CHAPITRE IV

Pathogénie. — Le phlegmon péri-utérin chronique est, le plus souvent, un des modes de terminaison du phlegmon aigu; mais il peut aussi se montrer d'emblée, et c'est dans ce dernier cas qu'il a été fréquemment méconnu, et qu'il a donné lieu à beaucoup d'erreurs de diagnostic.

Quand un phlegmon péri-utérin n'arrive pas, au bout d'un temps assez courte de deux ou trois septénaires, à une résolution bien franche; quand, la douleur ayant à peu près ou même entièrement disparu, la tumeur persiste et demeure stationnaire ; quand les symptômes locaux diminuent d'intensité, quand les phénomènes généraux s'amendent sans se dissiper complètement, c'est que l'engorgement passe à Tétat chronique. Nous appellerons état subaigu cette forme intermédiaire, cet ensemble de symptômes de transition, qui ne sont plus l'état aigu et qui ne sont pas encore l'état chronique, mais qui annoncent le passage de la maladie de l'une à l'autre forme.

L'état subaigu est donc caractérisé par la persistance d'une certaine douleur locale, accompagnée d'un peu de réaction générale et d'un léger mouvement fébrile : ce sont les phénomènes de l'état aigu à un moindre degré d'intensité.

Cette forme subaiguë peut cesser assez promptement, soit qu'elle aboutisse à une résolution franche par l'effet d'un traitement convenable, soit qu'elle fasse place à l'état chronique. Dans quelques cas néanmoins, nous avons vu le phlegmon subaigu se prolonger assez longtemps pour amener des troubles sérieux dans la santé, et pour produire même, chez des malades affaiblies ou d'une constitution délicate, des accidents analogues à ceux de la fièvre hectique.

11 n'est pas très-rare d'observer de pareils phénomènes après l'accouchement : c'est là un fait sur lequel on n'a pas suffisamment insisté jusqu'à présent, et qui mérite pourtant de fixer très-spécialement l'attention. Après huit, quinze ou vingt jours d'un accouchement plus ou moins pénible, une femme se lève, marche et reprend peu à peu ses occupations accoutumées. Cependant elle se rétablit len-

ê90 MA^ÀlpiES t)Èâ AJ^NËXËS DE L'uTÊRUS.

tement; elle demeure languissante; elle est faible, surtout dans les membres pelviens; elle éprouve du malaise, des troubles divers dans les fonctions digestives, quelques douleurs dans le bas-ventre, parfois simplement de la pesanteur; elle a même un léger mouvement fébrile, et la sécrétion lactée ne se fait ni régulièrement, ni abondamment. Ces symptômes doivent faire soupçonner la présence d'un phlegmon péri-utérin, dont le diagnostic est souvent vérifié par un examen direct.

Chez d'autres, soit qu'elles aient une constitution moins forte^ soit que la tumeur ait un moindre volume, on n'observe aucun de ces phénomènes, et ce n'est qu'au bout d'un temps plus ou moins long après la parturition que l'engorgement péri-utérin se révèle. Cependant il n'en a pas moins sa source et son point de départ dans l'accouchement. Que de phlegmons chroniques, ainsi développés à la suite des couches, sont pris pour des engorgements non puerpé^^ raux, parce que la marche insidieuse et latente de leur début, la lenteur de leur évolution et l'absence de toute réaction n^ont point permis de remonter à leur véritable origine, ni de soupçonner leur existence. C'est précisément en raison de l'incertitude qui règne, le plus souvent, sur l'origine du phlegmon péri-utérin chronique, et de rimpossibilité où l'on est presque toujours d'en bien fixer le point de départ, que nous avons rejeté la distinction étiologique de ce phlegmon en puerpéral et en non puerpéral.

Quand le phlegmon chronique débute d'emblée (ce qui, d'après les considérations précédentes, doit être assez rare), il se développe lentement, d'une manière sourde et insidieuse; il ne manifeste d'abord sa présence par aucune modification dans la santé, et n'attire l'attention des malades ou du médecin que lorsque son volume est devenu assez prononcé pour produire de l'embarras ou de la gêne dans les fonctions des organes voisins, ou encore lorsque la tumeur devient accidentellement le siège de phénomènes aigus, se traduisant par des douleurs locales, des troubles fonctionnels divers et des dés-^ ordres généraux. Nous verrons que ces signes de l'état aigu ou de l'état subaigu, qui viennent ainsi subitement révéler la présence d'un phlegmon péri-utérin chronique, apparaissent, d'ordinaire, sous l'influence même des conditions qui lui donnent naissance, c'est-à-dire des causes qui déterminent une congestion sanguine, et en particulier de la menstruation dans les organes intra^pelviens*

hV PHLEGMON PÉRI-UTÉRIN StlBAIGU ET CHRONIQUE. 691

Symptomatologie. — Douleur. — Nous venons de dire que parfois, et même assez souvent^ la douleur manque dans le phlegmon chronique, surtout au début, mais qu'ellp apparaît lorsque la tumeur a acquis un certain volume. Nous devons ajouter qu'elle existe même pour les phlegmons chroniques peu volumineux qui s'accompagnent de métrite interne; et comme cette complication est assez fréquente, ladouleurdela métrite se confond, dans la grande majorité des cas, avec celle de l'engorgement péri-utérin,

Dans l'affection qui nous occupe, la douleur présente les mêmepi variétés de siège que la maladie elle-même : tantôt elle envahit un des côtés du bas-ventre, le côté gauche surtout; tantôt elle occupe une grande partie de l'hypogastre, et, dans ce cas, elle a son maximum d'intensité au point correspondant à la tumeur. Souvent aus^i elle s'irradie jusque dans les reins, les lombes, les hanches, la vulve, les cuisses et même toute la jambC;, principalement du côté où siège la lésion.

Quand la douleur appartient exclusivement à la tumeur, elle est fixe, profonde, contusive, ordinairement pulsative, avec des liattements isochrones au pouls ; elle est exaspérée par une longue marche, une station prolongée, les fatigues, les mouvements du tronc, les rapports sexuels et surtout par la lluxion menstruelle.

Mais la douleur n'offre pas toujours ces caractères; elle peut être aiguë, déchirante, térébrante même, au point d'arracher des cris aux malades; elle est alors mobile, errante, quelquefois continue, le plus fréquemment rémittente ou intermittente, revenant par accès assez réguliers, mais d'une durée variable. Quand la douleur se traduit par des signes semblables, qui rappellent si bien ceux des dou-^ leurs névralgiques, nous pensons que le phénoniène provient moins de la tumeur que de quelqu'une des complications nerveuses dont nous parlerons dans la suite.

La douleur, dans le phlegmon péri-utérin chronique, peut éclater spontanément, ou bien être provoquée par le toucher, soit vaginal, goit rectal; par la pression sur l'iiypogastre, par une chute, un choc, une violence quelconque; par l'introduction d'un corps étranger dans le vagin, l'acte de la copulation, les efforts de toux, de vomissements, l'accumulation des matières fécales dans le rectum, les efforts de miction ou de défécation, la marche, la course, les promenades en voiture, etc., en un mot, par tout ce qui peut déterminer un ébranlement dans le bassin. Nous devons en dire autant de toutes les

692 MALADIES DES ANNEXES DE l'UTÉRUS.

causes capables de congestionner les organes pelviens, ou d'exercer une influence vive et profonde sur les fonctions nerveuses et sur la circulation; et ici nous aurions à répéter l'énuméralion des causes mêmes du phlegmon péri-utérin. On comprend, en effet, que tout ce qui est de nature h faire naître cette lésion peut, à plus forte raison, y déterminer un redoublement inflammatoire.

La chaleur du lit aggrave tellement la douleur, chez quelques malades, qu'elles ne peuvent prendre du repos que sur un fauteuil ou une chaise longue.

Le décubitus, suivant le sens où il se fait, tantôt diminue, tantôt augmente les douleurs. Les malades prennent instinctivement dans leur lit la position où elles souffrent le moins. Quelques-unes ne sont soulagées qu'en se couchant sur le ventre; mais la plupart préfèrent le décubitus dorsal, avec une légère inclinaison sur le côté opposé à la tumeur.

11 n'est pas besoin d'ajouter que la douleur est aggravée parles mêmes causes qui la font naître.

Chaleur. — Le phlegmon péri-utérin chronique ne détermine pas, en général, une élévation locale de la température, à la manière du phlegmon aigu. Ce phénomène ne s'observe le plus souvent qu'au moment d'une recrudescence inflammatoire.

Tumeur. -~ Quels que soient son siège et son mode d'évolution, le phlegmon péri-utérin chronique, par suite de l'accumulation des dépôts plastiques auxquels il donne naissance, aboutit, en définitive, à la formation d'une tumeur caractéristique, dont il convient d'étudier avec soin la forme, le volume et les rapports anatomiques.

Cette tumeur présente quelquefois un relief apparent au-dessus du pubis, à travers la paroi abdominale qu'elle soulève; mais elle acquiert rarement des dimensions qui la rendent visible à l'œil; aussi est-il nécessaire, dans la grande majorité des cas, de recourir, pour en constater l'existence, à l'exploration manuelle. Nous attachons une telle importance à la pratique du toucher pour le diagnostic des tumeurs phlegmoneuses péri-utérines, que nous croyons devoir revenir sur cette méthode d'exploration, malgré ce que nous en avons dit dans les généralités.

Lorsqu'on a constaté, par le toucher vaginal, l'état du col utérin, sa direction et sa position, on explore les parties voisines avec ménagement, en promenant la pulpe du doigt autour du museau de

tanche et en refoulant doucement le cul-de-sac vaginal, pour apprécier le degré de sensibilité des tissus qui entourent l'utérus. Si celte exploration est pénible, douloureuse, on s'en abstient jusqu'à ce qu'une moins vive sensibilité des parties permette de pratiquer le toucher vaginal sans inconvénient.

Après avoir reconnu le col, on étudie avec le même soin le corps de l'utérus, en dirigeant successivement le doigt sur les deux faces de cet organe. Or, il est d'une importance extrême d'en apprécier très-exactement la direction. En effet, beaucoup d'erreurs de diagnostic viennent de ce qu'une antéversion ou une rétroversion peuvent en imposer pour des tumeurs anté- ou rétro-utérines, et réciproquement.

