CHAPITRE lï

Considérations anatomiques. — La première question à résoudre est celle-ci : « Le phlegmon péri -utérin est-il anatomiquement possible? ou, en d'autres termes, existe-il autour de l'utérus une atmosphère celluleuse susceptible de s'enflammer? » Quelques médecins nient formellement le fait. Nous pensons donc qu'il est utile, avant dépasser outre, de revenir sur certaines particularités anatomiques qui, tout en répondante la question qui vient d'être posée, aideront à mieux comprendre la formation et le développement des tumeurs phlegmoneuses du petit bassin, les signes qu'elles fournissent au toucher, les troubles morbides qu'elles provoquent et les accidents dont elles peuvent devenir le point de départ.

Comme nous l'avons déjà dit dans les généralités, l'utérus est placé dans l'excavation pelvienne, entre la vessie en avant, et le rectum en arrière. Un double repli du péritoine sépare la matrice de ces deux organes, et forme, en avant, les ligaments vésico-utérins ; en arrière, les ligaments recto-utérins; et sur les côtés, les ligaments larges.

On ne saurait contester que les ligaments larges renferment dans leur repli un tissu cellulaire lamelleux, très-lâche et très-extensible, qui permet aux deux feuillets de s'écartera mesure que le corps utérin se développe pendant l'évolution de la grossesse. Ce tissu cellulaire qui se continue, sur les côtés, avec le fascia propria du bassin, ne s'arrête pas, en dedans, sur les parties latérales de la matrice. On le retrouve, avec une structure un peu plus dense, il est vrai, et formant une couche moins épaisse, en avant, en arrière etaudessus de l'utérus, entre cet organe et le feuillet péritonéal qui tapisse sa surface externe. C'est un fait admis aujourd'hui par tous les anatomistes. Et comment le nier, en présence de ce fait constant d'anatomie générale que toutes les séreuses, au lieu d'être en contact immédiat avec l'organe qu'elles recouvrent, en sont séparées par une couche de tissu conjonctif. Lors même, d'ailleurs, que toutes ces raisons manqueraient, nous dirions encore: « Le tissu cellulaire péri-utérin s'enflamme, donc il existe. » Il est vrai que cette proposition ressemble à un sophisme ou, pour mieux dire, à une pétition de principe; mais elle n'en est pas moins un très-bon argument.

666 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

En effet, serait-ce lapremière fois que lapathologie viendrait au secours de l'anatomie? et qu'un tissu douteux pour l'œil et pour le scalpel, à l'état normal, révélerait son existence par une manifestation morbide? N'a-t-on pas nié longtemps l'existence de la membrane interne du cœur, du feuillet pariétal de l'àracbnoïde ; et, sans sortir des organes qui nous occupent, il y a quelques années l'existence de la muqueuse utérine n'était-elle pas universellement rejetée? Ne fautil point convenir que les lésions inflarcimatoires de ces tissus, depuis leur simple vascularisation jusqu'à leur altération la plus profonde, n'ont pas peu contribué à rendre leur existence incontestable? Nous croyons donc avec la grande majorité des anatomistes qu'il existe une couche de tissu cellulaire autour de l'utérus. M. Gosselin, dont personne assurément ne contestera la compétence anatomique, a rapporté, comme nous le dirons plus tard, des cas de phlegmon péri-utérin: il admet donc l'existence de ce tissu cellulaire.

La couche cellulaire péri-utérine, assez épaisse au-dessus de l'insertion du vagin à la matrice et au niveau des culs-de-sac péritonéaux, va s'amincissant, se raréfiant, à mesure qu'elle se rapproche de la partie moyenne et du fond de l'organe. Elle est d'une texture lamelleuse et ne s'infiltre jamais de graisse. Sa minceur et sa structure expliquent à merveille pourquoi l'inflammation, loin de s'y produire toujours avec intensité et sous la forme aiguë et d'y engendrer promptement du pus, y suit souvent, au contraire, une marche lente, progressive, versant, au lieu de globules purulents, des éléments plastiques, dont l'accumulaiion forme, à la longue, ces masses indurées que nous décrirons bientôt sous le nom de phlegmons péri-utérins chroniques.

