DE L INFLAMMATION PERI-UTÉHINE

semenls sont plus fréquents dans la première que dans la seconde de ces deux affections.

Les signes différentiels offerts par le toucher sont plus caractéristiques encore.

Dans la métrite, la matrice conserve sa mobilité; le col utérin, accessible au doigt indicateur, est chaud, turgescent, sensible, douloureux même au toucher; on y perçoit souvent des battements artériels. Des douleurs expulsives et une leucorrhée plus ou moins abondante accompagnent habituellement ces symptômes. Les culsde-sac vaginaux sont libres et souples comme dans l'état normal.

Dans l'inflammation péri-utérine simple, peu ou point de leucorrhée, pas de douleurs expulsives, aucun signe d'inflammation de l'organe utérin. Mais on trouve dans les culs-de-sac vaginaux, en arrière, en avant ou sur les côtés, une ou plusieurs tumeurs d'un volume variable, solides, lisses, régulières, rénitentes, etc. , présentant, en un mot, tous les caractères décrits plus haut (p. 553).

La péritonite pelvienne ou pelvi-péritonite aiguë se montre rarement d'une manière primitive et isolée, comme nous le dirons plus loin; elle s'associe le plus souvent et d'une manière secondaire, consécutive, à l'inflammation des autres organes intra-pelviens. Ses symptômes se confondent alors avec ceux de l'inflammation initiale. Cependant comme on peut, par exception, l'observer isolément, nous dirons qu'elle se distingue de l'inflammation péri-utérine proprement dite par des douleurs plus vives, plus aiguës, plus fixes, par une sensibilité plus grande de la région hypogastrique, par une tension et un ballonnement plus marqués du bas-ventre, par des nausées et des vomissements plus constants et plus opiniâtres, par une altération plus profonde des traits, par plus de fréquence^ plus de petitesse et plus de concentration du pouls.

La cystite aiguë est une maladie rare chez les femmes en comparaison de l'inflammation péri-utérine. Elle se distingue de cette dernière affection par l'absence de tumeur au voisinage de l'utérus, par le ténesme vésical, les douleurs de la miction et les modifications caractéristiques de l'urine.

La présence d'un engorgement, d'une tuméfaction dans le voisinage de l'utérus, distingue suffisamment l'inflammation péri-utérine chronique de la métrite chronique.

Il reste donc à établir surtout le diagnostic différentiel de la périmétrite chronique avec l'engorgement utérin, avec les tumeurs de

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la matrice, avec les déviations et les flexions, avec les tumeurs de l'ovaire, avec l'hématocèle péri-utérine, avec les tumeurs stercorales, etc. Mais ce diagnostic offre une telle ressemblance avec celui du phlegmon péri-utérin, auquel nous avons consacré plus loin de très-longs développements, que nous croyons devoir prier le lecteur de se reporter aux considérations exposées sur ce sujet dans les chapitres suivants.

Pronostic. — L'inflammation péri-utérine qui se développe à la suite de l'accouchement présente une certaine gravité^, d'une part en raison de l'état puerpéral et du traumatisme utérin, d'autre part en raison de l'intensité plus marquée des phénomènes pathologiques et de la tendance plus grande à la suppuration.

La périmétrite aiguë ou subaiguë non puerpérale, dépouillée des funestes conditions de la puerpéralilé, emprunte tous ses éléments de gravité à la constitution du sujet, aux circonstances étiologiques qui ont présidé au développement de la maladie, au degré et à l'étendue de la lésion inflammatoire, enfin à la nature des complications et des états morbides concomitants.

La périmétrite aiguë se manifeste parfois avec un cortège de symptômes plus intenses chez les femmes robustes et vigoureuses que chez les femmes délicates et faibles; mais chez les premières, l'inflammation suit généralement une marche plus franche et aboutit plus promptement à une solution favorable. Chez les personnes chétives et débiles, les phénomènes inflammatoires locaux et réactionnels offrent ordinairement moins d'intensité; mais la maladie présente une évolution plus lente, souvent elle revêt une forme adynamique grave; enfin elle se termine plus fréquemment par suppuration que dans le premier cas.

L'inflammation péri-utôrine d'origine traumatique peut être légère, de courte durée et se terminer de la manière la plus heureuse toutes les fois que la cause vulnérante a été modérée elle-même. Telle est la périmétrite qui survient à la suite d'une chute sur le bassin, d'un coup ou d'une contusion sur l'hypogastre, d'une cautérisation intempestive de la cavité utérine. L'inflammation péri-utérine se montre^ au contraire, avec les caractères de la plus grande gravité lorsqu'elle est le résultat d'un traumatisme violent, comme, par exemple, des manœuvres aveugles et brutales d'un avortement criminel , de la perforation de l'utérus, d'opérations sanglantes pratiquées sur cet

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organe, de cautérisations énergiques portées sur le col utérin, etc.

