CHAPITRE XXYÎL

DE L'lNYEP.SION DÉ L'UTÉRUS.

Nous parlerons brièvement de cette lésion, qu'on a rarement l'occasion d'observer et qui constitue le plus souvent un accident de rapcpuchement.

DÉFINITION. — • L'inversion lUériyie consiste dans un changement de situation et de forme tel qiie la matripe est complètement ou incomplètement retournée sur elle-même, à la manière d'un sac ou d'un doigt de gant, de sorte que tout ou partie de la face externe devient interne et vice versa.

L'inversion est encore désignée sous les noms de renversement, introversion, retournement, invagination, etc.

Degrés. — Dans le premier degré., le fond de l'utérus est faiblement déprimé; il ne dépasse pas l'oriflce cervico-utèrin.

Dans le second degré, le fond de la matrice, un peu plus déprimé, descend dans la cavité utérine, mais il s'arrête à l'orifice du museau de tanche.

Dans le troisième degré, le fond de l'utérus franchit l'ouverture externe du col ; mais une partie de l'organe seulement fait saillie dans le vagin.

Dans un quatrième degré, le renversement est complet; tout l'organe est descendu dans le vagin, ou même apparaît hors de la vulve. La matrice est alors dans une position diamétralement opposée à celle de l'état normal : le col utérin est tourné en haut, tandis que le fond regarde en bas. La poche formée par l'utérus du côté de l'abdomen est tapissée par le péritoine; elle contient les ligaments larges, les trompes et les ovaires; les anses intestinales peuvent s'y engager, et même, au dire de Levret, une partie de la vessie et du rectum.

Nous croyons qu'on pourrait aisément simplifier ces divisions et ne distinguer que trois degrés, en réunissant en un seul le premier et le second, dans lesquels le fond de l'utérus ne franchit pas l'orifice du museau de tanche.

636 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRLS.

Étiologie. — L'inversion de l'utérus n'est possible qu'à la condition d'une altération préalable de l'organe ; il faut que sa cavité soit agrandie, que son tissu soit frappé d'atonie et que ses parois aient subi un certain degré d'amincissement ou de ramollissement.

Le mécanisme du renversement implique et nécessite ou une propulsion ou une traction du fond de l'utérus de haut en bas.

Le renversement est quelquefois spontané, mais le plus souvent il est provoqué par des manœuvres obstétricales ou chirurgicales.

Une tumeur — fibrome ou polype — insérée sur la partie supérieure de la face interne de la matrice, agrandit progressivement la cavité utérine, distend et amincit ses parois, entraîne par son poids le fond de l'organe et l'attire graduellement vers l'orifice du museau de tanche ou jusque dans le vagin. Telle est la cause la plus ordinaire et tel est le mécanisme habituel de l'inversion progressive.

L'inversion se produit par un mécanisme analogue dans certains accouchements rapides, lorsque l'expulsion du fœtus s'effectue brusquement, la femme étant debout ou accroupie, et que le placenta reste adhérent aux parois utérines. Dans ces conditions, la traction violente exercée parle poids de l'enfant sur le cordon ombilical peut amener le renversement de la matrice. Ici le renversement s'opère brusquement, au lieu d'être lent et progressif comme dans le cas de polype ou de fibrome.

Suivant Nauche, Levret, Capuron, Dugès et Boivin, l'inversion spontanée peut encore être le résultat de contractions utérines exagérées et irrégulières, d'efforts expulsifs violents et répétés vers la fin de l'accouchement ou pendant la délivrance, de tractions exercées par le placenta ou par un caillot volumineux sur les parois de l'utérus frappées d'inertie, etc. Enfin, le renversement a été attribué aussi quelquefois à la brièveté du cordon ombilical ou à son enroulement autour du cou de l'enfant.

L'inversion artificielle, plus fréquente que l'inversion spontanée, est toujours la conséquence d'une traction manuelle exercée indirectement sur le fond de l'utérus. C'est ainsi qu'on la voit se produire à la suite d'une application de forceps^ de tractions trop vives et trop fortes sur le cordon ombilical pendant la délivrance, de manœuvres entreprises dans le but de détruire les adhérences du placenta.

Les tractions exercées sur un polype ou sur un fibrome pendant l'extirpation de ces tumeurs, déterminent parfois le renversement

DE l'jnyersion DE l'utérus. 637

de la matrice avec d'autant plus de facilité que Torgane est prédisposé à cet accident par la distension de sa cavité, ramincissement et la flaccidité de ses parois.