. Historique. — Faut-il, à l'exemple de M. Bennett, faire remonter il Paul d'Égine la première notion de l'engorgement inflammatoire du tissu cellulaire qui environne l'utérus et ses annexes? Nous avons soigneusement cherché dans les écrits des chirurgiens grecs, quelque titre sérieux à l'honneur de cette découverte pathologique; nous n'avons trouvé qu'une phrase qui pût, à la rigueur, justifier la manière de voir du médecin anglais: a Poster iore uteri parte inflammatâ, dit Paul d'Égine, in ombilico potissimhm cum timoré infestât. » Plus loin, il parle de la persistance de l'inflammation cum duritiâ et de l'inclinaison de l'utérus d'un côté ou de l'autre. Or, nous le demandons, ne serait-ce pas mal interpréter ce passage et commettre^

en quelque sorte, un contre-sens que d'en faire sortir l'indication du phlegmon rétro-utérin, au lieu d'y voir signalée simplement l'inflammation de la paroi postérieure de l'utérus? D'autant mieux que cette citation est empruntée à un chapitre où l'auteur traite tout au long des phlegmasies de la matrice, de leurs causes, de leurs symptômes et de la thérapeutique qui leur convient.

Les auteurs qui ont suivi Pauld'Égine, Rhazès, Avicenne, Fernel, jusqu'à Fréd. Hoffmann, reproduisent et commentent les opinions du chirurgien grec; comme lui, ils rapportent la majeure partie des maladies du bassin, chez la femme, à une inflammation delà matrice. Rivière parle de kystes, de squirrhes et d'indurations, qu'il place uniquement dans les parois utérines.

Morgagni [in Artic. 28. — Fpisf. liQ) rapporte que, chez une femme morte trente jours après l'accouchement, l'ovaire et la trompe droite adhéraient avec le côlon et étaient consumés par un abcès; c'était le premier mot de l'anatomie pathologique sur les tumeurs phlegmoneuses suppurées des fosses iliaques. A peu près à la même époque, Delamotte, dans son Traité de chirurgie, etLedran, dans ses Observations chirurgicales, citaient des faits analogues. Mais nul encore, à notre connaissance, n'avait signalé l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin.

En 17i3, Puzos publie un Traité d'accouchement, dans lequel il consacre un chapitre spécial k l'histoire des tumeurs qui apparaissent dans le bassin, chez quelques femmes récemment accouchées. Le nom de dépôts laiteux^ qu'il leur donne, indique suffisamment combien Puzos se trompait sur l'étiologie, le mode d'évolution et la nature de ces tumeurs. D'ailleurs, comme il ne s'appuyait guère, pour les reconnaître, que sur le toucher hypogastrique, il ne les avait observées que lorsqu'elles étaient assez volumineuses pour proéminer au-dessus du détroit supérieur du bassin. Le traitement qu'il conseille, et qu'il ernploie lui-même, est, du reste, fort rationnel : il consiste dans des émissions sanguines souvent répétées, qui ont amené plus d'une fois la résolution de l'engorgement.

Après Puzos, Levret, Déleurye, Doublet et Gastelier signalent aussi les tumeurs des ligaments larges comme des complications fréquentes, à la suite des couches. A l'exemple de Puzos, ils les regardent comme des dépôts laiteux, capables de s'enflammer et de dégénérer en collections purulentes. Pour prévenir cette terminaison fâcheuse, ils préconisent aussi la médication aiitiphlogistique.

Naùche, dans son Traité des maladies propres aux femmes, s' occui^e avec un très-grand soin des lésions qui peuvent atteindre l'utérus lui-même, de l'inflammation de sa membrane muqueuse, de son tissu propre et de sa tunique séreuse ou péritonéale; mais il ne dit rien de la phlegmasie du tissu cellulaire sous-séreux.

Gardien combat la théorie des dépôts laiteux; mais il localise dans les parois mêmes de l'utérus les tumeurs inflammatoires et les abcès qui se montrent dans le bassin chez les nouvelles accouchées.

Boyer confond dans le même chapitre l'histoire de la phlegmasie de la matrice et celle des ligaments larges ; pourtant il n'admet point qu'une collection purulente puisse se développer dans le tissu dense et serré de l'utérus; il pense que lorsqu'un abcès se forme, il occupe le tissu cellulaire sous-péritonéal qui enveloppe l'organe.

M. Duparcque confond les engorgements du corps de l'utérus avec les phlegmons du tissu cellulaire voisin.

Dupuytren, Dance, Husson, MM. Menière, Piotay, Lebâtard, et après eux, Grisolle et M, Bourdon, publient d'excellents travaux sur les tumeurs phlegmoneuses des fosses iliaques; mais ils disent peu de chose des engorgements des ligaments larges et ils ne mentionnent même pas les phlegmons péri-utérins.

Lisfranc, dans sa Clinique chirurgicale, a parlé aussi du phlegmon des ligaments larges à l'état aigu et à l'état chronique.

