contenant et un contenu : le contenant est formé des membranes dilés externes,

(t) Consultez sur le glaucome : De Graefe. Archiv fur Ophlh. B. I, Ablh. 1, S. 571, 582, u. Abth. 2, S. 299 ; B. III, Abt. 2, S. 456; B. IV, Ablh. 2, S. 127 ; B. VI, Ablh. 2, S. 28* j B. VIII, Abth. 2, S. 242, et Ann. d'Ocul. tomes XXXIII, p. 157; XXXVI, 171 ; XXXVIII, 257; XXXIX, 228; XLV, 180: XLIX, 156; Ll, 100. — Ed. Jaeger. Ueber Glaucom und seine Heilung durch Iridectomie, Wicn 1858, et Ann. d'Ocul. t. XL, p. 92.- Dokders. Klin. Monutsbl. B. Il, S. 453, et Ann. d'Ocul. t. LIV, p. 120.— Jaumes, Compte rendu de sa Thèse sur le glaucome, parGiraud- Teulon (Gaz. méd. de Paris, 12 avril 1862, p. 255). — Wells. Glaucoma^and its Cure by Ii-ïdectomy, Loiidon 1864. — Brown. Brit. Med. Journ. 1864, Jan. 50, p. 136. — Bader. Ophlh. Hosp. Rep. Vol. Il, p. 226. — Wiiarton Jones. Three Clinical Lectures on Iridectomy and Glaucoma (Med. Times and Gaz. 1864, July 25 et 50, Aug. 6. - Hancock. Ophlh. Hosp. Rep. Vol. III, p. 15, et Ann. d'Ocul. t. XLIV, p. 47. - Nunnelev. Lancel 1861, Jan. 19 cl 26, pp. 55, 82.— Pamard. Thèse sur le Glaucome, Paris 1862,anal. in: Ann. d'Oc. t. XLVII.p. 290. -Critchett. Ophth. Hosp. Rep. Vol. I, p. 57, et Ann. d'Ocul. t. XXXIX, p. 185. — Mauni. Nouvelle théorie du glaucome (Ann. d'Ocul. t. XLIX, p. 160). - Hulke. Oplilh. Hosp. Rep. Vol. Il, p. 69 et suiv., et Ann. d'Ocul. t. XLVI, p. 54. - Quaclino. Giorn. d'Ofl. liai. 1860, p. 169, et Ann. d'Ocul t. XLVII p. 274. — Hapfuans. Mém. sur le glaucome (Arch. fiir Ophth. B. VIII, Abth. 2, S. 124. — Desmarres, sa théorie sur le glaucome, par Galczowski (Union méd. 1864, p. 201. et Ann d'Ocul. t. LU, p. 248. — Magawlv. Contributions n L'histoire clinique du glaucome (St-Péterb. Mcdic. Zcilsch. 1864, Vol. VI, p. 193, et Ann. d'Ocul. t. LUI, p. 250. - Cocctus. Arch. f. Ophth. B. IX, Ablh. 1, S. 1. - Froebelius. St-Pelcrsb. Med. Zcilsch. III, 155, cl Ann. d'Ocul. t. LIV, p. 221.- Little. Ophlh. Revicw, n« 7, 1865, et Ann. d'Ocul. t. LV, p. 83. — Bowman. Controverse sur l'irideelomie, etc. (Brit. Med. Journ. 1863-1864.)

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conjonctive et sclérotique, et des membranes dites internes, choroïde et rétine, auxquelles on peut joindre l'iris, qui constitue la partie antérieure du contenant, toutes les fois que la communication est interrompue entre la chambre postérieure et la chambre antérieure. Le contenu comprend l'humeur vitrée, le système crislallinien et uvéen et l'humeur aqueuse.

Quand il y a équilibre parfait entre le contenu de l'œil et la sphère membraneuse qui l'environne, la tension du globe est normale, sa dureté physiologique : les liquides qui y sont renfermés exercent sur les membranes enveloppantes une pression en verlu de laquelle chacune d'elles vit, se nourrit et exerce régulièrement les diverses fonctions qui lui sont dévolues. Quand, au contraire, cet équilibre vient à être rompu, soit par défaut, soit par excès de la pression interne, l'organe entier subit des perturbations dans sa nutrition, dans son aspect extérieur, dans sa forme, dans le jeu de ses manifestations fonctionnelles.

Toutes les fois que les liquides de l'œil se trouvent diminués ou augmentés de quantité, l'un de ces deux effets se produit; dans le premier cas (atrophie), l'œil se ramollit; dans le second (hypersécrétion), il durcit et se tend. C'est que la coque oculaire est composée de membranes très-peu élastiques qui là s'affaissent et ici se distendent. Dans l'une et l'autre occurrence, il se développe des phénomènes particuliers du plus haut intérêt.

On a, dans ces derniers temps, désigné sous le nom de glaucome une maladie de l'œil caractérisée par un ensemble de symptômes ressortissant à un développement, lent ou rapide, d'une pression intraoculaire exagérée, quelle qu'en soit la cause. Parmi ces symptômes on dislingue : la tension du globe, la pulsation spontanée ou très facilement provoquée de l'artère centrale de la réline, l'excavation caractéristique de la papille optique, l'anesthésie de la cornée, la dilatation de la pupille, l'aplatissement et le trouble de la chambre antérieure, la couleur glauque du fond de l'œil, l'injection sous-conjonclivale el la douleur. Tous ces symptômes sont le résultat d'une pression interne normale, ainsi que nous le démontrerons plus loin. Aucun d'eux n'appartient en propre à une maladie déterminée et, dans l'état d'isolement, ne suffirait à caractériser le glaucome; réunis, au contraire, ils ont une signification des plus précises.

C'est au professeur de Graefe qu'est due cette manière ingénieuse d'envisager les affections glaucomateuses : elle lui a permis, nonseulement de mettre de l'ordre dans les idées émises avant lui relativement à un processus pathologique sur lequel les auteurs u 'avaient jamais jusque-là réussi à s'entendre, mais, de plus, d'en arriver ;i une méthode thérapeutique rationnelle, dont les heureux résultats, en même temps qu'ils ont rétréci le champ, trop vaste encore, des affec-

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tions incurables, en ont élevé l'auteur au rang des plus grands bienfaiteurs de l'humanilé. Une fois admis ce fait que la pression interne était le principe des affections glaucomaleuses, il fallait aviser au moyen d'arrêter ou de faire disparaître celte cause de désordres. Ce moyen, M. de Grafe a eu le mérite de le rechercher et la chance de le découvrir.

Jetons un rapide coup d'œil sur les principaux symptômes énumérés plus haut, en tant que se rapportant à la génésie des affections dites « glaucomateuses » .

