PARALYSIE MORBIDE DE L'ACCOMMODATION

156. — L'accommodation, force active, est, ainsi que nous l'avons wu, sous l'influence directe de la courte racine du ganglion ophthalimiqne, provenant elle-même de l'oculo-moteur. Les causes de sa parralysie ne devront donc être recherchées que dans celles qui peuvent faffecter le moteur oculaire commun.

Nous ne voulons pas dire par là que l'accommodation ne puisse têtre paralysée, sans qu'on observe en même temps les symptômes de «semblable défaillance dans les forces innervées par l'oculo-moteur. [Dans nombre de cas, en effet, on rencontre la paralysie limitée aux (dépendances de la courte racine, muscle ciliaire et iris. Mais, dans tun nombre de cas au moins égal, les autres branches de l'oculo-moiteur sont également atteintes. Il est très rare, par exemple, que, < celles-ci étant toutes entreprises, l'accommodation ne soit pas aussi (compromise.

§ I. Paralysie exclusive de l'accommodation.

i 57. — La paralysie de l'accommodation seule est plus commune ichez les femmes et les enfants. Celle de la 3e paire (y compris l'aci commodation) l'est plus, au contraire, chez l'homme, mais après ' 25 ans. Il est rare qu'elle soit complète, c'est-à-dire qu'il n'y ait plus trace de pouvoir accommodatif. La paralysie exclusive de l'aecommoi dation n'a qu'un symptôme objectif, à savoir : la dilatation et l'imi mobilité de la pupille. Nulle action réflexe ne peut être obtenue dans I la paralysie complète. Mais ces cas sont rares.

Les phénomènes subjectifs jouent ici le grand rôle; et, dans ceuxi ci, l'état de la réfraction statique marque dès l'abord son influence.

L 'emmétrope, par exemple, accuse une impossibilité plus ou moins ; grande pour les occupations de près. Il n'y voit plus avec netteté i qu'au loin. On le distingue alors de l'hypermétrope par l'essai, au moyen des verres convexes, dans la vision à dislance. Aucun de ces 1 verres ne peut améliorer sensiblement sa vue.

Chez Y hypermétrope, au contraire, il y a d'abord trouble marqué, de loin comme de près, une confusion réelle à toute dislance; ces malades se présenlcnt en général à nous avec une véritable crainte i d'être amblyopes. Le verre convexe, employé dans la vision à distance, précise bientôt le diagnostic.

Le myope est plus favorisé : si le trouble de sa vue à distance est singulièrement accru par la grandeur mydrialique des cercles de diffusion, la vision de près est, par contre, bien moins altérée. Il y a chez lui un point (réunion du point p et du point r) pour lequel la vision est parfaite. Mais ce point est unique ; et si la myopie est légère, c'est-à-dire si r est un point loin du sujet, les occupations de près se trouvent ainsi suspendues.

Nous supposons, dans tous ces cas, que la paralysie soit complète. Mais il n'existe parfois qu'une paralysie incomplète ouparesis. Dans ces cas, le diagnostic est un peu plus difficile.

Chez le myope, les symptômes seront peu apparents, incommoderont peu le malade : ce que nous venons de dire à son sujet l'explique suffisamment. Chez l'emmétrope et V hypermétrope, on observera de l'aslhénopie : on devra rencontrer les effets d'un effort plus ou moins pénible pour surmonter le déficit de la force naturelle; celte asthénopie sera prématurée chez l'hypermétrope. En outre, eu égard à cet effort même, le malade accusera souvent de la micropie (152). Enfin, non moins fréquemment, on observe tous les troubles de la polyopie monoculaire. La raison en a été suffisamment exposée (95).

§ II. Paralysie de l'accommodation, compliquée de celle des autres branches

de l'oculo-moteur.

158. — Danscettecirconslance,la symplomatologie de la paralysie propre de l'accommodation s'enrichit de toute celle de la paralysie complète ou incomplète de la troisième paire.

Le premier signe apparent est le relâchement de la paupière supérieure et un peu aussi de l'inférieure : la fente palpébrale est inclinée et abaissée. C'est en effet généralement le releveur de la paupière supérieure qui est le premier atteint, comme c'est, au contraire, l'oblique inférieur qui l'est le moins souvent; circonstance bizarre, car c'est lui qui fournit la courte racine du ganglion, que l'on voit si souvent prise toute seule.

