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limite, et que d'aigu et antérieur, il se transforme en un glaucome chronique, l'iridectomie y est de peu d'utilité.

5. Traitement du glaucome. — Une fois admis ce fait, si bien établi par M.deGraefe,de l'existence d'une pression intra-oculaire exagérée comme cause de l'état glaucomateux, la seule indication thérapeutique devait consister dans la recherche des moyens propres à ramener cette tension en excès à ses conditions normales. Que si, la restitution de cet état physiologique étant obtenue, les symptômes qui y étaient rapportés venaient à disparaître, il en résulterait à toute évidence la confirmation des prévisions qui les faisaient dériver de cette cause aperçue à priori. L'événement a donné raison aux vues de l'illustre professeur de Berlin : non-seulement le moyen préconisé par lui aboutit à l'abolition de la pression interne, mais il ramène encore l'organe qui en était le siège à des conditions fonctionnelles se rapprochant de l'état de santé, toutes les fois qu'il a été appliqué à temps. M. de Graefe a donc le mérite d'avoir découvert en même temps et la nature du glaucome et le moyen de le guérir.

Ce moyen c'est Yiridectomie. Nous n'avons pas à demander à l'inventeur de quelle façon la nature procède pour s'accommoder d'une semblable opération et y trouver les éléments de guérison que l'expérience y a reconnus ; il faut accepter le fait sans en exiger l'explication, trop heureux que le fait soit désormais incontestable. M. de Gracie hasarde à cet égard les hypothèses que voici : l°En diminuant la surface sécrétante de l'iris, on diminue la quantité du liquide sécrété; 2° l'excision d'une portion de l'iris, en relâchant le tenseur de la choroïde, amène la diminution de la pression par une modification des muscles; 3° l'iridectomie agit fortement sur la circulation de l'œil, et peut ainsi diminuer la puissance des sécrétions qui s'y opèrent (1). M. Donders explique le mode d'action de l'iridectomie parla cessation de la tension dont l'iris était le siège, tension en vertu de laquelle les nerfs sécréteurs de l'iris se trouvaient sollicités à exagérer le produit de leur sécrétion, d'où résultait une nouvelle augmentation de cette même tension; cet enchaînement de causes et d'effets s'en trouve ainsi rompu. Enfin, d'après M. Hart, les bénéfices de l'iridectomie résulteraient d'un arrêt de l'hypersécrétion, par suite de l'excision des plexus nerveux et des ganglions du corps ciliaire (2).

Quoi qu'il en soit de ces diverses explications, M. de Graefe n y avait pas puisé le germe de son ingénieuse inspiration : c'est à l'observation qu'il l'avait empruntée : il avait d'abord souvent observe que, dans les cas de slaphylômes partiels de la cornée et de la scle-

(1) De riridcclomic appliquée au glaucome ^^^^ ^ Ophlh. 1858, B. III, Al.lh. 2, S, 456-555, cl Ann d Ocul. «8o8, t. XXXIX, pp. »»

(2) Oplith. Ilosp. Rcp. 18C6, Vol. V, p- 31.

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rotique, lorsque l'irideclomie, destinée à remplacer la pupille défaillante, élail pratiquée, le staphylôme disparaissait spontanément sans devoir être enlevé. L'épreuve répétée sur des yeux sains d'animaux, auxquels de fortes portions d'iris avaient été enlevées, avait donné le même résultat : ces yeux étaient devenus plus mous; d'autre part enfin, une certaine diminution de la consistance de l'œil avait suivi l'opération de la pupille artificielle chez des malades atteints de leucome avec synéchie antérieure. Il n'en fallait pas davantage pour mettre sur la voie.

L'irideclomie est passée désormais dans la pratique comme le moyen par excellence dans le traitement du glaucome. Justifier cette proposition serait inutile aujourd'hui. Il reste à bien tracer le tableau des indications el des contre-indications de l'opération. C'est sans doute faute de l'avoir fait avec assez de soin que des auteurs, d'ailleurs recommandables, ont dénié l'importance de cette innovation thérapeutique.

A. Glaucome non inflammatoire. — Quand un seul œil est atteint, il est rare que le médecin soit consulté; les désordres fonctionnels sont à peine perçus par le malade, et s'il vient à s'en apercevoir et à s'en plaindre, ce n'est pas avec la pensée de recourir à un traitement rigoureux, et l'on serait fort mal venu à conseiller une opération dans de semblables circonstances. Cependant, si la tension oculaire est manifeste, l'excavation papillaire profonde et le rétrécissement du champ visuel progressif, l'indication de l'opération existe et le chirurgien a le devoir de la proposer comme le seul moyen d'arrêter la marche envahissante des accidents.

Si les deux yeux sont atteints, l'indication est bien autrement pressante et les bénéfices à retirer de l'opération plus appréciables. On ne doit pas oublier d'ailleurs que, bien pratiquée, l'irideclomie est une opération assez inoffensive et que, si l'on a eu le soin d'établir la nouvelle pupille sous la paupière supérieure, elle ne peut jamais constituer ni une gêne ni une difformité. Il faut ne pas perdre de vue non plus que l'opération, si elle n'apporte pas toujours immédiatement une grande amélioration dans 1 état du malade, a au moins pour effet probable d'assurer l'avenir.

