CHAPITRE II

AMÉTROPIE.

SECTION I"

HYPERMÉTROPIE.

§ I. Divisions. — Définitions. — Caractères anatomiques. — Siège et caractères apparents de l'hypermétropie.

97. — On appelle hypermétropie « le déficit de la réfraction statique (70). » Ce déficit est congénital ou acquis.

On donne ce dernier nom au recul du point r au delà du parallélisme, dans l'œil emmétrope, comme extrême limite de la presbyopie (82), c'est-à-dire après la cinquantième année.

L'hypermétropie proprement dite est congénilale , c'est-à-dire qu'elle peut être reconnue dès l'instant où il est possible d'apprécier la portée de la vue d'un enfant.

L'hypermélropie se présente à nous sous deux états : elle est « lalente » ou « manifeste » .

A. Hypermétropie latente. — Au premier abord, on devrait penser que tout sujet affecté de déficit de la réfraction statique, est dans l'impossibilité absolue de distinguer nettement les objets éloignés. Il n'en est rien, et la plupart du temps un hypermétrope voit au contraire,

HYPERMÉTROPIE.

et très bien, les objets distants. A celle fin, il met en jeu une accommodation que l'emmétrope n'appelle eu exercice que pour les objets rapprochés* Pour l'observateur, cette hypermétropie est donc dissimulée ou « latente. » Bien plus, sur certains de ces sujets, un verre convexe faible qui devrait, à l'instant où il est présenté, améliorer leur vue, non-seulement ne l'améliore pas, mais la trouble. Bien plus encore, un verre concave, ajoutant à cette hypermétropie -~, ^ de déficit dans la réfraction, peut parfois momentanément l'améliorer. ! Si cependant le sujet est bien réellement hypermétrope, comme nous allons le montrer.

Qu'on paralyse, par une instillation d'une forte solution d'atropine, l'accommodation du sujet, au bout d'une heure la vue des objets distants est parfaitement confuse, et ce n'est qu'un verre convexe qui lui rend sa netteté. Dans tous ces cas là, l'accommodation masquait le déficit ; le masquait même, comme dans le cas de la myopie apparente de ~, jusqu'à simuler l'excès de réfraction.

Telle est l'hypermétropie latente.

Elle ne se rencontre évidemment que chez les sujets de moins de 40 à SO ans, c'est-à-dire qui ont encore de l'accommodation à leur service.

B. Hypermétropie manifeste. — Prenons maintenant un sujet arrivé à ce dernier âge; il n'est point besoin de paralyser son accommodation pour reconnaître un déficit de la réfraction. Chez lui, le verre convexe améliore immédiatement la vision. Le caractère de la vue est donc aussitôt reconnu, l'hypermétropie est « manifeste. » Cependant, après en avoir reconnu le degré, si l'on instille l'atropine et qu'on recommence l'épreuve, on reconnaît un déficit plus élevé, c'est V « hypermétropie latente » qui se révèle; ajoutée à la première, elle donne 1' « hypermétropie totale. »

Cet empire du sujet sur son accommodation distingue éminemment l'hypermétropie des étals différents de la réfraction. Sous l'influence de l'atropine, chez le myope et chez l'emmétrope, le punclum remolum ne s'éloigne guère de plus de —on-^.

Il est, au point de vue physiologique, d'autres divisions que l'on a établies dans l'étude île rbypennélropie. M.Donders distingue encore une hypermétropie absolue, et une hypermétropie relative.

Il appelle « hypermétropie absolue » le déficit de la réfraction dans laquelle le punctum proximum est lui-même au-delà de l'infini, et où nul effort ne permelau sujelde voir nettement les objets distants. Il désigne sous le nom d' « hypermétropie relative » un état qui a, avec le précédent, ceci de commun que le punclum proximum est encore au delà de l'infini, mais qui s'en distingue par la faculté de retrouver un jeu aceommodalif plus ou moins marqué, par la convergence de l'œil frappé de déficit. En plaçant cet œil dans la situation du slrasbisme interne, soit spontanément, soit au moyen d'un prisme à hase en dehors, ces sujets arrivent à distinguer plus ou moins nettement les objets éloignés.

Tous ces genres d'hypermétropie deviennent, après 50 ans, de l'hypermétropie absolue.

vergent esl d'autant plus remarquable qu'il fait contraste avec le strabisme apparent décrit quelques lignes plus haut. Il est fréquent, sans être constant, et ne s'observe pas de préférence, comme on pourrait le supposer, dans les degrés élevés de l'hypermétropie.

