DE L'INFLAMMATION PÉRI-UTÉRINE

Dans la première édition de cet ouvrage, nous avons accordé de longs développements à l'histoire du phlegmon péri-utérin, C'était alors une nécessiié. Cette lésion était peu connue, révoquée en doute par les uns, niée même par les autres. Il fallait en démontrer l'existence et en établir la légitimité clinique sur des bases solides, sur des arguments formels, sur des preuves décisives. C'est ce que nous nous sommes appliqués à faire en invoquant un ensemble de faits empruntés tour à tour à l'anatomie normale, à l'anatomie pathologique, à l'observation et à l'expérience.

Aujourd'hui, la cause est gagnée. Nul ne conteste l'existence du phlegmon péri-utérin. Cette maladie est admise par tous les gynécologistes et décrite dans les traités les plus récents de pathologie utérine. Nous n'avons donc plus à revenir sur une polémique passée, ni à reproduire ici les débats auxquels donnèrent lieu nos premiers travaux. Il nous est permis aussi, — sans rien retrancher toutefois de ce que l'expérience nous a démontré vrai, — il nous est permis maintenant de nous montrer moins exclusifs que nous avons été entraînés à l'être alors que nous avions à soutenir nos plus fermes convictions contre les plus vives résistances.

Du reste, nous n'avons jamais été aussi absolu dans nos opinions en ce qui concerne le phlegmon péri-utérin que nos contradicteurs ont paru le croire. Ainsi, c'est par une interprétation abusive de notre pensée qu'on nous a fait restreindre au seul tissu cellulaire le champ de l'inflammation péri-utérine. Nous savons fort bien, et l'observation nous l'apprend tous les jours, que le molimen inflammatoire peut avoir des origines et des sièges divers dans cette

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région complexe; qu'il peut débuter tantôt par le tissu cellulaire, tantôt parle péritoine, tantôt par les trompes, tantôt par les ovaires; que, quel que soit celui de ces tissus ou de ces organes qu'il envahisse le premier, il reste rarement borné à ses limites primitives; qu'il ne tarde pas à s'étendre, à se propager aux parties voisines ou plutôt contiguës. Celte extension du travail phlegmasique trouve son explication toute naturelle dans les rapports étroits et les relations intimes, tant anatomiques que physiologiques, qui unissent entre eux les tissus et les organes intra-pelviens.

Ces considérations, pleinement confirmées d'ailleurs par les données de la cUnique et de l'anatomie pathologique, nous engagent à présenter ici une étude générale de l'inflammation péri-utérine, avant de décrire isolément l'inflammation des divers organes qui entourent l'utérus.

DÉFINITION. —=■ L'inflammation péri-utérine doit donc s'entendre d'un état inflammatoire occupant à la fois ou tour à tour, et par voie de propagation rapide, les annexes de l'utérus : tissu conjonctif, ovaires, trompes, feuillets péritonéaux, ligaments larges.

M. Virchow a désigné l'inflammation péri-utérine sous le nom de périmétrite. Nous nous servirons quelquefois de cette expression parce qu'elle est employée par beaucoup de médecins et qu'elle a cours dans la science ; mais nous ferons observer pourtant qu'elle est incorrecte et peu conforme à la terminologie classique et usuelle.

Quel est, entre les tissus et les organes péri-utérins, le point de départ habituel du travail phlegmasique ? Les observateurs ne sont point d'accord sur cette question. Pour M. Gendrin, et pour Graily Hervitt, c'est le tissu cellulaire; pour Aran, c'est la trompe et l'ovaire ; pour MM. Bernutz et Goupil, c'est quelquefois le péritoine pelvien, à l'inflammation duquel ils ont attribué, suivant nous, une trop grande prépondérance. Nous croyons que le foyer primitif de l'inflammation n'a rien de fixe, ni d'absolu; tantôt la phlegmasie débute par l'ovaire ou les trompes, tantôt par le tissu conjonctif, tantôt par le péritoine. Cependant, il résulte de nos propres observations que l'inflammation commence le plus souvent par les ligaments larges et par le tissu cellulaire péri-utérin ; qu'elle débute assez fréquemment aussi par l'ovaire, plus rarement par la trompe, plus rarement encore par la séreuse pelvienne. Sous ce dernier rapport, nous partageons l'opinion d'Aran, qui regardait

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la pelvi-périlonite comme une lésion secondaire, consécutive à l'inflammation des organes contigus.