B. Glaucome inflammatoire. — a. Forme aiguë. — Ce que nous venons de dire à propos du glaucome simple s'applique à la période initiale ou prodromique du glaucome inflammatoire (sans excavation papillaire), à la condition toutefois que les symptômes soient assez prononcés et se répètent à de courts intervalles. Dans les autres cas, il peut être bon de temporiser, surtout si un seul œil est malade. Toute temporisation est, au contraire, interdite quand c'est du second œil qu'il s'agit ; il faut opérer alors dès que les symptômes précurseurs y apparaissent, surtout s'ils sont accompagnes d'un ob-

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scurcissement marqué de la vue, et il le faut d'autant plus que c'est dans la période prodromique que l'iridectomie a le plus de chances de succès.

Une fois le diagnostic d'une attaque de glaucome aigu établi, et il est rare qu'il offre des difficultés sérieuses, il faut opérer au plus vite, sans la moindre hésitation et sans perdre un seul instant, sous aucun prétexte que ce soit. La temporisation, dans des cas de celle nature, serait toujours une faute grave, car elle pourrait avoir pour résultai de permettre à la maladie de créer des désordres pour la réparation desquels l'opération serait désormais impuissante. « Chaque heure ici est précaire, dit M. Bowman, l'urgence de l'opération est indiquée par l'intensité de l'inflammation. La perte de la vision dépend alors en partie de la présence de produits inflammatoires dans la substance de la réline el au-devant de cette membrane, en partie de l'altéralion de la circulation dans la substance nerveuse et de la pression considérable à laquelle elle est soumise. L'opération fait cesser toutes ces dispositions fâcheuses: l'inflammation tombe, ses produits en sont résorbés graduellement et souvent très rapidement; de plus, l'œil se trouve débarrassé de la tension glaucomaleuse extrême, qui probablement avait précédé le début de l'altaque inflammaloireaiguë, et qui constituait dès l'abord l'essence de la maladie (1). » L'iridectomie est ordinairement suivie, dès les premiers instants, d'une détente salutaire, la tension oculaire s'efface et les douleurs, cruelles jusque-là, disparaissent comme par enchantement : souvent, à la visite du soir, les opérés disent qu'ils sont dans le ciel, tant est grand leur soulagement.

On n'est pas toujours assez heureux pour être consulté dès le début d'une semblable attaque; souvent la maladie existe depuis des jours, des semaines et des mois; les patients sont profondément débilités par l'insomnie et la douleur, et c'est à peine s'ils distinguent encore la lumière de l'obscurité. Dans ces cas, l'opération est moins favorable qu'aux premières heures de l'invasion, mais elle n'en doit pas être davantage négligée. Ne dût-elle avoir pour effet que de faire disparaître les douleurs, et c'est un résultat qu'on peut toujours espérer, qu'il ne faudrait pas hésiter à la pratiquer. En règle générale, ■aussi longtemps qu'un certain degré de vision persiste, l'iridectomie est susceptible de ramener la vue à de bonnes condilions : il ne faut pas désespérer, même quand la sensibilité de la rétine parait complètement éteinte, pourvu toutefois que la maladie ne soit pas trop ancienne et que cette extinction se soit produite avec une certaine rapidité. M. Bowman cite l'exemple d'une dame, âgée de 40 ans, qui lui

(!) Sur les affections glaucomateuscs el leur Iraitcmen. par riridee.omie. (Annales d'Oculis.. 1863, l. XLIX, p. 31.)

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déclara positivement que toute perception lumineuse était abolie depuis trente-cinq jours et qui, huit jours après l'opération, lisait len°8 de Jaeger. M. de Graefe considère ce fait comme tout exceptionnel, car il n'a jamais observé en pareil cas le rétablissement de la vue, après un délai de plus de dix jours.

Non-seulement l'iridectomie fait disparaître promptement les signes de l'inflammation, mais encore elle restitue bientôt aux milieux leur transparence, de manière à rendre l'examen ophlhalmoscopique possible au bout de cinq à six jours. On remarque presque constamment alors des ecchymoses arrondies de la réline, dont la plupart se sont produites après l'opération et qui persistent assez longtemps. II. en est autrement de celles qui s'observent à la région équatoriale de la choroïde; celles-là préexistent presque toujours à l'opération et disparaissent très rapidement après elle. On peut constater aussi que, dans les cas d'une première attaque, à moins qu'elle ne soit entée sur un glaucome chronique, la papille optique n'a subi encore ni excavation, ni déplacement de ses vaisseaux.

Le retour de la vision à la suite de l'iridectomie n'est dû que pour une très faible part à l'écoulement du liquide trouble qui occupait la chambre antérieure : la plus large en revient au rétablissement de la sensibilité rétinienne. M. de Graefe cite à ce sujet un cas où toute sensation de lumière qualitative avait disparu et où cepeudant le trouble des milieux ne s'opposait pas à ce qu'on reconnût encore, à rophlhalmoscope, les contours du nerf optique. Cinq jours après l'opération, la chambre antérieure, renfermait beaucoup de sang épanché qui ne permettait plus de voir le fond de l'œil, et pourtant le malade distinguait déjà le nombre de doigts qu'on lui montrait à la distance de trois à quatre pieds (1) (obs. 263). En général, le maximum d'amélioration de la vision s'obtient après deux ou trois septénaires. Quant aux douleurs ciliaires, elles disparaissent d'ordinaire immédiatement après l'opération, sauf de légères douleurs frontales qui persistent parfois pendant deux ou trois jours. L'insensibilité cornéenne et l'injection sous-choroïdienne ne résistent guère davantage. Quelquefois la vision tarde plusieurs semaines à reprendre toute sa puissance : ce relard dépend des ecchymoses rétiniennes que l'opération a déterminées et dont il faut attendre la résorption quelquefois pendant un ou deux mois.