Dugès et madame Boivin, dans leur Traité des maladies de T utérus, ont passé légèrement sur cette affection.

Dans une thèse soutenue en 18^4, M. Verjus traite successivement du phlegmon développé dans les trompes, dans les ovaires est dans l'épaisseur des ligaments larges.

Dans une autre dissertation inaugurale présentée en 1847, M. Satis s'occupe de l'inflammation des annexes de l'utérus et des ligaments larges ; il signale la fréquence de ses phlegmasies, presque exclusivement à l'état aigu, non-seulement à la suite des couches, mais encore en dehors de rétatfpuerpéral.

Quant à M. Bennett, il envisage surtout l'affection à l'état aigu; il ne fournit que des notions assez vagues, assez confuses, sur le phlegmon chronique des ligaments larges, et il ne dit rien de son traitement.

Tel était, sur ce point de la pathologie utérine, l'état de la science, vers la fin de l'année 18/t6, lorsque j'ai commencé mes recherches à l'hôpital Cochin, dans un service où était reçu un assez grand

GÉNÉRALITÉS SUR LE PHLEGMON PÊRI-tTÉRIN. 669

nombre de femmes venant de la Maternité. Dans le principe, je ne fixai guère mon attention que sur l'engorgement inflammatoire des ligaments larges. J'observai d'abord cette maladie à l'état aigu ; mais ie ne tardai pas à rencontrer des cas assez nombreux de la même affection à l'état subaigu et à l'état chronique; et en 1848, un de mes internes, M. Boyer, soutenait, devant la Faculté de médecine de Paris, une thèse sur le phlegmon subaigu et chronique des ligaments larges.

Dans le courant de l'année 1869^ je commençai à observer quelques cas d'engorgement inflammatoire du tissu cellulaire péri-utérin; et en 1851, un autre de mes élèves, M. Martin, choisit pour sujet de sa dissertation inaugurale « le phlegmon des ligaments larges et du tissu cellulaire péri-utérin. » Depuis lors, ces faits se sont multipliés dans ma pratique et je n'ai cessé de les signaler à l'attention des praticiens, soit par des observations publiées dans les recueils périodiques, soit dans des conférences cliniques qui ont été reproduites par quelques-uns des journaux de médecine {Gaz. des hôpitaux, 1850).

Le phlegmon péri-utérin était-il donc une forme inflammatoire nouvelle, que je venais de découvrir ? Loin de moi cette prétention. J'ai déjà dit que, depuis Puzos, il avait été vu et signalé par quelques praticiens, mais plus particulièrement à l'état aigu et à la suite des couches. Ce que je crois avoir démontré, c'est que cette inflammation n'est pas rare à l'état chronique, et en dehors de l'influence puerpérale. D'où vient que ce fait pathologique, que l'on peut regarder aujourd'hui comme une vérité défmitivementacquise à la science, soit passé si longtemps inaperçu? Cela tient à deux raisons principales : la première, c'est que le phlegmon péri-utérin chronique peut quelquefois être si lent dans son développement, si peu intense et si peu étendu, qu'il ne provoque ni aucune gêne locale ni aucune réaction générale, de sorte que les femmes qui en sont atteintes n'en soupçonnent même pas l'existence; la seconde, qui est la plus importante, c'est que cet engorgement peut simuler d'autres affections et particulièrement des phlegmasies, des indurations, des tumeurs de la matrice ou des ovaires, des névralgies ilio-lombaires ou utérines, et qu'il peut, en^ outre, déterminer des troubles sympathiques du côté de l'estomac ou des accidents nerveux très-variés. Ces derniers phénomènes ont exclusivement fixé l'attention des médecins, qui alors ont combattu l'effet sans remonter jusqu'à la cause. J'ai vu assez souvent, soit des douleurs névralgiques, soit des para-

670 MALADIES DES ANNEXES DE l'UTÉRDS.

lysies des membres inférieurs, symptomatiques d'une phlegmasie des ligaments larges ou du tissu cellulaire péri-utérin, et contre lesquelles toutes les ressources de la médication calmante ou antispasmodique avaient été vainement épuisées. Si l'on veut savoir combien il est facile de se tromper et de prendre le change sur les maladies de la matrice ou de ses annexes, on n'a qu^à lire, dans la Clinique chirurgicale de Lisfranc, le chapitre où cet auteur traite des erreurs de diagnostic à l'occasion des afïections utérines; il y passe soigneusement en revue toutes les causes d'erreur, et il signale les moyens propres à en prévenir quelques-unes. Mais lui-même n'a pas toujours su les éviter. Il est certain que cet éminent chirurgien a souvent méconnu le phlegmon péri-utérin, et qu'il a fait jouer un rôle exagéré à l'engorgement de l'utérus, en lui attribuant plus d'une fois des accidents qui devaient dépendre, soit d'une phlegmasie chronique du tissu cellulaire, soit d'une déviation de l'utérus, soit encore d'une métrite interne, avec ou sans hyperlrophie des parois de l'organe. Telle était pourtant Tautorité que Lisfranc s'était acquise dans la pathologie utérine, que ses doctrines ont été acceptées sans un contrôle suffisant et avec trop d'empressement par quelques médecins.