§ II. Asthénopie accommodatîve.

100. — Un des principaux caraclères de l'hypermétropie, celui qui amène, la plupart du temps, le malade au cabinet de consultation du médecin, c'est I' « asthénopie. » A lui seul, il peut suffire au diagnostic, ou du moins puissamment l'éclairer.

Symptomatologie. — La description de celle maladie, car c'en est une, ne saurait èlre mieux formulée qu'en l'empruntant à l'homme éminent qui a su le premier la reconnaître, la décrire et la guérir.

« Une condition morbide particulière des yeux a longtemps attiré l'attention des ophlhalmologisles. Les phénomènes qui la constituent sont éminemment caractéristiques. L'œil a une apparence parfaitement normale ; les mouvements en sont réguliers, la convergence des lignes visuelles ne présente aucune difficulté, la faculté visuelle est plutôt aiguë qu'émoussée ; et néanmoins, en lisant, en écrivant, en s'appliquant à tout travail rapproché, particulièrement à la lumière artificielle, ou dans un endroit obscur, les objets, après un court espace de temps, deviennent indistincts et confus, un sentiment de fatigue et de tension s'accuse dans les yeux et spécialement au-dessus des yeux, nécessitant la suspension du travail. La personne ainsi éprouvée, ferme alors involontairement les yeux et passe sa main sur le front et les paupières. Après un moment de repos, elle voit de nouveau distinctement; mais les mêmes phénomènes se reproduisent et plus promptement que la première fois. Plus a duré le repos, plus peut être grande également la durée de la reprise du travail. Par exemple, après le repos du dimanche, on commence la semaine avec une ardeur et une fraîcheur nouvelles, bientôtsuivies d'un nouveau désappointement. Si l'occupation ne porte pas sur des objets rapprochés, l'acuité delà vision paraît normale et toute sensation désagréable est prévenue. Veut-on, au contraire, malgré la peine qui s'ensuit, l'emporter de haute lutte sur la difficulté et s'appliquer au travail rapproché, les symptômes continuent leur marche ascendante. La tension frontale est remplacée par une douleur continue, parfois une légère rougeur et un écoulement de larmes y succèdent, tout devient confus devant les yeux et le malade ne jouit plus de la vision nette, même à distance. Enfin, après une tension trop longtemps prolongée, le malade est obligé d'abandonner pour longtemps tout travail appliqué. Il est à remarquer que la douleur dans les yeux eux-mêmes, après un travail même longtemps continué, est une chose exceptionnelle. » (Donders).

HYPERMÉTROPIE.

Telle est la description, celte fois complète, d'une maladie bien commune, description déjà bien des t'ois essayée, mais toujours confondue avec des éléments qui, de fait, y sont étrangers.

Nomenclature ancienne de Vasthénopie. — On en peut juger par sa nomenclature dans les auteurs classiques; elle suffit à montrer les points de vue sous lesquels l'affection a été successivement envisagée : « débilitas, hebètudo visûs, impaired vision, muscular amaurosis, disposition à la fatigue des yeux, kopiopie, amblyopie sthénique et asthénique, et enfin, plus récemment, fatigue de l'accommodation. »

L'absence de toute altération dans la transparence des milieux, dans les membranes profondes de l'œil, dans le jeu des muscles, montre suffisamment qu'aucun de ces noms ne saurait lui convenir. Seul, le dernier (fatigue de l'accommodation), semblerait au premier abord exprimer la nature du mal; mais un peu de réflexion doit le faire écarter. Dans les mêmes circonstances et dans un œil emmétrope, quelque durée qu'ail son exercice, la faculté d'accommodation ne se fatigue point plutôt que les autres éléments de l'organe. Si elle se fatigue chez l'hypermétrope, c'est que, dans cet œil, elle est en réalité impuissante, eu égard aux conditions physiques qu'elle a à satisfaire.

Telle est la condition qui était cachée sous le mot : « prédisposition à la fatigue des yeux ; » cette prédisposition, c'est l'hypermétropie elle-même: c'est l'insuffisance de la réfraction statique et que la réfaction dynamique doit suppléer (Donders). El, en effet, on voit cette prétendue disposition s'évanouir quand, par l'interposition du verre convenable, on supplée au déficit, cause première de tout le mal.