Enfin, on promène le doigl avec une lenteur attentive sur toutes les parties qui avoisinent la matrice. Si le tissu cellulaire de cette région est parfaitement sain, l'index ne rencontre aucun obstacle; il ne trouve que des surfaces égales et faciles à déprimer. Mais s'il existe quelque lésion dans la trame aréolaire, on découvre une tumeur formant une saillie au fond des culs-de-sac vaginaux. On doit chercher à la circonscrire, et à la bien distinguer des parties voisines; à en constater la température et la sensibilité; il faut aussi en explorer avec soin la surface , qui est souvent traversée par une artère, dont il convient de déterminer approximativement le volume.

Le toucher hypogastrique se fait d'abord en promenant légèrement la main sur le bas-ventre, pour en apprécier la tension, le température et la sensibilité; puis, en comprimant doucement l'abdomen au-dessus du pubis et des régions inguinales, on arrive à reconnaître, sans trop de difficulté, le fond de l'utérus. Si la tumeur péri-utérine est d'un petit volume, on ne la distingue pas, à moins qu'elle ne siège un peu haut ; mais, si ses dimensions sont plus grandes, on peut la sentir à travers la paroi hypogastrique, soit en avant, soit en arrière de la matrice, soit sur ses côtés. Ajoutons toutefois qu'il est bien rare de découvrir la tumeur par la palpation hypogastrique. Le principal avantage de ce mode d'exploration consiste donc à faire connaître le siège précis et le point de départ de la douleur. Nous dirons aussi tout à l'heure les services qu'il peut rendre quand on l'associe au toucher vaginal.

Il est souvent utile, sinon indispensable, de pratiquer le toucher rectal; et môme, dans quelques cas, il doit suppléer le toucher vaginal, lorsque celui-ci est rendu impossible par l'excès de la douleur.

^^li MALADIES DES ANNEXES DE t'UTÊfetlS.

OU lorsqu'il s'agit fl'ûne jeune fille chez laquelle on observe des symptômes qui permettent de soupçonner l'existence d'un phlegmon péri-utérin.

A l'aide du doigt introduit dans le rectum, on peut atteindre et reconnaître la face postérieure du col et du corps de la matrice, et surtout constater les lésions de la'cloison recto-utérine.

Le toucher vaginal, la palpation hypogastrique et le toucher rectal pratiqués isolément sont souvent insuffisants. S'ils ne laissent, en généra], aucun doute sur l'existence même de la tutneur périutérine, ils ne donnent, dans bien des cas, que des renseignements incomplets sur sa forme et sur son volume.

D'où la nécessité de combiner et de réunir ces trois modes d'é^ploration pour arriver h un diagnostic jdIus précis.

Si d'une main on touche par Thypogastre et de l'autre simultanément par le vagin, on saisit entre les doigts, soit le corps de l'utérus, soit la tumeur phlegmoneuse/dont on apprécie mieux les caractères. En imprimant à la tumeur des mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement, on peut encore en constater la mobilité et même en évaluer approximativement le poids; mais s'il n'existe pas dé tumeur, les doigts se rencontrent à travers les parois abdominales, soit au-dessus du pubis, soit sur les parties latérales de l'utérus.

Aifasi donc, le toucher vaginal et le toucher hypogastrique réiihis permettent de déterminer d'une manière plus précise la position de la matrice, sa direction, son volume, sa consistance, et de mieux fixer la forme, le volume, la mobilité, le poids, et même la nature des tumeurs développées autour de l'utérus.

Par le toucher vaginal et le toucher rectal combinés on parvient à mieux sentir les tumeurs phlegmoneuses rétro-utérines, à mieux étudier leurs caractères et à les distinguer soit du corps de l'utérus, soit de toute autre tumeur. Ces deux modes d'exploration réunis sont surtout utiles pour reconnaître l'existence de tumeurs d'im trèspetit volume, situées dans les ligaments larges ou dans l'épaisseur de la cloison recto-utérine.

Enfin, si l'on pratique en même temps îe toucher rectal et le toucher hypogastrique, on découvre des tumeurs rétro-utérines placées à une telle hauteur qu'on n'aurait pu les constater par ces deux modes d'exploration isolés. En elfet, en introduisant le doigt dans le i-ectum jusqu'au-dessus du cul-de-sac vaginal et en déprimant la patoi hypdgastrique avec l'autre main, on abaisse facilement le corps

DU PHLËGiïON PÈRÎ-ufÊRm StlRAÏéU M fiâîRbNIQUE. 6^5

de là matrice, et Ton parvient à découvrir la présence des lUineurs inflammatoires ayant leur siège derrière sa face postérieure;

A Ces divers modes d'exploration, on peut, surtout quand la tu-= meu? est perceptible daiis quelque point de la région du bas-ventre^ ajouter la plessimétrie, qui fournit aussi des notions précises sur les dimensions de l'engorgement, et qui permet d'en suivre la marche. Nous n'avons pas besoin de dire (Jù'titi doit pratiquer la pèrciiësion avec les plus grands ménagements, et même s'en abstenir lorsque la sensibilité des parties est trop prononcée.

Les tumeurs phlegmoneuses péri-utérines préseiitent de grandes variétés déforme et de volume : les unes sont arrondies et plus oti moins sphériques, les autres sont oblongues et aplaties. Elles offrent tantôt le volume d'une amande, tantôt celui d'une noix^ d'un œuf de poule ou d'une orange. Nous en avons obëefvé qui occupaient tout le tissu cellulaire pelvien, et même d'autres qui s'élevaient jusqu'au niveau de l'ombilic.

La surface de ces engorgements est régulière et lisse, et jamais nous n'y avons trouvé les bosselures signalées par quelques auteurs. Nous sommes portés à croire que^ dans ce cas, des amas de matières stetcorales dans le rectum ont été pris pour des tumeurs rétroutériiles*

Nous ferorls là même remarque à propos de ces tumeurs rétrôutérines molles, faciles à déprimer par le doigt dont elles conservent l'empt-eintè, et qui ont été considérées à tort comme des phlegmons péri-utérinsi CeUx qui Ont commis cette erreur de diagnostic ont oublié que le caractère essentiel des engorgements péri-utérins chroniques est d'offrir au toucher une consistance solide^ assez ferme, mais variable suivant l'ancienneté de la phlegmasie, et pouvant même acquérir parfois là dureté des tumeurs fibreuses. Sous le rapport de la consistance^ les phlegmons péri-utérins donnent au touchei^ une sensation qui diffère en général delà sensation fournie par le corps de l'utérus, dont le tissu, après s'être laissé déptimer^ revient lentemetit sUf lui-même. Rarement, au contraire, la tumeur phlegmoneuse se laisse déprimer, et^ dans ce cas, elle reprend promptement sa forme primitive.

Quclques-Uries de ces tumeUfs ëoHi mobiles, libres de toute adhérence avec les parties voisines, ce qui permet de mieux les distinguer à l'aide des mouvements qu'on leur imprime; d'autres, au contraire, coîitractent avec les tissus environnants des adhérences plus

696 MALADIES DES ANNEXES DE L'uTÉRUS.

OU moins intimes, mais qui, pourtant, sont rarement assez fortes pour rendre la tumeur immobile. Ces adhérences partielles occupent, d'ordinaire, soit un des bords, soit une des extrémités de la tumeur, tandis que l'autre bord ou l'autre extrémité reste libre; elles s'établissent tantôt avec le corps de l'utérus, tantôt avec les parois du bassin, quelquefois enfin avec tous les organes voisins.

Dans les généralités sur le phlegmon péri-utérin, nous avons indiqué le siège de ces tumeurs et les différents rapports qu'elles peuvent affecter avec la matrice; nous ne reviendrons pas sur ce sujet.

Une des particularités anatomiques les plus remarquables des engorgements péri-utérins chroniques, c'est de présenter à leur surface un ou plusieurs vaisseaux artériels, qu'on doit toujours rechercher avec soin. Ces vaisseaux, dont le volume est variable, atteignent assez souvent le calibre de la radiale; ils sont toujours superficiels et rampent le plus habituellement à la base de la tumeur. On peut quelquefois les sentir par le rectum, dans les phlegmons rétroutérins.

Ces artères ne se développent que dans les tumeurs phlegmoneuses anciennes. Nous ne les avons jamais rencontrées avant le sixième mois ; mais le plus souvent elles n'apparaissent pas avant le huitième . Elles ne manquent presque jamais dans les engorgements qui datent d'un an. Si la présence de ces vaisseaux implique l'idée d'une tumeur ancienne, leur absence n'est pas l'indice certain d'une tumeur récente. D'ailleurs, dans quelques cas, l'artère, au lieu d'être superficielle, se développe dans la profondeur des tissus enflammés et peut échapper ainsi au doigt explorateur. En général, le volume du vaisseau est en rapport avec l'ancienneté du phlegmon.

L'appréciation du volume de ces artères ne fournit pas seulement d'utiles renseignements sur la durée de la tumeur phlegmoneuse, elle fournit aussi un précieux élément de pronostic. En effet, la présence d'une grosse artère indique toujours un engorgement rebelle, difficile à guérir, non-seulement parce que la lésion est ancienne, mais encore parce que les vaisseaux hypertrophiques qui s'y rendent entretiennent sans cesse en elle une nutrition trop active. La guérison n'aura donc quelque chance de s'opérer qu'autant que les vaisseaux nourriciers de la partie malade auront diminué de v lume, et repris leur calibre primitif.

L'existence de ces vaisseaux dans les tumeurs inflammatoires périutérines n'avait pas été remarquée avant nos travaux. C'est en 18i9

que nous avons signalé pour la première fois cette importante particularité anatomique, et l'influence qu'elle exerce sur le travail de résolution et sur les effets du traitement. M. le docteur Martin, dans sa thèse inaugurale déjà citée (1851), consigna les résultats de nos recherches sur ce sujet. Ce fait, d'ailleurs, est en harmonie avec les enseignements de l'anatomie et de la physiologie normales et pathologiques. On sait qu'à un accroissement d'action d'un tissu ou d'un organe correspondent toujours une augmentation de sa nutrition et un développement plus grand des vaisseaux afférents. Il en est de même lorsqu'un produit accidentel se développe au sein d'un tissu ou d'un viscère. C'est ainsi que les vaisseaux augmentent de volume autour des masses tuberculeuses pulmonaires et dans le voisinage des tumeurs cancéreuses du sein.