Chomel, ainsi que nous l'avons dit, a décrit, sous le nom de métrite post-puerpérale, une phlegmasie de l'utérus qui survient quelque temps après les couches. J'ai eu de fréquentes occasions de l'observer à l'hôpital Cochin, chez de nouvelles accouchées arrivant de la Maternité. Mais j'ai pu me convaincre aussi que, dans beaucoup de cas, la phlegmasie, au lieu d'être limitée à la matrice, s'étendait au tissu cellulaire voisin, et que, dans certaines circonstances même, l'organe étant tout à fait intact, le tissu cellulaire seul était le siège de l'engorgement inflammatoire.

Ce diagnostic n'est pas toujours facile à établir au début de la maladie, parce que le tissu cellulaire engorgé fait, pour ainsi dire, corps avec la matrice ; mais à mesure que la résolution s'opère, le tissu malade se détache, en quelque sorte, de l'organe sain, et un sillon de plus en plus profond ne tarde pas à en marquer la limite. Ce qu'on a toujours pris et décrit pour une métrite post-puerpérale, n'est donc, dans beaucoup de cas, qu'un phlegmon péri-utérin, avec ou sans engorgement de l'utérus.

Mon opinion sur le phlegmon péri-utérin a soulevé de vives et de nombreuses controverses.

généhalitks suri le pulegmon rÉRi-uTi':i\iN. 671

Quelques-uns de mes contradicteurs, sans nier la justesse de mes observations ni la légitimité du phlegmon péri-utérin, m'ont accusé d'en exagérer la fréquence, et d'en trouver lu où il y avait d'autres altérations. Ainsi, dès l'année 18/iB, dans un article où il reconnaît l'exislence de ces phlegmons et où il insiste sur la nécessité de recherches actives sur ce point encore peu exploié du domaine pathologique, Malgaigne exprimait la pensée que j'avais pu confondre quelquefois les douleurs occasionnées par une névralgie du col utérin avec des douleurs provenant d'un engorgement indammatoire du tissu cellulaire inlra-pelvien. Suivant d'autres, je prenais souvent les tumeurs stcrcorales ou les flexions utérines pour des phlegmons péri-utérins.

Enfm quelques-uns allèrent plus loin, cl pour démontrer le iieu de fondement de mon opinion, ils n'hésitèrent point à nier l'existence du tissu cellulaire péri-utérin. J'ai répondu d'avance à celte objection, au commencement de ce chapitre.

Ces résistances m'engagèrent à poursuivre mes recherches avec une ardeur nouvelle, et à me livrer à l'examen des faits avec une attention plus scrupuleuse et plus persévérante, dans le nouveau service qui m'était confié, en 1851, h l'hôpital de la Pitié.

Dans le courant de l'année 1852-53, j'exposai, dans une série de conférences cliniques, l'histoire complète du phlegmon péri-utérin chionique et j'insistai sur la fréquence de cette affection, dont je montrai denombi-eux exemples dans ma division des femmes.

En 1853, M. Gosselin lit, à l'hôpital Cochin, d'intéressantes leçons sur le phlegmon péri-utérin, en insistant plus particulièreniont sur les caractères de la tumeur et sur les redoublements inflammatoires qui surviennent pendant le cours de la maladie.

En 185^1, c'est-à-dire six ans après la publication de mes premiers travaux, Valleix, qui avait d'abord contesté la fréquence du phlegmon péri-ut*érin et méconnu son importance clinique, inséra, dans V Union médicale, un mémoire sur cette affection, basé sur vingt-cinq observations recueillies dans son service en l'espace d'une année.