Symptomatologie. — Signes subjectifs. — L'inversion s'annonce, au moment de l'expulsion du fœtus ou de la délivrance, par une douleur aiguë, vive, déchirante, par une hémorrhagie abondante, des défaillances, des syncopes.

Plus tard cette lésion donne lieu à un sentiment de plénitude dans le vagin, à des douleurs dans le bassin et dans les reins, à des sensations de tiraillements dans les aines et de pesanteur sur le périnée, qui augmentent dans la station verticale, dans la marche, dans les efforts de défécation et de miction et pendant la période menstruelle. Les malades sont sujettes à de fréquentes métrorrhagies, à un écoulement séro-sanguinolent presque continuel et à une abondante leucorrhée.

Dans le second et le troisième degré, le ténesme vaginal vient souvent s'ajouter aux symptômes précédents.

La marche est difficile, pénible, quelquefois même impossible. On observe enfin la plupart des troubles sympathiques qui accompagnent les affections utérines, mais principalement les nausées, les vomissements et les lipothymies.

Signes objectifs. — Dans le premier degré, le fond de l'utérus n'ayant pas franchi le museau de tanche, le toucher vaginal ne décèle aucune modification dans la forme de l'organe; mais, par le palper hypogastrique, on peut constater l'absence d'une partie du corps utérin.

Au second degré, on sent, par le toucher vaginal, au lieu du museau de tanche, une tumeur, formant dans le vagin une saillie globuleuse, hémisphérique, entourée à sa partie supérieure et comme étranglée par le museau de tanche, sensible à la pression, et présentant une surface lisse, humide, comme tomenteuse, saignant facilement au contact du doigt.

Au troisième et dernier degré, on trouve à la partie la plus déclive du vagin ou à la vulve une tumeur ayant la forme d'un cône tronqué ou d'une gourde, dont le sommet est en haut et la base en bas. La surface de cette tumeur présente les mêmes caractères que précédemment. Nous avons déjà dit qu'elle se montre quelquefois hors

DIFFORMITES ET MALADIES DE L UTERUS.

de la valve (fig. 61); et alors il est facile d'appi'écier ses caractères par la vue et par le toucher.

Dans le premier degré, on sent encore le globe utérin dans la cavité pelvienne par le palper hypogastrique. Mais ce mode d'explora-

FiG Gl.

^tinp: uuli'c à r.illas (Je Diig'ùs cl Uoiviii.)

tion ne [icrmet pas, si profoudémenl qu^on le pousse, de sentir le fond de la matrice, dans le second et le troisième degré de l'inversion.

L'examen au spéculum ne révèle rien au premier degré. Au second et au troisième degré, on aperçoit dans le champ de l'instrument la tumeur formée par le fond de la matrice renversée, la couleur rosée de la muqueuse et les deux orifices des trompes de Fallope.

Marcue. — Durée. — Terminaisons. — Nous avons déjà exposé, à propos de l'éliologie, que l'inversion utérine peut se produire de deux manières : 1° d'une manière aiguë, rapide, brusque; 2" d'une manière chronique^ lente, progressive.

L'inversion àigué ou brusque est, avons-nous dit^ le résultat d'une traction violente exercée sur le fond de l'utérus : elle survient pendant le travail de l'accouchement ou de la délivrance, lorsque l'expulsion du fœtus s'opère brusquement ou hirsque le placenta est adhérent au fond de la cavité utérine. L'inversion aiguë peut se produire encore à l'occasion de Textirpation d'un polype ou d'un fibrome utérin, par suite des tractions excessives exercées sur ces tumeurs.

DE LINYERSION DE l'uTÉRUS. 639

Quant à l'inversion à évolution lente ou chronique, elle se rattache à la présence d'une tumeur intra-utérine, fibrome ou polype, dont le poids attire progressivement l'utérus et renverse sa cavité.

L'inversion aiguë se termine assez souvent d'une manière funeste. Les malades succombent à l'abondance de l'hémorrhagie, à l'intensité de la douleur, à l'épuisement nerveux, à des syncopes répétées ou à des phénomènes convulsifs.

