DU DÉPLACEMENT EN BAS OU PROLAPSUS

Historique. — Le prolapsus utérin était généralement regardé comme une lésion assez commune, lorsque M. Huguier vint en nier formellement la fréquence. Déjà dans le courant de l'année 1858, l'honorable chirurgien de Beaujon avait publié, dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, un article sur ce sujet; mais ce n'était que le prélude d'un mémoire plus étendu dont il donna plus tard lecture à l'Académie de médecine. L'objet de ce travail est résumé par l'auteur dans la conclusion suivante ; — « La maladie que l'on a désignée jusqu'à ce jour sous les noms de Prolapsus, de Précipitation ou de Chute complète de l'utérus, n'est très-généralement autre chose qu'une hypertrophie longitudinale du col de l'organe, dont le corps et le fond sont restés dans la cavité pelvienne, bien que le vagin soit entièrement renversé, et que la tumeur pendante entre les cuisses ait une longueur égale ou supérieure à celle de l'utérus à l'état normal. )) Et plus loin M. Huguier ajoute : — « On ne trouve dans presque aucun ouvrage la preuve irrécusable, séméiotique et anatomo-pathologique, de l'existence de la chute complète de l'utérus. »

560 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

M. Depaul s'éleva contre ce qu'il y avait de trop absolu et^ partant, de très-exagéré dans cette opinion; il se fit l'avocat des anciennes doctrines et des anciens auteurs. Il démontra d'abord, par de nombreuses citations, que l'allongement hypertrophique du col utérin, loin d'être une lésion nouvellement décrite par M. Huguier, était connu de Baudelocque, de Desormeaux, de Lallemant, de Leroux (de Dijon), de Bouisson, de Bichat, et qu'il se trouvait signalé, en plus d'un endroit, dans le Traité des maladies de l'utérus, de Dugès et de madame Boivin. Puis, M. Depaul fournit de sérieux arguments en faveur de l'existence du prolapsus. Il démontra que la légitimité de cette lésion était à la fois basée sur des faits cliniques et sur des preuves nécropsiques.

M. Verneuil publia dans la Gazette hebdomadaire une série d'articles dans le but de prêter main-forte à M. Huguier; mais quelques semaines après, M. le professeur Stoltz (de Strasbourg) écrivait, dans le môme journal, une très-savante note prouvant péremptoirement que l'allongement hypertrophique du col utérin avait été parfaitement bien décrit par Levret dans le Journal de médecine, de chirurgie et pharmacie, de Roux^ en octobre 1775. Le travail de Levret est intitulé : Sur un allongement considérable qui survient quelquefois au col de la matrice. Comme le fait remarquer M. Stoltz, il ne manque à ce titre que Fépithète hypertrophique pour ressembler tout à fait à celui qu'a employé M. Huguier. Levret rapporte quatre observations dans lesquelles on trouve, non-seulement une excellente description de la lésion, mais encore l'indication des mêmes signes diagnostiques que M. Huguier a donnés comme nouveaux. Ainsi, non content de mesurer extérieurement le col utérin et d'en déterminer la longueur approximative par le toucher vaginal, Levret introduit dans la cavité même delà matrice, soit un stylet, soit une sonde de baleine, pour en apprécier mathématiquement la profondeur.

Il paraît que du temps de Levret la descente utérine comptait aussi un certain nombre d'incrédules parmi les médecins. Levret pense que la lésion qu'il vient de découvrir et de faire connaître est de nature à mettre d'accord ceux qui croient au prolapsus et ceux qui le nient, « Si tous les auteurs, dit-il, avaient su qu'il y a des cas où le col de l'utérus peut quelquefois s'allonger au point d'acquérir cinq à six pouces et même davantage, sans que le coi'ps de la matrice soit pour ainsi dire déplacé, étant encore alors dans le petit bassin, loin de disputer en vain, ils seraient non-seulement tombés d'accord

sur l'existence de chacun des faits qu'ils niaient respectivement, mais sur leur difi'érence réelle, comme il est aisé de le voir par nos remarques. »