Deux ans plus tard, un de ses élèves, M. Gallard choisit le phlegmon péri-utérin pour sujet de sa thèse inaugurale. Qu'il me soit permis, à propos de ce travail, de relever une erreur qui me concerne. M. Gallard, attribuant à Valleix le méi'ite d'avoir appelé le premier l'attention sur le phlegmon péri -utérin chronique, dit que j'avais spécialement dirigé mes recherches vers l'étude du

672 MALADIES DES ANNEXES DE l'utÉHUS.

phlegmon péri-iilérin àl'élataigu. Pour toute réponse, il me suffira de faire remarquer que toutes mes recherches, tous mes travaux et ceux de mes élèves, depuis l'année 1848, ont eu principalement pour objet de démontrer la fréquence de l'engorgement péri -utérin chronique, que Valleix avait niée jusqu'à son arrivée à la Pitié.

L'existence du phlegmon péri-utérin était généralement admise, lorsqu'elle fut de nouveau contestée par MM. Bernutz et Goupil, dans un mémoire intitulé : Recherches cliniques sur les phlegmons péri-utérins. Les auteurs de ce travail, s'appuyant sur six observations suivies de l'examen cadavérique des sujets, déclarent que les tumeurs, généralement considérées jusqu'à présent comme des indurations inflammatoires du tissu cellulaire pelvien, ne sont pas autre chose que des masses formées par des adhérences du péritoine et des circonvolutions intestinales, adhérences provenant de péritonites partielles. Les observations de MM. Bernutz et Goupil ne prouvent rien, à notre avis, contre les phlegmons péri-utérins; elles ne font qu'ajouter un élément de plus, un élément important, à l'anatomie pathologique de ces tumeurs. Nous admettons fort bien que la phlegmasie, au lieu de demeurer Hmitée au tissu cellulaire, se propage souvent au feuillet contigu du péritoine. Donc, pour nous, les observations'précitées se rapportent à des cas dans lesquels il y avait eu, à une époque plus ou moins éloignée, simultanément inflammation de la séreuse et du tissu cellulaire péri-utérin. La phlegmasie du tissu cellulaire s'était terminée par une résolution complète; mais restaient les traces indélébiles de l'inflammation péritonéale.

Cela posé, abordons la description du phlegmon péri-utérin, dans laquelle nous comprendrons l'inflammation du tissu cellulaire des ligaments larges et de celui qui entoure immédiatement la matrice.

Siège et divisions. — Aucun des points du tissu cellulaire qui entoure l'utérus n'est à l'abri des atteintes de l'inflammation. Eu égard à son siège, c'est-à-dire aux rapports qu'il peut affecter avec la matrice, nous admettons pour le phlegmon péri-utérin les divisions suivantes :

1° Le phlegmon se développe sur les parties latérales de l'utérus, soit dans le tissu cellulaire contigu à l'organe, soit dans les ligaments larges : c'est le phlegmon latéral, droit ou gauche, suivant qu'il occupe 'un ou l'autre de ces côtés.

2° Le phlegmon se montre dans le repli des ligaments larges,

GÉNÉRALIÏÉS SUR LE WiLEGMON PÉRI-UTÉRIN. 673

dans le tissu cellulaire qui unit l'ovaire et son ligament, la trompe et le ligament rond, à une distance variable, mais toujours assez rapprochée, de la matrice : c'est le phlegmon des ligaments larges proprement dit.

3° Le phlegmon siégeant dans le tissu cellulaire qui sépare la matrice du rectum^ ou dans la cloison recto-utérine, est appelé phlegmon rétro-utérin.

k° Le phlegmon qui occupe la cloison utéro-vésicale constitue le phlegmon anté-utérin.

Nous pourrions admettre une cinquième variété de phlegmon péri-utérin, dont le siège serait le tissu cellulaire qui entoure immédiatement le rectum; mais les cas en sont assez rares ; nous n'avons observé jusqu'à présent qu'un seul exemple de ces phlegmons péin- 7'ectaux, et nous croyons qu'on peut les considérer comme une variété du phlegmon rétro-utérin, dont il n'est pas toujours facile de les distinguer pendant la vie.

Des quatre premières variétés de phlegmon, la moins fréquente est, sans contredit, le phlegmon anté-utérin ou utéro-vésical. On observe bien plus souvent le phlegmon des ligaments larges, les phlegmons latéraux et le phlegmon rétro-utérin. La présence du rectum et de l'S iliaque à gauche, l'accumulation des matières fécales, la gêne qui en résulte pour la circulation pelvienne, expliquent pourquoi les phlegmons du côté gauche sont plus fréquents que ceux du côté droit.