Fréquence et étiologie. — L^engorgement inflammatoire des annexes de l'utérus est une maladie très-commune. M. Gourty le compte pour un tiers dans la pathologie utérine et péri-utérine. Nous croyons que le professeur de Montpellier est resté en deçà de la vérité. Il est possible que cette supputation soit exacte pour l'inflammation périutérine primitive, simple, isolée; mais elle est très-insuffisante si l'on tient compte des phlegmasies péri-utérines secondaires, qui compliquent si souvent la métrite et les autres lésions de la matrice. Alors, ce n'est plus pour un tiers, mais au moins pour moitié que l'inflammation péri-utérine doit figurer dans la statistique gynécologique.

L'inflammation péri-utérine se développe, d'une manière générale, sous l'influence de toutes les causes, de tous les agents, capables de produire une congestion excessive et persistante dans l'utérus et dans ses annexes.

La période de la vie où les femmes sont le plus exposées à l'influence de ces causes, c'est de vingt à trente ans, c'est-à-dire à l'âge où se manifeste au plus haut degré l'activité fonctionnelle des organes de la génération.

Or, pendant cette période, l'étiologie de la plupart des affections utérines et péri-utérines est dominée par deux causes prédisposantes physiologiques : la menstruation et la puerpéralité.

Beaucoup de phlegmasies péri-utérines sont, en effet, le résultat de troubles dans la fonction menstruelle. Ainsi, on peut les voir se développer quand le flux cataménial est dérangé dans sa marche régulière ou brusquement interrompu par l'emploi intempestif des lotions ou des injections froides, par l'immersion générale ou partielle du corps dans l'eau froide. Les émotions vives, les impressions violentes produisent quelquefois les mêmes effets. L'onanisme, l'abus du coït, les excitations génésiques trop réitérées, sont des causes assez fréquentes d'hypérémie ou d'inflammation pour les annexes de l'utérus. Il faut signaler aussi le danger des rapprochements sexuels pendant l'époque des règles, et les accidents graves qui peuvent résulter soit des bains de siège, soit des bains entiers, stimulants ou chauds, auxquels on a parfois recours dans le but de provoquer ou d'exciter une menstruation tardive ou insuffisante.

Il n'est pas rare alors qu'on dépasse le but en déterminant une congestion exagérée, une hypérémie inflammatoire ou hémorrhagique de l'appareil génital.

Nous avons observé des cas d'inflammation péri-utérine occasionnés par le séjour prolongé d'un pessaire dans le vagin; cet accident se montre surtout lorsqu'il existe déjà antérieurement une métrite interne. Nous avons vu les mêmes conséquences fâcheuses se produire aussi à la suite de l'application des redresseurs intra-utérins, et après des cautérisations trop énergiques ou trop souvent répétées du col ou du corps de la matrice.

Nous devons mentionner encore les diverses causes traumatiques, telles que les manœuvres violentes destinées à provoquer l'avorte ment; les opérations sanglantes pratiquées sur l'utérus, etc.

Assez souvent, enfin, la périmétrite se développe secondairement, et par voie de propagation, à la suite d'une inflammation primitive de la muqueuse du vagin ou de l'utérus. Dans ces circonstances, la vaginite ou la métrite gagne l'ovaire, le tissu cellulaire péri-utérin ou le péritoine pelvien, de la même manière que la blennorrhagie, chez l'homme, s'étend de la muqueuse uréthrale à l'épididyme, au testicule et à la tunique vaginale.

