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107. — Du préjugé régnant à l'endroit des verres de plus en plus forts.— Quand on se trouve dans la nécessité de conseiller à un astliénope l'usage des verres convexes, il n'est malheureusement pas rare de se heurter à ce préjuge, que l'usage des verres de plus en plus forts peut Unir par mettre le sujet dans la condition d'un « aveugle, » par impossibilité de trouver toujours des verres assez forts. A cette objection on peut répondre que, le déficit total de la réfraction de l'oeil hypermétrope pût-il atteindre le degré de l'aphakie, se trouverait encore compensé par une lentille de 1/4; et si l'on y joignait le déficit complet de l'accommodation, égale aussi à 1/4, on n'atteindrait encore qu'à 1/2. Or, on rencontre parfois des myopes qui portent des verres de (— 2), et même au-dessous. Mais de tels chiffres sont presque hyperboliques dans l'hyperopie.

108. — Traitement de Vamblyopie consécutive. — Il n'est pas indifférent de corriger, dans un œil hypermétrope ou astigmatique, l'état de la réfraction. L'acuité s'en ressent et s'améliore. Très souvent, quand une différence notable existe entre les facultés des deux yeux, l'œil le plus faible oublie de concourir à la vision et fait, comme dans le strabisme, abstraction de l'image. En réveillant sa sensibilité endormie, par des exercices avec le verre correcteur de l'amélropie, on lui rend peu à peu son acuité, et bientôt une vision associée depuis plus ou moins longtemps perdue.

On voit ces mêmes effets dans certaines amblyopies. Dans les cas dont il s'agit, il faut s'assurer d'abord que le sujet est apte encore à fixer son attention sur la macula. S'il en est ainsi, des verres convexes forts, et propres à produire de grandes images, stimulent avantageusement la sensibilité de l'organe et ramènent l'acuité à un type compatible avec le fonctionnement de celui-ci. Des essais de 8 à 10 minutes de durée, répétés trois fois par jour, suffisent à amener ce résultat.

109. — Correct io n de la presbyopie chez l'hypermétrope. — Supposons qu'un sujet affecté d'une hypermétropie de soit en même temps affecté de presbyopie, comment y remédiera-t-on? En premier lieu, comment corrigera-t-on sa double insuffisance? Nous supposons d'abord l'amélropie de ce sujet corrigée par le verre convexe de longueur focale H, en rapport avec les rayons parallèles. Cela fait, nous mesurons son punctum proximum, comme nous l'avons fait (85); celte mesure nous donne ce qui lui reste d'accommodation ou de réfraction facultative.

Soit p cetle distance du punctum proximum ; faisant le calcul (85), nous trouvons quel verre il faudrait donner à l'emmétrope affecté du même degré de presbyopie que le premier sujet, pour le corriger. Soit n ce verre ; pour corriger le même défaut chez le

sujet en question, il faudra donc lui donner, pour voir de près : -5 — I — combinés en

un seul.

Exemple : Le sujet donné a une hypermétropie de ce qui revient à dire que.pour les rayons parallèles, il est, pendant le repos de son accommodation, obligé d'user d'un verre + 24.

Armé de ce verre, son punctum proximum est, supposerons-nous, à 36 pouces. Le sujet a donc encore 6 unités de réfraction dynamique à sa disposition. Mais, pour lire à 8 pouces, il lui en faudrait 27; il lui en manque donc 21 (ou 27 — 6). Or', pour les rayons parallèles, il était obligé d'employer un verre + 24 ou d'emprunter' à l'art de l'opticien 9 unités de réfraction ; pour lire, il lui en faudra donc dorénavant 9 + 21 =30 unités de réfraction; c'est la mesure de l'action réfringente d'une lentille de 7 pouces. C'est celle qui lui conviendra dorénavant pour la lecture.

§ V. Aphakie ou absence de la lentille (a privatif et (pctxoç lentille).

110. — Deux causes existent pour l'aphakie : l'extraction ou la dépression d'une cataracte, ou l'absorption du cristallin parsuile d'une blessure ou d'une maladie. INous pouvons y joindre la luxation, après laquelle le cristallin ne peut plus être considéré comme faisant partie du système dioptrique de l'œil.