b. Forme sous-aiguë et chronique. — C'est celle sous laquelle les malades se présentent le plus souvent au couteau de l'opérateur; ceux qui sont atteints de glaucome aigu, soit qu'ils soient mal conseillés, soit que la peur les arrête, cherchent trop souvent à s'y soustraire; de là l'état sous-aigu qui, résistant indéfiniment aux moyens ordi-

(I) Du Graefe. Loc. cil. p. 252

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naires, finit fatalement par les y amener. L'iridectomie convient à tous les cas, peut-on dire d'une manière générale, soit dans le but de restituer à l'organe un certain degré de vision, si celle-ci n'est pas complètement éteinte ou ne l'est que depuis peu de temps, soit pour faire cesser les douleurs; soit enfin, si un seul œil est atteint, dans l'espérance d'agir favorablement sur l'autre en faisant cesser la tension dont l'œil malade est affecté et qui peut réagir d'une manière fàcbeuse sur l'œil sain. On doit opérer dans l'intervalle des accès, si la répétition fréquente de ceux-ci permet d'attendre, sans crainte qu'elle n'amène trop de désordres, la fin de l'attaque présente : il ne faut perdre aucun instant si l'attaque est aiguë et menace de laisser des traces sérieuses. Quelque anciens que soient les cas, si la tension oculaire existe avec irradiations névralgiques, il faut opérer : l'iridectomie fait cesser la pression interne, disparaître l'aspect glaucomateux et diminuer les altérations de texture de l'iris. Quant à l'excavation de la papille optique, une fois produite, elle ne disparait plus jamais entièrement.

Le pronostic de l'iridectomie diffère suivant les cas : il est en général d'autant plus favorable que la maladie est moins ancienne, limitée à la période prodromique, que la papille optique est moins excavée et le champ visuel moins rétréci. Dans le glaucome simple, les chances sont d'autant meilleures que l'excavation de la papille est moins prononcée. Dans le glaucome inflammatoire, toutes choses égales d'ailleurs, il y a d'autant plus à attendre de l'opération qu'elle est pratiquée plus près du début; néanmoins, on l'a vue suivie delà restitution d'une vue parfaite, quoiqu'on n'y eût recouru que plusieurs semaines ou même plusieurs mois après l'invasion. Bien que les premières attaques eussent été très-violentes et déjà assez souvent répétées, l'iridectomie a pu en prévenir le retour et rendre aux patients un bon degré de vision, si la papille était restée saine et le champ de vision peu éloigné de son étendue normale. Quand la papille est excavée, l'opération peut bien diminuer l'excavation, mais non ramener la papille à son état physiologique ; aussi ne donne-t elle alors que des améliorations plus ou moins notables, mais pas de guérisous complètes. Un rétrécissement très-étendu du champ visuel ne permet d'espérer non plus que des amendements, d'autant moins prononcés que la diminution se rapproche davantage de la ligne médiane. La réunion de ces deux conditions fâcheuses doit rendre très-circonspect sur le pronostic; elle ne doit pas cependant éloigner de l'opération, car, à défaut de la guérison, elle procure au moins un arrêt dans la marche de la maladie, souvent une certaine amélioration et presque toujours la cessation immédiate des douleurs. Quand toute trace de perception quantitative de la lumière a disparu, l'opération peut procurer encore quelque amendement, mais il est rare qu il aille plus 1 xiiiir.

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loin qu'à la faculté d'apercevoir de gros objets. Lorsque la pression inira-oculaire est très-forte, que l'aplatissement de la chambre antérieure, le trouble des humeurs, la tension, l'iridoplégic et l'aneslhésie de la cornée sont très-prononcés et que l'abolition de la vision est sous la dépendance immédiate de cet état, ainsi qu'il arrive dans le glaucome aigu, le pronostic de l'opération est des plus favorables, car elle donne toujours lieu à une détente et par là à la cessation des symptômes qu'avait amenés la pression interne.

Indications de Viridectomie. — M. de Graefe les a formulées dans les propositions suivantes :

1° Le meilleur résultat s'obtient dans les cas où un œil est menacé de glaucome (l'autre étant déjà perdu). Le devoir du médecin sera de procurer aux malades, le plus tôt possible, les conseils des hommes spéciaux; ceux-ci, à leur tour, devront signaler au médecin traitant les symptômes qui réclament l'opération.

2° Le glaucome une fois en voie de développement, les résultats de l'opération sont en général d'autant plus prononcés et plus durables que l'on opère plus tôt. Dans les cas très graves, qui amènent presque instantanément la perle de la vue, il faut pratiquer l'iridectomie, autant que possible, dans les premiers jours. Une prompte exécution est alors d'une importance capitale, et comme le transport des malades, dans ces cas, est souvent difficile, il serait à désirer que tout médecin, surtout à la campagne et dans les petites villes, où l'ophthalmologie n'est pas spécialement cultivée, se familiarisât avec la symptomatologie du glaucome aigu et la pratique de rirideclomie. Je crois que ce dernier point soulèvera moins de difficultés que le premier; l'iridectomie exige moins impérieusement de bons aides que bien d'autres opérations chirurgicales, que la trachéotomie, par exemple, que tout médecin doit pratiquer dans les cas urgents, quelquefois dans les conditions les plus défavorables. L'iridectomie occupe de cette manière une position exceptionnelle parmi les opérations oculaires, dont l'exécution, rarement d'urgence, est restée le domaine d'un petit nombre de praticiens.