Le phlegmon ne reste pas toujours borné à son siège primitif, ni circonscrit dans les limites étroites que nous venons d'indiquer. On sait, en effet, combien l'inflammation du tissu cellulaire a de tendance à se propager et à s'étendre, surtout sous la forme aiguë. Aussi voit-on quelquefois l'engorgement inflammatoire occuper presque tout le tissu cellulaire qui environne la matrice et former une espèce de ceinture autour de cet organe. Le plus souvent l'inflammation débute par un des ligaments larges, et de là elle se porte soit en dedans vers l'utérus, soit en dehors vers les fosses iliaques. Nous dirons plus loin dans quelle étendue la phlegmasie peut alors se développer.

Etiologie. — L'affection qui nous occupe se produit sous l'influence de toutes les causes qui déterminent un appel plus considérable du sang vers l'utérus ou ses annexes, ou qui peuvent amener

MONAT ET LINÂS. 43

61 U MALADIES DES ANNEXES DE l'UTÉRUS.

une gêne mécanique de la circulation dans ces organes, ou bien y entretenir un état congestif physiologique trop prolongé.

A quel âge et dans quelles conditions se montre plus particulièrement le phlegmon péri-utérin? D'une manière générale, cette affection s'observe surtout pendant cette période de la vie où s'accomplissent les fonctions de l'utérus^ c'est-à-dire depuis les premiers signes de la puberté et l'établissement de la menstruation jusqu'à l'âge critique. Avant la puberté, l'utérus et les ovaires ne prennent aucune part à l'activité physiologique du reste de l'organisme. Mais quand arrive le moment où ils doivent entrer en fonction, ces organes, jusque-là rudimentaires, prennent un développement rapide, deviennent le siège d'un grand mouvement circulatoire, et acquièrent un haut degré de vitalité. Chaque mois, cette activité fonctionnelle est encore augmentée par le travail qui s'opère dans le tissu des ovaires. Là, comme on le sait^ un ovule se forme, puis se détache de son substratum, tombe dans le pavillon^ chemine à travers la trompe et va se perdre dans la cavité utérine, provoquant;, au moment de sa formation et pendant toute la durée de sa progression, une hypérémie considérable des organes qu'il traverse. Cette hypérémie se traduit, chez beaucoup de femmes, par du malaise, de la pesanteur, quelquefois même par d'assez vives douleurs dans les lombes et le bassin, et se termine enfin par une hémorrhagie spontanée, dont l'abondance et la durée sont variables.

La fluxion sanguine, qui se fait périodiquement dans les organes de la génération, est donc à nos yeux la cause prédisposante la plus active du phlegmon péri-utérin. Aussi, ne doit-on pas être surpris de rencontrer quelquefois cette lésion chez des filles vierges; c'est un fait sur lequel nous ne saurions trop appeler l'attention, car on croit généralement et quelques auteurs enseignent que l'engorgement péri-utérin ne se montre que chez les femmes qui ont eu des rapports sexuels.

Toutes les influences morales ou mécaniques, capables d'apporter un trouble quelconque à la menstruation, d'en déranger la marche régulière, d'en diminuer ou d'en accroître l'abondance, d'en abréger ou d'en interrompre le cours, et, en dehors de la menstruation, tous les agents susceptibles de porter ou d'entretenir une excitation de longue durée ou fréquemment répétée vers les organes pelviens^ toutes ces influences, tous ces agents peuvent agir comme causes déterminantes ou occasionnelles du phlegmon. Telles sont les

impressions morales^ l'action du froid sur le tégument externe et, en particulier, sur les extrémités, l'immersion du corps^ en temps inopportun, dans une eau dont la température est trop basse ou trop élevée ; l'application intempestive de quelque révulsif cutané, les fatigues corporelles, les violences directement exercées sur le basventre, les chutes sur le bassin ; l'abus de l'onanisme ou du coït, l'introduction et surtout le séjour d'un corps étranger dans le vagin, d'un pessaire, par exemple; des cautérisations trop souvent pratiquées sur le col ou dans le corps de la matrice, Tusage du redresseur utérin, les déviations utérines, enfin la grossesse et le travail de ^accouchement. Cette dernière cause, qui est incontestablement une des plus actives et des plus fréquentes, agit de deux manières : en appelant vers le bassin une fluxion sanguine exagérée et en déterminant, surtout dans les cas difficiles, des contusions, des déchirures, des plaies, en un mot, un véritable traumatisme, dans les organes de la génération.

L'engorgement péri-utérin peut encore être la conséquence d'une inflammation de la muqueuse vaginale ou utérine (vaginite ou métrite), se propageant par continuité de tissu jusqu'à l'ovaire ou jusqu'au tissu cellulaire des ligaments larges, de même que la blennorrhagie se transmet, chez l'homme, de la muqueuse uréthrale au testicille et à sa tunique vaginale.