Troubles anatomiques et fonctionnels. — Les tumeurs phlegmoneuses, telles que nous venons de les décrire, refoulent, à mesure qu'elles se développent, les organes voisins, dont elles changent la direction et les rapports. En pratiquant le toucher, il est important de noter surtout les déplacements imprimés à l'utérus. Ces déplacements peuvent être de deux sortes, suivant qu'ils portent sur la totalité de l'organe ou sur le corps seulement. Si la tumeur est située de manière à refouler également le corps et le col de l'utérus, l'organe obéit tout entier à l'impulsion et se porte en masse, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés. Si la tumeur n'exerce de pression que sur le corps, celui-ci se fléchit sur le col, demeure fixe, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés. 11 est inutile de dire que ces inclinaisons se font habituellement du côté opposé à la tumeur; le contraire n'arrive que lorsque l'utérus a perdu sa mobilité normale, par suite d'adhérences avec les parties voisines. Ce qui prouve que, dans ces cas, la déviation utérine est incontestablement subordonnée à l'engorgement, c'est que la première lésion, suit toutes les phases de la seconde, qu'elle augmente, diminue et disparaît avec elle.

Quelquefois les tumeurs péri-utérines acquièrent un volume assez considérable pour comprimer la vessie ou le rectum, effacer une partie ou la presque totalité de la cavité de ces organes, et déterminer de très-graves accidents. Elles peuvent enfin exercer une compression plus ou moins forte sur les vaisseaux et les nerfs contenus dans le bassin.

Nous avons vu qu'un des effets physiologiques du phlegmon péri-

698 MALADIES DÈ^ ÂNl^MMs DE L'uTÊllUS;

utérin est d'ëtitf etenir àUtDUr de lui uh état permaiiént de èotîgestibil, qui agit graduellemèrit noii-sêulemeiit sur le reste dutissii celltllàii'ei rnais encore sur les viscères pelviens.

L'utérus, eii râiSDri de ses coilriêxiohs plui^ intimes avec le phleg^ mon, subit le premier et le plus activement l'influence de ce voisi nage, il s'hypérémie à son tour, et devient le siège d'une inflammation variable dans son intensité. Il en résulte que lé phlegmon {)éri-iitérin s'accompagiie presque toujours de tous les symptômes de la tnétrite chronique, et que les deux affections inarchent ensemble.

Cette hypérémie utérine se traduit jpar une exaltatidft delà sensibilité de l'organe, qui peiit aller quelquefois jusqu'à la douleur; par une sécrétion muqueuse plus abondante, par des héffiorrhàgies, et surtout par des troubles divers dans la menstrliation;

Dans ce cas, la leucorrhée présente tous lë§ éàrâëtères du mucus provenant d'une métrite interne ; il est blanc, filant et analogue à du blanc d'œuf, quand il est pur; il perd sa transparence et sort homogénéité, quand il est mélangé de sang ou de pus.

Le phlegmon péri-utérin exerce une influencé rnanifeste sur la menstruation, qui, à son tour, réagit sur la phlegmasie périutérine, comme nous lé dirons en traitant de la marche du phlegmon.

Chez les malades atteintes de phlegmon péri-litérinj les règles sont généralement anormales.

Le plus souvent elles avancent; plus î'arement elles retardetît,de trois, cinq, six et même hUit joiii's. Chez uil petit tiëmbre de malades, elles offrent, dans leur apparition, là {)lus grande irrégularité.

La durée de l'écotilement menstruel n'est pas moins variable.- Eii général, elle augmente, et les règles, au lieu de durer de quatre à six jours, se prolongent en moyenne, huit, dix et môme douze jodrsi Chez quelques malades, elles ne cessent que huit ou dix jours avant l'époqtte suivarite, et même ilôiis avoiis rencontré des cas, fares il est vrai, où la menstruation se continuait sahs interruption d'une épOque à l'autre. Toutefois là perte de sang diminuait graduellement dans les deriiiers jours.

Il est rare que le fiuîc câtaménial ne subisse pas quelques changements notables dans sa quantité, chez les malades atteintes de phlegmon péri-utérin. A quelques exceptions près, cette lésion amène

DU PHLÉGM9S Pifii-UflftiN StJBÀl(iU !¥ IGÎIflÔNIQUE. 6^^

sdil Une augmentation, soit une diminution ou une suppression des règles.

Dans 100 cas sur 220, la menstruation a été plus abondante qilë de coutume, et, dans un tiers des cas au moins, il est survenu de véritables métrorrbagies. Tantôt les pertes se montrent dès les premiers jours, tantôt, au contraire, vers la fin de la période menstruelle; d'autres fois les règles s'arrêtent pendant un, deux ou trois jout-Sj puis elles reparaissent avec plus d'abondance. Quelques mâlàdeé rendent des caillots, à différentes reprises, dans la journée; et che^ d'autres l'expulsion des caillots alterne avec la leucorrhée.

Dans d'autres cas, au lieu de métrorrhagies^ on observe sOit linë diminution, soit une suppression du flux menstruel.

Ces dérangements dans la menstruation s'accompagnent, le plus souvent, de douleurs plus ou moins intenses, imputables non point au trouble même de la fonction, mais à la congestion active qu'elle provoque et à la recrudescence qui en résulte.

Cette influence des menstrues sur le phlegmon péri-iitériii s'explique aisément. En effet, le phlegmon péri-utériii déternline vers les organes pelviens un appel plus considérable du sang, qui augmente le flux cataménial ; mais cette congestion physiologique, dont l'utérus est, chaque mois, le siège, réagit à son tour sur les tissus voisins enflammés, y produit un surcroît de circulation et de vitalité : lé travail phlegriiasique devient plus actif 3 l'engorgement augmente de volume; les phénomènes interstitiels de l'inflammation reprennent les caractères de la forme aiguë oii subaiguë : de lacet accroissement de la chaleur locale et ces douleurs plus ou moins vives, plusounioins prolongées, qui signalent l'approche des règles; ces symptômes précèdent ordinairement de quelques jours l'apparition du flux menstruel; ils persistent tant que dure la congestion utérine; ils ne diminuent et ne disparaissent qu'avec elle.

Un autre effet de l'activité qu'imprime le phlegmon péri-utérin à la circulation utérine, consiste dans un accroissement de la nutrition de l'organe : d'où résulte une augmentation de son volume, un Véritable engorgement hyper trophique» Cependant cette hypertrophie n'est pas aussi fréquente qu'on pourrait le^supposer ; on l'observe très-rarement chez les femmes nullipares, à moins que le phlegmon péri-utérin n'ait une origine ancienne. L'engorgement de l'utérus est commun, au contraire, chez les malades qui ont eu des enfants. En efl'et, à la suite de l'accouchement^ l'utérus ne revient pas immé-

700 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

dialement sur lui-même; il reste quelques jours encore très-développé. C'est alors que débute le plus souvent le phlegmon péri-utérin. La congestion sanguine et l'inflammation, qui en sont la conséquence^ agissent sur les parois de la matrice et s'opposent à son mouvement de retrait. Tantôt l'hypertrophie est limitée, soit au col, soit au corps utérin; tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, elle envahit à la fois le col et le corps de l'organe; mais, quoi qu'en aient dit Lisfranc et M. Bennett, elle n'occupe jamais exclusivement une des parois.

La présence d'un phlegmon péri-utérin rend le plus souvent les rapports sexuels douloureux, soit à cause del'orgasme qu'ils produisent, soit à cause des mouvements qu'ils impriment à l'utérus et h l'engorgement péri-utérin. Cette influence est moins prononcée quand le phlegmon a son siège dans les ligaments larges, à une certaine distance de la matrice, que lorsqu'il est en contact immédiat avec cet organe.

Le phlegmon péri-utérin n'est pas un obstacle à la fécondation toutes les fois que la tumeur, soit par son siège, soit par son volume, ne s'oppose pas à l'imprégnation. Mais dans les cas où le phlegmon occupe l'un et l'autre côté de l'utérus, se propage jusqu'aux ovaires et change leurs rapports avec les trompes, la fécondation devient impossible.

Les tumeurs phlegmoneuses péri-utérines prédisposent aux fausses couches, tantôt à cause de l'obstacle mécanique qu'elles apportent au développement de l'utérus par leurs adhérences ou par leur volume, tantôt à cause de l'hypérémie qu'elles déterminent autour de l'organe. Aussi dans plusieurs cas nous avons cru devoir continuer avec prudence le traitement pendant et malgré la grossesse; et nous n'avons jamais eu lieu de regretter cette pratique. Dans un seul cas, une fausse couche s'est produite chez une malade qui avait déjà fait auparavant, deux autres fausses couches, occasionnées par des adhérences péritonéales consécutives à une phlegmasie périutérine.

Il est donc bien établi que le phlegmon péri-utérin détermine des troubles marqués dans les fonctions de l'utérus ; mais ces fonctions, comme nous l'avons prouvé pour la menstruation, réagissent à leur tour sur la marche du phlegmon. L'action réciproque de l'utérus sur la phlegmasie des tissus ambiants s'opéranl, dans tous les cas, par le même mécanisme, c'est-à-dire par le fait d'un mouvement

DU PHLEGMON PÉRl-UTÊRIN SUBAIGU ET CHRONIQUE. 701

congestif, nous ne pourrions insister davantage sur ce point sans répéter ce que nous avons déjà exposé plus haut.

L'engorgement péri-utérin chronique produit dans les fonctions de la vessie et du rectum des troubles qui ne diffèrent pas sensiblement de ceux qu'occasionne le phlegmon aigu et dont il a été question dans le chapitre précédent.

Quelques malades éprouvent de fréquentes envies d'uriner, et parfois même sont prises d'une véritable incontinence. Chez d'autres, au contraire, la miction est rare, pénible, et s'accompagne de trèsvives douleurs, d'un sentiment de ténesme vésicalet de cuisson dans le canal de l'urèthre; chez quelques-unes enfin, on observe une rétention complète d'urine.

Tantôt les urines ont leur apparence normale ; tantôt elles sont épaisses, troubles et chargées d'un sédiment composé surtout de sels calcaires.

Les fonctions de la vessie réagissent à leur tour sur le phlegmon péri-utérin ; les efforts de la miction, la tension et le relâchement successifs des parois vésicales impriment des mouvements douloureux aux tissus enflammés.

Dans le plus grand nombre des cas, le phlegmon péri-utérin occasionne la constipation, soit par la compression mécanique que la tumeur exerce sur l'intestin, soit par l'hypérémie qu'elle provoque autour d'elle et qui se propage au rectum. D'autres fois l'inflammation péri-ulérine gagne à l'intestin et amène la diarrhée. Chez un certain nombre de malades, on voit survenir les accidents de l'étranglement interne par suite de la compression du rectum. Une fois nous avons trouvé, à l'autopsie, le calibre de cet intestin réduit au diamètre d'un tuyau de plume. Enfin, dans quelques cas, les matières stercorales sont moulées comme si elles venaient de passer à travers une filière.