Dans l'état chronique, la marche, la durée et la terminaison de la maladie varient suivant son degré. Au premier degrés l'utérus renversé peut se réduire spontanément, au bout d'un temps assez court. Au second degré, le corps utérin, étranglé par le museau de tanche, peut s'enflammer et même se mortifier. Au troisième degré, l'inversion n'est pas spontanément réductible ; elle a de la tendance à persister indétmiment. On a vu des malades atteintes d'inversion utérine durant dix, vingt et trente années. Pendant ce temps la membrane muqueuse se congestionne, s'épaissit, s'irrite et s'enflamme. Si l'utérus renversé franchit la vulve, la muqueuse, subissant le contact de l'air et les frottements continuels des vêtements et des cuisses, pendant la marche, se dessèche, durcit et prend les caractères de la peau.

Le plus souvent, les malades sont sujettes à des hémorrhagies irrégulières et fréquentes, et à des pertes séro-sanguinol entes, quelquefois même sanieuses, presque incessantes. Sous l'influence de ces accidents, des malaises et des douleurs qui les accompagnent, le sang s'appauvrit, les fonctions digestives deviennent languissantes, les forces s'abaissent, la santé générale s'altère, l'embonpoint diminue et les malades tombent dans un état voisin du marasme.

Plus rarement, l'inversion se termine d'une manière favorable, vers l'époque critique. Sous l'influence de la ménopause les hémorrhagies s'arrêtent, la vitalité delà muqueuse utérine diminue, le tissu entier de l'organe subit une sorte d'atrophie; la tumeur formée par la matrice renversée se réduit de moitié, les accidents cessent d'une manière définitive, et la santé redevient florissante.

On a cité aussi des exemples de réduction spontanée, non-seulement pour l'inversion aiguë, mais aussi pour l'inversion chronique. Cette heureuse issue du renversement utérin est tellement rare qu'il faut la considérer comme une exception et ne pas trop compter sur une pareille terminaison.

6/4O DIFFORMITÉS ET iMALADIES DE l'UïÉRUS.

Diagnostic. — Le Fenvorsement de la matrice peut être confondu avec les polypes, les tumeurs fibreuses, les concrétions sanguines et le prolapsus utérin. Mais si l'on tient compte des caractères propres à chacune de ces affections, le diagnostic présente ordinairement peu de difficultés.

Quand le renversement de la matrice est incomplet, on le reconnaît à la dépression du fond de l'organe, qu'il est aisé de constater par le toucher vaginal et le loucher hypogastrique réunis. Cette dépression, que Mauriceau a comparée à un cul de fiole, appartient exclusivement à l'inversion, etjamais on ne l'observe chez les malades atteintes de polypes, de tumeurs fibreuses, de concrétions sanguines ou de prolapsus, à moins que ces lésions ne s'accompagnent elles-mêmes d'un commencement d'inversion utérine, ce qui d'ailleurs est assez rare.

Lorsque le renversement de la matrice est complet et que, par conséquent, l'utérus est descendu dans le vagin, après avoir franchi l'orifice du museau de tanche, le diagnostic peut offrir au premier abord quelques difficultés, mais un examen attentif de la tumeur, une étude exacte de sa forme, de ses insertions et de ses rapports ne tarderont pas à dissiper tous les doutes. L'utérus renversé diffère essentiellement des polypes, des tumeurs fibreuses et des concrétions sanguines, par l'aspect de sa surface externe, par la facilité avec laquelle cette surface donne lieu à des hémorrhagies, par la sensibilité de la membrane qui recouvre la tumeur, et par les deux dépressions latérales qui correspondent aux orifices des trompes utérines. Un autre signe très-propre à éclairer le diagnostic consiste dans l'absence complète de l'orifice du museau de tanche , dont on ne retrouve les traces sur aucun des points de la tumeur, tandis que dans les polypes, les fibromes ou les concrétions sanguines, quel que soit leur volume, on constate, soit avec le doigt indicateur, soit avec l'hystéromètre, la présence de l'orifice utéro-vaginal qui embrasse le pédicule de la tumeur.

Une particularité de la marche des polypes qu'il importe de ne pas oublier à propos de diagnostic, et sur laquelle nous avons appelé l'attention (p. Z16O), c'est la procidence intermittente et passagère de ces tumeurs hors de l'utérus, dans le canal vaginal. Il en résulte des alternatives d'apparition et de disparition de la tumeur qu'on n'observe jamais dans l'inversion.

Le prolapsus utérin se distingue de l'inversion par la forme de la

DE l'inversion DE l' UTÉRUS. 641

tumeur plus grosse en hau£ qu'en bas, par la présence du fond de la matrice dans le bassin, du museau de tanche et de Torifice utérin dans le vagin.