Les fatigues corporelles excessives, les coups, les violences, dirigées sur le bas-ventre, les chutes sur le bassin, doivent figurer ici à titre de causes déterminantes ou occasionnelles.

Malgré l'extrême et incontestable influence que la fonction cataméniale exerce dans l'étiologie des phlegmasies péri-utérines, on ne saurait nier qu'elles peuvent, dans des circonstances rares il est vrai, se développer aussi avant l'époque de la puberté, ou du moins avant l'apparition des règles. Ainsi, nous avons observé ces affections chez des jeunes filles de quatorze à seize ans, dont la menstruation présentait des irrégularités dans ses débuts, avec des douleurs locales et des troubles généraux trahissant le laborieux effort de la nature pour arriver à son but. Dans ce cas, l'inflammation péri-utérine s'explique généralement par un excès de congestion utéro-ovarienne, et par une sorte de pléthore intra-pelvienne persistante.

Quant à l'âge critique, il détermine souvent dans les organes de la génération et dans leurs fonctions physiologiques des perturbations qui deviennent parfois l'origine de divers états morbides. Bien que nous n'ayons jamais observé d'engorgement inflammatoire périutérin lié directement h la ménopause, nous ne nions pas qu'il

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n'en puisse être une des conséquences. Cependant nous sommes plutôt portés à croire que les phlegmasies péri-utérines qu'on rencontre au delà de l'âge critique sont rarement le fait de ce nouvel état physiologique, mais que leur origine remonte le plus ordinairement à une époque antérieure à la suppression des menstrues.

La puerpéralité constitue, plus encore que la menstruation, une prédisposition physiologique au développement de l'inflammation péri-utérine.

Après l'accouchement et la délivrance, l'utérus et ses annexes se trouvent placés dans les conditions les plus favorables au développement des phlegmasies aiguës ou sub-aiguës. Une femme en couches a été comparée justement à un blessé, et les suites de la parturition à un véritable traumatisme. Cette aptitude à l'inflammation, qui est encore plus prononcée peut-être pour les organes et les tissus périutérins que pour l'utérus lui-même, cette aptitude est si grande que la cause occasionnelle la plus légère, en apparence, suffit pour la mettre enjeu. Souvent même cette cause est si obscure qu'elle est, en quelque sorte, insaisissable et qu'elle échappe à l'observation la plus attentive. Cependant il est permis d'attribuer plus particulièrement une influence funeste à la longueur et aux difficultés de l'accouchement, aux manœuvres ou aux opérations qu'il rend quelquefois nécessaires, aux irrégularités, aux accidents et aux complications de la délivrance.

Plus tard, aux causes précédentes s'ajoutent toutes les influences capables de troubler les suites de l'accouchement, la décongestion et le dégorgement des tissus hypérémiés par la grossesse, et le retour des organes de la génération à l'état normal. Ainsi agissent l'insuffisance ou la suppression des lochies, les émotions morales, l'impression du froid, les fatigues hâlives, la reprise prématurée des occupations et des travaux habituels, les marches prolongées, les promenades en voiture à une époque trop rapprochée des couches; les violences extérieures, les coups, les chutes sur le bassin. Nous devons signaler encore l'usage prématuré des rapports sexuels et surtout leur abus. Enfin l'emploi de ceintures ou de corsets trop serrés, pendant les premiers temps qui suivent l'accouchement, peut contribuer au développement de la périmétrite en occasionnant une gêne mécanique de la circulation intra-pelvienne.