Dans toutes ces circonstances, la défécation est extrêmement pénible, quelquefois même elle provoque des douleurs vives, qui peuvent devenir le point de départ de crises nerveuses.

La violence des douleurs, jointe aux effets de la compression exercée par la tumeur sur le rectum, et en outre la gêne de la circulation intra- pelvienne, sont encore autant de causes de recrudescence inflammatoire.

Lorsque la constipation est ancienne, elle amène une complication que nous décrirons plus loin sous le nom d'entéiite glaireuse.

102 MAUDIES DES ANNEXES DE L^UTERUS.

L'obstacle que les tumeurs phlegmoneuses apportent à la circulation et l'état de congestion habituelle qu'elles entretiennent dans le bassin, deviennent quelquefois une cause d'hémorrhoïdes. Ces tumeurs peuvent aussi donner naissance à des fissures à l'anus, qui rendent les garderobes douloureuses et exercent ainsi une fâcheuse 'nfluence sur la maladie première. Ces fissures peuvent même, après la résolution de rengorgement, entretenir les douleurs, en développer de nouvelles et simuler une recrudescence inflammatoire du phlegmon péri-utérin. Ainsi, des malades que nous considérions eomnie convalescentes furent reprises subitement de vives douleurs dans le bas-ventre. Un examen attentif nous lit découvrir une fissure, dont la guérison mit un terme rapide h ces accidents.

Les organes éloignés du bassin subissent souvent l'influence du phlegmon périrutérin. Cette influence réflexe se fait plus particulièrement sentir du côté de l'estomac; et l'on voit survenir alors l'ensemble des troubles gastriques que nous avons déjà signalés à propos de la métrite interne : perte de l'appétit ou exagération de ce besoin ; digestions lentes, difficiles ; sentiment de pesanteur après l'ingestion des aliments, dépravation du goût, chaleurs ou tiraiU lements épigastriques, éructations gazeuses, nausées, vomituritigns ou vomissements, etc., etc.

Chez quelques malades, la respiration est gênée par les douleurs que les mouvements respiratoires développent dans le bas-ventre; d'autres éprouvent des palpitations fréquentes et pénibles, qui s'exaspèrent au moment des crises ou à la suite d'une fatigue ; quelques-unes^ enfin^ sont prises d'une petite toux sèche, nerveuse, incoercible et, dans certains cas, extrêmement fatigante.

Quand le phlegmon péri-utérin chronique est exempt de complication inflammatoire aiguë, le pouls reste normal. Mais la fièvre apparaît dès qu'il se produit une recrudescence ou que l'engorge-^ ment passe de l'état chronique à l'état aigu ou subaigu.

Le phlegmon périrutérin devient souvent la cause de troubles remarquables dans l'innervation. Les modifications qu'il apporte dans la sensibilité et la myotilité des membres inférieurs méritent à vn trèsrhaut degré de fixer l'attention; nous ne ferons que les signaler ici, et nous traiterons ce sujet avec tous les développements qu'il comporte, dans le chapitre consacré aux complications.

Pour achever le tableau des désordres fonctionnels auxquels le phlegmon périrutérin donne naissance, noiis devons ajouter que le§

W MLEGMON PERI-UTERIN SUBAIGU E* CËRONlOtJË. ?03

métrorrhagies, les troubles digestifs, la longue durée des souffrances, amènent une perturbation profonde dans la nutrition, l'anémie, la prostration de§ forées, le marasme et tous les accidents qui attestent l'influence fâcheuse que les affections péri-utérjïies peuvent exercer sur l'économie tout entière,

DiAGNOSTiQ, -" Le phlegmon péri-utérin chronique a été si long^ temps méconnu, il a donné et il donne encore Heu à tant d'erreurs de diagnostic, que nous croyons devoir insister sur les caractères propres à le différencier des affections qui s'en rapprochent par leur expression symptomatique, et avec lesquelles il est facile de le confondre. Sans u\ï. diagnostic précis, le pronostic ne repose que sur des bases incertaines et souvent illusoires; la thérapeutique est indécise, souvent elle est inefficace, quelquefois funeste; elle porte à faux, ou si, par extraordinaire, elle réussit, le succès n'est plus qu'un effet du hasard. r*fous avons eu plus d'une fois l'occasion de nous convaincre combien ces méprises étaient préjudiciables. Et nous aussi nous avons commis des erreurs de ce genre avant d'avoir entrepris des investigations spéciales sur ce sujet. Nous nous estimerons donc heureux si ces recherches peuvent contribuer h rendre moins fréquentes les erreurs de diagnostic,

Nous avons déjà dit ailleurs que Lisfranc avait jeté une vive lumière sur le diagnostic différentiel des affections utérines, et nous ne saurions trop engager le lecteur à consulter le chapitre de ses Leçons, cliniques, où il traite des erreurs auxquelles ces maladies peuvent donner lieu. Malheureusement cet éminent praticien a méconnu souvent l'existence du phlegmon péri-utérin chronique, et il a can^ fondu ce genre de lésion avec les engorgements partiels de la matrice.

On peut confondre le phlegnion péri'Utérin avec les tumeurs dé^ veloppées soit dans Iç tigsu propre de l'utériis, goil en dehors de ce viscère.

La première variété de tumeurs, que nous nommerons utérines^ renferme les engorgements chroniques de l'utérus, les déviations, les tumeurs fibreuses, la grossesse, etc.

La seconde variété, ou tumeurs ex Ir a-utérines , comprend les tumeurs stercorales, les tumeurs sanguines, la grossesse extra-utérine, les kystes, les tumeurs consécutives à la pelvi-péritonite,

Bien que nous ayoïis expop^ longuement les signes des tumeurs

70/i MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

phlegmoneuses péri-utérines chroniques, nous rappellerons trèssuccinctement leurs caractères principaux.

Ces tumeurs ont une consistance solide, plus ferme que celle du tissu normal de l'utérus, quelquefois rénitente; elles ne se laissent jamais déprimer au point de conserver l'empreinte du doigt, et tiennent le milieu, pour la solidité, entre les parois du corps de la matrice et les tumeurs fibreuses. Leur surface est lisse, sans inégalités, ni bosselures. Elles forment autour de l'utérus un bourrelet, un relief, qu'une exploration attentive ne permet pas de confondre avec le museau de tanche. Généralement elles sont douloureuses, non pas au simple toucher, mais à la pression, et elles le sont d'autant plus que la pression est plus forte. Parfois des artères, d'un volume variable, rampent superficiellement à la base de la tumeur. Enfin, elles sont les plus communes des tumeurs inflammatoires du bassin.

Le phlegmon péri-utérin peut être confondu avec l'engorgement des parois de la matrice.

Sauf quelques cas exceptionnels dans lesquels cet engorgement va jusqu'à l'induration, les parois utérines engorgées sont moins dures que les tumeurs phlegmoneuses péri-utérines, et se laissent un peu déprimer. Quel que soit le volume de l'engorgement de l'utérus, il ne forme jamais ce bourrelet qui caractérise essentiellement les tumeurs phlegmoneuses. Dans la majorité des cas, le phlegmon périutérin est circonscrit, limité en un point plus ou moins voisin de l'utérus, tandis que l'engorgement de cet organe n'est jamais partiel, quoiqu'on ait dit le contraire; il occupe à la fois tout le tissu de l'organe ; et l'on peut, par conséquent, le constater sur chacune de ses parois. Quand, par hasard, le phlegmon envahit tout le pourtour de la matrice, il est séparé de cet organe par un sillon, qu'une exploration bien faite permet toujours de reconnaître.

Le cathétérisme utérin, dans les cas difficiles, peut lever les doutes; mais, en raison de ses inconvénients, il ne faut y recourir alors qu'avec les plus grandes précautions.

La métrite interne simple, sans complication d'engorgement des parois utérines, ne peut jamais être confondue avec le phlegmon péri-utérin, en raison même de l'absence de toute tumeur.

La grossesse peut, au premier abord, être prise pour un engorgement péri-utérin; mais un examen attentif ne tarde pas à lever tous les doutes. En effet, le corps de l'utérus se développe d'une manière

uniforme dans toute son étendue, sans présenter ni reliefs ni sillons; il acquiert une forme globuleuse, et sa consistance reste normale; il est en général indolore à la pression. De jour en jour la tumeur se développe, et elle prend de plus en plus les caractères de la grossesse.

Ce que nous venons de dire de la grossesse, nous le dirons également de tout développement de l'utérus dû à la présence d'une tumeur accidentelle, môles, polypes, etc.

L'absence des règles qu'on observe habituellement pendant la gestation, les métrorrhagies, si fréquentes dans les cas de môles ou de polypes utérins, ne sauraient être données comme signes différentiels, puisqu'on les retrouve quelquefois dans les tumeurs phlegmoneuses péri-utérines.

Les tumeurs fibreuses de l'utérus, et surtout les tumeurs interstitielles, peuvent en imposer facilement pour des engorgements périutérins; car elles soulèvent quelquefois les parois de la matrice, et forment, en dehors, une saillie plus ou moins prononcée. Mais les tumeurs fibreuses et les parois utérines sont unies entre elles si inti- .mement, qu'on ne peut découvrir aucun sillon qui les sépare. La consistance des fibromes est d'ailleurs plus dure que celle du phleg mon. La sensibilité y est à peu près nulle, et, lorsqu'elle existe, elle est faible et tient à la distension des fibres charnues de l'utérus. Les artères utérines prennent, en général, un développement moins grand à la surface des tumeurs fibreuses qu'à la surface des tumeurs phlegmoneuses péri-utérines. Les adhérences avec les parois du bassin, qu'on rencontre assez souvent dans le phlegmon péri-utérin, n'existent presque jamais dans les corps fibreux. Enfin, tandis que, dans les tumeurs fibreuses, l'utérus reste ordinairement mobile et augmente de volume, il devient fréquemment fixe et immobile, et conserve généralement ses dimensions normales, dans le phlegmon péri-utérin.

Quoi qu'il en soit, l'erreur ne peut pas être de longue durée, et, dans les cas douteux, il est prudent de recourir à un traitement qui convienne aux deux affections jusqu'à ce que les doutes soient levés, soit par une recrudescence des. douleurs survenue à une époque menstruelle, soit par un changement dans le volume de la tumeur.