1° Tension. — Elle est un des premiers effets de l'état glaucomateux et précède parfois de très longtemps l'explosion d'une attaque de glaucome : c'est donc un symptôme d'une haute valeur, surtout s'il se présente en dehors de toute complication inflammatoire. M. Bowman conseille, toutes les fois qu'un malade se plaint d'affaiblissement de la vision, de s'assurer immédiatement de l'état de tension de ses yeux, ce qui peut mener directement au diagnostic. Pour cela, il faut faire usage des deux premiers doigts appliqués sur la paupière supérieure légèrement fermée : un des doigts fixe l'œil en appuyant sur lui avec un degré de force convenable, tandis que l'autre apprécie la tension, ou plutôt tous deux l'apprécient en agissant ainsi de concert. M. Bowman a reconnu qu'il était possible et utile dans la pratique de distinguer neuf degrés de tension, et, pour en faciliter la notation, les a désignés par des signes spéciaux : T. représente la tension. Tn. la tension normale. Le point d'interrogation ? indique un cloute dônl, dans ces sortes de matières, on est souvent forcé de se contenter. Les nombres qui suivent la lettre T indiquent le degré d' augmentation de la tension. Si le T est précédé du signe — cela indique une diminution de pression. Exemples :

T 3. Troisième degré de tension, ou tension extrême. Une forte pression ne peut faire céder l'œil.

T 2. Deuxième degré, ou tension considérable.

T 1. Premier degré. Augmentation légère mais positive de la tension.

T 1 ? Indique qu'il y a doute sur l'augmentation de tension.

Tn. Tension normale.

— T 1 ? exprime un doute sur la diminution de la tension. — T 1. Premier degré, diminution légère mais positive de Ja tension. — T 2. Degrés successifs de la diminution de tension jusqu'au

-T 3. point ou le doigt affaisse complètement les tuniques oculaires. Cela est plus facile à indiquer par des signes que par des mots (1).

M. de Graefe a fait fabriquer un instrument destiné à mesurer la pression inlrà-oculaire(2)/MM. Donders et Marner en ont aussi imaginé un, de leur côté (3), mais ces divers appareils ne sont pas encore

(t) Bowma,. Sur les affections glaucomaleuses et leur traitement (Art; d'Oc.l. 1863, t. XLIX, p. 29) .

(2) Annales d'Oculistique, 18G3, t. XI.IX.p. 197.

(5) Klin. Monatsbl. 1865, B. I, S. 502, et Annal. d'Ocul. 1864, I. Ll, P- 264.

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assez complets pour suppléer avanlageusement à l'application exercée de doigts intelligents. L'instrument que M. Dor a produit récemment, a réalisé à cet égard un perfectionnement notable (1).

2° Pulsation de l'artère centrale de la rétine. — Dans l'étal de pression normale subie par les artères de l'intérieur de l'œil, la colonne sanguine franchit sans résistance les canaux qui la renferment; quand, au contraire, cette résistance s'est accrue, soit par une pression exercée à l'extérieur de l'organe, soit par la réplétion du globe, il faut à celte même colonne l'impulsion que lui imprime la systole ventriculaire pour vaincre l'obstacle qui lui est opposé. De là le pouls artériel, qui se manifeste spontanément dans les affections glaucomateuses et qui en est un des symptômes les plus intéressants, comme manifestation de la pression interne. Quand celle-ci n'est que peu élevée, la pulsation peul ne pas être sp'onlanée, mais il suffit alors d'une très-légère pression du doigt sur le globe pour la déterminer.

3° Excavation de la papille optique. — Au début, l'enfoncement s'étend surtout du côté externe, mais bientôt toute la superficie de la papille s'affaisse jusqu'à son contour. La limite choroïdienue (t. II, p. lv), privée en grande partie de son pigment, s'efface plus ou moins et ne tranche plus que vaguement sur la limite sclérolicale(t*rf.); celle-ci, au contraire, représente maintenant un anneau large, ordinairement jaunâtre, encadrant tout le nerf optique, dont les contours tranchants paraissent parfaitement délimités, et dont la couleur, passée au gris verdâtre, devient de plus en plus foncée du centre à la circonférence. Les vaisseaux de la papille, au moment où ils arrivent à son bord, descendent dans sa concavité et disparaissent à la vue, dans tout l'espace où ils parcourent la paroi perpendiculaire de la fossette papillaire, pour reparaître dès qu'ils en ont atteint de nouveau la paroi postérieure, ce qui tient à ce que le fond de la dépression est plus considérable que l'ouverture antérieure. Cet aspect est palhognomonique (t. II, p. lix). L'excavation de la papille se reconnaît admirablement au moyen de l'ophlhalmoscope binoculaire et, à son défaut, par la parallaxe, en faisant agir la lentille de l'ophlhalmoscope comme un prisme, qu'on met en travers de la ligne de vision. Elle n'appartient pas à la première phase du glaucome inflammatoire aigu, mais elle est le signe principal auquel se reconnaît le glaucome non inflammatoire. Cet effet se conçoit bien, si l'on se rappelle que le nerf optique, renfermé dans son névrilème est, dans l'enveloppe que lui fournit la dure-mère, libre, jusqu'à un certain point, comme un viscère dans une cavité séreuse. Ces rapports permettent au nerf de se laisser refouler légèrement en arrière dans sa gaine, par une pression long-

(t) Klinischc Monalsblattcr, 186», B. III, S. 351.

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temps continuée portant sur la lamina cribrosa. Ammon attribuait l'excavation du nerf optique à Patrpphie des vaisseaux (1).

4° Anesthésie de la cornée. — Elle peut être peu prononcée mais, dans certains cas, poussée au point de donner lieu à une insensibilité complète qui permet de loucher la cornée sans qu'elle se meuve: or, la sensibilité est presque toujours restituée à cette membrane, du moment où une évacuation de l'humeur aqueuse a fait cesser, même momentanément, la pression intra-oculaire, cause évidente de l'anesthésie, due à la compression des rameaux nerveux qui se rendent à la cornée.

5° Dilatation de la pupille. — Elle est parfois peu prononcée au début, mais, quand la maladie devient plus ancienne, la mydriase peut atteindre les dernières limites ; elle est le résultat d'une véritable iridoplégie, causée par la pression que subissent les nerfs ciliaires : ce qui le prouve, c'est que la pupille ne s'y contracte pas, sous l'influence de la lumière qui frappe l'un des yeux, ainsi qu'il arrive dans les cas de paralysie de la réline.

6° Aplatissement et trouble de la chambre antérieure. — Elle résulte de la diminution de la convexité de la cornée et de la voussure de l'iris en avant : ce premier effet se constate par la comparaison avec un autre œil sain, au moyen des images réfléchies ou par l'emploi de l'ophthalmomètre de Helmholz. « Lorsque le rayon de courbure de la cornée se rapproche de celui de la sclérotique, le pourtour de la cornée se porte en avant ; il se produit un changement déforme de la chambre antérieure et une diminution de la voussure de l'iris. Or, le contraire a lieu dans le glaucome, où l'iris se bombe en avant; il faut donc qu'en même temps que la cornée s'aplatit, il survienne une pression plus forte sur l'hyaloïde que sur la chambre antérieure, pression qui rétablit l'équilibre ou, plus exactement, le dépasse et qui projette l'iris en avanl(2).» Le trouble de la chambre antérieure dépend de l'état nuageux de l'humeur aqueuse et de la paroi postérieure de la cornée.