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Les troubles ou la suppression de la sécrétion lactée exercent une influence incontestable sur la production de l'inflammation péri-utérine, soit que ces troubles ou cette suppression se montrent d'une manière primitive, soit qu'ils apparaissent d'une manière secondaire et qu'ils soient eux-mêmes liés symptomatiquement ou sympathiquement à quelque manifestation pathologique du côté de l'utérus ou de ses annexes. Cette étroite relation pathogénique entre la lactation et la périmétrite est tellement réelle et tellement frappante qu'elle n'avait point échappé aux observateurs du siècle dernier. Dans son Traité d'accoucnement, publié en 17Z|3, Puzos consacre un chapitre spécial à l'histoire des engorgements qui apparaissent dans le bassin, chez quelques femmes récemment accouchées ; et il leur donne le nom de dépôts laiteux. Levret, Déleurie, Doublet et Gastelier adoptent et développent les idées de Puzos sur ce sujet. Sans doute , on ne saurait admettre aujourd'hui ni la dénomination de dépôts laiteux, ni la théorie erronée dont elle est l'expression; tout ce qu'on doit en retenir c'est que les anciens gynécologistes avaient entrevu les phlegmasies péri-utérines d'origine puerpérale, et les rapports étiologiques qui les unissent à l'allaitement.

Mais ce n'est pas seulement le trouble ou la suppression de cette fonction qui peut devenir une cause d'inflammation péri-utérine; nous croyons que l'abandon si généralement répandu de l'allaitement maternel doit aussi contribuer au développement de cette affection. D'abord, la périmétrite est très-commune dans les villes et chez les femmes de la classe opulente , c'est-à-dire chez celles qui renoncent le plus volontiers et le plus ordinairement à allaiter leurs enfants. Puis il y a une raison physiologique très-propre à expliquer ce rapport étiologique entre le développement de l'inflammation péri-utérine et l'abstention de l'allaitement maternel. Cette raison, nous la trouvons dans les relations fonctionnelles intimes qui existent entre l'appareil mammaire et l'appareil utéro-ovarien, particulièrement dans la période puerpérale. On ne saurait révoquer en doute que l'allaitement, en excitant et en entretenant l'activité sécrétoire des mamelles, ne produise une sorte dç dérivation en faveur de l'utérus et de ses annexes et ne prévienne ainsi ces molimens fluxionnaires ou inflammatoires auxquels la grossesse, la parturition et la puerpéralité prédisposent ces organes. L'abstention de l'allaitement, au contraire, en supprimant le bénéfice de cette utile dérivation, laisse les organes intra-pelviens plus

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exposés à tous les accidents que les couches peuvent entraîner à leur suite.

Formes et divisions. — Quelques auteurs, prenant en considération rétiologie de l'inflammation péri-utérine, l'ont divisée en puerpérale et non-puerpérale. — Nous ne voyons aucune raison pratique pour adopter cette division. Assurément la puerpéralité est la cause la plus commune] de la périmétrite; nul doute aussi, comme nous le dirons bientôt, que cette origine n'ajoute beaucoup à l'intensité des symptômes, à la gravité du pronostic, à la rapidité de la marche, et aux chances funestes de la terminaison; mais elle n'imprime à la physionomie de l'affection aucun caractère particulier, ni à ses allures aucune marque spéciale, qui soient de nature à autoriser oti à justifier une distinction nosologique.

Les seules formes ou plutôt les seuls états qu'il importe de signaler au point de vue pratique, sont l'état aigu, l'état subaigu et l'état chronique, sur lesquels nous reviendrons particulièrement à l'occasion de la symptomatologie, du diagnostic et du traitement.

Anatomie pathologique. — Le premier mot sur l'anatoraie pathologique de l'inflammation péri-utérine a été dit par Morgagni. L'illustre anatomiste rapporte (art. 28, épist. Û6) que, chez une femme morte trente jours après l'accouchement, l'ovaire et la trompe droite adhéraient avec le côlon et étaient en partie détruits par un abcès.

Cette observation concorde avec les résultats des recherches les plus récentes sur ce sujet délicat. Il est avéré, en effet, que l'inflammation péri-utérine reste rarement circonscrite et bornée à un des éléments anatomiques voisins de l'utérus. Généralement elle est diffuse, et elle embrasse successivement ou simultanément, au même degré ou à des degrés divers, le tissu cellulaire péri-utérin, les trompes, les ovaires, le péritoine du petit bassin et les feuillets péritonéaux dans lesquels sont compris l'utérus et ses annexes.