En l'absence du cristallin, le système dioptrique de l'œil se réduit à une forme très simple. Il se compose d'un milieu, ayant pour indice de réfraction celui de l'eau distillée, séparé deTair par une courbe sphérique de 8mm de rayon. Le centre optique de celte surface est à 8mm, son foyer à 51mm69 (7).

Comme, d'autre part, l'écran rétinien n'est qu'à 2omm de ladite surface, il s'ensuit que l'œil privé de cristallin est éminemment hypermétrope.

Il est aisé de calculer le degré de cette amélropie. La lentille infiniment mince qui, mise en contact avec la cornée, ramènerait sur la réline le foyer naturellement formé à 31mm69 de sa surface d'entrée, serait donnée par la formule :

x ~ 31.69 "T" 26 91ûm °U x 3".4 * Telle est la mesure moyenne du degré de l'hypermétropie, suite d'absence du cristallin. Celte mesure varie, d'ailleurs, avec la longueur de l'axe, et on peul, pour chaque cas, par la force réfringente qui corrige l'aphakie, calculer, après l'extraction du cristallin, la longueur de l'axe de l'œil opéré.

111. — | Diagnostic de r aphakie. — Le diagnostic de l'aphakie repose sur plusieurs éléments : la constatation de l'hypermétropie et l'évaluation de son degré, d'une part ; d'autre part, l'examen catoptrique de l'œil et l'absence ou la présence de certains phénomènes subjectifs.

L'examen catoptrique de l'œil se pratique par la recherche des images de Purkinge : Il est clair que l'image renversée ne saurait s'y rencontrer, non plus que la seconde image droite. Tout au plus quelque réflexion diffuse pourra-t-elle être opérée par les restes de la capsule plus ou moins opalins. Il est rare qu'il ne reste pas, dans l'ouverture pupillaire, quelques légères obscurités sur les capsules après la disparition du cristallin. Par l'éclairage latéral, il sera manifeste, en outre, qu'on ne trouve pas trace des interstices stellaires toujours reconnaissables par ce moyen, dans le cristallin, après la quarantième année. L'interrogation du sujet sur le fait des perceptions subjectives confirmera ces premières données :

Après l'extraction du cristallin, le spectre stellaire (images entoptiques) manque, ainsi que la polyopie monoculaire. (Disons cependant que celle-ci peut être produite, même en l'absence du cristallin, par des fausses membranes, faisant réseau dans la pupille et y reconsti-

HYPERMÉTROPIE.

tuant les éléments d'un optomètre de Scheiner (9b). Par contre, la cornée témoigne presque toujours de son astigmatisme naturel.

Il v>. — Traitement de l'aphakie, — Le traitement consiste, l'aphakie étant corrigée pour les rayons parallèles, à calculer la force de la lentille, qu'il faut ajouter au verre correcteur pour procurer la vision nette à une distance donnée.

L'œil privé de cristallin, et dont l'hypermétropie a été neutralisée par le verre de force se trouve exactement dans la situation d'un œil emmétrope, après la perle définitive de sa faculté accommodalive. Le calcul de la réfraction supplémentaire à lui procurer pour une dislance donnée est exactement celui du (109).

Le centre optique de l'œil privé de cristallin et dont l'hypermétropie n'est pas corrigée, est au centre de courbure de la cornée, c'est-à-dire à 8 millimètres de la surface de celte membrane.

Si Ton corrige le déficit de réfraction de cet œil par l'apposition, devant la cornée, du verre de force -g-, on avance encore le centre optique, on le rapproche de la cornée. 11 suit de là que, pour une même dislance, les objets dessineront, dans l'œil privé de cristallin, des images notablement plus grandes que dans l'œil emmétrope.

La vision de l'œil privé de cristallin est singulièrement altérée par cette dernière circonstance : le déplacement en avant du centre optique de l'œil entier.

Dans le sens anléro-postérieur, ce déplacement n'agit que sur la grandeur des images : mais, sur les axes secondaires de la vision, il en est autrement et les images ne sauraient y être nettes (voyez la fig. h, p. îv). Pour qu'elles le soient sur tous les axes, il faut que le centre de réfraction coïncide avec le centre de la surface sensible. Dans l'œil opéré de la cataracte, la vision excentrique est donc toujours assez notablemeut diffuse. Elle n'est nette que sur l'axe.