Mécanisme et nature de l'aslhénopie. — La cause évidente de l'asthénopie est dans la continuité d'une action en excès du pouvoir accommodatif. Obligé à se maintenir à un type constant de raccourcissement, le muscle ciliaire voit son extensibilité augmenter graduellement; d'où naît une nouvelle nécessité de contraction; et ainsi de suite jusqu'à syncope ou spasme musculaire. Il n'est pas besoin, pour comprendre ce point de pathogénie, de recourirà des changements dans la réline, dans la pression des fluides, dans la circulation, changements dont aucune observation régulière ne démontre l'existence. La rétine semble plutôt avoir toujours échappé à toute atteinte sérieuse, dans des cas mêmes où l'amblyopie paraissait imminente.

M. Bœhmavail reconnu, dans la symptomatologie de l'affection, qu'elle ne pouvait avoir son siège ailleurs que dans le système musculaire. Ce sont, avait-il parfaitement bien compris, les nerfs du mouvement et non ceux du sentiment qui tiennent la fatigue dans leur phénoménalité.

101 . — Époque de la manifestation de Vasthénopie. — Dans Iesdegrés moyens et même un peu élevés de l'hypermétropie, l'aslhénopie ne se montre que lorsque l'accommodation facultative, si abondante dans l'enfance et la jeunesse, commence à faire défaut. On remarque en effet que l'aslhénopie apparaît en même temps que 1' « hypermétropie manifeste. » Ainsi, il résulle des statistiques de l'école d'Ulrccht, que l'asthénopie se montre généralement d'autant plus tôt que le degré de l'hypermétropie totale est plus élevé. M. Donders a pu même établir celle règle : que l'aslhénopie se montre à un âge dont le chiffre est le dénominateur de la fraction ~, (expression du degré de l'hypermétropie (71)). A cet égard, il y a une différence marquée entre l'hypermétropie et la presbyopie, au point de vue de la production de l'asthénopie. Le presbyte n'a aucune puissance accommodative à appliquer à des distances inférieures à son punclum proximum. Il lui est donc impossible de se fatiguer. Il n'y voit pas, voilà

tout, au-dessous d'une distance donnée. Mais il en est autrement chez l'hypermétrope, et c'est le fait môme d'avoir en sa possession une étendue d'accommodation encore notable, mais cependant insuffisante, qui crée chez lui la possibilité de l'aslhénopie.

1 02. — Distinction entre Vasthcnopiepar hypermétropie et celle par paresis de l'accommodation. — Une simple « paresis de l'accommodation » après les maladies débilitantes, peut amener l'œil emmétrope aux mêmes conditions; cela est de toute évidence; mais la différenciation des deux états sera aisée : l'atropine mettra l'aslhénope par hypermétropie dans l'impossibilité d'y voir à distance, ce qu'elle ne fera pas chez l'emmétrope.

Dans le cas de simple paresis ou d'affaiblissement prématuré de l'accommodation, on est en présence d'une maladie de cette dernière fonction. C'est une anomalie de la réfraction dynamique que l'on a à traiter et non plus de la réfraction statique. (Voir les anomalies de l'accommodation).

§ III. Symptomatologie de l'hypermétropie.

103. — A un malade accusant des troubles de la vue et présentant les caractères extérieurs que nous venons de décrire, on posera celte question : « Pouvez-vous travailler longtemps? » La réponse négative décélant l'asthénopie devra faire soupçonner l'hypermétropie.

La seconde chose à faire sera, après la mesure de l'acuité au trou d'épingle, l'essai de la vision de loin, à l'œil nu d'abord, puis avec des verres convexes ( 74 ). Très généralement pourtant, si le sujet a moins de cinquante ans, celle dernière épreuve sera sans résultat; avant celle époque de la vie, l'hypermétropie manifeste est généralement surmontée.

Il se peut donc, et il arrivera même généralement, l'individu ayant moins de cinquante ans, que l'hypermétropie demeurera latente et qu'aucun verre positif ne soulagera le malade dans la vision de loin. Il pourra même encore arriver, comme nous l'avons dit au commencement, qu'un verre négatif de 1/50 semblera améliorer la vue: tant est grande ici l'influence de l'habitude acquise et qui a pu se monter au ton du spasme musculaire.

Pour obtenir une conclusion définitive, il faut donc paralyser le spasme, ce qui est facile, au moyen de l'atropine; ou bien encore procédera l'examen ophlhalmoscopique (79 et 80); car, dans le regard passif, l'hypermétropie manifeste se laisse reconnaître, le spasme cessant dans l'inattention (Donders).

Il est cependant bien des cas où l'on ne peut faire usage de l'atropine; il faut alors recourir à quelque autre méthode d'exploration. Voici une méthode à laquelle, en semblable circonstance, on peut avoir recours :

HYPERMÉTROPIE.