Malgré l'extrême importance que nous accordons à l'influence du molimen cataménial dans l'étiologie du phlegmon péri-utérin, l'observation nous apprend qu'il peut, dans des circonstances exceptionnelles, se développer aussi chez les jeunes filles avant l'époque de la puberté, ou tout au moins avant l'apparition des règles. Nous pensons même que cette affection ne doit pas être rare lorsque la puberté s'établit péniblement et avec lenteur, et lorsque la première éruption menstruelle est précédée de douleurs locales et de troubles généraux qui traduisent les efforts que fait la nature pour l'établissement de cette fonction.

On ne saurait nier que l'âge critique exerce souvent une action perturbatrice sur les fonctions des organes génitaux, et c'est ainsi qu'il peut déterminer quelquefois l'engorgement du tissu cellulaire péri-utérin. Cependant, nous l'admettons plutôt par induction que par expérience; car nous n'avons jamais observé de faits de ce genre ; et, toutes les fois que nous avons trouvé des tumeurs phlegmoneuses chez des hialades qui avaient dépassé l'époque critique^

676 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉEUS. ^

la lésion datait d'un temps antérieur à la cessation définitive de la menstruation.

Formes.— Comme toutes les phlegmasies^ le phlegmon péri-utérin se présente sous deux états qu'il importe de décrire à part : l'état aigu et l'état chronique, dans lequel nous comprendrons aussi le phlegmon subaigu.

On a proposé de diviser le phlegmon péri-utérin en puerpéral et en non puerpéral ; mais cette division ne nous paraît pas fondée sur des raisons suffisantes. Nous avons reconnu que la pirturition est une des causes les plus actives et les plus communes du phlegmon péri-utérin; nous dirons bientôt encore combien elle peut ajouter à l'intensité des symptômes, à la gravité du pronostic et à la rapidité de la marche, mais sans imprimer toutefois à la physionomie de l'affection quelque caractère particulier, ni à ses allures aucune forme spéciale, qui soient de nature à autoriser ou à justifier une distinction nosologique.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Sous l'influence des diverses causes que nous venons de faire connaître, le tissu cellulaire péri-utérin peut donc devenir le siège d'une phlegmasie aiguë ou chronique. Mais cette phlegmasie se termine si rarement par la mort, qu'il est difficile, pour ne pas dire impossible, de suivre dans ses diverses phases l'évolution des lésions anatomiques. Toutefois nous avons pu nous convaincre, par le petit nombre d'autopsies que nous avons pratiquées, que les caractères nécropsiques du phlegmon péri-utérin ne diffèrent nullement de ceux que l'on a coutume d'observer dans le phlegmon des autres régions. Donc, quoique nous ayons rencontré, autour de la matrice, presque toutes les variétés d'altérations anatomiques propres à l'inflammation du tissu cellulaire, nous nous servirons encore des données fournies par l'analogie pour combler quelques légères lacunes dues à l'insuffisance des faits.

C'est le phlegmon péri-utérin aigu qui laisse, à cet égard, le pluâ h. désirer. En effet, ou il se termine promptement par résolution, ou bien il suppure, ou encore il passe à l'état chronique. Dans le premier cas, il ne laisse aucune trace des modifications qu'il a passagèrement imprimées aux tissus; dans le second, on trouve les altéra-

lions propres aux abcès, que nous décrirons dans un des chapitres suivants; dans le troisième cas enfin, il s'opère un travail morbide que nous allons faire connaître bientôt.

Mais l'analogienous apprend qu'une inflammation est caractérisée, à son début, par un afflux plus considérable de sang dans le tissu malade, par la distension des capillaires et l'injection du réseau vasculaire qui parcourt la région. Le tissu ainsi hypérémié ofl're une certaine résistance au toucher, il est d'une teinte rosée ou d'un rouge plus ou moins marqué, suivant l'intensité de la phlegmasie. Si on l'incise, on voit sourdre du sang par les bouches béantes des vaisseaux divisés.

Dans une seconde phase, du sérum et de la lymphe plastique s'exhalent des vaisseaux engorgés et se déposent dans les mailles du tissu cellulaire : de là cette infiltration séreuse qu'il est assez fréquent de constater autour des organes du petit bassin, chez les femmes qui succombent à la suite de la métro-péritonite puerpérale.

Au début de la troisième période, le sérum précédemment épanché se résorbe peu à peu; mais la lymphe plastique continue de se déposer : il en résulte que le tissu cellulaire péri-utérin se tuméfie, s'épaissit, augmente de densité et devient le siège d'une hyperplasie qui s'accroît graduellement et finit par constituer une véritable tumeur dont le volume peut atteindre des dimensions plus ou moins considérables. Alors, on a sous les yeux ou un phlegmon subaigu ou un phlegmon chronique.

