CHAPITRE m

Cette forme du phlegmon péri-utérin, plus commune à la suite des couches qu'en dehors de l'état puerpéral, a fixé de bonne heure, et d'une manière à peu près exclusive, l'attention des praticiens,

Symptomatologie. — Gomme toutes les inflammations, le phlegmon péri-utérin aigu donne lieu à des symptômes locaux et à des phénomènes généraux bien tranchés, que nous allons successivement passer en revue.

Symptômes locaux. — Les symptômes locaux, douleur, chaleur et tuméfaction, doivent être étudiés avec le soin le plus scrupuleux, pour ne pas être confondus avec ceux qui appartiennent aux autres phlegmasies aiguës des organes pelviens, et en particulier avec ceux de la métrite interne et de la péritonite partielle.

Douleur. — La douleur éclate, dès le début, au point même oii se développe l'inflammation, c'est-à-dire dans la région hypogastrique, soit sur la partie médiane au-dessus du pubis, soit de l'un ou de l'autre côté au-dessus de l'aine. Mais elle ne tarde pas, comme celle

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de la péritonite, à s'étendre, à se disséminer dans le reste de l'abdomen et à rayonner, en haut jusque dans les lombes et les hypochondres, en bas jusqu'aux extrémités pelviennes, en suivant le trajet des nerfs qui du bassin émergent dans la cuisse. Il est donc rare que la douleur ne se montre que d'un seul côté du bas-ventre. Cependant elle a toujours son maximum d'intensité dans son siège primitif, c'est-à-dire dans la partie où le travail inflammoire a commencé.

Cette douleur est aiguë, incessante, accompagnée d'élancements ou de battements isochrones aux pulsations artérielles, et elle a des èxacerbations périodiques qui reviennent deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures, surtout lorsqu'il y a une complication de métrite interne. Elle exalte quelquefois à un tel degré la sensibilité des parois abdominales, qu'il devient ditficile d'explorer l'hypogastre, dont la tension et le ballonnement peuvent être aussi prononcés que dans la péritonite.

Le vagin et le rectum sont également le siège d'une douleur si aiguë, qu'on ne pourrait sans de graves inconvénients pratiquer l'examen direct de ces organes par le toucher. Nous ne saurions trop recommander de s'abstenir de ce genre d'exploration tant que la douleur conserve ce degré d'intensité.

Chaleur. — La température de l'hypogastre est augmentée d'une manière sensible pour la malade et pour l'observateur. Cet excès de chaleur est surtout appréciable dans la profondeur du bassin, c'est-à-dire dans le voisinage des parties enflammées. Aussi , les parois vaginales sont-elles plus chaudes que dans l'état normal, particulièrement au fond du cul-de-sac du vagin.

Tuméfaction. — Le changement de volume des parties malades peut rarement être apprécié dès le début du phlegmon péri-utérin aigu, à moins que l'inflammation n'envahisse en premier lieu une région très-rapprochée des parois du vagin. Mais à mesure que le travail inflammatoire fait des progrès, des produits plastiques se déposent de plus en plus dans les tissus enflammés, d'où la formation d'une tumeur qui augmente de volume et se rapproche graduellement soit des téguments, soit des parois vaginales, à travers lesquelles il devient plus facile d'en constater la présence.

Ce n'est cependant que lorsque les symptômes de la période suraiguë se sont apaisés, qu'on doit, comme nous l'avons déjà recommandé, se livrer à la recherche de l'engorgement. Toute explo-

ration pratiquée prématurément serait très-pénible pour la malade et pourrait même devenir dangereuse , en même temps qu'elle serait tout à fait superflue pour l'observateur; car, que l'on constate ou non la tuméfaction, les indications thérapeutiques, au début, restent toujours les mêmes. A une affection aussi franchement inflammatoire, il convient d'opposer un traitement franchement antiphlogistique, ainsi que nous le dirons dans la suite.

Mais dès que la douleur locale est devenue moins intense et que les phénomènes de réaction se sont calmés, il est indispensable d'explorer avec soin les parties malades et de s'assurer si elles sont, ou non, le siège d'une tuméfaction. Toutefois, la tuméfaction n'appartient pas uniquement au phlegmon péri-utérin; elle peut se rattacher à l'inflammation des autres organes ou tissus voisins de l'utérus, ovaires, trompes et péritoine. Il ne suffit donc pas de constater l'existence de la tumeur inflammatoire ; il faut encore et surtout en déterminer le siège. Cette notion est extrêmement utile au double point de vue du pronostic et du traitement. En effet, tandis que la péritonite partielle, par exemple, peut se terminer par une résolution rapide et complète, le phlegmon, après avoir présenté une rémission trompeuse, passe le plus souvent à l'état chronique et devient pour la malade, si l'on n'y prend garde, une source de longues incommodités ou d'accidents plus ou moins graves par la gêne et le trouble qu'il apporte dans les fonctions des organes voisins.