M. Huguier a donc été devancé de près d'un siècle par Levret. Mais Levret a eu raison, suivant nous, d'admettre et de décrire l'allongement du col utérin sans, pour cela, contester le prolapsus. Il estime même que l'hypertrophie du col de la matrice s'accompagne toujours d'un certain degré d'abaissement de l'organe, et il regarde cette lésion comme une variété du prolapsus : m La tumeur dont nous avons parlé, dit-il, est une quatrième espèce, composée du vagin retourné et du col de la matrice allongé, sans y comprendre le corps de cet organe. »

Nous avons déjà dit que nous trouvions l'opinion de M. Huguier trop absolue et fort exagérée ; nous nous rangeons complètement aux idées de Levret, qui nous paraissent entièrement conformes à l'observation des faits. Quant à l'allongement hypertrophique^ nous avons consacré à son étude de longs développements (p. 2>lk).

Variétés. — On distingue trois degrés dans l'abaissement de la matrice :

1° Un premier degré, dans lequel l'utérus, plus ou moins descendu dans le vagin et remplissant sa portion la plus élevée, ne se montre pas à l'orifice vulvaire. Lisfranc appelait ce premier degré relâchement. Nous préférons, avecDugès et madame Boivin, le nom d' abaissement , ou prolapsus commençant.

2° Un deuxièjne degré, dans lequel le museau de tanche forme une saillie à la vulve : c'est la descente proprement dite, la procidence ou le semi-prolapsus. Kuhn nomme cette lésion delapsus.

3° Un troisième degré, prolapsus complet,*dans lequel l'organe, ayant franchi la vulve et entraînant avec lui le vagin renversé, pend entre les cuisses de la femme. Ce troisième degré a reçu le nom de chute ou précipitation.

Étiologie.. — On a longuement discuté sur la question de savoir quelle est la cause prochaine et anatomique du prolapsus utérin. Astruc, Gardien, les docteurs Hamilton, Blundell et Churchill, font jouer un rôle prépondérant au relâchement et au défaut de tonicité du vagin. Le docteur Davis l'attribue plus spécialement à l'affaiblissement des ligaments suspenseurs de la matrice. Suivant Dugès et Boivin, « une grande extension des ligaments suspenseurs

NONAT ET LIKAS. 36

562 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

et du vagin est pour cela nécessaire» ; mais la principale cause, à leurs yeux, est dans le relâchement et l'allongement des cordons sus-pubiens et des cordons utéro-sacrés. Nous croyons que toutes ces causes concourent le plus souvent à la production de l'abaissement de l'utérus, mais à des degrés divers. Dans les cas légers, il suiîît du relâchement des ligaments suspenseurs; mais dans les chutes complètes, les parois vaginales prennent une part très-importante à la lésion, ainsi que le démontre l'état de mollesse, d'affaiblissement et de laxité où se trouvent ces parois.

Ce relâchement des moyens de suspension de la matrice est rarement congénital; il est le plus souvent acquis ou accidentel, et il dépend alors soit de diverses affections morbides qui en ont altéré la texture, soit de violences, de distensions forcées et souvent répétées.

Pour toutes ces raisons, le prolapsus est assez rare chez les jeunes fdles; il peut cependant s'observer à cet âge. Des exemples en ont été cités par de Graaf, Saviard, Mauriceau, Ghopart, etc., et nousmêmes nous avons eu l'occasion d'en rencontrer quelques cas. Monro a rapporté un fait de procidence utérine chez une petite fille de trois ans. Mais c'est surtout chez les femmes mariées et plus parliculièrcment chez les multipares qu'on rencontre cette lésion. On a prétendu que les femmes d'un tempérament lymphatique et d'une constitution molle y étaient prédisposées. Cela est contestable; mais ce qui ne l'est point, c'est que les tumeurs développées dans l'utérus ou dans le bassin exercent une influence réelle sur la production de Cette lésion, les unes en augmentant le volume et le poids de l'utérus, comme la grossesse, les polypes, les corps fibreux, les môles, les hydatides, la raétrite parenchyraatense ; les autres en repoussant en bas la matrice ou en tiraillant ses ligaments; ainsi peuvent agir les tumeurs de l'ovaire, les hématocèles péri-ulérines, les phlegmasies péri-utérines, etc.