7° Aspect glauque du fond de l'œil. — Il n'apparaît que dans les cas assez anciens ou dans ceux où les symptômes se sont prononcés tout d'abord avec une grande intensité. Dans le glaucome simple, on ne le constate que très lard. Il parait dù au trouble de l'humeur aqueuse, à l'obnubilalion de la face postérieure de la cornée, à la coloration normalement jaunâtre du cristallin des sujets arrivés à un certain âge, exagérée par la réfraction de la lumière passant à travers une pupille largement dilatée (3), enfin, mais dans une propor-

S! ÇggES^ - Ann. ,rocUl. S t. xxxix, P

(3) Sur la coloration du cristallin, voir Walto», Assoc Hed. Jour... 1856, Jan. 21 , p. .19. Il ne considère pu l'altération de conlcur comme une maladie.

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lion assez faible, à l'opacité diffuse du corps vitré. A un certain moment, le cristallin s'opacifie et pçend alors une plus grande part à l'aspect général du fond de l'œil. Il ne faut pas s'y méprendre cependant, le cristallin parait souvent calaraclé alors qu'il n'est que diplochromalique, état que M. Mackenzie attribue à une perversion de l'action des vaisseaux nourriciers du corps ciliaire.

8° Injection sous-conjonctivale . — Elle s'explique par un obstacle mécanique à la circulation profonde, déterminé par une augmentalion de pression dans l'espace circonscrit par la choroïde et le système crislallinien ; de là reflux du sang dans les veines superficielles, les veines ciliaires antérieures, qui débouchent dans les veines des muscles, et production de celle vascularisalion si caractéristique que les auteurs ont nommée « arthritique, abdominale, glaucomaleuse. » (Voir t. I, fig. 92, D, p. 650.)

9° Douleur. — Dans les affections glaucomaleuses à marche lente, la douleur est vague, plutôt répandue dans le fronteldansla lempeque dans l'œil el souvent de caractère intermittent. Quand l'inflammation les complique, elle devient aiguë, profonde, térébrante el a son siège principal dans l'œil, non sans s'éleudre encore au front, aux lempes et aux régions latérales du nez. Elle est surtout intense quand la maladie est foudroyante et que les membranes ont été surprises sans avoir eu le temps de se laisser distendre; si elle cède au bout d'un certain temps, il semble que ce soit par le fait d'une certaine accoutumance de ces membranes internes à subir une pression dont le premier choc leur a surtout été sensible. Les agents déplélifs el la paracentèse sonl les moyens qui réussissent le mieux à la calmer, jusqu'à ce que survienne un nouvel accès qui la réveille dans son intensité première.

2. Les affections glaucomaleuses peuvent se compliquer de l'inflammation des parties profondes de l'œil ou en être complètement indemnes, au moins en apparence. Celle inflammation peut être primitive el donner lieu d'emblée au glaucome dit aigu, ou atteindre un œil déjà en proie aux autres symptômes du glaucome simple. De là diverses formes que nous allons avoir à examiner.

§ I. Glaucome non inflammatoire.

C'est le glaucome simple de M. Donders, d'abord décrit par M. deGraefe sous la dénomination d'« amaurose avec excavation du nerf optique. » Partant de celle idée bien arrêtée que le glaucome doil s'entendre de toute affection caractérisée par une exagération de la pression inlra-oculaire , M. Donders considère comme tel tout état de l'œil dans lequel cet organe a acquis une certaine dureté, sans

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offrir la moindre Irace de symptômes inflammatoires. Avec celle tension coïncident : la pulsation de l'artère centrale de la rétine l'excavation de la papille, les diverses modifications de la vision (irisations, obscurcissement de la vue, rétrécissement progressif du champ visuel), les douleurs ciliaires et l'anesthésie cornéenne. L'absence de tous symptômes inflammatoires a suggéré à M. Donders l'idée que le glaucome proprement dit a son origine dans une névrose des nerfs sécréteurs de l'œil, entretenue et augmentée par la tension et le tiraillement de l'iris, résultant de l'augmenta lion des liquides sécrétés sous l'influence de celle névrose. De là une action réciproque qui fait que la maladie, une fois produite, ne peut se guérir spontanément. Cette théorie s'appuie sur l'opinion que la sécrétion des humeurs de l'œil serait soumise à l'influence du système nerveux, comme cela a été démontré pour la sécrétion de plusieurs glandes, notamment pour la glanda lacrymale, hypothèse appuyée sur ce fait que la paralysie du nerf trijumeau est souvent accompagnée d'une mollesse excessive du globe, et que la section du nerf trijumeau (chez les lapins) est bientôt suivie de la diminution de la tension oculaire.

Le glaucome simple peut se manifester par le fait d'une irritation primitive des nerfs sécréteurs de l'iris, mais il se peut aussi que celle irritation soit consécutive à l'action réflexe des nerfs sensilifs de cette membrane sur ses nerfs sécréteurs, ainsi qu'il arrive toutes les fois que l'iris est irrité par des causes mécaniques, telles que des corps étrangers, le gonflement du cristallin après les lésions de la capsule et surtout le tiraillement dans les cas de synéchie antérieure, avec un état plus ou moins slaphylomaleux de la cornée. On voit, en effet, la pression oculaire augmenter invariablement sous l'influence de ces différentes causes.

Le tiraillement de l'iris joue aussi un grand rôle dans le glaucome spontané, considéré comme résultat d'une irritation primitive des nerfs sécréteurs. « En effet, dit M. Donders (1), dans le glaucome spontané, la pression sous laquelle se fait la sécrétion du corps vitré peut d'abord n'être que légèrement augmentée et ne pousser le cristallin et l'iris en avant que d'une manière à peine appréciable ; mais la tension de l'iris, qui en est le résultat, en réagissant sur les nerfs sécréteurs, est une cause d'augmentation ultérieure de la pression, qui de nouveau fait accroître la tension de l'iris. Ce cercle, dans lequel la cause produit des effets qui, à leur tour, deviennent des causes, explique le défaut de curabilitc spontanée du glaucome. »

Le glaucome simple a une marche essentiellement chronique; la tension oculaire en esl le premier symptôme objectif, mais souvent, avant qu'il ail été constaté ou môme seulement recherché, les malades

(1) Annales d'Oculisliquc, 18C!i, l. LIV, P- 121-

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avaient accusé une diminution de la vision périphérique coïncidant avec une vision centrale parfaite; ainsi, ces personnes pouvaient encore lire de petits caractères, mais il leur était impossible de se conduire. Les obscurcissements et les pholopsies qui s'observent au début des autres formes du glaucome manquent le plus souvent dans celle-ci. Quant à la tension, elle peut offrir tous les degrés, depuis le plus léger jusqu'au plus élevé. Le symptôme le plus essentiel de cette forme morbide est l'excavation de la papille, dont les caractères sont ceux que nous avons signalés plus haut (excavation en cupule, encadré d'un liséré blanc jaunâtre assez large, déplacement des vaisseaux, teinte gris verdàtre de la papille, etc.). Elle diffère de la rétraction papillaire, qui s'observe dans les amauroses cérébrales, en ce qu'ici les vaisseaux ne se déplacent pas et diminuent de volume, et en ce que la papille, rétractée et peu volumineuse, prend une teinte nacrée qui ne s'observe pas dans la papille glaucomateuse. Enfin, dans .les amauroses cérébrales accompagnées de rétraction papillaire, le pouls spontané ne s'observe que très exceptionnellement et jamais qu'à un très faible degré.