Les détails dans lesquels nous nous proposons d'entrer en décrivant le phlegmon chronique, nous dispensent d'insister trop longuement sur les particularités de la tumeur dans l'état aigu. Nous dirons pourtant qu'elle se manifeste, d'ordinaire, par une saillie plus ou moins globuleuse, à surface lisse, égale, rénitente, plus chaude et plus douloureuse que les parties voisines. Suivant son volume et son siège, elleproémine ou dans le vagin ou dans le rectum, ou dans quelque point de l'hypogastre, et quelquefois dans toutes ces parties à la fois. On doit donc les explorer toutes avec le plus grand soin, de manière à fixer, autant que possible, les dimensions de la tumeur et la place précise qu'elle occupe, ce qu'on détermine facilement par l'étude attentive de ses rapports avec le col de l'utérus.

Le phlegmon péri-utérin aigu réagit sur les organes voisins et entraîne des toubles divers dans leurs fonctions.

Le flux menstruel est parfois supprimé; mais le plus souvent il est augmenté et il peut être suivi d'une véritable raétrorrhagie-

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La leucorrhée accompagne souvent l'engorgement péri-utérin, soit que la phlegmasie du tissu cellulaire retentisse jusque sur la muqueuse utérine, soit qu'elle existe concurremment, et comme maladie concomitante, avec une métrite interne.

Enfin, il existe généralement de la constipation, une gêne douloureuse dans les garderobes , des troubles vaines dans la miction, depuis la dysurie jusqu'à la strangurie; d'autres fois, au contraire, un besoin plus fféqwent d'uriner accompagné de ténesme.

siyniptômes généraux. — Le phlegmon péri-utérin aigu provoque toujours de la fièvre et une réaction assez vive. Selon l'intensité de la lésion locale, le pouls varie de 100 à 130 pulsations, et même au delà; il est habituellement plein et développé, au lieu d'être concentré comme dans la péritonite, La peau est chaude, la soif ardente; les traits altérés ; et la malade accuse un sentiment de courbature et de lassitude générale.

Il survient souvent des nausées, des vomissements et du hoquet; mais ils sont moins répétés, moins violents et moins opiniâtres que dans la péritonite.

Le délire est fort rare; il peut être nerveux et résulter de l'excès de la douleur ; nous l'avons observé dans certains cas où le phlegmon s'élait terminé par suppuration.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur le tableau des phénomènes généraux du phlegmon péri-utérin, qui ne diffèrent pas sensiblement de ceux qui accompagnent les autres phlegmasies aiguës.

Ces phénomènes atteignent leur maximum d'intensité dans le phlegmon aigu puerpéral, à cause de l'extension que prend la phlegmasie et des conditions particulières qu'imprime à l'économie l'acte important de la parturition. Dans ce cas aussi, les lochies se suppriment ainsi que la sécrétion laiteuse.

Diagnostic. — Le toucher sous ses différentes formes est assurément le meilleur de tous les moyens de diagnostic; et, en définitive, c'est toujours à ce procédé qu'il convient de recourir pour distinguer bien nettement le phlegmon péri-utérin des autres affections aiguës des organes pelviens. Cependant, il importe de tracer en peu de mots les différences séméiologiques que peuvent offrir ces diverses lésions.

La métrite aiguë se distingue du phlegmon péri-utérin par le siège

et la nature de la douleur, qui est expulsive et qui occupe tout le bas-ventre ; par une leucorrhée constante et par des vomissements plus fréquents.