Dans le phlegmon subaigu, le tissu est encore assez riche en vaisseaux; il est d'une consistance solide, mais sans induration; la lymphe plastique commence à s'organiser.

Dans le phlegmon chronique, le tissu devient de plus en plus ferme et consistant; le réseau capillaire s'atrophie, puis diparaît àla longue , tandis que les vaisseaux de second ordre se dilatent, comme pour fournir de nouveaux éléments à la nutrition du tissu pathologique.

Ce tissu résiste et crie sous le scalpel, comme le tissu fibreux, dont il offre d'autant plus l'aspect et la structure que la phlegmasie est plus ancienne. Parfois on trouve des collections purulentes enkystées au sein de la masse phlegmoneuse.

La tumeur phlegmoneuse, ainsi constituée, est très-variable dans sa forme, son siège et son volume.

Quelquefois elle est assez régulièrement arrondie; le plus souvent^

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elle est convexe en avant et en bas, du côté clu vagin et très-irrégn-' lière dans le reste de son étendue,

Nous parlerons longuement de son siège, en traitant de la symptomatologie du phlegmon péri-utérin chronique. Quoi qu'il en soit, nous dirons, dès maintenant, que la phlegmasie envahit principalement le tissu cellulaire des ligaments larges, plus souvent le côté gauche que le côté droit ; elle siège encore assez communément dans le tissu cellulaire rétro-utérin, mais très-rarement au devant de la matrice.

Ainsi que nous l'avons dit, le phlegmon, à l'exemple de toutes les phlegmasies, ne demeure pas ordinairement borné dans son siège primitif; ilse propage de proche en proche, de manière à constituer une tumeur de plus en plus volumineuse, qui tantôt occupe tout le tissu cellulaire péri-utérin et embrasse la matrice sur toutes ses faces, tantôt gagne les parties latérales du rectum, descend plus ou moins en i^efoulant la cloison recto-utérine et remplit toute l'excavation pelvienne. D'autres fois, franchissant le détroit supérieur, il envahit les fosses iliaques et la partie antérieure du corps des vertèbres lombaires; enfln, nous l'avons vu s'étendre vers la paroi anté' rieure de l'abdomen et s'élever jusqu'au-dessus de l'ombilic.

Le phlegmon péri-utérin refoule et déplace les organes qu'il rencontre sur son passage : la matrice, le rectum, la vessie, les ovaires, les trompes, les feuillets des ligaments larges, le cul-de-sac péritonéal, les intestins, etc. Le plus souvent même, il détermine, par voie de contiguïté, Tinflammation des tissus avec lesquels il est immédiatement en contact; aussi, n'est-il pas rare de trouver, en même temps que les altérations du phlegmon péri-utérin, les lésions qui caractérisent la phlegmasie de l'utérus, des ovaires, des trompes, du péritoine, etc.

Les phlegmasies de voisinage, dont il est ici question, aboutissent généralement à des adhérences entre la tumeur phlegmoneuse et l'organe ou le tissu avec lequel elle est en raport immédiat. En effet, il est rare que cette tumeur soit libre, à moins qu'elle n'ait qu'un petit volume et qu'elle ne reste parfaitement isolée et circonscrite dans le ligament large. Mais, le plus souvent, elle contracte des adhérences avec l'utérus, avec la vessie, le vagin, le rectum, les ovaires, les trompes, le péritoine, les parois du bassin, etc. Ces adhérences sont d'autant plus intimes et d'autant plus étendues que le phlegmon est plus ancien.

Gomme nous le dirons dans la suite, il arrive souvent que la résolution du phlegmon péri-utérin s'opère d'une manière complète^ soit spontanément, soit par l'intervention de l'art. Or, dans certains cas, toute trace de phlegmasie antérieure a disparu : mais, dans d'autres cas, on retrouve des vestiges de la péritonite partielle que le phlegmon a déterminée autour de lui. Ce sont des brides, des adhérences intestinales, qui peuvent, jusqu'à un certain point, simuler, pendant la vie, la présence de tumeurs péri-utérines et en imposer aux yeux des médecins peu exercés à Tétude des affections utérines. Nous avons dit précédemment dans quelle grave erreur ces lésions avaient jeté M. Bernutz, qui, par une fausse interprétation des faits cliniques et anatomo-pathologiques, s'est cru autorisé à nier l'existence des phlegmons péri-utérins.