Le glaucome simple peut mener lentement à la cécité des malades qui n'avaient pas conscience de son existence : le diagnostic n'en est pas difficile, vu l'état caractéristique de la papille, mais tout au début, alors que ce symptôme n'existe pas encore et qu'une tension anormale peu appréciable, coïncidant avec une diminution de la vue excentrique et une certaine paresse de la pupille, est le seul signe sur lequel on puisse s'appuyer, il faut une grande habitude pour le constater d'une manière assurée. Un bon ophlhalmotonomètre (1) serait ici d'un grand secours.

§ II. Glaucome inflammatoire.

I. Forme aiguë. — Le glaucome aigu peut se déclarer brusquement, d'une manière en quelque sorte foudroyante et sans qu'aucun présage quelconque en ait annoncé l'attaque. Le plus souvenl cependant, sept fois sur dix environ selon M. de Graefe, une série de signes prodromiques l'a précédé. Certains malades déclarent ressentir des douleurs dans le front et les tempes, survenant par accès et accompagnées d'un obscurcissement temporaire de la vision : le médecin a déclaré qu'elles étaient dues à des névralgies, a administré le sulfate de quinine, et les douleurs se sont dissipées pour reparaître quelques mois, quelques semaines, quelques jours plus tard. Si, à ce moment, on observe avec soin l'étal physique du globe de l'œil, on y reconnaît une tension anormale, intermittente ou permanente, qui. survenant

(I) Nom que M. Derniers a proposé de donner aux instruments destines à mesurer" la tension du globe. (Ann, d'Ocul. 1864, l. LI, p. 264.)

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dans des yeux qui n'offrent aucune trace d'inflammation ni d'injection anormale, a une grande valeur diagnostique (glaucome simple). En même temps, la presbyopie augmente (la maladie frappe en général des personnes arrivées à l'âge où on l'observe), des anneaux irisés entourent la flamme des bougies, des éclairs traversent l'œil, les objets paraissent recouverts d'un brouillard et une certaine diminution du champ de vision s'accuse. Quand ce dernier symptôme vient à se prononcer, les images des objets limitrophes tendent à se confondre, l'orientation devient difficile, les obscurcissements de la vue se multiplient et s'exagèrent et la mydriase se produit, tandis que l'humeur aqueuse prend un aspect trouble, comme lactescent, derrière lequel on n'aperçoit plus la pupille avec sa netteté et sa pureté physiologiques.

Tous ces symptômes peuvent durer des mois et des années sans que les malades s'adressent au médecin ou sans que celui-ci ait su les interpréter, lorsque survient tout à coup un accès, qui n'est le plus souvent que l'exagération des divers phénomènes que nous venons de mentionner et qui vient changer la scène. Sous l'influence d'une cause accidentelle, telle qu'un refroidissement brusque, un travail forcé des yeux à une lumière trop vive, ou sans l'intervention d'aucune cause appréciable, le malade est pris subitement, le plus souvent après une ou plusieurs nuits sans sommeil, d'une douleur violente, insupportable, dans l'œil, s'irradiant au front, aux tempes et aux régions latérales du nez, aussi loin que s'étendent les os propres: cette douleur, tantôt continue, tantôt intermittente, est souvent poussée au point d'arracher des cris aux malades et de les jeter dans un état d'anxiété indescriptible. La vue subit, en même temps, une profonde altération; parfois en quelques heures elle s'est complètement éteinte, jusqu'à ne plus permettre de distinguer le jour de la nuit; l'œil est injecté, larmoyant, et la conjonctive soulevée par de la sérosité (chémosis séreux) ; la pupille se dilate largement, l'iris est poussé en avant, de façon à rétrécir la chambre antérieure, dont l'espace est occupé par un liquide trouble, nébuleux; quelquefois la face postérieure de la cornée est elle-même dépolie et l'iris, plus ou moins décoloré, adhérent en plusieurs points à la capsule antérieure du cristallin (synéchies postérieures). Enfin, la cornée est déjà en partie aucsthésiée.

Il se peut que tout ce cortège de symptômes aigus cède, au bout de quelques jours, à l'emploi actif des narcotiques, de l'atropine, des évacuations sanguines ou à la paracentèse cornéale; quelquefois môme cette rémission est toute spontanée : une certaine d.minulion de la vision et surtout le rétrécissement du champ visuel la paresse de la pupille, l'aplatissement de la chambre antérieure et la décoloration de l'iris en quelques-uns de ses points, sont les seules s.gnes de m.

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l'attaque qu'elle ait laissés après elle, jusqu'à ce qu'un nouvel accès vienne troubler de nouveau cette rémission toujours temporaire.

Il est rare que, dans celte première attaque, à moins qu'elle n'ait duré longtemps, l'excavation delà papille puisse être constatée ; d'ordinaire elle ne se produit qu'à la suile d'un certain nombre d'accès; autre chose est du trouble diffus du corps vitré, qui apparaît souvent dès le début de la maladie, dont -il est l'une des plus constantes manifestations, et qui peut être un obstacle à l'exploration ophlhalmoscopique du fond de l'œil.

Les attaques se succèdent, en général, à d'assez courts intervalles, si la maladie n'a pas été tout d'abord arrêtée dans sa marche par des moyens héroïques : elles sont en tout semblables à la première, mais, à chaque fois, les désordres qui les suivent sont plus profonds, le champ visuel se rétrécit chaque fois davantage et la vue s'obscurcit de plus en plus, si elle n'a été abolie entièrement dès la première atteinte. Dans les éclaircies, pendant lesquelles le corps vitré permet l'exploration du fond de l'œil, on constate alors des altérations matérielles des membranes profondes, telles que des ecchymoses sur la rétine et des plaques d'exsudation ou des amas irréguliers de pigment à la choroïde, principalement à sa région équatoriale, qui, jointes à l'excavation papillaire, constituent autant de lésions que l'avenir ne parviendra pas à réparer.

La maladie que nous venons de décrire est essentiellement inflammatoire; elle s'accompagne de réaction fébrile, d'insomnie et d'inappétence et, si elle se prolonge, peutavoir.sur l'état général un fâcheux retentissement. On s'accorde presque universellement aujourd'hui, d'après M. de Graefe, à la considérer comme une véritable inflammation de la choroïde et du tractùs uvéal. A l'appui de celte opinion, on peut faire valoir : l'opacité diffuse du corps vitré, due probablement à une exsudation pathologique de la choroïde, qui, comme on le sait, préside à la nutrition de ce milieu ; les ectasies qui se produisent dans la région équatoriale de la choroïde; l'étal de rigidité et d'infiltration de l'iris, facile à reconnaître dans les lambeaux qui en ont été excisés; le trouble de la face postérieure de la cornée, dû à l'altération de la membrane de l'humeur aqueuse et les synéchies telles qu'il s'en produit dans l'irilis séreuse.

Cette inflammation peut être consécutive à un état de glaucome simple (période prodromique) qui a préparé la pression interne que la choroïdilc intercurrente vient exagérer. Elle peut aussi être primitive et n'être, au début, qu'une choroïdile séreuse, entraînant d'emblée une surabondance de liquides dans l'œil et tous les phénomènes qui en sont la conséquence.