Il n'est pas rare que l'on confonde les déviations de la matrice avec le phlegmon péri-utérin; cette erreur est fréquente, surtout dans les cas où les flexions et les inclinaisons du corps de l'utérus prennent la

position des tumeurs péri-utérines. Cette méprise, si facile dans une première exploration, peut être corrigée par un examen plus attentif. La consistance des parois utérines, l'absence d'un bourrelet, d'un relief et d'un sillon, permettent toujours de reconnaître le corps de l'utérus, quelle que soit sa position ; en outre, en promenant le doigt du col sur le corps de l'organe, on s'assure de la continuité de leur surface ; et, dans les cas oti l'utérus fléchi forme un angle prononcé, on constate que la consistance de la tumeur est la même dans tous les points. Du reste, le diagnostic n'offre pas de difficulté; car lorsqu'on a affaire à une déviation utérine simple, on ne rencontre aucune autre tumeur autour de l'utérus dévié.

S'il existe simultanément une déviation de la matrice et une tumeur péri-utérine, on les reconnaît aux signes qui sont propres à chacune de ces affections; mais nous pouvons dire, dès maintenant, qu'il fautj dans ce cas, combattre en premier lieu l'engorgement inflammatoire.

Dans les cas de déviations utérines avec ou sans phlegmon périutérin, il est d'une grande importance de s'aider du toucher vaginal et du toucher hypogastrique, qui permettent d'apporter plus de précision et de certitude dans l'examen de l'utérus et de ses annexes. Cependant, comme l'embonpoint des malades rend parfois impossible le toucher hypogastrique, on doit alors rester dans le doute ou recourir au cathétérisme, en suivant à cet égard les règles que nous avons tracées.

Les affections cancéreuses de l'utérus sont, en général, faciles à distinguer des tumeurs péri-utérines.

Le squirrhe occupe presque toujours le col de la matrice. Sa consistance plus dure encore que celle des tumeurs fibreuses, les inégalités de sa surface qui envahissent et débordent le museau de tanche, l'écoulement fétide qui se fait par le vagin, la métrorrhagie qu'il provoque et qui se répète souvent dans l'intervalle des époques, sont autant de signes qui servent à différencier le squirrhe dans sa première période d'avec les tumeurs péri-utérines. Quelquefois la propagation du squirrhe aux tissus voisins du col peut rendre le diagnostic plus embarrassant; mais on n'hésitera pas longtemps en tenant compte de la dureté excessive de la tumeur et de l'absence de sillon. Il est superflu d'ajouter que l'erreur n'est guère possible quand le squirrhe est arrivé à la période d'ulcération, et lorsqu'ont apparu les symptômes de la cachexie.

Le cancer encéphaloïde présente des caractères bien différents de ceux des tumeurs inflammatoires péri-utérines. Le col de la matrice est boursouflé, recouvert de végétations fongueuses, saignantes, friables, et qui donnent lieu à un écoulement vaginal d'une couleur et d'une fétidité caractéristiques.

S'il n'est pas facile de distinguer, dans certains cas, le phlegmon péri-utérin d'avec les tumeurs formées par la matrice même, ou développées dans son tissu, combien il est plus difficile encore d'éviter toute confusion entre les engorgements phlegmoneux et les autres espèces de tumeurs qui occupent, comme le phlegmon, le voisinage de l'utérus! Ces tumeurs extra-utérines sont très-nombreuses; nous ne passerons en revue que les plus importantes et les plus communes, en signalant les caractères à l'aide desquels on peut mieux les différencier des phlegmons péri-utérins.

Le phlegmon des fosses iliaques est, en général, facile à reconnaître; une exploration exacte permet de fixer nettement le siège e les limites de la phlegmasie. Mais il n'est pas rare de voir l'engorgement envahir à la fois le tissu cellulaire péri-utérin et les fosses ihaques. Dans tous les cas, c'est la même affection, ne différant que par son siège ou par son étendue ; nous n'insisterons pas davantage sur le diagnostic de deux maladies identiques, et qui, partant, réclament les mêmes soins et le même traitement.

Les tumeurs [stercorales donnent lieu à de fréquentes méprises. Celles dont la consistance est molle, pâteuse, et qui conservent l'impression du doigt, se distinguent aisément, par ces caractères mêmes, du phlegmon péri-utérin; et cependant quelques auteurs, sans tenir un compte suftisant de ces signes différentiels qui nous paraissent incontestables, ont rapporté des exemples de prétendus phlegmons péri-utérins dans lesquels la tumeur était dépressible, bosselée, et conservait l'empreinte du doigt.

Quant aux tumeurs stercoralesMont la consistance égale ou dépasse celle des tumeurs péri-utérines, elles ne s'en distinguent au toucher vaginal que par leurs bosselures. Dans les cas douteux, on aura recours au toucher] rectal, qui seul permet, le plus souvent, de constater directement l'accumulation des matières fécales dans l'intestin. Nous disons le plus souvent, parce que cette accumulation se fait quelquefois sur un point de l'intestin inaccessible au toucher rectal; et ces cas sont assurément les plus obscurs et les plus difficiles, non-

708 MA.LADIES DES ANNEXES DE L'UTÉRïïS.

seulement parce que ce mode d'exploration ne fournit aucun renseignement direct, mais encore parce que la tumeur stercorale fait saillie dans le cul-de-sac vaginal, en suivant la direction des ligaments larges, et simule mieux ainsi le phlegmon péri-utérin. Comment éviter l'erreur dans cette circonstance? On donne un purgatif, et si la tumeur disparaît avec la constipation, tous les doutes sont dissipés. Quand un premier purgatif reste sans effet, ou ne produit qu'un résultat incomplet, il faut en prescrire un second plus énergique» Mais, comme une constipation opiniâtre accompagne très-souvent l'engorgement péri-utérin, il peut exister à la fois une tumeur stercorale et une tumeur phlegmoneuse. Nous n'avons pas besoin de faire ressortir toute l'importance de ce diagnostic et les conséquences pratiques qui en découlent.

Les tumeurs sanguines, ou hématocèles péri-utérines, ont été confondues longtemps, à n'en pas douter, avec les phlegmons de cette région. L'identité de siège et souvent de consistance, et même de symptômes, rendait cette erreur facile, à une époque où l'attention n'avait pas encore été suffisamment fixée sur les épanchements hématiques du bassin. Nous avons déjà insisté sur le diagnostic différentiel de l'hématocèle et du phlegmon aigu, et l'on peut voir, par ce que nous en avons dit dans le chapitre précédent, que l'hématocèle, à son début, se distingue par des signes nettement tranchés de l'engorgement péri-utérin chronique. Ces signes distinctifs sont surtout une douleur vive, analogue à celle de la péritonite, des troubles généraux et une fluctuation qui caractérisent l'hématocèle dans sa première période, et qu'on ne trouve pas dans le phlegmon périutérin chronique, à moins d'une recrudescence qui ramène d'ailleurs l'état aigu. Mais en présence des tumeurs sanguines anciennes, quand la partie liquide a été résorbée et a fait place à des caillots, quand la fluctuation a disparu, le diagnostic peut présenter de l'embarras; (aussi, à moins d'avoir suivi la marche de la maladie et d'avoir assisté à son évolution, on est ordinairement forcé de suspendre son jugement, et d'observer une grande réserve. Y a-t-il d'ailleurs de sérieux inconvénients à rester dans le doute? Pour nous, qui pensons que ces deux formes de tumeurs réclament également, et dans une mesure déterminée, la médication antiphlogistique, nous ne croyons pas que la confusion puisse avoir de graves conséquences. Il est même probable que quelques tumeurs, que nous avions regardées comme phlegmoneuses et dont nous avons obtenu la résolution^

devaient être des collections sanguines. Dans les cas douteux où le volume énorme de la tumeur et les accidents qu'elle provoque mettent la vie des malades en danger, il faut recourir, pour fixer le diagnostic, à une ponction exploratrice avec un trocart capillaire.

Comme il est plus facile de saisir les caractères différentiels du phlegmon péri-utérin et de l'hématocèle quand on connaît bien les symptômes de cette dernière affection, nous reviendrons avec détai sur cette question quand nous tracerons l'histoire des collections sanguines du bassin.

Les tumeurs enkystées se rencontrent surtout dans la région ovarique; c'est donc avec les phlegmons des ligaments larges qu'on peut plus particulièrement les confondre. En général, ces kystes, qu'ils soient séreux ou purulents, se laissent déprimer au toucher et présentent une fluctuation caractéristique; quelques-uns cependant sont tellement distendus que leur consistance devient ferme et dure comme celle du phlegmon péri-utérin. Mais leur surface est ordinairement dépourvue d'artères; elle est quelquefois lisse, mais le plus souvent elle offre des bosselures, des lobes, des inégalités; en général, la tumeur n'est point douloureuse à la pression. Lorsque le diagnostic est trop difficile ou impossible, on doit agir comme s l'on avait affaire à un phlegmon, surtout s'il existe des phénomènes de réaction inflammatoire. Si la tumeur est petite, on peut sans in-, convénients avoir recours aux vésicatoires, aux frictions iodées, qui sont utiles dans les deux hypothèses. Quand le kyste ovarique a acquis un très-grand volume, quand il remplit une partie de la cavité abdominale, le diagnostic devient plus facile. Dans les cas obscurs, la ponction exploratrice peut encore ici lever les doutes.

Néanmoins nous avons pu distinguer le plus souvent ces différentes tumeurs les unes des autres. Dans deux cas seulement où nous avions affaire à des kystes purulents accompagnés de très-vives douleurs, il nous a été impossible de pratiquer convenablement le toucher et d'établir sûrement le diagnostic.

Dans la grossesse extra-utérine, la tumeur présente une masse hétérogène composée de parties molles et fluctuantes et de parties solides, dures, inégales, souvent mobiles, qui appartiennent au fœtus. Toutefois ces caractères ne sont pas encore suffisants, et le diagnostic n'est établi d'une manière positive que lorsqu'on parvient à entendre le bruit de souffle placentaire et surtout les battements du cœur du foetus. Nous avons pu, à l'aide de ces derniers signes, reconnaître la

710 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉEUS.

présence d'une grossesse extra-utérine, au quatrième mois, chez une malade de notre service à l'hôpital Cochin.

MM. Bernutz et Goupil ont décrit des tumeurs consécutives à la pelvi-péritonite et formées par des adhérences, soit entre des replis péritonéaux, soit entre plusieurs anses intestinales. Ces tumeurs peuvent être confondues avec les tumeurs phlegmoneuses, dont elles offrent quelquefois la consistance, et dont elles occupent souvent le siège. Cependant nous ne saurions faire jouer à ces adhérences le rôle exagéré qu'on a prétendu leur attribuer dans ces derniers temps^ au préjudice des phlegmons péri-utérins. Nous avons déjà dit que nous considérions ces lésions comme le reliquat d'une péritonite partielle, développée le plus souvent, soit simultanément avec un phlegmon éri-utérin, soit à sa suite.