Dans la première période du travail inflammatoire, tous ces tissus, tous ces organes sont hypérémiés. Le tissu cellulaire est engorgé, épaissi, infiltré de sang et de sérosité; la trompe et l'ovaire sont tuméfiés; le péritoine intra-pelvien, fortement injecté, présente les caractères d'une inflammation séro-adhésive qui unit lâchement entre eux les organes du petit bassin.

A un degré plus avancé, les adhérences sont plus intimes et plus nombreuses; l'infiltration séreuse devient purulente; le pus se montre non-seulement dans le tissu conjonctif, mais encore dans les trompes, les ovaires et le péritoine. On trouve alors ce liquide quelquefois épanché dans la cavité pelvienne, mais le plus souvent enkysté par des brides péritonéales ou des fausses membranes.

Toute cette masse inflammatoire forme une tumeur, irrégulièrement globuleuse, bosselée à sa surface, grosse tantôt comme un œuf de poule, tantôt comme une orange, presque toujours accolée à la matrice, quelquefois même confondue avec cet organe.

Cette apparence de tumeur persiste à l'état chronique, mais elle présente un moindre volume et une forme plus inégale, plus irrégulière. Les caractères anatomiques de l'inflammation proprement dite n'existent plus; il ne reste que les produits du travail phlegmasique : fausses membranes, brides, adhérences, nodosités fibro-cicalricielles, baignées de pus ou de sérosité; collections séreuses ou purulentes, tantôt enkystées, tantôt communiquant par un trajet fistuleux avec le rectum, le vagin ou la vessie.

Les lésions inflammatoires spéciales du tissu cellulaire, du péritoine, des trompes et des ovaires, trouveront une description particulière dans les chapitres suivants consacrés au phlegmon péri-utérin, h la pelvi-péritonite, aux abcès péri-utérins, à la tubite et h l'ovarite.

Symptomatologie. — Nous signalerons successivement les symptômes de l'état aigu et ceux de l'état chronique.

1° État aigu. — Les symptômes de l'inflammation péri-utérine aiguë varient suivant le siège et l'étendue de la lésion.

Lorsque le travail inflammatoire occupe seulement soit les ovaires, soit le tissu cellulaire péri-utérin, ensemble ou isolément, les malades éprouvent des douleurs profondes, sourdes, tantôt gravatives, tantôt lancinantes, dans le bassin et au niveau des régions iliaques. Ces douleurs sont augmentées par les mouvements, la marche, les efforts, la toux et la défécation.

L'hypogastre est chaud, tendu, légèrement ballonné, sensible à la pression.

La miction est pénible, et souvent elle s'accompagne de ténesme ou de dysurie.

Par le toucher, la muqueuse vaginale donne une sensation de chaleur vive, principalement dans !c voisinage de l'utérus. En explorant

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le cul-de-sac avec le doigt indicateur, on provoque des douleurs dans la région péri-utérine ou l'on exagère celles qui existent déjà. En même temps, on constate des battements artériels, dont les malades ont quelquefois conscience, et un empâtement, une tuméfaction, qui occupent tantôt tout le pourtour de la matrice, tantôt sa partie postérieure seulement, d'autres fois enfin l'une de ses parties latérales.

A ces symptômes locaux s'ajoute parfois une métrorrhagie dont l'abondance et la durée sont très-variables.

La leucorrhée est plus fréquente encore que la métrorrhagie, bien qu'elle manque aussi dans un certain nombre de cas.

Comme symptômes généraux, les malades éprouvent des malaises, de la lassitude, de l'inappétence, quelquefois des nausées, rarement des vomissements, assez souvent des douleurs très-vives dans la région de l'estomac.