Le caractère du pouls, qui est plein et développé dans le phlegmon, petit et serré dans la pelvi-péritonite, peut servir quelquefois à distinguer ces deux affections; mais nous devons dire que, le plus souvent, ce signe distinctif fait défaut, et alors il devient assez; difficile de diff'érencier les deux maladies sans l'aide du toucher, D'ailleurs, deux raisons diminuent beaucoup l'importance de ce diagnostic au début : la première, ainsi que nous l'avons déjà dit, c'est qu'à cette période les deux affections réclament le même traitement; la seconde, c'est que la péritonite pelvienne est rarement simple et qu'elle survient fréquemment comme complication ou épiphénomène soit d'un phlegmon péri-utérin, soit d'une ovarite, soit d'une métrite, par propagation de la phlegmasie à la séreuse. Assez généralement, dans ce cas, la péritonite arrive à une prompte et franche résolution, tandis que l'engorgement phlegmoneux persiste avec une tendance à suppurer ou à passer à l'état chronique. C'est ce qui nous a fait insister plus haut sur la nécessité de l'exploration directe, sitôt que la disparition des phénomènes suraigus permet de la pratiquer sans danger.

Si la douleur et la cuisson qu'éprouvent, en urinant, les malades atteintes de phlegmon péri-utérin, pouvaient faire naître parfois quelques soupçons sur l'existence d'une cystite, l'examen de l'urine et l'absence d'altérations dans ce liquide dissiperaient bientôt tous les doutes.

La rétention des matières fécales donne lieu quelquefois à des signes d'inflammation locale et à une réaction générale qui peuvent d'autant plus obscurcir le diagnostic que l'excès de la douleur rend le toucher impraticable. Dans ce cas, on commence par calmer les accidents inflammatoires; on provoque l'expulsion des matières fécales par un purgatif; puis on pratique le toucher, qui achève de lever les incertitudes.

Le phlegmon péri-utérin aigu qui forme une tumeur rénitente , chaude et douloureuse, ne saurait être confondu avec Yhématocèle simple, au début, qui est volumineuse, fluctuante, sans douleur, sans chaleur anormale; mais la confusion devient possible quand l'épanchement sanguin est tellement considérable que la fluctuation ne peut s'y percevoir, ou quand il s'accompagne de douleurs vives

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et de phénomènes de réaction. Heureusement, dans ces circonstances, les indications thérapeutiques sont exactement les mêmes. On emploiera donc le traitement que nous indiquerons dans la suite ; et bientôt, les modifications survenues dans l'état général et dans la lésion locale permettront de reconnaître à quelle affection on a afFaire. La réaction tombe plus vite dans l'hématocèle; la tumeur s'affaisse assez rapidement et devient indolente ; la rénitence y fait place à la fluctuation, qui ne dure que quelques jours et se trouve remplacée par une ou plusieurs masses solides dues à la coagulation du sang. Enfin, on doit interroger soigneusement les malades et tenir toujours grand compte des causes et des commémoratifs.

Nous renvoyons au chapitre des abcès péri-utérins pour le diagnostic différentiel de l'hématocèle et du phlegmon suppuré.

Marche. Durée. Terminaisons. — La marche, la durée et le mode de terminaison du phlegmon péri-utérin aigu sont variables, suivant la nature, l'intensité de la cause et l'étendue de la phlegmasie. Nous avons déjà signalé la rapidité de l'évolution et la tendance funeste des engorgements aigus qui se montrent immédiatement après les couches. Ceux-ci occupent habituellement une large surface et se terminent souvent par suppuration, surtout si on ne leur oppose pas un traitement énergique et convenable.

Le phlegmon qui procède d'une cause moins active que l'accouchement, débute d'une manière moins brusque et parcourt ses phases avec plus de lenteur.

L'affection qui nous occupe peut, comme toutes les phlegmasies^ se terminer de trois manières : par résolution, par suppuration, par l'état chronique. On conçoit que la gangrène puisse être aussi un des modes de terminaison du phlegmon péri-utérin; mais nous ne l'avons jamais observée et nous n'en connaissons aucun exemple.

La résolution commence habituellement au bout de deux ou trois septénaires. Alors la fièvre baisse, la douleur se calme, le volume de la tumeur diminue; sa rénitence et sa température décroissent aussi. Le travail de guérison s'opère avec une grande lenteur, et il ne tarderait pas à s'arrêter si on l'abandonnait à lui-même au lieu de l'aider par une thérapeutique convenable.

Le passage à l'état chronique se reconnaît à ce que la tumeur demeure stationnaire et même s'indure, bien que toute réaction

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soit tombée et que les conditions locales soient sensiblement amendées.

La terminaison par suppuration s'annonce par des signes que nous ferons connaître avec détail quand nous traiterons des abcès périutérins. Néanmoins cette terminaison, qu'on regardait naguère et que beaucoup de médecins considèrent encore comme très-commune, devient, au contraire, fort rare quand on dirige contre le phlegmon péri- utérin un traitement approprié.