Dans les cas où les tumeurs consécutives à la péritonite pelvienne sont constituées uniquement par des adhérences et des brides, le diagnostic n'offre point de difficultés sérieuses. On ne trouve pas de battements artériels sur la tumeur ; sa surface, au lieu d'être résistante, lisse, unie, présente des bosselures, des saillies, des inégalités, que le doigt peut refouler et qui correspondent, soit aux anses intestinales, soit aux adhérences péritonéales.

Quelquefois, cependant, la tumeur consécutive à la pelvi-péritonite est formée par des épanchements séreux ou des dépôts de lymphe plastique dans la cavité du péritoine pelvien; et alors elle offre tant de ressemblance, par ses caractères objectifs, avec le phlegmon périutérin chronique, que le diagnostic de ces deux lésions nous paraît impossible pendant la vie. Heureusement, la confusion ne peut entraîner aucune conséquence fâcheuse, puisque les deux espèces de lésions réclament le même traitement.

Marche, durée, terminaisons. — Nous avons déjà, dit, en parlant de l'évolution du phlegmon péri-utérin chronique, avec quelle lenteur cette affection parcourt ses différentes phases. Eii! signalant la marche souvent insidieuse de ses débuts, nous avons fait observer que la phlegraasie peut rester plusieurs mois, plusieurs années même, à l'état latent, sans être soupçonnée ni de la malade ni du médecin, jusqu'à l'apparition de quelques-uns des symptômes généraux ou sympathiques qui viennent révéler sa présence.

L'engorgement péri-utérin chronique, arrivé à son plus complet développement, peut devenir indolent et demeurer stationnaire.

Cette absence de douleurs et de troubles fonctionnels apparents inspire aux malades une fausse quiétude; elles se croient guéries, alors qu'elles sont encore atteintes d'une lésion qui peut être tôt ou tard la source de nouveaux accidents. Dans ce cas, il est nécessaire de recourir à un examen direct^ qui seul peut éclairer le diagnostic et dissiper tous les doutes.

Mais il n'en est pas toujours ainsi; le plus souvent, comme nous l'avons dit en traitant des symptômes, la tumeur inflammatoire éprouve des oscillations dans son volume, des variations dans ses conditions physiques, des modifications, des troubles pathologiques, qui surviennent sous l'influence de toutes les causes capables de troubler la circulation intra-pelvienne et d'augmenter la fluxion des parties phlogosées. Nous nous sommes longuement étendus sur ces recrudescences, ces redoublements, comme M. Gosselin les appelle, qui se montrent particulièrement à l'époque menstruelle, et qui peuvent être assez intenses pour faire passer l'inflammation à l'état aigu.

Nous avons dit comment ces recrudescences deviennent assez souvent le point de départ de péritonites partielles ou générales, et comment, dans certains cas où le péritoine n'est pas atteint, elles donnent lieu à des accidents qui peuvent en imposer pour une péritonite.

En parlant de la thérapeutique, nous exposerons quelle est l'action que le traitement, et en particulier la médication antiphlogistique, exerce sur la marche de l'engorgement.

Le phlegmon péri-utérin a peu de tendance à se résoudre de lui-" même, pour deux raisons principales : la première, c'est le siège même de la phlegmasie dans une région déclive peu favorable à l'absorption; la seconde est due aux influences sans cesse renaissantes qui entretiennent ou viennent périodiquement provoquer un état congestif vers les organes pelviens. C'est ce qui explique la longue durée de certaines tumeurs phlegmoneuses péri-utérines méconnues et abandonnées à elles-mêmes. Nous en avons observé dont l'origine remontait à cinq, six, dix, quinze, vingt et même trente ans.

De quelle manière se termine le phlegmon péri-utérin chronique ? Livré à lui-même, il a peu de tendance à se résoudre, comme nous venons de le dire; cependant, quoique nous n'en connaissions pas d'exemple authentique, nous admettons que cette phlegmasie peut se terminer spontanément par la résolution.

712 MALADIES DES ANNEXES DE L'uTÉRUS.

La guérison devient la règle, si le phlegmon péri-utérin chronique est traité suivant les préceptes que nous ferons connaître bientôt. Dans ce cas^ la résolution s'opère plus ou moins facilement, suivant la nature du traitement, suivant la constitution des sujets et le degré d'activité organique qu^ils possèdent, suivant le volume et l'ancienneté de la tumeur, suivant enfin la persévérance et la docilité des malades. La marche de la résolution est encore variable selon que la maladie est simple ou compliquée; et, parmi les complications, celles qui exercent l'influence la plus fâcheuse sont la métrite interne et l'état nerveux.

Dans les cas favorables, lorsque rien ne vient entraver l'action des moyens thérapeutiques, quand la tumeur n'est ni trop volumineuse ni surtout trop ancienne, on peut en obtenir la résolution au bout de trois, quatre ou cinq mois, en moyenne. Dans des circonstances moins favorables, la résolution ne s'opère qu'au bout de dix mois, un an, et même davantage. Nous devons ajouter que, la résolution delà tumeur une fois obtenue, la guérison de la maladie n'est pas toujours complète : il reste parfois, en effet, des complications qui survivent à l'engorgement, et qu'il faut combattre par les moyens que nous indiquerons plus tard.

Un traitement incomplet ou insuffisant ne produit le plus souvent qu'une résolution imparfaite. Alors la tumeur reste stationnaire, en conservant le volume qu'elle présente au moment où Ton cesse le traitement; ou bien la résolution continue à s'opérer, mais en suivant une marche extrêmement lente, à peine sensible.

Si le phlegmon péri-utérin chronique est méconnu, ou s'il est soumis à un traitement peu rationnel, il se termine comme s'il était abandonné à lui-môme, très-rarement par résolution.

En dehors de la résolution, deux autres modes de terminaison sont possibles : la suppuration, ou la dégénérescence en un tissu dur , et fibreux, qui n'est plus susceptible de résorption.

La suppuration de l'engorgement péri-utérin chronique survient ordinairement à l'occasion d'une recrudescence, qui provoque une réaction locale intense et une explosion de phénomènes généraux proportionnés à l'étendue de la lésion locale. En parlant des abcès pelviens, nous ferons l'histoire de ces collections purulentes, qui peuvent être partielles ou générales, et donner lieu à des désordres variés. Nous dirons aussi que la suppuration péri-utérine, au lieu d'être diffuse et de déterminer tous les accidents du phlegmon sup-

pure, peut s'accumuler dans un espace limité, s'entourer d'une fausse membrane et persister un temps plus ou moins long à Tétat d'abcès enkysté.

L'induration fibreuse des tissus péri-utérins chroniquement enflammés est un mode de terminaison assez rare pour qu'il ne nous ait été donné de l'observer qu'un très-petit nombre de fois dans le cours de notre pratique.

Les malades atteintes de phlegmon péri-utérin chronique succombent rarement à la suite de cette affection. Quand parfois la mort survient, elle est due, en général, soit à une péritonite concomitante, soit au développement d'une suppuration diffuse dans le bassin, soit encore aux désordres généraux et cachectiques qui accompagnent quelquefois le phlegmon péri -utérin.

Pronostic. — Le pronostic du phlegmon péri-utérin chronique se déduit de tout ce que nous venons de dire. Nous ne saurions trop le répéter, c'est une maladie qui, par elle-même, est rarement mortelle; mais si elle n'aboutit qu'exceptionnellement à une terminaison fatale, elle peut devenir une source de douleurs persistantes, de souffrances variées, ou le point de départ d'accidents nerveux, qui rendent très-pénible la vie des malades. Il est donc de la plus haute importance de reconnaître cette affection et de la combattre en temps opportun par des moyens appropriés. C'est vers ce but que nous avons dirigé nos recherches cliniques depuis longtemps.

Les circonstances qui prolongent la durée du phlegmon, ou qui nuisent à l'efficacité du traitement, peuvent aussi ajouter une certaine gravité au pronostic de cette affection.

Le volume et surtout l'ancienneté de la tumeur, la présence de grosses artères à sa surface, son siège en arrière de l'utérus ou dans le ligament large gauche, l'existence de quelque complication, sont autant de causes qui prolongent la durée du phlegmon péri-utérin chronique, autant de conditions qui rendent le pronostic plus sérieux.

Les complications ajoutent un certain degré de gravité au pronostic du phlegmon péri- utérin chronique, soit en raison des difficultés qu'elles apportent au traitement, soit en raison de la réaction réciproque de ces diverses lésions. A ce point de vue, la métrite interne est incontestablement la plus redoutable des affections conco-

mitantes. Nous avons déjà insisté sur ce sujet à roccasion de cette dernière maladie.

Le phlegmon est plus difficile à guérir, toutes choses égales d'ailleurs, chez les femmes d'un tempérament lympathique que chez celles d'un tempérament mixte ou sanguin ; chez les malades d'une constitution chétive et déhile, que chez celles d'une complexion robuste. Une grande susceptibilité nerveuse peut encore avoir une influence funeste sur la marche et la terminaison du phlegmon périutérin, et donner plus de gravité au pronostic.

Le pronostic varie enfin suivant le degré d'aptitude des malades à supporter le traitement.

Thérapeutique. — Quand le phlegmon péri-utérin aigu est passé à l'état chronique, ou lorsqu'il se montre d'emblée sous cette dernière forme, par quels moyens convient-il de le combattre?

Si nous avons trouvé tous les auteurs unanimes à reconnaître l'opportunité des anliphlogistiques contre le phlegmon péri-utérin aigu, on est loin de rencontrer le même accord à propos du traitement du phlegmon à l'état chronique.

Martin Solon {Dict. de méd. et de chir. pratiq.^ t. XIÎ, p. 417) conseille les antiphlogistiques dans les premiers temps de la maladie ; mais il ne formule aucune règle précise à cet égard et ne dit point dans quelle mesure ils doivent être employés.

M. Andral [Dict. en 21 vol., t. XVI, p. 90) se borne à dire que dans l'ovarile chronique on doit chercher à établir une révulsion plus ou moins forte sur différents points de la peau : des cautères, des moxas, des sétons, des vésicatoires peuvent être appliqués sur l'hypogastre, etc.