Celle circonstance doit trouver son application dans la question du choix des méthodes opératoires pour la cataracte. Une large pupille artificielle nuit nécessairement beaucoup à la vision excentrique quand le cristallin est absent. Lors de l'emploi des procédés de l'irideclomie jointe à l'extraction, il y a donc indicalion à cacher la pupille artificiel lé sous la paupière supérieure, et, si cela n'est pas possible, il faut la placer en dedans. C'est en dehors qu'elle est le plus gênante.

Dans l'aphakie, au lieu de changer de verre pour chaque distance, on peut se bornera déplacer, en leloignantde l'œil, la lentille qui corrige l'hypermétropie. Ainsi, l'expérience et le calcul indiquent qu'une lentille de ^ corrige communément l'hypermétropie de l'aphakie, quand elle est placée à 1/2 pouce de la cornée. Si on l'éloigné de 1/2 pouce de plus, le point de la vision nette est amené à 29 pouces; un pouce de plus, et ce point est rapproché jusqu'à 17 pouces. Au lieu d'une lentille de prend-on une lentille de -L- placée à celle même distance de 1/2 pouce, pour les rayons parallèles, ce même verre, porté à 1 pouce de l'œil, donnera de très-bonnes images à 22 pouces; et si on le porte à 1 pouce 1/2, les images seront encore nettes à 13 pouces.

DIOPTHIQUE PATHOLOGIQUE.

Il est, malgré cela, plus convenable de donner deux paires de lunettes, entre lesquelles on partage le champ de l'accommodation par de légères variations de position du verre.

Si les deux yeux ont une vision suffisante et qu'ils fonctionnent ensemble, il faut, pour éviter la double vision, étudier avec soin la position des axes; faute de cette attention, il est aisé de créer de doubles images. Si la cornée a été déformée par une synéchie, il faut quelquefois donner au plan du verre une certaine inclinaison correctrice.

SECTION IV

MYOPIE

113. — Nous avons défini (70-74) la myopie au point de vue dioptrique : « Anomalie par excès de l'état de la réfraction fixe ou statique. »

Nous n'appellerons donc pas myope l'œil qui réunit les rayons parallèles en avant de la réline, si celle réunion a lieu par le fail d'une action accommodalrice quelconque, morbide ou fonctionnelle. Ce dernier cas est une anomalie de la réfraction dynamique.

§ I. Caractères optiques.

On reconnaît fonctionnellement la myopie à plusieurs caractères : d'abord à la netteté et à la facilité de la vue rapprochée et, par contre, à l'impossibilité de voir au loin. Dès que, à une distance double, on ne peut distinguer des caractères de dimension double (échelle régulièrement progressive), on peut affirmer qu'il y a myopie. La certitude est donnée ensuite par l'effet favorable produit par les verres concaves.

114. — Détermination ou mesure du degré de la myopie. — Nous avons vu (74) que la mesure du degré de l'amétropie se fondait sur la position du punctum remotum. On détermine cette position par deux moyens principaux dans la myopie : 1° par l'emploi de î'optomètre à fils de M. de Graefe (54); 2° par l'épreuve des verres concaves enseignée par M. Donders (55). La dislance à laquelle deviennent confus les fils de I'optomètre de M. de Graefe, quand on l'éloigné de l'œil, la longueur focale de la plus faible des lentilles concaves qui procurent au loin la vision nette (à 20 pieds, la lecture d'un caractère en rapport avec l'acuité de la vision), voilà la distance du punctum remotum. Nous employons ordinairement la méthode de M. Donders.

On peut, dans la myopie, essayer les deux yeux à la fois; la myopie étant généralement la même des deux côtés, il faut mettre toute son attention à en bien apprécier le degré. Les réponses du myope peuvent induire en erreur : quand il est jeune, qu'il jouit d'une bonne accommodation, il est agréablement sollicité par des images fines et déliées, et choisit alors souvent des verres trop forts. 11 faut marcher progressivement, ne pas se lier aux réponses, mais s'attacher à la manière dont la leclure esl faite. Si deux ou

MYOPIE