Pronostic. — La nature du traitement employé exerce donc sur le pronostic une influence non moins grande que les conditions étiologiques, l'intensité des symptômes, l'énergie de la réaction, le tempérament et la constitution des malades, qui sont les éléments ordinaires du pronostic dans toutes les maladies. Pour celle qui nous occupe, nous avons déjà dit combien l'état puerpéral ajoute à sa gravité. Nous dirons, dans les chapitres suivants, comment les terminaisons par suppuration et par l'état chronique aggravent, chacune à sa manière, le pronostic du phlegmon péri-utérin aigu.

Thérapeutique. — 1° Traitement curatif. — Le phlegmon périutérin aigu, comme on a pu le voir par la description que nous en avons donnée, se comporte à la manière des phlegmasies franches; c'est donc une médication franchement antiphlogistique qu'il réclame, de même que la pneumonie, la pleurésie ou la péritonite ; c'est là un point de pratique sur lequel tous les auteurs sont d'accord.

Les émissions sanguines doivent être généralement employées dès le début et toujours proportionnées à l'intensité de l'inflammation, à la gravité de la réaction et à la force du sujet. Dans certains cas, les émissions sanguines locales suffisent; mais, dans d'autres, c'està-dire dans ceux où les phénomènes locaux annoncent une phlegmasie très-intense ou fort étendue, il convient d'associer la saignée locale à la saignée générale, et d'appliquer sur l'hypogastre des sangsues ou des ventouses scarifiées, en suffisante quantité : nous préférons les sangsues, dont l'application est moins douloureuse et qui donnent lieu à un écoulement de sang plus continu et plus régulier.

Nous ne saurions trop répéter que l'énergie de la réaction et l^intensité des signes locaux donnent la mesure de l'emploi des émis-

sions sanguines. Mais on doit s'abstenir de ce mode de traitement chez les malades trop affaiblies ou chez celles qui présentent les premiers signes ou même les phénomènes précurseurs de la formation du pus ; car il importe de ne pas diminuer mal à propos les forces d'un organisme qui aura à supporter l'épuisement résultant de la suppuration.

n faut donc être très-sobre d'émissions sanguines dans le phlegmon puerpéral, à cause de sa grande tendance à suppurer.

L'apparition des règles ne doit pas être toujours un obstacle à la saignée dans les cas de phlegmon péri-utérin aigu : attendu que la perte de sang, qu'entraîne la menstruation, n'est pas suffisante pour amener la résolution de l'engorgement inflammatoire.

Gomme pour le traitement de la péritonite ou de la métropéritonite aiguë, on aura aussi recours, avec avantage, aux onctions mercurielles sur le bas-ventre. Ces onctions doivent se faire avec une assez forte proportion d'onguent napolitain (150 à 200 grammes), associé à l'extrait de belladone et étendu sur une large compresse que l'on applique sur l'abdomen : cette pratique nous a paru préférable aux frictions, qui ont l'inconvénient d'exaspérer les douleurs, et d'être, pour cela, mal supportées par les malades. Ce n'est qu'à la condition d'employer la pommade mercurielle à haute dose qu'on peut espérer d'en obtenir un effet favorable.

On doit associer cette médication aux émissions sanguines modérées, chez les malades dont la constitution ne permet pas de trop insister sur les antiphlogistiques directs; il est toujours bon d'y recourir pour achever la résolution de l'engorgement, au moment oît celle-ci touche à son terme et ne réclame plus remploi de la saignée ou des sangsues.

Les topiques émoUients ou narcotiques, les fomentations huileuses, les cataplasmes, les bains entiers, si l'état de la malade ne s'y oppose pas, sont autant de moyens connus, d'un usage journalier^ qu'il convient, le plus souvent, d'ajouter à ceux que nous avons pré^ cédemment indiqués.

On doit éviter avec un soin extrême tous les mouvements, tous les déplacements, tous les attouchements qui peuvent devenir une cause de douleurs ou qui sont de nature à exaspérer celles qui existent déjà.

Il est nécessaire d'entretenir la liberté du ventre, soit par des lavements simples ou laxatifs^ si on peut les administrer sans inconvé-

nient; soit par des purgatifs légers, en évitant toutefois les drastiques, qui pourraient provoquer des vomissements. Dans certains cas de recrudescence accompagnée de symptômes de péritonite pelvienne, nous avons employé avec avantage le calomel à doses fractionnées, associé ou non à la résine de jalap.