L'absence de Tutérus dans l'excavation pelvienne, facile à constater par le palper bypogastrique, le toucher rectal ou le cathétérisme de la vessie, vient s'ajouter aux autres signes qui permettent de distinguer le renversement complet de la matrice de toute autre tumeur utérine.

Enfin, les commémoratifs, la notion de l'origine et de l'évolution de la maladie sont des auxiliaires utiles pour mettre sur la voie du diagnostic, dans les cas douteux.

Pronostic. — Ce que nous avons dit des terminaisons possibles du renversement suffit pour établir la gravité de cette affection, qui varie, d'ailleurs, suivant les degrés et l'ancienneté de la maladie et suivant la nature des complications ou des accidents qui l'accompagnent.

L'inversion récente et complète peut compromettre promptement la vie des malades par l'abondance de l'hémorrhagie, la violence des douleurs, la manifestation de convulsions graves, etc. Ces accidents doivent être conjurés par de rapides tentatives de taxis.

L'inversion récente et incomplète est plus facile à réduire; elle expose à moins d'accidents. Cependant elle peut produire la gangrène du corps utérin par étranglement.

L'inversion ancienne et chronique .est souvent irréductible; elle constitue alors une infirmité pleine d'inconvénients et de dangers. Elle est un obstacle aux rapports conjugaux et à la conception. Elle est la source d'écoulements abondants, d'hémorrhagies fréquentes, de douleurs répétées, qui épuisent les malades et les conduisent au marasme, à moins que la ménopause n'amène, comme nous l'avons indiqué plus haut, une atrophie du tissu utérin et un amendement des symptômes qui constituent une des terminaisons les plus favorables qu'on puisse souhaiter.

Thérapeutique. — Le traitement de l'inversion utérine comprend : 1° des moyens de réduction; 2° des moyens chirurgicaux; 3" des moyens palliatifs.

1° La réduction est la première opération que l'on doive tenter. Elle est toujours possible et généralement assez facile dès le début de

NONAT ET LINÂS. 41

642 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

l'accident. Avec la pulpe des doigts introduits dans le vagin on refoule le fond de l'utérus suivant la direction connue de cet organe, de manière à faire passer le corps utérin successivement par l'orifice utéro-vaginal, par le conduit cervical et par l'orifice cervico-utérin. Quelquefois une première tentative est inefficace ou insuffisante ; on doit alors s^y reprendre à plusieurs fois et renouveler le taxis jusqu'à ce que la réduction soit obtenue. Chaque manœuvre ne doit pas se prolonger au delà de trente minutes. Le docteur Dalliez et, après lui, le docteur White conseillent d'exercer simultanément sur Thypogastre une contre-pression, dans le but de fixer le col et de retenir la matrice.

Pour épargner à l'opérée des douleurs inutiles et pour obtenir une résolution musculaire très-favorable à la réduction, on aura recours au chloroforme ou à l'éther. On peut aussi favoriser l'opération par l'emploi préalable de lotions ou de fomentations émoliientes, de pommades opiacées ou belladonées.

Le taxis peut s'opérer encore, mais moins facilement, quelques jours et même quelques semaines après Taccident. M. Barrier a réduit une inversion datant de quinze mois ; M. Gourty, une de dix mois; M. Sims, une de neuf mois et une autre de douze; mais on ne dit pas s'il s'agissait d'inversion complète. Il est probable que ces réductions ont trait à des renversements incomplets, au premier ou au second degré.

Cette supposition nous paraît surtout devoir être admise pour les exemples, rapportés par MM. West, White et Noeggerath, de réduction d'inversions utérines datant de douze, treize et quinze ans. Ces réductions ont été opérées par le procédé du docteur Tyler Smith. Ce procédé consiste à laisser à demeure dans le vagin un pessaire creux en caoutchouc et à air, destiné à exercer sur l'utérus une pression graduée, conjointement avec une pression extérieure pratiquée avec la main, matin et soir, pendant dix minutes chaque fois. La réduction a été obtenue en huit ou dix jours par ce moyen ; mais, encore une fois, M. Sims ne dit pas quel était le degré de l'inversion. Quoi qu'il en soit, ce procédé est inoffensif et il mérite d'être employé dans tous les cas avant de recourir à une opération sanglante.

2° Traitement chirurgical. — La plus simple de toutes les opérations sanglantes est celle qui consiste à faire au niveau du col utérin des incisions longitudinales de manière à diviser les fibres circulaires, à

DE l'inversion DE l'utérus. 643

pratiquer une sorte de débridement et à écarter ainsi un des principaux obstacles à la réduction.

