FiG

(Empruntées à l'atlas de Dugès etBoivin.)

gement dans le prolapsus, quelque grande qu'elle soit, ne doit pas empêcher de reconnaître qu'il existe des descentes utérines sans élongation de col. Ce fait a de l'importance sous le rapport du diagnostic.

Enfin, lorsque le prolapsus est considérable, lorsqu'il atteint le troisième degré, et que les parois vaginales sont très-atîaiblies et relâchées, les cloisons vésico-vaginales et reclo-vaginales, ayant perdu leur ressort, n'offrent plus un soutien suffisant à la vessie et au rectum, d'où la hernie de ces organes, la cystocèle et la rectocèle. La procidence du rectum s'observe aussi, mais plus rarement.

En même temps que l'utérus se porte en bas, il bascule presque toujours en arrière; de sorte que la rétroversion s'associe généralement au prolapsus. Les autres déviations le compliquent plus rarement.

Divers désordres fonctionnels, le défaut d'appétit, les mauvaises

568 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

digestions, la diminution ou la perte de l'embonpoint, sont parfois le partage des malades atteintes de prolapsus.

Marche. Durée. Terminaisons. — Le plus souvent l'évolution du prolapsus utérin s'opère d'une manière progressive. L'organe s'abaisse peu à peu, en passant par les divers degrés que nous venons de décrire. Il est assez rare pourtant qu'il parvienne jusqu'au troisième, soit que la descente s'arrête spontanément, soit que l'art intervienne efticacement pour y mettre un terme. Dans tous les cas, le temps que met la matrice à accomplir ce mouvement de précipitation est très-variable; et l'on ne saurait rien établir de fixe, ni même d'approximatif, à cet égard. D'autres fois, comme nous l'avons déjà dit précédemment, la procidence de l'organe est subite, instantanée. Elle se produit alors, soit à l'occasion de manœuvres grossières exercées sur la matrice, soit à la suite d'une chute ou d'un effort violent qui a tout d'im coup relâché ou rompu les attaches de l'organe. Mais ces faits sont très-rares. On en trouve un exemple dans l'ouvrage de Dugès et Boivin, et un autre dans le mémoire de M. Huguier sur l'allongement hypertrophique.

Chez certaines malades, le prolapsus utérin est, pour ainsi dire, intermittent. L'organe reprend parfois spontanément sa place quand la malade est en repos et surtout quand elle est couchée. Dans quelques cas, cette réduction spontanée peut se maintenir un temps plus ou moins long, tandis que le plus souvent la descente se reproduit au moindre mouvement et au plus petit effort.

Quelques malades souffrent beaucoup à l'époque des règles. La fluxion utérine qui s'opère alors, en augmentant le poids et la sensibilité de l'organe , peut sans aucun doute produire une recrudescence des douleurs; pourtant nous croyons que ces accidents surviennent principalement quand il existe une complication inflammatoire de l'utérus ou de ses annexes, et qu'ils sont dus à celte complication plutôt qu'au prolapsus.

L'un de nous fut appelé un jour, en toute hâte, auprès d'une femme de la campagne , atteinte depuis deux ans de prolapsus utérin au second degré, et qui, à la suite de travaux pénibles entrepris pendant une époque menstruelle, avait senti soudain la matrice tomber plus bas que d'ordinaire, en même temps qu'elle avait éprouvé des douleurs très-vives dans la région utérine et dans tout le bas-ventre. La vulve était très-tuméfiée; la partie herniée de la

matrice très-rouge et très-injectée; la muqueuse vaginale formait tout autour un bourrelet volumineux, très-rouge et très-turgescent. Toutes ces parties étaient tellement gonflées et tellement douloureuses que la malade se refusa d'abord aux tentatives de réduction. Il y avait là comme une sorte d'étranglement, comparable à celui du gland par un prépuce trop étroit dans le paraphimosis. On ne put en triompher aisément qu'après avoir tenu la malade plongée, pendant quelque temps, dans un bain de siège tiède etémoUient. Le prolapsus utérin n'a aucune tendance à guérir spontanément. Abandonné à lui-même, il ne fait, au contraire, que s'aggraver et acquérir de plus grandes proportions. Nous avons déjà signalé plus haut les modifications que subissent la muqueuse du museau de tanche et celle du vagin par suite des influences extérieures. Rousset et le docteur Elmer rapportent quatre observations de mortification partielle ou générale de l'utérus chez des femmes atteintes de prolapsus. Chez l'une de ces malades, l'autopsie permit de constater que la gangrène avait gagné le corps utérin^ dont il restait à peine des vestiges.