3° L'iridectomie n'a pas la même efficacité à toutes les périodes de la maladie; ses effets, dans les derniers stades, deviennent incertains ou nuls. Il est pénible de voir combien d'aveugles incurables entreprennent de longs voyages, dans l'espoir que leur infirmité peut actuellement être guérie, tandis que l'époque où ils auraient pu être secourus est passée depuis longtemps. Nous recommandons, pour nous épargner, à nous et à nos confrères, des moments pénibles, que l'on garde chez eux les malades qui ont complètement perdu la vue par suite de glaucome, et qu'on ne donne que peu d'espoir à ceux dont la maladie est déjà ancienne et accompagnée d'affaiblissement marqué de la vue et de diminution du champ visuel.

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Il suffit de lire ces instructions pour se convaincre que M. de Graefe loin de conseiller riridectomie dans tous les cas, ainsi qu'on le lui a' reproché à tort, la réserve, au contraire, pour certaines circonstances bien déterminées. D'une manière générale, il faut la pratiquer toutes les fois qu'il y a douleur, n'y eût-il plus aucune chance de faire revenir le moindre degré de vision, non-seulement quand les deux yeux sont perdus, mais encore quand l'un des deux seul est éteint, afin de préserver l'autre des influences sympathiques que ces douleurs pourraient y éveiller.

Quand, au contraire, la vue est perdue depuis longtemps et que les yeux sont complètement indolores, l'opération est inutile. La pratiquer dans de semblables circonstances n'aurait pour résultat que de discréditer la méthode. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que, tout inoffensive que soit le plus souvent l'iridectomie, elle peut donner lieu à des accidents tels que la lésion de la capsule cristalline et le gonflement de la lentille qui peut en être Ta suite, des hémorrhagies et des symptômes de traumatisme dont l'ophlhalmitis peut, en fin de compte, être la conséquence.

Précautions que réclame riridectomie appliquée au glaucome (Voir p. 279). — 1 . Quand on opère pour un cas de glaucome aigu, que l'œil est fortement enflammé et la conjonctive chémosiée, il est indispensable de recourir au chloroforme, à moins de contre-indications expresses, pour éviter que les malades, agités par l'excessive douleur, ne se livrent à des mouvements qui pourraient tout compromettre. — 2. Le lieu d'élection pour la nouvelle pupille sera de préférence la partie supérieure de l'iris : ainsi placée, elle se trouvera complètement masquée par la paupière supérieure, qui épargnera ainsi à l'opéré, en même temps qu'une difformité désagréable, 1 eblouissemenl qu'amènerait, après la guérison, l'abord d'une trop grande quantité de lumière dans l'œil. — 3. Dans les cas de pression forte, si celle-ci vient à cesser brusquement, ainsi qu'il arrive par l'écoulement brusque au dehors de l'humeur aqueuse, les vaisseaux sanguins de l'intérieur de l'œil venant à se relâcher vivement, peuvent se rompre et donner lieu à des hémorrhagies internes : de là l'indication expresse de ne retirer le couteau qu'avec une extrême lenteur, afin de laisser écouler le liquide qui s'échappe de la chambre antérieure le plus doucement possible et goutte à goutte, si on le peut : pendant cet écoulement, il faut surveiller la pointe de la lame et la tourner dirigée plutôt vers la cornée que vers le cristallin, de peur de blesser la capsule. M. de Gracie a l'habitude d'exercer une légère pression, à l'aide du doigt, sur le globe de l'œil pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse et, peu de temps après l'opération, d'appliquer un léger bandage compressif (gâteau de charpie soutenu par une bande de toile), qu on enlevé avec précaulion quelques heures après. Cette précaul.on est très bonne a

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prendre. — 4. Si, comme c'est l'ordinaire, la pupille esl largement dilatée, il y a tout avantage à la faire contracter avant l'opération, au moyen du calabar, dans le double but de saisir plus aisément ainsi une large portion de l'iris et de rencontrer plus difficilement la capsule cristallinienne. — 5. Une bonne pratiquées!, l'incision faite, de provoquer la hernie de l'iris en appuyant légèrement sur la lèvre postérieure de la plaie, au moyen de la pince destinée à saisir la portion hërniée si elle se présente : on évite ainsi l'introduclion, toujours dangereuse, de nombreux instruments dans la chambre antérieure et des chances nouvelles de léser le système crislallinien.

Des autres moyens de traitement du glaucome. — Nous serons brefs en ce qui concerne ce sujet : Les anliphlogisliques, les dérivatifs, les inhalations de chloroforme, les narcotiques, les anti-périodiques ou anti-névralgiques ne sont que des palliatifs, et il y a presque danger à les citer, s'ils doivent servir de prétexte pour reculer d'un instant la pratique de l'iridectomie : jamais ils n'ont guéri un seul glaucome. La paracentèse a pu compter des succès, mais ils ont toujours été temporaires : il ne faut pas trop la dédaigner cependant, ne dût-elle servir qu'à gagner avec plus de sécurilé l'instant où l'iridectomie pourra être appliquée : l'éloignemenl d'un opérateur capable de bien pratiquer cette dernière et qu'il aura fallu faire demander au loin, esl une des circonstances qui pourront rendre la paracentèse utile. Comme méthode radicale, il ne faut pas compter sur elle, et, d'ailleurs, l'iridectomie n'est pas, à proprement parler, plus grave que la paracentèse dans ses conséquences. Nous avons parlé plus haut de l'opération de M. Hancock (p. 280), et nous y renvoyons.