2. Forme sub-aiguë et chronique. — Les symptômes du glaucome aigu tirent leur caractère non-seulement de l'invasion brusque de la

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maladie et de son extrême gravité, mais de ce fait que l'hypercrinie interne survenant d'une façon impétueuse vient surprendre une enveloppe oculaire peu disposée à la subir : l'état de plénitude de l'oeil ne se trouve pas tempéré par une modification des membranes, en vertu de laquelle elles puissent se prêter à la distension; la résistance qu'elles opposent est absolue, de là celte pression interne qui s'exprime sous toutes les formes et qui donne souvent lieu, en très peu de jours, à d'irrémédiables désordres.

Quand, au lieu de survenir aussi subitement, l'exsudation choroïdienne, d'où résulte le surcroît du contenu, s'est faite avec lenteur, la résistance opposée par les membranes internes est moins absolue ; une certaine distension s'y opère, ce que révèle, avec le temps, la production de tumeurs slaphylomateuses ; la papille optique se laisse refouler en arrière, les membranes internes, les nerfs ciliaires, la rétine s'habituent à l'étreinte qui les travaille et les réactions en deviennent moins vives et moins cruelles. C'est celte situation qui donne lieu au glaucome sous-aigu. Tous les signes appartenant au glaucome aigu s'y font remarquer, mais à un moindre degré, et d'autres viennent s'y ajouter.

Quand un œil doit être envahi de glaucome sous-aigu, les signes prodromiques (obscurcissements delà vue, rétrécissement du champ visuel, douleurs ciliaires intermittentes) augmentent de durée; il n'y a plus, d'ordinaire, d'accès proprement dits , tous les symptômes persistent sans jamais disparaître entièrement; seulement des exacerbalions se manifestent qui, chaque fois, laissent après elles des désordres plus appréciables : les douleurs sont continuelles, mais le malade s'en rend imparfaitement compte; ce ne sont souvent pour lui que des migraines, des douleurs névralgiques, qu'il ne songe pas à rapporter à l'œil, et son erreur est presque toujours entretenue par le médecin, qui n'y voit pas autre chose, et qui n'hésite pas à considérer le trouble de la vision comme un épiphénomène auquel il dédaigne de s'arrêter. Que de glaucomes ainsi annoncés de longue main et qu'il aurait été facile d'arrêter dans leur marche lentement désorganisatrice ! L'état de la pupille se caractérise ; elle est largement dilatée, ne réagit plus à la lumière, et son fond, au lieu d'être d'un noir brillant, parait d'un gris verdàlre sombre et barbouillé: la cornée est trouble, comme recouverte d'un enduit granuleux et presque insensible aux attouchements; la vascularisation en arcades (vaisseaux abdominaux) s'accentue; elle est composée de sept troncs principaux qui, parlant du cul-de-sac conjouclival, se réunissent en formant des arcades qui tracent, autour de la cornée et a une certaine dislance de son pourtour, comme un cercle excentrique a celui-ci. Le regard est mort. L'aspect glaucomaleux est caractéristique et se reconnaît à un ensemble qu'il est plus facile de saisir a un

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seul examen que de décrire, quelque soin qu'on apporte à celle description.

Un examen plus approfondi de l'organe permet de saisir d'autres altérations également importantes : la chambre antérieure a diminué de capacité, autant par l'aplatissement de la cornée que par la propulsion de l'iris en avant; l'iris a pris un aspect enfumé et comme décoloré; l'humeur aqueuse est trouble et comme lactescente, état qui peut changer plusieurs fois dans une même journée ; la pulsation de l'artère centrale de la rétine, soit spontanée, soit provoquée par la plus légère pression, se manifeste, ainsi que l'excavation de la papille optique, avec la disposition si caractéristique de ses vaisseaux, et la tension du globe à tous ses degrés vient donner à la maladie son critérium le plus sûr et le plus accentué. Enfin le cristallin finit souvent par s'opacifier.

On a vu que, dans le glaucome aigu, il y a d'ordinaire augmentation de la presbyopie existante ou production d'hypermétropie; dans le glaucome chronique, le contraire a souvent lieu, et l'on voit des malades presbytes, obligés jusque-là de faire usage de verres convexes pour lire, en arriver presque subitement, ou au moins dans un laps de temps très court, à perdre une grande partie de leur portée de vision pour les objets éloignés et à pouvoir lire sans lunettes de plus près qu'ils ne le pouvaient auparavant avec des verres convexes : ce phénomène dépendrait-il de la dureté que l'état glaucomateux imprime au noyau du cristallin et de l'augmentation de son pouvoir réfringent? C'est l'opinion de M. Mackenzie.

§ III. Glaucome consécutif.

Toutes les causes capables de donner lieu à des désordres entraînant après eux soit un état névrosique de l'iris, soit une choroïdile aiguë ou chronique, et par suite une disproportion entre le contenu de l'œil et son contenant, peuvent donner naissance à l'état glaucomateux, qui, dans ces cas, est dit « consécutif.» Ces causes sont spécialement : les synéchies antérieures avec tiraillement de l'iris engagé dans des cicatrices slaphylomateuses, les accidents consécutifs à certaines opérations de cataracte (discision trop large, abaissement, etc.) des iritis séreuses et des irido-choroïdites, l'occlusion de la pupille, la scléro-clioroïdile postérieure, etc.

En traitant du glaucome simple, nous avons exposé, d'après M. Dondcrs, le mécanisme en vertu duquel les irritations subies par l'iris, sous l'influence de n'importe quelle cause, peuvent donner lieu à l'étal glaucomateux consécutif : les synéchies antérieures figurent en tète de cette disposition éliologique. Le gonflement du cristallin, à

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la suile d'une Irop large incision de la capsule, son morcellement dans l'opération par broiement et la turgescence rapide des fragments,' peuvent donner lieu à la même complication, en provoquant soit un glaucome simple par l'irritation lente de l'iris dont le contact de ces corps étrangers est l'occasion, soit un glaucome inflammatoire, suite d'une irido-choroïde aiguë (v. p. 471). Dans chacun de ces cas, les signes de la pression intra-oculaire se manifestent et avec eux tous les désordres qui en sont la conséquence. Quant à l'irilis séreuse et à rirido-choroïdile, elles peuvent mener au même résultat par l'exagération du produit de leur sécrétion, qui est le fait de leur état morbide.

De l'état des membranes oculaires, au moment où s'opère l'hypersécrétion hydrophlhalmique, dépend le développement plus ou moins rapide des accidents glaucomateux : si ces membranes sont rigides, dépourvues de toute extensibilité, ce développement sera seulement subordonné à l'intensité de la cause productrice; si, au contraire, elles jouissent d'une certaine souplesse et que l'hydrophlhalmie ne marche qu'avec une extrême lenteur, la distension progressive de ces membranes pourra reculer de beaucoup les accidents imminents ou même en préserver l'œil.