Diagnostic. — Rien n'est plus facile à reconnaître qu'un prolapsus utérin, à l'aide de l'exploration directe^ soit par le toucher, soit par le spéculum, quand la matrice n'est pas encore hors du vagin.

Cependant, ainsi que le fait observer Lisfranc, le premier degré de l'abaissement peut être confondu avec une grossesse commençante: de là, ajoute-t-il, la nécessité d'agir avec prudence, et de ne pas employer des moyens qui exposeraient à déterminer l'avortement. L'observation attentive de la malade et la marche ultérieure de l'affection ne pourront laisser longtemps subsister des doutes à cet égard. D'ailleurs, nous verrons bientôt que la grossesse peut exister avec un prolapsus utérin.

Nous avons dit plus haut que le prolapsus utérin s'accompagne assez souvent d'un allongement hypertropbique du col de la matrice. Il impor'.o de distinguer les cas dans lesquels cet allongement existe et ceux dans lesquels le prolapsus est simple et dégagé de cette complication.

Quand il y a simultanément descente de la matrice et élongation du col, on constate à la fois les signes des deux lésions. Le corps de l'utérus, au lieu d'occuper sa position normale, est placé un peu plus bas, vers un point plus rapproché du plancher périnéal et de l'orifice

570 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

vulvaire. Le col présente de 2 à 8 centimètres de plus que dans l'état normal, de sorte que la mensuration de la cavité utérine avec l'hystéromètre donne 10, 12, 15 centimètres^ el plus même.

Dans le prolapsus simple, sans hypertrophie longitudinale du col, le corps delà matrice est bien plus descendu que dans le cas précédent, et sa hauteur n'est pas augmentée. Ici encore le signe différentiel par excellence est fourni par le cathétérisme utérin. En effet, tandis que dans l'allongement hypertrophique, l'hystéromètre pénètre de 10 à 15 centimètres dans la cavité de la matrice, dans la descente simple, au contraire, le cathéter donne la mesure normale de 6 à 8 centimètres. D'ailleurs, par le toucher vaginal, on peut aisément apprécier la longueur plus grande du col dans l'hypertrophie longitudinale, longueur qui manque toujours dans la simple descente.

Une tumeur polypeuse^ faisant saillie dans le vagin, pourrait en imposer pour une descente de l'utérus; mais, dans les cas de po- . lype^ il y a des métrorrhagies fréquentes; la matrice conserve souvent sa position normale; l'exlrémité inférieure de la tumeur ne présente point la configuration particulière au museau de tanche ; enfin, le pédicule du polype est circonscrit par les lèvres du col utérin.

L'invagination ou renversement de l'ulérus se distingue du prolapsus par l'absence du museau de tanche et par l'aspect tomenteux et pointillé, tout à fait caractéristique de la muqi.euse qui tapisse la face interne de l'organe. De plus, la tumeur a la forme d'une gourde; elle est globuleuse à sa base ou extrémité libre; cylindrique et légèrement étranglée, à la manière d'un pédicule^ vers sa partie supérieure ou adhérente. Enfin, on ne peut parvenir, par les différents modes d'exploration, palper hypogastrique, toucher vaginal, toucher rectal, cathétérisme de la vessie, à constater la présence du corps de l'utérus ni dans la tumeur, ni dans l'excavation pelvienne.

On trouve, dans les annales de la science, des cas oia un prolapsus au troisième degré avait fait croire à l'existence d'un hermaphrodisme. Il est avéré que quelques médecins inattentifs ou peu familiers avec l'anatomie se sont laissé tromper par la ressemblance grossière du museau du tanche et du gland. Aujourd'hui une erreur pareille serait impardonnable.