Obs. 562. — Iridectomie à la période prodromiqueU). —Guillaume Hôffler, de Berlin, âgé de 71 ans, vint nie consulter, le 15 février 1857, pour perte presque complète de la vue à droite. L'affection existait depuis plusieurs mois et présentait tous les caractères d'un glaucome aigu à une période avancée. Lorsque le malade fui reçu dans ma clinique, le 17 février, pour l'affection de l'œil droit, il y avait déjà une légère diminution de la vue à gauche, et, quelques semaines après que l'irideclomie eut élé pratiquée, non sans succès, à l'œil droit, des obscurcissements survinrent à gauche qui y tirent craindre le développement prochain de l'affection glauconinteuse. La dernière semaine de mars, il n'y eut pas deux jours de suite qu'il ne survînt des obscurcissements de la vue, pendant lesquels apparaissaient déjà des symptômes objectifs graves : dilatalion et immobilité de la pupille, diminution de la sensibilité de la cornée, trouble de 1 1 humeur aqueuse, injection des vaisseaux sous-conjonclivaux , apparition de cercles irisés autour de la flamme d'une bougie, pliolopliobie bien marquée. La vue diminua au point que le malade ne distinguait qu'avec peine les gros caractères; l'affaiblissement atteignit surtout la vision limitrophe, de manière que le malade avait de la peine à s orienter pendant les attaques. A ces symptômes vinrent se joindre des douleurs intolérables au front cl aux tempes, se déclarant la nuit et empêchant tout sommeil. Les attaques durèrent d'abord quelques heures ; les derniers jours du mois de mars, douze

. vlP.1 G"*?» Arcl,iv Oplith. 1857, B. III, Abth.2, S. 498, cl Annales d'Ocul. 1858, t. XXXIX, p. 250.

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heures et plus encore. Une potion opiacée en diminuait la durée, mais ne parvenait pas à retarder leur retour; les autres moyens thérapeutiques furent impuissants comme d'habitude. Enfin, les intervalles entre les attaques tendirent ù disparaître la pupille ne reprit plus sa mobilité complète; il était plus que temps d'opérer. '

La vue, un peu avant l'opération, était dans l'étal suivant : le malade dislingue le nombre de doigts qu'on lui montre à une dislance de dix pieds; il lit avec peine elen se trompant souvent, les caractères n° 16 du livre de Jaeger: il ne* distingue plus le n° 14 ; à l'aide d'un verre convexe n° 6, il lit assez bien le n° 14, mais ne voit qu'un mot à la fois; il Mlles mots les plus courts du n° 11, rien du n° 8; il n'y a pas de diminution réelle de l'étendue du champ visuel, mais la vision limitrophe est moins nette ; douleurs frontales modérées. L'opération se fit à la fin d'un obscurcissement de la vue, accompagné des signes objectifs ordinaires. — Iridectomie à la région interne de l'iris, le 1er avril. Les douleurs Trontales disparurent immédiatement. Le malade quitta l'établissement le 5 avril ; il n'eut plus d'obscurcissements ni d'autres symptômes de la période prodromique. La vision s'améliora de plus en plus ; la pupille reprit sa mobilité ordinaire, pour autant que cela était compatible avec le coloboma : la cornée revint à sa sensibilité normale. — Le 13 avril, on constate l'état suivant : le sujet lit, au moyen des verres convexes (-f 12 et + 10) appropriés à sa presbyopie, les différents caractères de Jaeger, couramment jusqu'au n° 6; il lit exactement, mais moins vile, le n°4; le n°3 mol par mol en hésitant quelquefois; il ne reconnaît du n° 1 que les' mois les plus aisés à lire. L'ophthalmoscope ne fait pas découvrir d'ecchymoses sur la rétine ni d'altérations des membranes internes ; les milieux réfringents sont parfaitement transparents, le nerf optique est sain. — Depuis celle époque, la vue n'a pas cessé de s'améliorer, de sorle qu'au mois d'août, le malade pouvait lire le n° i, à l'exception de quelques mots; il vaquait à ses affaires et ne prenait plus aucune précaution pour l'œil opéré.

Obs. 263.— Iridectomie à la période aiguë (1). — M. Gause, 50 ans, avait remarqué que, de 1850 à 1855, sa presbyopie avait augmenté, au point qu'il dut employer les verres -f- 10 au lieu de + 24 ; la vue cependant restait nelle. Le 3 janvier 1855, sans phénomènes précurseurs, il fut pris d'une violente inflammation à l'œil droit, qu'il attribua à un refroidissement ; il survint de vives douleurs frontales et temporales, des irisations el une diminution rapide de la vue à droite. — M. Gause entra à ma clinique quelques jours après, avec tous les symptômes d'une choroïdile gl.nicomaleuse. Celte affeclion fui traitée alors par les paracentèses, qui donnèrent des résullats d'abord très satisfaisants en apparence. En effet, il ne survint plus d'atlaque inflammatoire nouvelle; mais déjà, au mois de mars, se manifesta un affaiblissement évident de la vue avec dimilion progressive du champ visuel ; l'atrophie de l'iris el Panesthésie de la cornée firent de nouveaux progrès: les milieux réfringents restèrent cependant transparents. — Au mois d'août 1855, il y avait cécité complète à droite.