Mais on doit être très-prudent, très-circonspect, dans l'emploi des purgatifs. Quelquefois la constipation s'accompagne de l'inflammation de la partie de l'intestin où sont accumulées les matières stercorales : alors, si l'on insiste sur les purgatifs, non-seulement on n'atteint pas le but désiré, mais même on risque de déterminer un véritable engouement, et par suite tous les accidents d'un étranglement interne. Il faut donc, dans des cas semblables, combattre l'inflammation intestinale par les antiphlogistiques avant de recourir aux évacuants.

Le vésicatoire, appliqué largement sur l'hypogastre, est un excellent remède quand les phénomènes de l'état suraigu sont amendés: nous recommandons ce moyen surtout lorsque la résolution s'opère lentement et que la phlegmasie a de la tendance à affecter la forme chronique. Chez certaines malades susceptibles, nerveuses à l'excès, la douleur occasionnée par le vésicatoire est capable de provoquer une recrudescence et l'explosion de symptômes aigus d'une certaine gravité. Aussi, avons-nous, depuis longues années et bien avant que Piédagnel eût signalé ce procédé, l'habitude de fttire saupoudrer l'emplâtre vésicant de 3 à 4 centigrammes de chlorhydrate de morphine, qui a pour résultat de prévenir la douleur ou de la rendre très-tolérable si elle se manifeste.

Nous ne saurions néanmoins trop insister sur la nécessité de sur« veiller soigneusement les effets du vésicatoire. Trop souvent le but que l'on se propose est dépassé ; il survient une recrudescence qui peut amener les plus fâcheux accidents, si l'on n'intervient à temps pour l'arrêter ou pour la maintenir dans des bornes convenables. On doit se garder d'appliquer un vésicatoire à l'époque correspondante à la période menstruelle, qui est déjà, comme on le sait, une cause fréquente de recrudescence dans le phlegmon péri-utérin.

Aux moyens précités il faut joindre le repos absolu, la diète, l'usage des boissons délayantes et l'application de tous les moyens hygiéniques susceptibles de venir en aide à la médication antiphlogistique.

Les vomissements qui accompagnent souvent le phlegmon péri-

688 MALADIES DES ANNEXES DE L*tITERtîS.

iilérin aigu sont efficacement combattus par l'ingestion de la glace, les boissons froides acidulées, l'eau de Seltz et la potion de Rivière.

L'intensité des douleurs réclame l'emploi des calmants : localement, des cataplasmes laudanisés ou des fomentations narcotiques; à l'intérieur, des antispasmodiques et des sédatifs, la belladone ou l'opium en pilules, en potions ou en trochisques, enfin le chloroforme.

2° Traitement préservatif. — Nous avons dit que le phlegmon périutérin aigu se développe particulièrement, et presque toujours, à la suite des couches. Gomme il est quelquefois le résultat de relevailles trop hâtives, de travaux prématurés, de fatigues intempestives, ou de certaines pratiques imprudentes, telles que des injections froides dans les parties génitales ou l'immersion des pieds dans l'eau froide, il est facile de s'en préserver en ayant soin d'éviter les causes que nous venons de rappeler.

Aux personnes prédisposées à contracter le phlegmon péri-utérin, soit par l'état de leur constitution, soit par la longueur du travail et les difficultés de l'accouchement, il faut recommander de ne pas se lever trop tôt et de ne pas revenir trop vite à leur régime habituel et à leurs occupations ordinaires.

Quelquefois aussi le phlegmon péri-utérin se développe à la suite d'un trouble ou d'un obstacle apporté à la sécrétion laiteuse. Dans ce cas on doit conseiller l'allaitement. Mais si la malade est incapable de nourrir, on emploie les moyens propres à amener, non pas une suppression brusque, mais une diminution graduelle, progressive, de la sécrétion mammaire. Si cette sécrétion vient à se supprimer brusquement, il est utile de la rappeler par les agents qu'on a coutume de prescrire en pareil cas.

Nous ne terminerons pas ce chapitre sans insister très-expressément sur la nécessité de ne pas cesser prématurément le traitement du phlegmon péri-utérin aigu. 11 est de la plus haute importance de ne point se laisser abuser par les signes d'une rémission trompeuse, et de ne pas abandonner la maladie à elle-même aussitôt que les symptômes de réaction locale et générale ont disparu : car le travail de résolution peut bien s'arrêter s'il n'est pas secondé, et alors le phlegmon aigu, au lieu de guérir entièrement, comme on l'espérait, passe souvent à l'état chronique.