Le développement lent et progressif de tumeurs de mauvaise nature peut provoquer, à un moment donné, tous les symptômes d'un glaucome aigu et solliciter à pratiquer l'iridectomie : l'erreur est surtout facile et inévitable même, si les malades se présentent pour la première fois, au moment de l'attaque, à des médecins qui ne les avaient jamais vus auparavant. L'impossibilité d'examiner le fond de l'œil, masqué par l'opacité des milieux, et la parfaite identité d! symptômes avec ceux d'un glaucome aigu, ne permettent absolument pas d'éviter l'erreur. Tout au plus pourra-l-on parfois, si le commémoratif apprend que la vue est perdue depuis longtemps, préférer l'excision de tout le globe dans les cas qui paraîtront douteux. Cette excision permettra alors d'enlever tout le contenu de l'orbite, si l'examen de la pièce analomique, fait sur-le-champ, en indique la nécessité. M. Hutchinson cite quatre cas de ce genre (1). Dans trois d entre eux, une masse mélanique et dans le quatrième une tumeur cancéreuse occupaient le fond de l'œil et comprenaient le nerf optique. La maladie ne s'était révélée que sous la forme d un décollement delà réline qui avait été parfaitement diagnostique. Deux fois, il fallut aller rechercher le bout cérébral du nerf optique dont la section offrait des traces suspectes, pour 1 exciser e plus haut possible, recherche dont le succès n'est pas ^n^1.^1^*^" du sang qui masque le tout. M. Hutchinson Conseille, dans ces c.rcon-

(1) Ophlh. Ilosp. Rcp. 180G, Vol. V, p.

XIJI.

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slances, de se guider par la vue plutôt que par le loucher, d'introduire l'index profondément dans l'orbite et de s'en servir pour conduire une pince à mors bien prenants qui attire le tronçon en avant et permette de l'exciser assez haut au moyen de ciseaux courbes.

3. Les différentes formes de glaucome que nous venons de passer en revue ne sont' pas d'ordinaire aussi distinctes qu'on pourrait le croire. Ainsi le passage de l'état simple à l'étal sous-aigu se fait souvent sans transition, de même que l'état aigu succède de la même façon à celui-ci. De là une confusion qu'augmentent encore les suites que les attaques glaucomateuses ont entraînées. Sous le rapport pratique, M. de Graefe a établi la classification suivante (1) :

1° Période prodromique : elle comprend tous les cas dans lesquels les accès glaucomaleux périodiques ne laissent encore après eux aucune trace.

2° Le glaucome doit être considéré comme développé dès que les accès ne sont plus séparés par des intervalles de complète rémission ; sous le rapport de la gravité du mal, il faut distinguer les variétés suivantes :

a. Pas de symptômes appréciables d'irritation : c'est l'amaurose avec excavation du nerf optique de M. de Graefe, le glaucome simple de M. Donders.

b. Symptômes passagers d'inflammation, léger trouble des liquides de l'œil, diminution de l'acuité de la vision, ordinairement excavation du nerf optique; glaucome avec inflammation intermittente.

m c. Inflammation chronique avec exacerbalions; glaucome inflammatoire chronique.

d. Le glaucome apparaît sous la forme d'une inflammation aiguë; glaucome inflammatoire aigu (ophthalmie arthritique). Ce groupe renferme les cas de glaucome foudroyant.

3° Lorsque l'affection glaucomateuse succède à une autre maiadie de l'œil, par exemple, à'un staphylôme ou à une scléro-choroïdite, elle constitue le glaucome secondaire ou consécutif.

4° Quand il n'existe plus de perception de lumière, le glaucome peut être considéré comme absolu.

5° Les altérations variées que l'on observe souvent dans les cas de glaucome : l'atrophie de l'iris, l'opacité du cristallin, etc., constituent la dégénérescence glaucomateuse.

4. Anatomie pathologique. — Dans le glaucome simple, tel qu'il a été décrit par M. Donders, la papille optique présente seule des altérations appréciables. Elle est plus ou moins profondément fexcavée; la lame criblée est refoulée en arrière, de façon à se trouver sur

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GLAUCOME. ;pqq

le même plan ou même sur un plan postérieur à la limite sclérolicale interne; elle constitue le fond de l'excavation, dont la sclérotique constitue les parois latérales. L'excavation elle-même est occupée en partie par le corps vitré, en partie par les débris de l'extrémité intraoculaire du nerf optique situés au-devant de la lame criblée. Elle a la forme d'une cupule, renflée à son milieu, plus étroite à son entrée qu'à son fond, ce qui rend compte de la disparition des vaisseaux qui se dérobent à la vue dans leur trajet sur les parois latérales, pour reparaître quand ils ont regagné le fond. Au niveau de la choroïde, la cupule papillaire offre un bord aigu, peu évasé; elle est souvent moins profonde du côté qui regarde la macula lutea que du côté opposé. Quand la pression glaucomaleuse. a persisté longtemps, le canal central du nerf optique lui-même peut être dilaté. Quand la maladie est ancienne et très-prononcée, les faisceaux nerveux du nerf optique sont détruits et les parois de Tarière centrale de la réline, dans la partie qui y est plongée, plus ou moins hypertrophiées, sans, pour cela, que le tronc du vaisseau soit dilaté; en revanche, les vaisseaux qui se répandent sur les cloisons qui séparent, les faisceaux des fibres nerveuses le sonl beaucoup.

Dans le glaucome aigu, les altérations résultant de l'inflammation viennent s'ajouter à cet étal de la papille. Les capillaires de la choroïde sont agrandis et gorgés de sang; des exsudations sanguines de celle membrane se montrent à là région équaloriale et des amas irréguliers de pigment en avant de l'équateur où la lame élastique sous-jacente est épaissie. Au voisinage de l'ora serrata, l'épithélium choroïdien manque souvent complètement el laisse voir à nu le blanc de la sclérotique. Les vaisseaux du corps ciliaire et de l'iris sont fort dilalés el distendus, mais leurs éléments musculaires ne sont pas n Itérés. La rétine est parfois parsemée de points hémorrhagiques (le plus souvent consécutifs à l'iridectomie) et atrophiée; en général les bâtonnets et les bulbes se conservent à un certain degré, mais la couche granuleuse interne, les cellules ganglionnaires et les fibres nerveuses manquent plus ou moins complètement, surtout en avant de l'équateur, et sont fort altérées dans la partie postérieure. Les veines de la réline sonl dilatées, tandis que les artères sont pâles el contractées; leurs parois sont affectées de dégénérescence alhéromateuse ou graisseuse. Des dépressions staphylomateuses s'observent, principalement dans la région équaloriale, en arrière de l'insertion des muscles, droits; la réline el la choroïde y sont en partie atrophiées. Les autopsies n'ont pas permis encore de s'assurer positivement de l'état delà sclérotique, el les auteurs ne sonl pas d'accord sur les altérations dont cette membrane peut être le siège : D âpres M. Cusco, et il a fondé sur celte opinion une théorie nouvelle du Glaucome, la sclérotique serait atteinte, dans celle affection, dune

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inflammation, accompagnée de rétraction et d'épaississcment de son tissu aux abords de la limite selérale, donnant lieu à la déformation de la papille. On sait que souvent, au contraire, cette même membrane subit une ectasie manifeste, principalement aux régions affectées de slaphylôme.