PRONOSTic. — Le prolapsus utérin n'est point une lésion grave ; mais il constitue une incommodité désagréable, et quelquefois

même, quand il est au troisième degré par exemple, une infirmité repoussante. 11 occasionne presque toujours une gêne plus ou moins grande pour les rapprochements sexuels; et, dans certains cas, assez rares d'ailleurs,, en rendant l'imprégnation difficile, il peut devenir une cause de stérilité. Nous disons que ces cas sont assez rares, car la plupart des prolapsus étant réductibles quand la femme est en repos, le coït et la fécondation deviennent dès lors possibles.

Le pronostic est variable suivant le degré de l'abaissement; on comprend qu'il est d'autant plus fâcheux que le prolapsus est plus complet. Au troisième degré, la matrice, étant hors de la vulve, est exposée, comme nous l'avons dit, au contact de l'air, au frottement des cuisses et des vêtements; le museau de tanche s'enflamme, s'engorge et quelquefois se sphacèle , ainsi que l'utérus entier, comme nous l'avons dit en parlant des terminaisons.

Le pronostic varie encore suivant que le prolapsus est simple ou compliqué.

Ses complications les plus graves sont : la présence d'une tumeur du bassin, qui le rend irréductible; l'existence d'une métrite interne, . qui est la source d'un écoulement leucorrhéique continuel et de douleurs plus ou moins intenses; la présence d'un polype, qui, par son poids, tend à augmenter sans cesse le degré d'abaissement; enfin celle d'un cancer du col, qui rend les malades un objet de dégoût pour elles-mêmes et pour les personnes qui les entourent.

§ IL — - Du prolapsus dans l'état de gestation.

Nous avons dit déjà que la grossesse est compatible avec la descente de la matrice; mais il est de la plus haute importance que l'organe demeure réduit durant tout le cours de la gestation. Il arrive quelquefois que le prolapsus disparaît dans les premiers mois de la grossesse, par suite du mouvement ascensionnel de la matrice, et qu'il reparaît un peu plus tard.

Quelle est l'influence de cette dernière circonstance sur l'évolution de la grossesse? 1° Tantôt, l'utérus, abaissé au premier degré et enfermé dans le canal vaginal, se trouve trop à l'étroit pour continuer à se développer régulièrement, et il en résulte une fausse couche ; 2° tantôt, la matrice, descendue au second degré, demeure fixée, partie dans le bassin, partie au dehors : Wagner et Chopart ont cité des faits de ce genre, où l'utérus aurait conservé cette po-

572 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS

sition jusqu'à la fin de la grossesse; 3° dans d'autres cas, enfin, l'utérus gravide est entièrement sorti du vagin; il prend alors l'apparence d'une tumeur énorme qui se développe progressivement entre les cuisses de la malade et devient un obstacle complet aux mouvements des membres inférieurs. Les fausses couches doivent être assez fréquentes dans les cas de ce genre ; mais des auteurs dignes de foi ont rapporté des exemples de grossesses parvenues ainsi jusqu'à une époque voisine du terme normal, et nous avons eu nous-mêmes l'occasion d'en observer un cas.

Portai, au récit de Lisfranc, fut appelé auprès d'une femme primipare qui portait entre les cuisses une tumeur prodigieuse du volume d'un ballon : elle contenait un fœtus. MOreau, alors chirurgien de l'Hôtel-Dieu, accoucha cette femme d'une fille bien portante qui vécut deux ans. Lisfranc témoigne quelques doutes sur l'authenticité de ce fait.

Thérapeutique. — Réduction. — Lorsque l'abaissement de la matrice est simple et, quand il n'est qu'au premier ou au second degré, la réduction s'opère, en général, avec une grande facilité.

La m.alade étant placée dans le décubitus dorsal, le siège un peu élevé et les cuisses suffisamment écartées, on saisit la partie la plus saillante du col utérin avec trois ou quatre doigts et l'on repousse lentement l'organe tout entier dans le bassin, suivant l'axe connu du conduit vaginal, c'est-à-dire d'avant en arrière et de bas en haut, jusqu'à ce que la matrice ait repris sensiblement sa position normale.