Si ce procédé échoue, il ne reste plus, pour obtenir la cure de l'inversion utérine, qu'une ressource suprême^ l'amputation de l'organe.

C'est une opération très-grave, souvent mortelle, soit par les hémorrhagies abondantes qui l'accompagnent, soit par les complications inflammatoires qu'elle peut provoquer dans le péritoine et dans les organes pelviens.

Cependant elle a été pratiquée heureusement depuis Béranger de Carpiet AmbroiseParé, par un certain nombre de chirurgiens, et notamment dans ces dernières années par MM. M'Clintock (de Dublin), Ghanning (de Boston), "West (de Londres), etKœberlé(de Strasbourg). Sur un relevé de cinquante-neuf cas, M. West cite quarante-deux succès; M. Porbes enregistre vingt-sept succès sur trente-six opérations; M. M'Clintock trois succès sur trois.

Malgré ces résultats encourageants, on ne doit recourir à l'extirpation de la matrice qu'à titre à'ultima ratio, si l'inversion est absolument irréductible et si les accidents qu'elle détermine mettent sérieusement en danger la vie des malades.

Les procédés opératoires sont : l'excision, la ligature, l'écrasement linéaire.

L'excision avec le bistouri, employé avec succès par Velpeau, est un procédé dangereux; elle expose à des hémorrhagies immédiates, à la section du péritoine ou à la lésion des intestins.

La ligature se fait avec un fil métallique dont on entoure le pédicule de la tumeur. La constriction doit être lente et progressive, de manière à provoquer une inflammation adhésive entre les feuillets du péritoine qui tapissent la face interne de l'utérus renversé. Ce procédé exclut tout danger d'hémorrhagie et n'expose pas à pénétrer dans la cavité abdominale.

L'écrasement linéaire, préconisé par M'Clintock et par Sims, nous paraît justement rejeté par M. Courty, qui lui reproche avec raison de provoquer des douleurs atroces, de produire des hémorrhagies et une péritonite suraiguë, comme dans le fait rapporté par Aran dans ses Leçons cliniques.

Après l'opération, la malade doit garder le repos au lit, dans la position horizontale, jusqu'à la guérison de la plaie utérine. Le pansement consiste en des lotions et des injections journalières^

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composées, suivant les cas, d'eau de guimauve, d'eau alcoolisée, d'une solution d'acide phénique.

S'il survient une hémorrhagie, on touche les surfaces saignantes avec une solution de perchlorure de fer.

3° Traitement palliatif. — Lorsque l'inversion est irréductible et que la cure radicale n'est point tentée, il faut par des moyens palliatifs écarter les complications, combattre les accidents, calmer les douleurs, rendre enfin supportable cette incommode et dangereuse infirmité.

Dans ce but, on conseille les lotions ou les injections vaginales fréquentes, avec des liquides émollienls, acidulés ou légèrement astringents ; — l'abstention de toute occupation pénible, de tout effort violent et prolongé, de longues marches , de la danse, des fatigues corporelles. Les malades doivent éviter de se tenir longtemps debout; elles doivent rechercher, autant que possible, la position assise ou le repos sur une chaise longue.

Il est utile de soutenir l'utérus avec une pelote périnéale ou avec un bandage en T.

Les hémorrhagies sont réprimées par les hémostatiques ordinaires : repos horizontal, applications de compresses imbibées d'eau froide sur hypogastre et sur les cuisses, lotions sur la muqueuse utérine saignante avec des plumasseaux de charpie imbibés de jus de citron ou de perchlorure de fer. En même temps, on prescrit à rintérieur la limonade sulfurique, le perchlorure de fer, le seigle ergoté, le suc d'ortie commune (à la dose d'une cuillerée à potage dans la journée).

On peut, à l'exemple d' Aran, de Floret, de M. Courty, employer des topiques astringents ou caustiques dans le but de modifier la vitalité de la muqueuse utérine et même de détruire progressivement le tissu de cet organe et d'amener ainsi son atrophie. C'est pour obtenir ce résultat que l'on a conseillé les applications réitérées de tannin ou de perchlorure de fer, les cautérisations avec le caustique de Vienne, le chlorure de zinc ou le fer rouge.

Les premiers moyens ne présentent aucun danger, et ils suffisent souvent pour tanner, en quelque sorte, la muqueuse utérine et prévenir les hémorrhagies.

Les caustiques énergiques peuvent produire de graves accidents; il ne faut y recourir qu'avec une extrême circonspection.