On voit se produire quelquefois le prolapsus de la matrice à la suite d'avortements provoqués, d'accouchements longs et laborieux, de tractions vives ou violentes exercées sur le fœtus ou sur le délivre.

tl peut se produire encore, pendant ou peu de temps après la période puerpérale, lorsque les nouvelles accouchées reprennent prématurément leurs occupations, lorsqu'elles se livrent trop tôt à des travaux excessifs, à des efforts réitéi'és, à des courses ou à des

marches prolongées. Le prolapsus est d'autant plus facile dans ces circonstances que Tutérus n'est pas encore revenu à son volume normal, et que ses ligaments, ainsi que les parois du vagin, sont encore distendus et relâchés.

Les causes occasionnelles les plus communes de ce déplacement sont les suivantes : accouchement laborieux^ travail prolongé, application du forceps, tractions exercées sur le fœtus, relevailles trop hâtives, quand l'utérus et les ligaments ne sont pas encore revenus à leur état normal ; travaux exagérés, courses prolongées, exercices pénibles, efforts violents et répétés de toux, de défécation, etc. ; coups sur l'hypogastre, chutes sur le bassin, pression directe exercée par une tumeur de haut en bas sur la matrice, etc.

Nous étudierons le prolapsus successivement, dans l'état de vacuité et dans l'état de gestation.

§ L — Du prolapsus dans l'état de vacuité.

Premier degré. — Signes subjectifs. — La malade éprouve une pesanteur légère sur le périnée, des tiraillements dans les aines et dans les lombes, augmentés par les efforts, la marche, la station verticale prolongée, les mouvements brusques, les travaux pénibles, les cahotements d'une voiture, etc. La constipation est habituelle, la défécation pénible et douloureuse. Des troubles variés se montrent dans la miction, qui est le plus souvent accompagnée de gène ou de souffrance. La menstruation est rarement troublée.

Signes objectifs. — Par le toucher vaginal, on sent l'utérus dans un point assez rapproché de la vulve. 11 est rare que l'organe soit simplement descendu; on le trouve en outre changé de direction, et ordinairement dans un état de version plus ou moins prononcée.

Deuxième degré, — Signes subjectifs. — Ce sont les mêmes symptômes que précédemment, mais plus prononcés. En outre, la malade éprouve des douleurs gravatives dans la profondeur du bassin ; elle sent très-distinctement, à l'entrée des parties génitales externes, un corps solide qui pèse sur la vulve, et semble prêt à s'échapper au moindre effort. Enfin, dans certaines circonstances, notamment à la suite de fatigues, de longues courses, de travaux pénibles, et pendant la période menstruelle, il survient, sous Tintluence d'une fluxion utérine, de véritables épreintes vaginales et un ténesme de la vulve, qui excite à pousser et à expulser la tumeur.

56i DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

La menstruation reste quelquefois normale, mais le plus souvent elle présente des irrégularités.

La compression exercée par l'utérus sur le bas-fond de la vessie et sur le segment inférieur du rectum apporte un obstacle à la miction et à la défécation.

Signes objectifs. — A la vue et au toucher, on peut facilement reconnaître le museau de tanche, ordinairement entouré d'un bourrelet formé par les parois du vagin (fig. 52). Le palper hypogas-

FiG. 52. — (Empruntée à l'atlas de Dugès etBoivin.)

trique permet en même temps,, chez; certaines femmes maigres, de constater l'espèce de vide que laisse dans le bassin le déplacement de la matrice.