Au troisième degré, on peut éprouver quelques difiîcultés, tenant, d'une part, à une procidence plus grande de l'utérus, à un renversement plus complet du vagin et à l'engagement de la vessie et du rectum dans la tumeur; et, d'autre part, à un état d'engorgement et de tuméfaction des parties. Dans ce cas, surtout s'il existe des douleurs assez vives, il est à propos, avant de procéder à la réduction et pour la rendre plus facile, d'employer au préalable des moyens capables de diminuer la sensibilité et la tuméfaction des tissus, et, en particulier, des fomentations émollientes, des lotions froides, des bains de siège, etc., etc.

Dans tous les cas, avant de faire des tentatives de réduction, on doit recommander aux malades d'uriner et d'aller à la garderobe, ou même d'évacuer le rectum.au moyen d'un lavement émollient ou lé-

gèrement purgatif, de manière que l'utérus puisse entrer sans obstacle dans le bassin.

L'utérus réduit, on prescrit aux malades, pendant quelques jours, le repos au lit dans le décubitus dorsal, puis une vie calme et l'abstension de toute espèce de fatigue ou de grands mouvements musculaires. Rarement ces simples précautions suffisent pour que la réduction se maintienne; le plus souvent, la chute utérine se reproduit, ou dès que la malade se lève, ou bien à l'occasion d'un effort, d'un saut, d'une course, d'un mouvement violent, d'un cri, etc., etc.

Contention. — Il a donc fallu recourir à des moyens mécaniques, propres à maintenir la matrice dans sa situation normale : tel est le but de la plupart des instruments intravaginaux, dont nous avons fait plus haut la mention.

Avant de parler de leur application dans le prolapsus utérin, rappelons les indications générales que nous avons déjà posées.

Ces appareils, étant destinés à se mettre en contact immédiat avec le tissu du col utérin, ne doivent être appliqués que pour les déplacements simples, absolument dépourvus de toute complication que leur contact pourrait aggraver. L'engorgement du col, les ulcérations et les granulations du museau de tanche, la métrite interne, une métrorrhagie, les phlegmasies péri-utérines, l'hématocèle périutérine, l'hystéralgie, la vaginite, sont autant de lésions qui contreindiquent formellement l'emploi des instruments intra-vaginaux.

Quand l'utérus se maintient réduit spontanément, on peut introduire l'appareil, la malade étant debout; mais si la tumeur est volumineuse et qu'elle ait de la tendance à se montrer facilement à la vulve, il vaut mieux opérer dans le décubitus dorsal, dans une position semblable à celle qui a été décrite pour l'examen au spéculum .

Un assez grand nombre de praticiens ont encore recours à l'emploi d'une éponge, lorsque le déplacement est peu prononcé, que l'utérus est peu ou point hypertrophié et que les dimensions du vagin et surtout de la vulve en permettent l'application. Dans des conditions semblables, ce moyen suffit, en effet; et il mériterait la préférence sur les instruments plus compliqués, s'il ne présentait les nombreux inconvénients que nous lui avons reconnus plus haut avec Lisfranc (p. 536).

Toutefois on peut y recourir, à la condition que les malades prennent tous les soins nécessaires pour prévenir ces inconvénients, fies

soins consistent à retirer, tous les jours, l'éponge, pour la débarrasser, par le lavage, des impuretés qui s'y déposent, et à la renouveler, tous les quatre ou cinq jours, afla de ne pas lui donner le temps de s'altérer.

On peut, suivant le conseil de M. Scanzoni et d'autres auteurs^ a charger l'éponge, s'il y a lieu, de substances astringentes, comme, par exemple, d'une solution d'alun, de tannin, de perchlorure de fer», etc. On pourrait aussi bien l'enduire d'autres agents médicamenteux, émollients ou narcotiques, selon les besoins.

Mais, dans beaucoup de cas, l'éponge ne suffît pas, soit que le prolapsus soit trop marqué et l'utérus trop pesant, soit que le vagin et la vulve aient de trop grandes dimensions. Il faut alors employer les pessaires.