La périmétrite occasionnée par une suppression brusque des règles peut acquérir un extrême degré de gravité, surtout si la suppression survient à l'apogée même de la période menstruelle, au moment où le molimen hémorrhagique est dans toute sa plénitude.

Toutes choses égales d'ailleurs, l'inflammation péri-utérine simple est moins grave que l'inflammation péri-utérine compliquée, puisqu'aux symptômes de celle-ci s'ajoutent des accidents de voisinage qui en modifient la marche et en entravent la guérison. Il va sans dire que, dans ce cas, le pronostic est subordonné à la nature des complications. Ainsi, la vaginite constitue, au point de vue du pronostic de la périmétrite, une complication moins sérieuse que la raétrite : d'une part, parce que les rapports du vagin avec les organes intra-pelviens sont plus éloignés et moins immédiats que ceux de la cavité utérine, et d'autre part, parce que la vaginite peut être traitée simultanément avec la périmétrite et guérie avant elle, tandis que, dans la grande majorité des cas, le traitement de la métrite ne peut pas être institué en même temps que celui de l'inflammation périutérine sans risquer de produire dans cette dernière lésion des exacerbations compromettantes.

Le pronostic de la périmétrite varie enfin suivant l'étendue et l'an cienneté de l'inflammation. Quand l'inflammation péri-utérine est circonscrite dans d'assez étroites limites, quand elle n'occupe, par exemple, qu'un des côtés de l'utérus, elle offre moins de gravité que lorsqu'elle s'étend à la plus grande partie de la cavité pelvienne. Elle est moins grave aussi lorsqu'elle n'occupe que quelques-uns des organes péri-utérins, au lieu de les intéresser tous. Mais elle acquiert une gravité toute particulière lorsqu'elle envahit, en même temps que les annexes de l'utérus, le feuillet péritonéal qui les recouvre.

La périmétrite a plus de tendance à se terminer par résolution quand elle est récente que lorsqu'elle est ancienne; mais, en revanche, elle offre dans le premier cas, plus que dans le second, des chances d'accidents, des dangers de complications et notamment une plus grande propension à la suppuration.

L'inflammation péri-utérine chronique ne peut devenir une maladie dangereuse que par l'excès de ses recrudescences, c'est-à-dire par un retour rapide ou subit à l'état aigu. Aussi importe-t-il de mettre les malades en garde contre toutes les causes, toutes les

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influences capables de provoquer ces redoutables exacerbations; et il faut, dès qu'elles se montrent, se hâter de les conjurer par une médication prompte et efficace.

Hors de là, la périmétrite chronique ne présente point de dangers pour la vie, mais elle n'en constitue pas moins un état morbide plein d'inconvénients et de troubles pour la santé. Elle est la source de malaises fréquents et d'incommodités nombreuses. Sans empêcher les malades de se livrer à quelques occupations faciles et paisibles, elle leur interdit la fatigue, les efTorts, les travaux de longue haleine, la marche, les grands mouvements ; elle les expose à des douleurs et à des souffrances répétées, non-seulement dans les organes du bassin, mais encore dans des organes éloignés; à des endolorissements dans les lombes, à des lassitudes dans les jambes, à des névralgies, à des palpitations, à divers troubles digestifs, principalement à la dyspepsie, à l'insuffisance des fonctions de nutrition, à l'appauvrissement du sang, à la chloro-anémie. Les fonctions de la vessie et du rectum peuvent être gênées aussi par les lésions de la périmétrite chronique, d'où résultent le ténesme vésical et la constipation.

La part que les trompes, les ovaires et les ligaments utérins prennent le plus souvent à la phlegmasie porte également un obstacle à l'accomplissement régulier des fonctions de ces organes. Aussi les femmes atteintes de périmétrite chronique sont-elles exposées généralement à la stérilité ou au danger des fausses couches.

Thérapeutique. — Nous nous bornerons ici à donner quelques indications générales, nous réservant d'exposer très-longuement, à l'occasion du phlegmon péri-utérin, les moyens de traitement qui conviennent aux inflammations péri-utérines.

Tout le monde aujourd'hui s'accorde à reconnaître l'opportunité des émissions sanguines dans la périmétrite aiguë.