La plupart des auteurs adoptent, comme M. Andral, cette méthode des révulsifs locaux^ et ils y joignent Tusage des médicaments résolutifs, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur : les frictions avec les pommades iodurées, les emplâtres fondants, les douches de baréges dirigées sur les aines, ou, sous forme ascendante^ dans le vagin; les bains de Plombières^ de Luxeuil, de Bourbonne, de Néris, etc. A l'intérieur, le calomélas à doses fractionnées, les préparations de ciguë, de saponaire,, de salsepareille, etc. On recommande en outre, pendant tout le temps du traitement, l'habitation d'un milieu sec et suffisamment chaud, le repos d'abord, puis un exercice modéré et un régime peu substantiel.

Lisfraric [Clinique chirurgicale) conseille et préconise les émissions sanguines générales ou locales^ dans le phlegmon chronique des ligaments larges. D'après lui, la saignée générale doit être préférée aux sangsues et aux ventouses scarifiées, appliquées sur la région malade; car, bien que les émissions sanguines locales soient ici plus efficaces que dans la métrite chronique, Lisfranc se tient en défiance envers elles depuis qu'il les a vues produire des recrudescences soudaines et inquiétantes dans les engorgements inflammatoires des annexes de l'utérus. Lorsque les antiphlogistiques ne sont plus indiqués, Lisfranc emploie la médication résolutive.

Grâce à cette médication méthodiquement appliquée, le chirurgien de la Pitié a obtenu la résolution d'un certain nombre d'engorgements chroniques des ligaments larges. Mais, à défaut d'un diagnostic suffisamment précis, le mode de traitement préconisé par Lisfranc a échoué dans plusieurs cas ; et quand il a réussi, la guérison s'est fait en général longtemps attendre. J'ai eu en effet l'occasion de rencontrer des malades atteintes de ce genre d'affection, qui avaient été traitées par Lisfranc pendant trois, quatre, cinq, six, dix ans et plus ; et même j'ai observé une malade qui reçut les soins de cet éminent praticien pendant vingt-cinq ans, sans être complètement guérie.

Avant mes recherches, j'ai vainement employé la méthode thérapeutique de Lisfranc chez quelques malades, pendant huit ans chez l'une d'elles et pendant douze ans chez une autre, et j'ai pu les guérir ensuite en six ou huit mois, à l'aide du traitement dont nous allons tracer les règles.

Frappé de l'insuflîsance des moyens préconisés par les auteurs, et de la thérapeutique instituée par Lisfranc lui-même, je me suis appliqué à apporter au traitement du phlegmon péri-utérin chronique des modifications puisées dans une notion plus exacte du siège et de la nature de la maladie.

La méthode qu'il nous reste à faire connaître est basée sur de nombreuses observations; grâce à elle, j'ai pu obtenir la résolution d'engorgements péri-utérins dont l'origine était ancienne et qui avaient résisté longtemps à l'emploi des médications les plus variées.

Toutefois, avant d'aborder ce sujet, je dois dire qu'ayant trouvé le moyen de combattre certaines complications qui neutraUsaient les effets du traitement dirigé contre le phlegmon péri-utérin chronique,

716 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

je n'ai plus besoin d'insister sur les émissions sanguines autant que je l'ai fait au début de mes recherches.

Il me semble également nécessaire d'ajouter que, tout en reconnaissant les avantages de la saignée employée avec mesure, je m'attache de plus en plus à en restreindre Tusage.

Pour obtenir sûrement la résolution d'une tumeur d'origine inflammatoire, il est évident qu'il faut satisfaire à deux indications principales : la première, c'est de dériver la fluxion sanguine, de modérer et même d'arrêter l'activité circulatoire dont la tumeur est le siège; la seconde consiste à provoquer, à favoriser, à entretenir, et même, s'il se peut, à activer l'absorption de la matière plastique épanchée dans le tissu cellulaire.

Les moyens propres à satisfaire à la première indication sont : les émissions sanguines, les révulsifs et les dérivatifs.

La seconde indication est remplie à l'aide des résolutifs, des fondants, du régime, de l'hydrothérapie, des eaux minérales, etc.

Saignée générale. — Les effets de la phlébotomie sont si bien connus qu'il n'est point nécessaire d'y insister ici. Qui ne sait qu'en dérivant le cours du sang, en privant ce liquide de ses éléments plastiques et en diminuant sa masse absolue, la saignée agit tout à fait en sens inverse de l'inflammation, interrompt le travail phlegmasique et finit même quelquefois par le rendre impossible?

Mais la saignée générale produit encore sur les tissus chroniquement enflammés une modification mal connue et sur laquelle les auteurs n'ont pas suffisamment fixé l'attention, et que nous croyons utile de bien faire connaître. La saignée, en soustrayant brusquement au système circulatoire une certaine proportion du fluide qui le parcourt, rompt l'équilibre régulier des grands systèmes organiques et produit dans l'économie une perturbation plus ou moins profonde. Mais, indépendamment de cette action générale sur l'organisme, la saignée en exerce une autre non moins 'mportante sur les tissus actuellement atteints de phlegmasie chronique. Son premier effet est de détourner le cours du sang qui s'opère vers les parties enflammées et de diminuer la congestion dont elles sont le siège habituel; mais, comme il n'y a point d'action sans réaction, ce premier résultat est suivi d'un efiet contraire : le vide relatif, qui s'est produit momentanément dans les tissus

enflammés, y appelle de nouveau le sang, et avec une énergie plus grande; cette fluxion, que nous pourrions appeler réactionnelle, est plus active qu'avant l'émission sanguine, si bien qu'il s'accomplit, dans le travail interstitiel de la tumeur phlegmoneuse, une véritable recrudescence, un retour vers l'état subaigu. C'est là un fait positif et que confirme l'observation clinique. En effet, on verra, en lisant l'histoire de nos malades, que, chez presque toutes, la saignée a produit d'abord un grand soulagement, correspondant à l'action immédiate et révulsive de l'émission sanguine, et qu'elle a donné lieu consécutivement à une manifestation ou à une exacerbation de la douleur, résultant de l'influence secondaire ou réactionnelle dont nous avons parlé. A cette recrudescence de la douleur correspond aussi, dans quelques cas, une certaine augmentation de la tumeur. La réaction, qui est en rapport avec le volume de l'engorgement et avec des conditions individuelles qui rendent la malade plus ou moins sensible à l'effet de la saignée, la réaction, disons-nous, est nécessaire pour amener la résolution du phlegmon; c'est elle qui assure l'eificacité de la saignée. Très-vive au début du traitement, alors que la tumeur est le plus volumineuse, cette réaction est de moins en moins marquée à mesure que l'engorgement diminue, et elle finit par n'être plus sensible quand le travail de résolution touche à son terme.

Nous venons de dire qu'une réaction inflammatoire est nécessaire pour amener la fonte du phlegmon chronique; mais c'est à la condition qu'elle ne dépasse pas certaines limites. Voici ce qui se passe alors : — la tumeur devient le siège d'un travail d'irritation sécrétoire qui provoque d'abord la liquéfaction, puis l'absorption d'une partie du plasma épanché dans les mailles du tissu cellulaire. Mais cette irritation ne tarde pas à se dissiper, et tout rentre dans l'ordre, jusqu'à ce qu'une nouvelle saignée vienne déterminer encore un travail analogue, suivi des mêmes résultats. C'est donc par une série d'actes moléculaires, comparables, jusqu'à un certain point, au travail de la digestion, que s'opèrent la fonte et la résorption des produits plastiques qui constituent l'engorgement péri-utérin chronique. Mais il arrive quelquefois que cette salutaire réaction dépasse les bornes : alors l'inflammation provoquée par la saignée, au lieu de n'affecter que l'état subaigu, donne lieu à tous les accidents qui caractérisent le phlegmon aigu. Ces cas sont rares, heureusement; mais on doit toujours les prévoir, et, sitôt qu'ils se manifestent, agir

718 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

avec assez de vigueur pour les maîtriser et pour les rendre profitable à la guérison, en les ramenant aux proportions de l'état subaigu.

Quelquefois la réaction, dont il est ici question, s'effectue sans troubles sensibles, de manière que l'absorption se produit, la tumeur diminue et même disparaît, sans que les malades en aient conscience.

Ce mode d'action des émissions sanguines sur le phlegmon périutérin chronique n'est point une hypothèse gratuite, mais un fait de physiologie pathologique entièrement en rapport avec l'observation clinique. En effet, il peut se présenter trois cas, suivant que la réaction qui succède à la saignée est nulle, faible ou intense. Dans le premier cas, les malades sont soulagées pendant un temps plus ou moins long, puis la douleur reparaît, mais ordinairement moins vive qu'avant la saignée; quelques malades même sentent la douleur diminuer au fur et à mesure que le sang coule. Dans le second cas, le soulagement, qui succède immédiatement à l'émission sanguine, fait place, au bout d'un temps variable, à une légère recrudescence des douleurs. Enfîn^ quand la saignée est suivie d'une réaction intense^ les souffrances deviennent très-vives, la fièvre se développe, et avec elle tous les symptômes d'une recrudescence aiguë.

Donc la saignée générale est indiquée dans un certain nombre de cas de phlegmon péri-utérin chronique, et il est quelquefois utile de la répéter pour en obtenir un bon résultat.

La saignée du bras doit être pratiquée après l'époque des règles, afin de combattre les effets de la fluxion menstruelle et de diminuer plus rapidement la congestion des organes pelviens.

Si l'état des forces de la malade le permet, il faut encore recourir à la saignée toutes les fois que se manifestent, sous une influence quelconque, les symptômes d'une recrudescence inflammatoire.

Dans quelle mesure doit-on employer la saignée? Nous ne saurions le dire d'une manière absolue. On doit à cet égard prendre en sérieuse considération la constitution des malades, l'étendue et l'ancienneté de l'engorgement, le volume des artères utérines, le degré d'intensité des douleurs et les diverses complications du phlegmon péri-utérin chronique. C'est en tenant compte de toutes ces circonstances qu'on parvient à saisir les indications et les contre-indications de la saignée, et à déterminer dans quelle mesure il convient d'y recourir.

En général, il faut donner la préférence aux petites saignées révulsives de 30, de 40, de 60 et de 80 grammes; mais dans quelques

cas et plus spécialement dans certaines recrudescences inflammatoires, il est utile et même nécessaire de pratiquer une saignée de 100, de 200 et de 300 grammes, comme dans les inflammations franches.

On éloigne ensuite les saignées, et chaque fois on retire moins de sang, à mesure que le phlegmon péri-utérin chronique perd de son volume et marche vers la résolution. Mais il est un précepte qu'on ne doit pas oublier, c'est quC;, dans l'emploi des saignées, il vaut mieux prendre pour base l'intensité des douleurs et de la réaction locale que le volume de la tumeur.