De tous les pessaires destinés au prolapsus, les meilleurs sont les pessaires de caoutchouc et à air. Ces pessaires réunissent, en effet, toutes les qualités désirables ; ils otlrent au col utérin une surface lisse, polie, souple, molle, malléable, en quelque sorte, et incapable d'irriter les tissus; de plus, on peut à volonté augmenter ou diminuer leurs dimensions, suivant la capacité du conduit vaginal.

Pour combattre certains prolapsus rebelles, difficiles à maintenir, à cause de l'étendue de la lésion et du relâchement extrême des parois vaginales, les hystérophores doivent être préférés aux pessaires proprement dits.

Les hystérophores à cuvette (voir p. 5/i3) sont ceux qui conviennent le mieux pour la contention de l'utérus dans les cas de descente et de prolapsus. Parmi les plus usités nous citerons celui de Roser, modifié par M. Scanzoni (fig. Zi6) et Charrière (fig. hl), ceux de Grandcollot (fig. ko), de Bourjeaurd (fig. /40)etde Borgniet (fig. hl\). Ces deux derniers ont l'avantage d'être simples, d'un mécanisme peu compliqué, d'une application facile, et peu dispendieux.

Quel que soit le pessaire auquel on ait recours, il faut recommander aux malades qui le portent une grande prudence et des soins minutieux de propreté.

Dans les premiers jours, elles doivent éviter toutes les causes de fatigues, les courses, les longues marches, les grands mouvements, et prendre les précautions que nous avons recommandées précédemment dans nos généralités sur l'emploi des pessaires (p. 550).

En général, les pessaires doivent être retirés pendant la nuit, à

moins que le prolapsus ne déternaine des souffrances même dans la position couchée.

Dans quelques cas^ on peut se dispenser de Temploi des appareils intravaginaux, et conseiller simplement l'application d'une pelote périnéale. On doit môme donner la préférence à ce dernier instrument toules les fois qu'il suffit à remplir les indications.

Tous les moyens de traitement que nous venons de faire connaître contre la descente de l'utérus, ne sont que simplement palliatifs, au moins dans la grande majorité des cas. Cependant on trouve^ dans les auteurs et, en particulier, dans Touvrage de Dugès et de madame Boivin, des exemples de guérison définitive obtenue par l'usage simultané des moyens médicaux et du traitement mécanique, alors que le prolapsus était peu prononcé et de date récente. Nous avons nous-mêmes observé des exemples semblables.

Quant à la chute complète, le prolapsus au troisième degré avec renversement du vagin, on ne saurait espérer d'en triompher entièrement, ni par les médicaments, ni par les pessaires. Aussi, certains praticiens ont-ils proposé diverses opérations pour obtenir la cure radicale de cette fâcheuse infirmité.

Traitement chirurgical. — ■ GCS opérations, dont le but CSt de

fixer définitivement l'utérus et de s'opposer à sa chute, soit au moyen d'adhérences, soit par le rétrécissement artificiel du conduit vaginal, se rapportent à quatre méthodes générales : \d. cautérisation, Vexcision et l' oblitéra.tion partielle du vagin ou élytroraphie, la ligature et l'occlusion partielle de la vulve ou épisioraphie.

La description de ces différentes opérations appartiennent aux traités de chirurgie et de médecine opératoire. Nous renvoyons donc nos lecteurs^ pour les détails, aux ouvrages de Velpeau, Vidal (de Cassis), Malgaigne, Nélaton, Sédillot, FoUin, etc.

Nous nous bornerons à une appréciation très-sommaire.

L'occlusion de la vulve, ou épisioraphie, proposée pour la première fois en 1833 par Fricke (de Hambourg), a échoué entre les mains des chirurgiens les plus habiles, Velpeau, Roux, Stoltz, etc.

Le rétrécissement combiné de la vulve et du périnée, ou épisiopérinéorapjhie, a été pratiqué avec succès, en France par M. Stoltz, et en Angleterre par M. Baker Brown.

V élytrorapjhie imaginée par Marshall-Hall, et modifiée successivement par Ireland, par Dieffenbach et par Velpeau, pratiquée aussi

576 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

plusieurs fois par Aug. Bérard et par M. Scanzoni, n'a pas mieux réussi que l'épisioraphie.