La saignée générale doit être réservée pour les cas où la maladie se montre avec son summum d'acuité, avec un appareil fébrile intense, et une inflammation locale vive, étendue, occupant la totalité ou la plus grande partie des organes intra-pelviens et menaçant de gagner le péritoine tout entier.

La saignée générale convient surtout au début de la périmétrite suraiguë. Elle doit être proportionnée à la force et à la constitution des malades.

Pour les émissions sanguines locales, nous préférons les sangsues

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aux ventouses scarifiées. On y a recours d'emblée ou à la suite de la saignée du bras. On applique depuis 10 jusqu'à 20 ou 25 sangsues, suivant l'intensité des phénomènes inflammatoires. Cette application se fait sur la région hypogastrique ou au-dessus des aines; il faut placer les sangsues de préférence sur le point où la douleur offre son maximum d'acuité.

Quelquefois une application de sangsues suffit pour produire un notable amendement des symptômes inflammatoires. Mais, le plus souvent^ il est utile et môme nécessaire de répéter les émissions sanguines locales deux ou trois fois, à 24 ou à 48 heures d'intervalle, pour obtenir une rémission satisfaisante des phénomènes aigus.

MM. Bernutz et Goupil préconisent l'application des sangsues sur le col utérin, lorsque l'inflammation péri-utérine offre peu d'intensité. M. Courty se montre aussi partisan déclaré de ce mode d'émission sanguine, mais il recommande expressément de n'y recourir que lorsque la douleur est peu prononcée et que les symptômes de l'état aigu se sont dissipés.

Concurremment avec les émissions sanguines, il y a lieu d'employer des onctions résolutives et narcotiques sur le bas-ventre (pommade mercurielle belladonée ou opiacée, cérat laudanisé. Uniment d'huile de jusquiame et de camomille camphrée, etc.); des fomentations avec des compresses de flanelle imbibées d'eau de guimauve, de têtes de pavots, de sureau, de graines de lin, des cataplasmes émolHents arrosés de laudanum, etc.

Si ces moyens ne suffisent pas pour apaiser la violence des douleurs, on peut prescrire des potions ou des pilules calmantes, des quarts de lavement laudanisés ou mieux encore destrochisques intrarectaux composés d'extrait d'opium et d'extrait de belladone.

Les nausées et les vomissements sont combattus efficacement parla glace, les boissons acidulées, l'eau de Seltz, la potion de Rivière.

Les boissons préférées par les malades sont: la limonade, l'orangeade, l'eau sucrée aromatisée avec l'eau de fleur d'oranger, l'eau édulcorée avec les sirops de groseille, d'orgeat, de limon ou de cerise.

La constipation doit être combattue, au début, par des lavements émollients ou huileux, et des laxatifs ou des purgatifs légers : la magnésie calcinée, l'huile de ricin, les eaux magnésiennes de Sedlitz, de Pullna, de Birraenstorfî ou de Friedrichshall.

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. Un régime sévère doit compléter le traitement : la diète, dans la première période delà maladie; des bouillons, des potages, des compotes de fruits, des crèmes légères, dans les périodes suivantes, jusqu'à ce que la curation des symptômes aigus permette de revenir progressivement à une alimentation plus substantielle.

Enfin, les malades atteintes depérimétrite aiguë doivent garder le repos le plus absolu, rester dans le décubitus dorsal, les jambes et les cuisses légèrement fléchies, de manière à mettre les muscles abdominaux dans le relâchement.

Les émissions sanguines ont une incontestable utilité dans le traitement de l'inflammation péri-utérine chronique. Elles facilitent la résolution de l'engorgement phlegmasique, elles préviennent ou atténuent les recrudescences, elles les éloignent ou elles les rendent moins fréquentes : elles contribuent, plus qu'aucune autre médication, à les faire disparaître.

Beaucoup d'auteurs et de cliniciens proscrivent la saignée du bras; nous ne partageons pas cette opinion. Sans doute, elle est rarement indiquée; mais, dans certains cas, elle donne les meilleurs résultats et elle produit des effets salutaires que les émissions sanguines locales sont impuissantes à donner. Assurément, il ne faut pas l'employer toutes les fois que ces dernières suffisent, ni sur des malades délicates, affaiblies ou anémiques. Mais on peut y recourir avec un réel avantage chez les femmes d'une constitution robuste et chez celles qui présentent des recrudescences inflammatoires intenses et fréquentes, surtout lorsque les applications de sangsues ou de ventouses scarifiées n'ont pas amendé ces accidents.

La saignée générale doit être pratiquée au début même du redoublement inflararaatoire, ou encore immédiatement après la période menstruelle. Elle dnit être peu abondante et varier, suivant la force de la constitution et l'intensité des symptômes, entre A5 et 100 grammes.