L'œil gauche resta sain jusqu'au 15 décembre 1856, seulement la presbyopie avait un peu augmenté (jusqu'à nécessiter l'emploi des verres -4- 8). Cejour-làsc déclarèrentà gauche des douleurs frontales el temporales, des irisations, et le lendemain une violente inflammation. Je vis le malade le 20 décembre; il était très abattu par les souffrances des derniers jours el se résignait à rester aveugle. La vue avait disparu dès que l'inflammation s'élail déclarée. — A l'examen, je constatai l'état suivant : vaisseaux cilmires fortement injectés, léger chémosis, trouble diffus très marqué et aplatissement de la chambre antérieure, insensibilité de la cornée el obnubilation de sa face interne, pupille fortement dilatée, enmmée; iris décoloré, globe oculaire dur; pas de sensation qualitative de la lumière, au point que le malade ne dislingue même pas les mouvements d une main vivement éclairée. La perception quantitative de la lumière était très raible ; le malade n'apercevait pas les occultations de la flammé d'une lampe brûlant faiblement; il les distinguait à la distance de quelques pieds pour une lampe à grande flamme, brûlant dans une chambre obscure, cl, à ce qu'il parait, dans loule l'étendue du champ de la vision. Je proposai l'iridectomie, mais sans oser promettre en cet état de choses le rétablissement de la vue, ne m'engageant qu'à faire céder l'inflammation. Pour me rendre compte de l'influence que le trouble des milieux réfringents pouvait avoir sur la cécité, j'examinai encore une fois avec beaucoup de prudence à l'ophthalmoscope. Le fond de

(1) Id. p «09, p. 25».

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l'œil était très peu distinct ; cependant on pouvait encore distinguer jusqu'à un certain point les contours du nerf optique. Je n'ai pas besoin de faire remarquer que le trouble des milieux réfringents n'était par conséquent nullement en rapport avec le degré de diminution de la vision. — L'irideclomie fut pratiquée le 22 octobre par excision à la région interne. Après l'écoulement de l'humeur aqueuse, la pupille et l'iris parurent notablement éclaircis ; cependant le malade ne distinguait pas les mouvements de la main immédiatement après l'opération. La névralgie ciliaire disparut aussitôt pour ne plus revenir ; il ne restait au malade qu'une légère sensation de blessure de l'œil, qui n'empêchait aucunement le sommeil. — Le lendemain, l'hypérémie avait déjà diminué, mais la chambre antérieure renfermait beaucoup de sang épanché ; malgré cela, la perception de lumière quantitative avait notablement augmenté : le malade distinguait les occultations d'une lampe à petite flamme, à la dislance d'un pied environ. On appliqua un léger bandage compressir. — Deux jours après l'opération, le sang épanché dans la chambre antérieure avait diminué; le patient distinguait nettement les mouvements de la main, et cela dans tout le pourtour de la partie limitrophe du champ visuel, ce qui était un indice précieux pour moi, car la sensibilité obtuse à la lumière avant l'opération ne m'avait pas permis d'apprécier exactement l'état du champ visuel. — Quatre jours après l'opération, le malade pouvait compter le nombre de doigts; un jour plus lard, il put le faire à. la dislance de trois pieds. Pour la première fois depuis l'opération, je soumis l'œil à un examen minutieux et je le trouvai dans l'état suivant : sensibilité normale de la cornée, plus d'injection, diminution de l'ouverture pupillaire, comparée au degré de dilatation avant l'opération, bulbe moins résistant. La teinte rouge de l'humeur aqueuse, dernière trace de l'hémorrhagie, ne permit pas d'apprécier exactement la coloration de l'iris et de la pupille; par le même motif, l'examen à l'ophlhalinoscope ne donna pas de résultat positif. Les contours du nerf optique étaient moins distincts qu'avant l'opération ; point à noter, car il prouve combien peu l'altération antérieure de la vue dépendait du trouble des milieux optiques. — Le malade quitta l'établissement le 28 décembre. 11 fut examiné huit jours après sa sortie. La pupille avait alors repris sa teinte normale et à peu près son diamètre ordinaire, qu'elle a gardé depuis: il existait au grand cercle de l'iris quelques taches grises qui persistèrent : les autres parties de cette membrane avaient conservé leur couleur et leur structure ; la chambre antérieure n'était pas trop petite, en tenant compte de la presbyopie existante; elle était parfaitement claire ; la pupille montrait quelque mobilité à la lumière. Le fond de l'œil ne paraissait pas à l'ophlhalmoscope aussi net que celui d'un œil sain, ce que j'attribuai à un reste de trouble diffus du corps vitré: cependant on en pouvait reconnaître sans peine les principaux détails. Le nerf optique n'était nullement excavé; on voyait sur la réline, surtout au point de jonction de deux veines, des ecchymoses arrondies; quelques-unes furent exactement notées, afin de pouvoir constater les changements qui y surviendraient. Le patient distinguait facilement les doigts à la distance de vingt pieds; au moyen des verres + 8, il lisait couramment, à la distance de huit à dix pouces, len° 14 du livre de .laeger; il déchiffrait mot par mot le n° 11 ; du n° 8 il ne reconnaissait que quelques syllabes. — Deux semaines plus tard, il lisait couramment avec les mêmes verres le n° 6, le n° 4, mol par mol; il distinguait quelques mots du n° 2. Le champ de vision était parfaitement normal, le fond de l'œil entièrement clair; les ecchymoses de la réline avaient en partie disparu el celles qui existaient encore avaient diminué d'étendue. — Huit semaines après l'opération, il ne restait plus de traces d'ecchymoses , le sujet' lisail couramment les n0' 4 el 3 du livre de Jaeger; il distinguait presque tous les mots du n° 1. La pupille était peu mobile, et elle resta dans cet état; le pouvoir d'accommodation était très limité, comme je l'ai constaté du reste chez un grand nombre de mes opérés. Cela provient des altérations qu'ont subies l'iris et le tenseur de la choroïde. Le sujet put désormais vaquer à ses occupations. Je le vis, en dernier lieu, huit mois après l'opération. Pendant loul cet espace de temps, il n'y avait pas eu l'apparence d'un symptôme suspect, semblable à ceux de la période prodromiqne; la vue s'était au contraire légèrement améliorée; le champ visuel était complètement normal.