Différents procédés ont été mis en usage aussi pour produire le rétrécissement du vagin par une plaie suppurante et la formation d'un tissu cicatriciel rétractile. Romain Gérardin a proposé l'excision d'une zone de muqueuse vaginale tout autour de la tumeur; Laugier, la cautérisation avec le nitrate acide de mercure; Velpeau, avec le fer rouge; Selnow, avec l'acide sulfurique; B. Philipps, avec l'acide nitrique.

L'opération la plus usitée pour la cure radicale du prolapsus utérin est celle de M. Desgranges. Elle consiste à saisir, après la réduction de l'utérus, huit ou dix plis du vagin sur divers points avec de grosses serres- fines, et à laisser la malade couchée, le bassin légèrement élevé, jusqu'à la chute spontanée des serres-fines, dont on renouvelle deux ou trois fois l'application. « Ce procédé, dit M. Sédillot, compte plusieurs succès... M. Desgranges a fait connaître des guérisons persistant depuis plusieurs années, et le procédé est si simple et si peu dangereux, qu'on peut en faire hardiment usage. »

Un autre procédé d'oblitération partielle du vagin a été proposé par Pauly. 11 consiste à introduire dans le vagin et à y maintenir deux pessaires ronds et durs, pendant un temps assez long pour provoquer l'inflammation ulcéreuse des parois vaginales, puis leur retrait par suite du travail de cicatrisation. Nous pensons avec M. Scanzoni que la réussite de ce procédé n'est jamais certaine, et que l'inflammation provoquée artificiellement peut se transmettre depuis le vagin jusqu'à la vessie, l'utérus et le péritoine. Le procédé de Pauly doit donc être proscrit d'une manière absolue.

Nous ne croyons pas devoir parler ici de l'amputation du col de la matrice, que M. Huguier a proposée, non contre l'abaissement simple, ainsi qu'on le lui a fait dire gratuitement, et bien à tort, mais contre l'allongement hypertrophique du col utérin, compliqué ou non de prolapsus. Cette opération a été décrite page 383.

ARTICLE III

DES PROPULSIONS OU DÉPLACEMENTS EN AVANT, EN ARRIÈRE ET .SUR LES CÔTÉS.

Ces sortes de déplacements constituent très-rarement une lésion simple et idiopathique ; ils se rattachent presque toujours, soit à la présence d'une tumeur voisine qui repousse l'utérus en masse dans le sens opposé, soit à des adhérences péritonéales consécutives à une phlegmasie péri-utérine.

Les propulsions de l'utérus sont passagères ou permanentes, progressives ou rétrogrades, suivant la durée d'action de la cause qui les produit. Cependant ces lésions, de passagères qu'elles sont d'abord, peuvent devenir permanentes et persister après la disparition de la cause. Cela s'observe toutes les fois que l'influence de celle-ci a été assez prolongée pour déterminer la rétraction des ligaments utérins.

Quand il existe un de ces déplacements, il est aisé de le constater à l'aide du toucher vaginal; mais on doit s'appliquera reconnaître la nature et le siège exact de la lésion qui en est la cause.

1° Le déplacement en avant ou antépukion est la plus fréquente de ces lésions.

Elle est rarement simple; le plus souvent, en effet, elle s'accompagne d'un certain degré d'antéversion.

L'antépulsion reconnaît pour causes principales la présence de tumeurs développées derrière la matrice, telles qu'une hématocèle, un abcès, un fibrome de la paroi postérieure de l'utérus, un phlegmon rétro-utérin, un kyste de l'ovaire placé dans le cul-de-sac utéro-rectal, un épanchement du petit bassin, l'accumulation prolongée des matières stercorales dans le rectum, une tumeur de la paroi antérieure de cet intestin ou de la cloison recto-vaginale,

L'antépulsion est d'autant plus prononcée que la tumeur qui refoule l'utérus en avant est plus volumineuse.

L'antépulsion peut être occasionnée aussi par le raccourcissement ou la rétraction des ligaments antérieurs de la matrice ou par des adhérences et des brides péritonéales qui portent et fixent l'utérus

578 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

en avant. Mais cette dernière cause est rare dans l'antépulsion, tandis qu'elle est assez commune dans la rétropulsion.