Parfois le corps vitré est limpide et normal, de même que l'humeur aqueuse : d'aulres fois ces deux milieux sont troubles et lactescents; le corps vitré est souvent liquélîé : dans un cas où le liquide s'échappanl de la chambre antérieure pendant l'irideclomie a pu être recueilli dans une capsule, M. Testelin y a constaté la présence incontestable de globules de pus. Dans un autre, il a trouvé à l'autopsie un corps vitré assez ferme (la malade, morte de maladie du cœur, avait été opérée d'iridectomie avec succès six semaines auparavant); il était transparent, bien qu'il offrît une teinte légèrement ambrée, et était çà et là parcouru par des stries irrégulières d'une teinte gris sale, constituées par une prolifération de grandes cellules rondes sans noyau. La choroïde n'offrait d'autre altération qu'une diminution de pigment ; la papille et la rétine étaient intactes. Dans le glaucome aigu, du liquide s'est épanché dans le corps vitré, tandis que celui-ci est tout entier liquéfié dans le glaucome chronique : ici .il s'échappe en grande partie, si l'on ponctionne la sclérotique, là il ne s'en écoule que quelques goultes à peine.

Êtiologie. — Vainement chercherait-on à attribuer encore aujourd'hui le glaucome, sous n'importe quelle forme, à une cause arthritique ou rhumatismale; tous les praticiens savent qu'on le rencontre, dans une foule de cas, sur des sujets n'ayant jamais offert aucune disposition à ces états morbides. Tout ce qu'on sait de positif, c'est que les affections glaucomateuses se remarquent plus fréquemment, surtout à l'état aigu, chez les femmes que chez les hommes et principalement entre l'âge de quarante et celui de soixante et dix ans, c'està-dire dans la période qui suit la ménopause. Dans une statistique établie par M. Magawly (1), on voit que la maladie avait commencé :

HOMMES. KLMMKS. TOTAL.

Entre 10 et 20 nus, chez I » 1

» 20 et 30 » > ( » 1

» 50 et 40 » » \ 2 3

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Or, comme le nombre total de malades reçus à l'hôpital ophthalmique avait été de 1,945 malades, 1,070 hommes et 875 femmes,

(1) St-Petersb. Medic. Zeilsch. 1864, Vol. VI, p. 195, cl Ami. d'Ocul. 1865, l. LUI, p. 350.

GI.AUCOMR. yQf

on trouve cette proportion de 3.64 pour cent pour les hommes et de 6.41 pour les femmes, ce qui est significatif. On constate plus loin, dans celle même statistique que, sur 158 yeux pris de glaucome! 12 l'avaient été d'une manière aiguë, et que 10 de ces yeux appartenaient à des femmes, 2 seulement à des hommes. Au contraire, sur 11 cas de glaucome simple, 10 appartenaient à des hommes, 1 seulement à la femme. Une semblable différence ne saurait être rapportée au hasard, fait judicieusement observer l'auteur.

Pronostic — Les résultats donnés par l'iridectomie sont tellement constants, quand les indications ont été bien saisies, qu'on peut dire d'une manière absolue, que le pronostic du glaucome est entièrement subordonné à la façon dont on en aura su tirer parti. Abandonné à lui-même, le glaucome mène fatalement à la cécité au bout d'un temps plus ou moins long. Convenablement traité dès le début, on peut presque dire qu'il ne constitue qu'une maladie de moyenne gravité. Nous avons vu des malades pris de glaucome aigu, ayant perdu, au milieu des souffrances les plus vives, presque toute sensation de lumière, récupérer, par l'iridectomie, en moins de quinze jours, une vision suffisante à la lecture du plus petit caractère : la nouvelle pupille, cachée par la paupière supérieure, ne pouvait même plus servir à ramener le souvenir de celle cruelle épreuve. Nous en avons vu d'autres ayant été, dans les mêmes circonstances, traités par les anliphlogistiques, le chloroforme, les révulsifs, les anti-périodiques, arriver à une irrémédiable cécité, faute d'avoir rencontré ou suivi les conseils de praticiens éclairés. En un mot, on est autorisé à confondre le pronostic du glaucome avec celui de l'iridectomie appliquée à son traitement.

Hypothèses sur les causes qui président au développement du glaucome. — On a vu plus haut (p. 494) que M. de Graefe considère le glaucome comme étant toujours sous l'influence d'un mouvement phlegmasique, ayant son siège principal dans la choroïde et le traclus uvéal. M. Donders, au contraire, le rapporte à une névrose des nerfs ciliaires et à l'action de celle-ci sur les nerfs sécréteurs de l'iris (p. 490). On peut dire que ce sont les deux seules opinions qui soient réellement en présence. M. Magni pense également que les nerfs ciliaires jouent un grand rôle dans le glaucome; mais c'est a une atrophie primitive ou progressive de ces nerfs qu'il l'attribue et non à une irritation, comme le fait M. Donders. Celle hypothèse pourrai! avoir quelque valeur, s'adressanl au glaucome chronique ou simple primitif; en tant que Rappliquant au glaucome aigu, elle ne parait pas soulenable. L'auteur en fait, d'ailleurs, implicitement l'aveu en cilant, pour l'appuyer, La marche lente de la maladie (1).

(1) Macm. Nouvelle théorie .lu glaucome (Uniou n.é.1. 1862, An... d'Ocul. 1863, l. XI.1X. p. 160 el Giorn. .l'ofl. Mal., 1866).

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Nous en dirons autant de la théorie de M. Cusco, qui place la cause du glaucome dans la rétraction progressive de la sclérotique enflammée; on sait, en effet, que, dans le glaucome aigu, celle membrane n'offre aucune trace apparente d'inflammation (1). Peut-être n'en estil pas tout à fait de même dans le glaucome chronique, où la sclérotique subit des altérations manifestes, mais qui paraissent en général consécutives; d'après M. Cusco, ces altérations consisteraient en une inflammation à marche aiguë ou chronique, siégeant dans la tunique fibreuse, dont le développement serait le plus souvent lié à l'existence d'une maladie constitutionnelle et qui donnerait lieu à une rétraction de son tissu, cause mécanique de tous les signes de compression inlra-oculaire,et à une infiltration plastique de sonblaslème, dont le résultat serait une augmentation de son épaisseur. On peut objecter à celte manière de voir que la sclérotile chronique, surtout lorsqu'elle est liée à la choroïdile, donne lieu bien plutôt à des ectasies, à des ramollissements qu'à la rétraction de son tissu (sclérochoroïdite postérieure) et qu'elle est d'ailleurs toujours partielle. Disons cependant que l'opinion de M. Cusco a ses partisans : ainsi M. Coccius considère également la rétraction du tissu sclérotical comme l'origine du glaucome (2).