Ce n'est pas ici le lieu de reproduire le tableau séméiotique de la paralysie de la troisième paire; strabisme, diminution ou suspension des mouvements, diplopie binoculaire, discordance des mouvements associés (1).

§ III. Etiologie ou causes premières de la paralysie de l'accommodation.

159. —Elles sont évidemment les mêmes que celles des paralysies de la troisième paire. La plus simple de toutes est la paralysie d'origine rhumatismale, légère, celle que l'on peut directement rattacher à un

(1) Voir nos Leçons sur le Strabisme, §§ !il et suiv.

PAfULYSIE MORBIDE DE L 'ACCOMMODATION.

refroidissement. La cause morbide porte ici sur Je névrilemme, comme dans la paralysie du facial.

Celte paralysie cède plus ou moins vite au traitement indiqué par la nalure de la maladie. Mais, après six mois, l'espoir de guérison est bien faible.

Les causes les plus ordinaires sont d'une espèce plus grave, locales quelquefois (causes intra-orbitaires ou intra-crâniennes), ou générales comme les fièvres graves, les affections constitutionnelles, les empoisonnements et intoxications de toute sorte, en particulier l'empoisonnement diphthéritique et la syphilis qui, dans le cadre, tiennent la plus grande place (1).

§ IV. Traitement.

160. — En dehors de la thérapeutique dirigée contre la cause supérieure de la paralysie de l'accommodation, du traitement général, en un mol, deux indications expresses se présentent, auxquelles il faut satisfaire :

1° Débarrasser le malade de la confusion et de la multiplicité des images (polyopie monoculaire) par l'usage de lunettes appropriées. Seulement on n'oubliera pas que le verre conseillé ne procurera une vision nette que pour une distance donnée.

Si les occupations du sujet exigent une certaine variation de la distance sur laquelle porte son attention, on s'inspirera, dans le conseil, des directions données au paragraphe relatif à l'aphakie (p. xc), et où l'éloignemenl facultatif de la lunette remédie, entre certaines limites, à l'absence de l'accommodation.

2° La seconde indication à remplir est la diminution de l'ouverture pupillaire, qu'il importe de procurer au malade dans le cas de tout éclairage un peu vif. On a employé dans cet objet la fève de Calabar, avec succès assurément, mais avec un succès de très courte durée, ainsi qu'on le verra plus loin (161) ; son action ne dure, en effet, que de cinq à six heures, mais on peut y recourir chaque jour. On retire aussi du bénéfice de l'injection hypodermique d'une solution de morphine. La lunette slénopéique à trou d'épingle, trop rarement employée, peut aussi rendre, en semblable circonstance, de grands services.

Simple paresis. — On doit encore porter son attention sur le degré (complet ou incomplet) de la perte de la faculté accommodatrice. S'il n'y a que simple paresis, le malade peut faire certains efforts et tomber dans l'aslhénopie accommodatrice. Il importe de surveiller celte possibilité pour y parer au moyen des verres appropriés.

(1) Voir nos Leçons sur le Strabisme, § 75.

DiOPTRIQUE PATHOLOGIQUE.

SECTION IV

SPASMES DE L'ACCOMMODATION

§ I. Myosis et myotîques. — Fève de Calabar.

161 . — On donne le nom de myosis (puco, je ferme) au rétrécissement anormal ou excessif de l'ouverture pupillaire.

Par l'effet des connexions nerveuses établies entre l'iris et le cercle ciliaire, le rétrécissement de la pupille se lie à la contraction du muscle qui préside à l'accommodation. L'élude de ces deux étals sera donc associée comme l'a été celle des états opposés des mêmes organes. Et, de même que celle dernière a dû se fonder d'abord sur l'analyse expérimentale, de même encore, nous éclairerons l'élude du myosis et du spasme de l'accommodation, par l'analyse préalable des effets des substances qui déterminent artificiellement ces élals anormaux.

Un assez grand nombre de substances exercent sur le rétrécissement de la pupille une action incontestable, telles sont : le Semen santoninum, le daphné mézéreum, le tabac, l'aconit, le seigle ergoté, la ciguë, la digitaline, la morphine (antagoniste de l'atropine en cette circonstance comme dans ses autres effets), mais, au premier rang, la fève de Calabar (Physostigma venenosum (1).

Nous choisirons donc la fève de Calabar pour type dans l'étude de l'action myotique.