L'antépulsion est passagère ou rétrograde dans l'hématocèle, dans les abcès retro-utérins, dans les tumeurs stercorales, dans les épanchements péritonéaux, parce que ces lésions ne durent qu'un temps assez court, et que l'utérus reprend sa position normale quand elles ont disparu. JVIais l'antépulsion est permanente ou progressive dans les fibromes ou dans les kystes rétro-utérins^ parce que ces lésions n'ont aucune tendance à guérir. Cependant une antépulsion passagère peut devenir permanente et persister après la disparition de la tumeur qui l'a produite, dans les cas où l'action de la cause a été assez prolongée pour déterminer la rétraction des ligaments antérieurs de la matrice. Les ligaments rétractés retiennent la matrice en avant, et le déplacement, de passager et de symptomatique qu'il était, devient permanent et idiopathique.

Dans l'antépulsion l'utérus est refoulé en masse contre le pubis, ce qu'il est fiicile de constater à l'aide du palper hypogastrique et du toucher vaginal.

Le toucher vaginal permet aussi de reconnaître si l'antépulsion est due à une rétraction simple des ligaments ou à la présence d'une tumeur rétro- utérine.

L'antépulsion s'accompagne généralement d'un certain degré d'antéversion.

L'utérus, dans l'antépulsion, comprime la vessie^ s'oppose à la distension de cet organe et amène de fréquents be&oins d'uriner.

2° Le déplacement en arrière ou rétropulsion est plus rare que l'antépulsion.

Tandis que l'antépulsion est produite le plus souvent par la présence d'une tumeur rétro-utérine, la rétropulsion est due le plus habituellement à des adhérences péritonéales et aux rétractions qui en résultent. Ces brides sont généralement la conséquence d'anciennes phlegmasies péri-utérines.

Dans des cas plus rares, la rétropulsion est causée par des tumeurs développées en avant de l'utérus, soit dans le tissu même de la vessie, soit dans le cul-de-sac vésico-utérin.

Dans ia rétropulsion l'utérus se porte vers la concavité du sacrum, refoulant le rectum en arrière et exerçant sur le vagin une traction plus ou moins prononcée.

Le col de la matrice étant retenu par ses insertions vaginales n'obéit pas aussi facilement que le corps au mouvement qui pousse l'organe en arrière; il s'ensuit que la rétropulsion s'accompagne toujours d'un degré très-marqué de rétroversion.

Par le toucher vaginal, on trouve le vagin allongé et le col de l'utérus plus éloigné de la vulve et de la symphyse pubienne que dans l'état normal.

Par le palper hypogastrique on constate également que l'utérus n'occupe plus sa situation ordinaire et que le corps de cet organe s'est éloigné du pubis et rapproché du sacrum.

Les symptômes de la rétropulsion offrent une telle ressemblance avec ceux de la rétroversion que nous ne croyons pas utile de les décrire à part,

3° Les déplacements latéraux ou latéropulsions reconnaissent pour lésions tantôt des tumeurs ovariques, tantôt des adhérences et des rétractions d'origine inflammatoire.

Quand la latéropulsion est causée par une tumeur ovarique, l'utérus se porte en masse du côté opposé à la tumeur. Lorsque la latéropulsion est due à des adhérences péritonéalesou pseudo-membraneuses, la matrice, au contraire, est attirée du côté de la rétraction.

Dans ces sortes de déplacements la matricC;, au lieu d'occuper la partie médiane du bassin, se rapproche de l'une des parois latérales de l'excavation pelvienne. D'oii résultent deux variétés de laléropulsiens : l'une droite, l'autre gauche.

Il est facile de constater, à l'aide du palper hypogastrique et du toucher vaginal que l'utérus a abandonné la ligne médiane pour se porter soit d'un côté, soit de l'autre.

Les propulsions ne réclauient pas une médication spéciale. Si elles sont causées par des tumeurs pelviennes;, c'est contre ces tumeurs qu'il faut diriger le traitement. Si elles sont occasionnées par des adhérences, il serait dangereux de chercher h les détruire.