De même que M. Cusco, M. Hancock pense que le glaucome est dù à la goulte ou au rhumatisme (3), qui s'est propagé aux fibres musculaires et aux vaisseaux sanguins du globe oculaire. Il suppose que, dans la première période ou état aigu, le muscle ciliaire possède un excès d'action, tandis que, plus lard, ce muscle s'atrophie et se trouve ainsi privé de son élasticité. Il croit que, par suite des connexions spéciales qui existent entre ce muscle et les vaisseaux de la choroïde, la circulation est gênée dans ces derniers; que, d'un autre côté, leurs tuniques, déjà affaiblies par la maladie antécédente, cèdent, forment des dilatations sacciiormes, se déchirent ou deviennent variqueuses, et que ces altérations morbides déterminent l'augmentation de la pression intra-oculaire. Son opération (v. p. 282) a été inspirée par cette idée que le muscle ciliaire entoure l'œil comme une ceinture, et qu'il gêne la circulation comme le ferait une corde autour d'un muscle.

L'opinion de M. Hancock n'est appuyée que sur de pures hypothèses et ne semble avoir pour but que de justifier la prétendue seclion du muscle ciliaire. L'expérience journalière démontre que le glaucome n'est pas plus fréquent chez les goutteux et les rhumatisants que chez les autres sujets. Personne n'a jamais constaté l'alro-

(1) Pamaiid. Thèse sur le glaucome. Paris, 18G2. (Ann. U'Ocul. I8G2, t. XLVII, p. S9i.)

(2) Arcliiv lui- Ophlli. 1863, R. I\, Abth. I, S. I.

(3) Ophtli llosp. Kcp. 1860-1861, Vol. III, pp. 18-17, Uncet 1862, Sep. 6, p. 250, et 1861,

Jun. 20, p. 85 (Nukheiey, critique de Hancock).

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phie du muscle ciliaire, et il est impossible de comprendre comment un muscle atrophié comprimerait davantage les vaisseaux qu'il recouvre qu'alors qu'il était sain. Il y a plus, si personne n'a constaté l'atrophie du muscle ciliaire chez les sujets glaucomaleux, celle atrophie est, au contraire, constatée par tous ceux qui l'ont recherchée chez les personnes âgées. On sait maintenant que les sujets qui présentent l'arc sénile ont le muscle ciliaire atrophié à un certain point et envahi par la dégénérescence graisseuse. C'est un effet du progrès de l'âge, et plus tôt ou plus lard, ce travail survient chez (oui le monde; la presbytie, pour le dire en passant, est le premier symptôme de ce travail commençant, et cependant l'immense majorité de ces sujets n'a jamais de glaucome.

M. Wharton Jones pense que la condition morbide fondamentale du glaucome consiste dans une forte congestion veineuse, affectant particulièrement la réline et la choroïde. Les arlères de la réline sonl contractées et pâles, tandis que les veines sont turgescentes et foncées. Les vaisseaux du blanc de l'œil sont dans le même état, les veines correspondant aux muscles droits y sont gorgées et tortueuses, les arlères à peine visibles. En examinant au microscope la rétine d'un œil glaucomaleux, il trouva que les radicules veineuses présentaient des dilatations variqueuses, des ampoules. On a dit que les capillaires étaient variqueux, mais il ne les a pas trouvés dans cet état; ainsi, dans tout le cours de ses recherches sur l'état des vaisseaux sanguins, il ne se rappelle pas avoir jamais rien vu qui puisse mériter la dénomination d'état variqueux des capillaires. Dans le glaucome, la congestion de la choroïde et de la réline occasionne un certain degré de distension intra -oculaire, puis, par suite de la persistance de la congestion, un accroissement du liquide des cellules du corps vitré, ce qui détermine un accroissement correspondant de la distension intraoculaire, distension qui a son siège principal dans le segment postérieur du globe oculaire. Un des effets de cette distension est que l'iris et le cristallin sont poussés en avant, et que les chambres de l'humeur aqueuse diminuent de profondeur. Un autre de ces effcls parait être l'excavation de la papille optique L'irideclomie, dans le glaucome, fait cesser la congestion veineuse inlra-oculaire ; la circulation du sang se trouvant plus libre dans l'œil, l'absorption de l'excès de fluide des cellules du corps vitré en est favorisée, de sorte que la distension inlra-oculaire diminue. La douleur est enlevée, et la rétine, à moins que l'action combinée de la congestion et de la pression ne lui ail déjà fait subir quelque altération matérielle organique, peut reprendre ses fondions et la vision reparaître. L'excision d un morceau de l'iris et l'évacuation d'une petite quant. lé de sang iont cesser la congestion de la choroïde et de la rétine, cl y favorisent par suite la circulation. C'est de la même façon qu'agissent les sca-

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rifications de la conjonctive palpébrale, qui exercent une action si favorable lorsque celle membrane est le siège d'une forle congestion inflammatoire. Ce n'est pas seulement la perle de sang qui fait du bien, car elle est insignifiante, mais il suffit de désemplir certains vaisseaux pour permettre le rétablissement de la circulation générale et lui rendre son activité accoutumée.

M. A. Desmarres (1) divise tous les glaucomes en glaucomes antérieurs et glaucomes postérieurs, se basant sur les deux systèmes différents de circulation de l'œil, circulation antérieure et circulation postérieure. Le glaucome antérieur ou aigu se déclare dans la partie antérieure de la membrane vasculaire de l'œil; l'iris et le corps ciliaire y sonl seuls pris dès le début. Tous les symptômes sont bien accusés, les douleurs vives, vu la sensibilité très grande du corps ciliaire et de l'iris, infiniment plus grande que celle de la partie postérieure de la choroïde. Le glaucome aigu, par sa seule durée, passe à l'état chronique. Le glaucome postérieur ou chronique se déclare dans la partie postérieure de la choroïde; il envahit d'abord tout le système vasculaire de l'hémisphère postérieur, comprime, dès le début, le nerf optique et produit son excavation. Il ne se communique aux parties antérieures de la membrane vasculaire que lorsque les désordres primitifs ont amené une atrophie de la papille. Il débute lentement, sans douleur, sans changements dans l'iris ni dans la pupille, el sans que la chambre antérieure soit diminuée. Le manque d'une grande partie des symptômes essentiels du glaucome ne peut s'expliquer, d'après M. Desmarres, que par le siège de la maladie dans la partie postérieure de la choroïde. Celle membrane étant moins sensible accuse moins de névralgies; les nerfs ciliaires antérieurs ne sont pas comprimés dans le glaucome postérieur, c'est pourquoi la pupille conserve son volume normal et l'iris ne cesse point de fonctionner. Le glaucome aigu, de même que le glaucome chronique, ne s'arrêtent pas là où ils ont pris leur origine; et, de même que le premier s'avance de la partie antérieure vers la postérieure de la choroïde et se transforme en un glaucome postérieur, de même le glaucome chronique s'avance peu à peu en avant, envahit les procès ciliaires avec l'iris et peut amener tous les sigues du glaucome aigu ou antérieur.

. M. A. Desmarres croit que l'iridectomie ne peut el ne doit agir que sur la partie des vaisseaux choroïdiens qui reste en communication directe avec les vaisseaux de l'iris. L'expérience journalière démontre, en effet, que l'opération réussit dans le glaucome aigu, surtout pendant la première quinzaine, quand la maladie est localisée dans l'hémisphère antérieur ; mais aussitôt que le glaucome a dépassé cette

(i) Union médicale, 18G4, p. 201, cl Ann. dOcul. 1864, t. LU, p. 2i8.

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