Troisième degré. — Signes subjectifs. —7 Ici les signes sont encore plus marqués, les tiraillements plus douloureux et les troubles fonctionnels plus prononcés. La vessie et le rectum étant entraînés avec la matrice, il en résulte, suivant Dugès et Boivin, un grand embarras pour la défécation et une extrême difficulté pour la miction; tandis que d'après Lisfranc ces fonctions s'accomplissent avec moins de gêne que dans le deuxième degré, le rectum et la vessie n'étant plus comprimés par l'utérus.

La progression est habituellement pénible, et quelques malades marchent courbées en avant. D'autres ont unt tendance à la lipothymie, quand elles restent longtemps debout.

Signes objectifs. — L'utérus descend entre les cuisses, et forme une tumeur dont la longueur varie de 6 à 10 pouces, tantôt globuleuse ou ovoïde, étranglée à son origine; tantôt conoïde, à base large et remplissant toute la vulve. Le vagin, entraîné par la matrice et renversé, enveloppe l'organe dans toute son étendue, à l'exception du museau de tanche. La partie supérieure de la tumeur renferme nonseulement l'utérus, mais encore ses annexes, qui l'ont suivi dans sa chute. L'extrémité inférieure est formée par le museau de tanche (fig. 53 et 5i). La matrice peut rentrer aisément dans le vagin, soit

FiG. 53. — (Empruntée à l'atlas de Dugès et Boivin.)

d'une manière spontanée quand la malade est couchée, soit en la refoulant avec la main au delà de la vulve, suivant l'axe du conduit vaginal. En déprimant fortement la paroi de l'abdomen au-dessus du pubis, on ne rencontre plus le relief globuleux formé par le fond de l'utérus; un vide s'est produit dans la région qu'occupait cet organe.

La vulve est très-élargie, la fourchette effacée, la commissure postérieure très-distendue, le périnée aplati et réduit à un extrême degré d'amincissement.

Si la procidence est ancienne, la muqueuse vaginale qui recouvre l'utérus ainsi abaissé se dessèche et se flétrit: elle perd peu à peu sa coloration rosée et sa souplesse ; elle devient brunâtre et se durcit ;

566 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

en un mol, elle prend insensiblement les caractères de la peau. De telles modifications sont dues non-seulement au contact de 'air, mais encore au frottement des cuisses et des vêtements. Ces conditions, jointes à l'écoulement des urines et au passage des matières

FiG. 54. — 'Empruntée à l'atlas de Dugès et Boivin.)

stercorales, irritent la tumeur, l'enflamment et souvent y produisent des excoriations : de là naissent, sur le museau de tanche ou sur la muqueuse vaginale, des ulcérations qui varient en étendue et en profondeur, et donnent lieu à de la suppuration.

Complications. — Le prolapsus utérin, à ses trois degrés, est souvent compliqué de métrite, et c'est à cette circonstance qu'il faut rattacher la leucorrhée, que la plupart des auteurs ont attribuée au déplacement lui-même.

Il se complique quelquefois aussi d'un engorgement de la matrice ou d'une phlegmasie péri-utérine.

Diverses tumeurs intra- ou extra -utérines, — corps fibreux, polypes, kystes ovariques, cancer, etc., — peuvent aussi se montrer concurremment avec le prolapsus de la matrice.

Mais la complication la plus fréquente est sans contredit l'allongement hypertrophique du col (fig. 55 et 56). Suivant M. Huguier,

DES DÉPLA. CEMENTS, 567

ainsi que nous l'avons exposé dans le chapitre xn (p. 374) et au commencement du présent article (p. 559), la descente de la matrice ne serait même le plus souvent qu'un symptôme de l'élongation progressive du col utérin, Nous avons fait la part de ce qu'il y avait d'exagéré dans cette opinion. Mais il n'en est pas moins vrai que, depuis que l'attention des gynécologistes est fixée sur ce point, on a reconnu que l'allongement hypertrophique accompagne souvent le prolapsus, soit à titre de simple complication, soit, comme le veut M. Huguier, à titre de cause productrice. Cette fréquence de Tallon-