Les applications de sangsues, préférables ici, comme dans lapérimétrite aiguë, aux applications de ventouses scarifiées, sont subordonnées aux mômes indications et aux mêmes préceptes thérapeutiques.

On doit y recourir, à l'exclusion de la saignée générale, chez les anémiques et chez les malades d'une constitution délicate, dans les cas où laphlegmasie péri-utérine chronique est peu profonde, peu

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étendue, lorsqu'elle ne s'accompagne que de douleurs modérées et qu'elle ne donne lieu qu'à de légères et rares recrudescences.

L'émission sanguine locale doit être modérée et pratiquée à des intervalles plus éloignés que pour la périmétrite aiguë. Le nombre des sangsues, toujours proportionné à la quantité de sang que l'on veut obtenir^ varie depuis [i jusqu'à 10. Il est rarement utile d'atteindre ce dernier nombre^ si ce n'est dans les cas de redoublements inflammatoires d'une certaine intensité.

C'est surtout au moment de ces redoublements qu'il convient d'appliquer les sangsues ; il est souvent utile d'y recourir aussi à l'é poque menstruelle, et de'préférencè après la cessation des menstrues, dans le but de favoriser et de hâter la résolution de la fluxion utéroovarienne.

L'application des sangsues sur le col utérin, déjà conseillée par M. Bernutz et par M. Courty pour la périmétrite aiguë, est préconisée d'une manière plus particulière encore par les mêmes auteurs dans le traitement de la périmétrite chronique,

M. Courty témoigne une grande confiance pour cette médication, et voici comment il l'entend et comment il l'applique :

{( Ladéplétion du système utéro-ovarien par l'application de sangsues sur le col, doit être, dit-il, aussi complète et aussi rapide que possible, de manière à n'avoir pas à y revenir, à moins d'inflamma* tion très-chronique avec redoublement, qu'on ne peut jamais enlever avec promptitude ni en une seule fois. Je fais donc, au besoin, après la menstruation, deux ou trois applications consécutives. » Et M. Courty ajoute: « Lorsqu'une seule application m'a donné un écoulement de sang très-abondant, menaçant même pour les malades et nécessitant le tamponnement, j'ai vu les périmétrites, comme les métrites, guérir avec une rapidité prodigieuse. »

Nous avons eu recours, comme M. Bernutz et M. Courty, aux applications de sangsues sur le col utérin dans le traitement de la phlegmasie péri-utérine; mais les résultats que nous avons obtenus n'ont pas été assez satisfaisants pour nous engager à donner la préférence à ce mode d'émission sanguine. L'expérience nous a appris qu'il fallait le proscrire notamment toutes les fois que la périmétrite était compliquée, ce qui est très-fréquent, de métrite interne et d'hystéralgie.

Le vésicatoire volant appliqué sur l'hypogastre est un puissant moyen de révulsion, qui convient à toutes les périodes de la maladie

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chez les sujets trop faibles pour supporter les émissions sanguines.

Son application peut être associée utilement aussi aux émissions sanguines locales; mais le plus souvent c'est après l'emploi des sangsues et dans une période plus avancée de la périmétrite qu'on a recours à cet énergique moyen.

Pour prévenir ou modérer les douleurs vives que le vésicatoire éveille souvent chez les femmes nerveuses, impressionnables, la surface de l'emplâtre est saupoudrée de camphre et de morphine, et recouverte d'une feuille de papier de soie huilée.

Les applications de vésicatoires doivent être répétées de temps en temps, tous les huit, dix ou quinze jours, suivant les indications. On les place au niveau de la tumeur péri -utérine, en leur donnant des dimensions un peu plus grandes de manière à en dépasser les limites.

Les agents résolutifs ont également une incontestable efficacité dans la phlegmasie péri-utérine. Les plus généralement usités sont les frictions avec les pommades iodurées et les badigeonnages avec la teinture d'iode.

On a conseillé à l'intérieur les préparations mercurielles, aurifères et arsenicales; nous prescrivons de préférence les préparations iodées et particulièrement l'iodure de potassium, à la dose progressive de 20 à 50 centigrammes par jour.

Les toniques, l'hydrothérapie, les bains de sel, les bains sulfureux, les bains de mer, les eaux de Plombières, de Luxeuil, de Néris, d'Ems, sont indiqués dans la convalescence de la périmétrite chronique, soit pour relever les forces des malades, soit pour combattre certaines complications, telles que l'anémie et l'état nerveux.