Obs. 264. — IridecLomie à une période plus avancée du glaucome aigu (1). — Kurz, ouvrier à Berlin, âgé de 61 ans, se présenta à ma clinique vers le milieu de sep-

(I) In. p. 531, p. 267.

GLAUCOME

tembre 1856. Il s'était aperçu de temps en temps, depuis l'hiver de 1855-1856, de chromopsies bleuâtres, d'irisations autour de la flamme des bougies. Lorsque dans cet état il regardait fixement un objet ou un point lumineux, les fantômes colorés se mouvaient en cercle dans le champ visuel et la vue s'obscurcissait, au point qu'il ne distinguait plus les gros caractères d'impression. Une bonne nuit ramenait la vue à son premier état. Ces attaques étaient devenues de plus en plus fréquentes, surtout lorsque le sujet fatiguait ses yeux ou passait une nuit sans dormir. Au mois d'août 1856, étaient survenues des inflammations à gauche, à la suite desquelles la vue avait rapidement diminué. A droite, la vue avait baissé, au dire du malade, même dans l'intervalle des obscurcissements; mais l'examen de l'œil montra qu'il ne s'agissait que d'une augmentation du degré de presbyopie. — A son entrée à la clinique, il existait un glaucome aigu très développé à gauche: symptômes marqués de pression intra-oculaire; par contre, trouble léger des milieux réfringents, papille optique normale; vue très affaiblie et variant par moments : il existe encore des exacerbations et des rémissions. Au milieu de l'intervalle de ces dernières, le malade distinguait le nombre de doigts à huit pieds de dislance, el reconnaissait quelques mots du n° 16 de Jaeger,avec les lunettes + 6. Pendant la durée du traitement dérivatif qui fut suivi deux mois durant, la vue diminua d'une manière évidente; les obscurcissements devinrent plus intenses à l'œil droit et s'accompagnaient chaque fois déjà d'un certain degré de dilatation de la pupille et de trouble de l'humeur aqueuse. Lorsque je vis le malade au commencement du mois de novembre, il y avait à gauche une forte mydriase; l'iris était décoloré, le trouble diffus de l'humeur aqueuse était très prononcé, au point de rendre l'examen de la papille optique très difficile. Le malade reconnaissait les doigts à six pieds de dislance ; il lisait difficilement des motsdu n° 20 avec les verres + 6. Le champ visuel était entièrement normal. Après que l'jridectomie eut élé pratiquée le 6 novembre, la pupille de l'œil gauche reprit peu à peu un diamètre moyen, mais elle resta tout à fait immobile ; l'iris demeura très altéré ; les milieux réfringents s'éclaircirent comme à l'ordinaire, la vue s'améliora de plus en plus. Le 12 novembre, le malade pouvait déjà distinguer les doigts à une dislance de quinze pieds, avec les verres + 6; ir-reconnaissail des mots du n° 13 et les grandes lettres du n° 10. La guérison ultérieure fut beaucoup retardée par suite du développement d'une conjonctivite granuleuse qui régnait alors épidémiquement à Berlin. En février 1857, le sujet lisait exactement, avec les verres + 6, les caractères n° 8, et en se trompant quelquefois, les caractères n° 5; en mars, les caractères n°6 exactement eldes mots dun°3. Je ferai observer que, peu après l'opération de l'œil gauche, le glaucome aigu envahit aussi l'œil droit, qui en était menacé antérieurement, et qu'il fut arrêté dans sa marche dès les premiers jours par l'iridectomie. La guérison de cet œil fut complète, y compris le rétablissement normal de la vue. L'examen comparatif des deux yeux était tout à fait à l'avantage de l'œil droit; la vue était plus nette, la pupille mobile jusqu'à un certain point et le pouvoir d'accommodation assez étendu. — Pendant huit mois après l'opération, le malade, examiné régulièrement, ne présenta aucun symptôme prodromique m autre du côté de l'œil, bien qu'il se fût exposé à diverses influences nuisibles (principalement en veillant la nuit).