La fièvre est généralement modérée, à moins que l'inflammation n'envahisse une grande étendue de la région péri-utérine. Dans ce dernier cas, on observe des frissons, puis une grande fréquence du pouls et une augmentation de la chaleur organique.

Lorsque le travail inflammatoire, au lieu de rester circonscrit aux annexes de l'utérus, se propage aux feuillets contigus du péritoine, les douleurs locales sont plus intenses, plus aiguës ; l'hypogastre est plus ballonné, plus sensible à la pression; les vomissements surviennent, muqueux d'abord, puis bilieux; le pouls est plus accéléré, petit et concentré; on observe, en un mot, les signes habituels d'une péritonite partielle.

L'inflammation péri-utérine affecte assez généralement la marche ordinaire des maladies phlegmasiques, présentant, comme elles, une période d'augmentation, une période stationnaire et une période de déclin. La durée de ces périodes est d'autant plus courte que la réaction locale et la réaction générale sont plus franches et présentent mieux le caractère inflammatoire aigu. La maladie suit alors une évolution assez régulière et s'achemine correctement vers une complète résolution.

Cependant les phénomènes inflammatoires peuvent acquérir une telle intensité que la lésion, au lieu de rétrograder et de se résoudre, aboutit à la suppuration. Cette terminaison s'annonce par la longueur et la persistance de la période stationnaire ; par une recrudescence des symptômes locaux, notamment par des douleurs plus aiguës e

plus fixes; par des frissons irréguliers^ des sueurs copieuses et surtout par des exacerbations fébriles revenant chaque soir.

L'inflammation péri-utérine prend quelquefois une marche subaiguë. Dans ce cas^ les phénomènes morbides ne diffèrent de ceux de l'état chronique que par une moindre intensité. La douleur locale est moins vive; la réaction générale est plus modérée, l'hypogastre est moins tuméfié;, moins sensible à la pression. Quant à Tengorgement péri-utérin, il se présente avec les caractères précédemment décrits et facilement appréciables par le toucher vaginal.

Dans la forme sub-aiguë, dont la durée est habituellement plus longue que celle de la forme aiguë, l'inflammation péri-utérine est sujette à des recrudescences, à des redoublements, qui surviennent, en général, à l'époque des règles. Le molimen congestif amène alors des exacerbations qui se traduisent par des douleurs plus vives, une très-grande sensibilité hypogastrique, c'est-à-dire une exagération des symptômes locaux, et même quelquefois un peu de fièvre, de l'inappétence, des nausées, de la courbature, du malaise général. Ces phénomènes vont décroissant en quelques jours, spontanément, peu à peu, au fur et à mesure que la fluxion menstruelle se dissipe.

L'inflammation péri-utérine sub-aiguë s'observe principalement à la suite des couches. Les accouchées éprouvent de grandes difficultés à se rétablir; l'appétit ne renaît point; les fonctions digestives restent languissantes, la langue est chargée, la bouche saburrale; le ventre ne reprend pas son volume et sa forme ordinaires; l'hypogastre est ballonné, sensible à la pression; une sensation de pesanteur et de tension persiste dans l'excavation pelvienne; des douleurs fréquentes se font sentir dans la région utérine, ainsi que des tiraillements dans les reins et dans les aines. Ces phénomènes douloureux augmentent dans la station verticale, dans la marche, sous l'influence des mouvements et des efforts. Ils s'accompagnent d'un grand état de faiblesse, d'un léger mouvement fébrile et souvent aussi d'une tendance excessive à la transpiration. A ces signes on peut reconnaître une phlegmasie péri-utérine puerpérale sub-aigue. Les signes objectifs fournis par le toucher vaginal viendront confirmer le diagnostic.

2° État chronique. — L'inflammation péri-utérine chronique succède quelquefois à l'état aigu, mais le plus souvent à l'état subaigu. Dans le premier cas, les phénomènes inflammatoires s'apaisent, la réaction générale se dissipe. La lésion locale reste stationnaire ; la