Obs. 265. — Iridectomie dans un glaucome chronique (1). - ^(lani«ilHofl'm(?nn' de Berlin, âgée de 57 ans, se présenta à ma clinique le 5 novembre 18oo. Elle soutirait depuis de lonsues années de douleurs à la tète, surtout à la région ronlalc, de « tiraillements de rhumatisme dans les membres » et d'insomnies. Depuis dix ans elle avait remarquéà gauche des chromopsies el des obscurcissements périodiques delà vue; la vision s'était affaiblie peu à peu de ce côté depuis quatre ans, sans qu .1 y eut jama s eu d'inflammation. Elle venait me consulter parce qu'elle éla.l inquiète pour I œil droit, o£ survenaient aussi des obscurcissements depuis quelque temps - Elle présentai ^ je la vis, tous les symptômes du glaucome chronique a œil gauche : hy ^ \ ^ veines sous-conjonc ivalcs, insensibilité de la cornée apla l ssemen de h dnbnnU rieure, trouble éger de l'humeur aqueuse, pupille dilatée , el immobile, Iris un peu déco loré, nerf optique fortement excavé. Elle comptait difflei emenl ce . se M beaucoup, les doigts à la dislance de deux -pieds ; elle ne distinguait rien des caractères

(i) Id. p. 938, p. 270.

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n° 20 du livre de Jaeger, avec des verres convexes : le champ visuel élail grandement limité en lous sens; en dehors, ii n'avait que 10° d'ouverture; il était décidément plus étendu dans les autres directions, mais l'incertitude des épreuves rendait une délimitation exacte très difficile. Le degré de vision resta constant pendant six jours d'observation. Iridectomie, le 10 novembre. Le 15 du même mois, la malade comptait les doigts à quatre pieds de distance, sûrement et en fixant mieux le regard. Elle déchiffre avec les verres + 6 des mots des n09 16 et 14. Le 24 novembre, elle compte les doigts à 16 pieds de distance, lit mol par mot les caractères n° 11 et reconnaît des lettres du n°4. Le champ visuel avait décidément gagné en étendue : son ouverture en dehors était de 20° environ; il était encore toujours fort restreint; mesuré pour une distance d'un pied, il avait un diamètre transversal de 14 pouces; le diamètre vertical n'était guère plus long. Les symptômes extérieurs avaient entièrement disparu; les milieux réfringents s'étaient éclaircis et permettaient d'examiner en détail une excavation considérable du nerf optique; la chambre antérieure avait gagné en profondeur. La pupille montrait quelque mobilité, les veines sous-conjonctivales avaient repris leur étal ordinaire; quelques ecchymoses qui existaient encore sur la rétine étaient en voie de résorption. L'amélioration de la vue persista encore au même point pendant près de trois mois. Ce fut le 12 février 1857 que l'on constata pour la première fois une nouvelle diminution de la vision : la malade ne distinguait plus rien des caractères n° 4, elle ne reconnaissait du n° 11 que des syllabes qu'elle ne parvenait que difficilement à assembler. Le champ visuel avait diminué, et celle diminution continua selon un diamètre dirigé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. La vue diminua jusqu'à la fin d'avril : le 26 de ce mois, la malade ne reconnaissait les doigts qu'à huit pieds de distance ; elle lisait bien le n°16 ; du n°14, la plupart des mots; des syllabes du n" 11, et rien du n° 8. L'aspect de l'œil élail resté le même : je ne trouvai pas non plus de changement dans l'excavation du nerf optique; la substance nerveuse paraissait seulement plus blanche et moins transparente, et les traces des arlères de la réline plus minces. Je croyais que nous arriverions peu à peu à la cécité; cependant, depuis cette époque jusqu'au mois d'août 1857, l'étal est resté le même, de sorte que, neuf mois après l'opération, la malade a une vue bien meilleure et un champ visuel plus étendu qu'auparavant. Dans l'enlre-lemps,il s'était développé à droite un glaucome aigu ; il fut traité par l'irideclomie avec un résultai des plus heureux et qui ne s'est pas encore démenti depuis sept mois.

Obs. 266(1). — En août 1862, je suis consulté par une fermière des environs de Lille. Elle a perdu, il y a quelquesmois, l'œil gauche par suite d'un glaucome chronique, traité avec une grande énergie suivant les anciens errements. Elle élail venue me voir pour la maladie de ce premier œil, mais avait refusé l'irideclomie. Vaincue par le mauvais résultai obtenu sur son premier œil, elle consent à loul pour le second. Au moment de l'opération, elle est tellement impressionnée qu'il est impossible de la chloroformer ; chaque fois qu'on l'essaye, il survient un tel spasme des muscles de la glotte, qu'on peut redouter l'asphyxie ; elle se débat si violemment que c'est à graud'peine que je parviens à exécuter la paracentèse de la cornée. Dès le premier jour, cessation complète des douleurs; le second, la vision, qui était abolie, est presque complètement rétablie. Le quatrième, les douleurs reviennent"; puis dès le cinquième, la vision se trouble el disparaît de nouveau. Le huitième jour, nous parvenons à la chloroformer tant bien que mal et à pratiquer une bonne iridectomie. Les douleurs cessent, la vision revient, et jusqu'aujourd'hui, 30 juin 1865, aucun accident nouveau n'est revenu. De pareils faits se passent de tout commentaire.

(1) Testelin. Inédite.