La présence d'une ou de plusieurs artères à la surface de l'engorgement péri-utérin, le volume de ces vaisseaux, fournissent aussi des indications qu'on ne doit pas négliger. Dans ce cas, il faut insister d'autant plus sur la saignée que ces vaisseaux ont acquis des dimensions plus grandes.

La saignée, pratiquée suivant les principes que nous venons d'énoncer, agit très-favorablement, non-seulement sur l'engorgement lui-même, mais encore sur les phénomènes réflexes qu'il éveille. C'est ainsi qu'un certain nombre de malades, sujettes à des crises nerveuses, provoquées par la douleur inflammatoire, ressentent, immédiatement après la saignée, un soulagement marqué. Il leur semble, pour nous servir de l'expression d'une d'entre elles, que « leurs nerfs s'écoulent avec leur sang, w

Cependant, il n'en est pas ainsi chez d'autres malades d'une constitution éminemment nerveuse, et dont l'état hystérique est indépendant de la phlegmasie péri-utérine; les émissions sanguines ^ exaspèrent à un haut degré cet état d'éréthisme nerveux : il faut alors traiter simultanément ces deux états morbides.

Quelles sont les contre-indications à l'emploi des saignées générales ?

On doit être très-réservé dans l'emploi de cette médication, et même y renoncer complètement, si elle est suivie de douleurs intenses et si elle ébranle fortement le système nerveux. Mais il est utile d'y revenir après qu'on a réussi à calmer, par d'autres moyens, cette grande susceptibilité nerveuse, si préjudiciable au traitement.

Les émissions sanguines ne doivent pas être employées chez une personne faible, cachectique, d'une constitution débile ou offrant les signes d'une prédisposition tuberculeuse.

La chloro-anémie est-elle une contre-indication formelle de la saignée? Je n'hésitai pas à admettre, dans le principe, que chez les

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malades atteintes simultanément de phlegmon péri-utérin chronique et de chlorose, il fallait combattre d'abord cette dernière affection et ajourner le traitement du phlegmon péri-utérin. Cette pratique me parut rationnelle, et elle était d'ailleurs en harmonie avec les idées généralement reçues ; mais bientôt je fus obligé de reconnaître que les données de la théorie n'étaient point, dans l'espèce, confirmées par l'expérience.

Voici, en quelques mots, le fait qui m'a conduit à agir d'une manière différente et à commencer par le traitement du plegmon péri-

Une femme chloro-anémique et atteinte de phlegmon péri-utérin était entrée deux fois dans mon service, à l'hôpital Cochin; jusqu'alors je m'étais borné à combattre l'appauvrissement du sang, et la malade n'avait éprouvé aucune amélioration. Une troisième fois elle vint réclamer mes soins pour la même affection; ayant observé que la saignée pouvait être pratiquée avec avantage chez les malades devenues anémiques pendant le cours du traitement, je n'hésitai pas à employer les petites émissions sanguines malgré la chloro-anémie; et, sous l'influence de cette médication;, si opposée à la première, la malade sortit entièrement guérie au bout de quatre mois. Depuis cette époque, nous avons appliqué ce traitement chez un grand nombre de chloro-anémiques, et les résultats ont confirmé nos prévisions.

Émissions sanguines locales. — Nous conseillons d'employer rarement les saignées générales et les émissions sanguines locales concurremment ; on ne doit recourir à l'usage simultané de ces deux moyens que lorsqu'il se manifeste quelque recrudescence violente qui menace de ramener les accidents de l'état aigu, ou lorsque, dans le cours du phlegm.on péri-utérin chronique, éclatent les symptômes d'une péritonite partielle.

Nous ne prescrivons pas toujours indifféremment les sangsues ou les ventouses scarifiées. Les sangsues ont l'avantage de déterminer, un écoulement de sang plus lent, plus continu et de plus longue durée; mais les ventouses permettent d'en préciser plus exactement la dose, et, en outre, elles produisent sur la peau une révulsion plus prononcée que celle que déterminent les piqûres de sangsues. Cepen-i dant ces avantages respectifs ne sont pas suffisants pour motiver le choix d'un de ces moyens à l'exclusion de l'autre; il vaut mieux, à cet égard, consulter les susceptibilités individuelles, et même tenir

compte des répugnances des malades pour tel ou tel mode d'émission sanguine. On ne doit déroger à ce précepte que dans les cas où il importe de déterminer avec précision la quantité de sang qui doit être soustraite ; et alors les ventouses scarifiées méritent la préférence.

Quant au nombre de sangsues ou de ventouses scarifiées, nous le proportionnons, aussi bien que celui des saignées générales, à Tintensité de la maladie et à l'état de la constitution. Ordinairement, pour une femme de constitution moyenne^, nous appliquons à la fois de six à dix sangsues, de trois à cinq ventouses scarifiées. Chez les malades d'une constitution moins forte^ trois ou quatre sangsues suffisent, en ayant toujours soin de surveiller attentivement Técoulement du sang. Nous répétons ces applications autant que les indications locales le réclament, au plus une ou deux fois par mois, et, dans beaucoup de cas, à des intervalles plus éloignés ; puis, à mesure que la résolution s'opère et que l'engorgement diminue, nous diminuons aussi le nombre et la quantité des saignées locales.

On applique les sangsues ou les ventouses, soit à l'hypogastre, au niveau même de la tumeur phlegmoneuse, quand elle est latérale ou anté-utérine; soit aux fesses et dans la région sacrée, lorsque l'engorgement est rétro-utérin. En un mot, il faut choisir le lieu le plus rapproché de la région qui est le siège de la phlegmasie et le point de départ des douleurs. Beaucoup d'auteurs conseillent d'appliquer les sangsues à la vulve, ou à la partie supérieure et interne des cuisses. Cette pratique produit ordinairement un effet ménorrhagique qui a rinconvénient de congestionner les tissus enflammés; aussi n'y avons-nous recours que vers la fin du traitement, à une ■époque oii l'on n'a plus à craindre l'accident que nous venons de signaler.

L'application des sangsues sur le col de l'utérus peut procurer des avantages réels dans la métrite interne, ainsi que nous l'avons dit ailleurs; mais nous ne conseillons pas d'y recourir pour le phlegmon péri-utérin, dans la crainte d'amener, vers les parties hypérémiées, un surcroît de fluxion qui peut n'être pas sans danger.

Quelquefois les saignées locales, et surtout les sangsues à l'hypogastre, déterminent des recrudescences analogues à celles que nous avons signalées à propos des saignées générales au début du traitement. Chez certaines malades aussi, elles exaltent l'état nerveux d'une manière à peu près constante. Dans ces circonstances, on

NONAT -ET LINAS. ÙH

722 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

doit employer très-sobrement les émissions sanguines, et même s'en abstenir le plus souvent. Quand, au contraire, les malades en éprouvent un soulagement durable, il faut répéter une et même plusieurs fois les émissions sanguines locales, non-seulement lorsque le soulagement qui en résulte se maintient sans interruption, mais^ encore lorsque l'amendement n'est que passager.

La métrorrhagie est une contre-indication formelle de la saignée locale. Nous ne l'avons vue réussir que dans un seul cas; dans tous les autres, elle a été suivie d'une augmentation de l'hémorrhagie et d'une recrudescence des phénomènes inflammatoires.

Moyens adjuvants. — Comme auxiliaires du traitement antiphlogislique, dont nous venons de tracer les règles, il est utile d'employer les manuluves révulsifs, répétés une ou deux fois par jour,, pendant cinq ou six minutes, dans l'intervalle des règles, la malade étant couchée et à jeun; — les émollients de toute nature : cataplasmes, simples ou laudanisés, ni trop chauds, ni trop pesants; — fomentations émollientes, huileuses ou calmantes; — onctions avec l'axonge simple ou une pommade opiacée, chloroformée, etc. Nous employons rarement les onctions mercurielles, qui ont une bien plus grande efficacité dans le phlegmon péri-utérin aigu que dans l'engorgement chronique.

Ce que nous avons dit des bains, à propos du traitement de la niétrite, est également applicable à remploi de celte médication dans le phlegmon péri-utérin. Pour les détails nous renvoyons le lecteur au chapitre IX, p. 256.

Quand la douleur est vive, on doit recourir aux topiques calmants, et employer les narcotiques à l'intérieur; car il est important d'écarter cet élément morbide, qui appelle dans les tissus malades une stimulation nuisible, y entretient et même augmente l'état inflammatoire; les préparations d'opium ou de belladone se donnent, soit en pilules ou en potions, soit sous forme de trochisques, soit en lavements. On doit préférer ces deux derniers modes d'administration, qui n'ont point l'inconvénient de troubler les fonctions de l'estomac et qui agissent plus directement sur le foyer de la douleur. Le chloroforme, soit en inhalation, soit en applications locales, peut également concourir à calmer les douleurs.

Les injections hypodermiques de morphine loco dolent i i^ieuveni être aussi employées avec avantage dans certains cas où la douleur ne cède pas aux autres agents.

Quelquefois les douleurs résistent à l'emploi des calmants et des narcotiques de toute espèce : ce sont des douleurs de forme névralgique, dont le siège et l'étendue sont extrêmement variables, qui se montrent le plus souvent aux lombes et dans les membres inférieurs, mais qui peuvent aussi se manifester le long du dos, dans les espaces intercostaux et même dans les membres thoraciques. Liées d'abord à l'aflection péri-utérine, ces douleurs cessent plus tard de lui être subordonnées; et quoique la tumeur diminue et disparaisse même elles persistent et acquièrent une existence propre, indépendante de l'engorgement qui leur a donné naissance. De pareilles souffrances, nous le répétons, ne cèdent pas toujours aux préparations narcotiques; et alors elles disparaissent le plus souvent sous J'influence de la cautérisation transcurrente superficielle, dont nous avons déjà parlé à l'occasion de la métrite interne. Au début du traitement, en raison des recrudescences qui peuvent se produire, nous avons trèsrareraent recours à la cautérisation transcurrente; car alors l'emploi du fer rouge pourrait être plus nuisible qu^utile; nous l'employons généralement vers le déclin de la maladie, pour triompher, comme nous venons de le dire, de ces douleurs névralgiques réfractaires aux autres agents thérapeutiques. Cependant ou doit recourir à la cautérisation transcurrente dès le principe, lorsqu'il existe une susceptibilité nerveuse exagérée, qui ne permet pas d'employer les émissions sanguines. Dans ce cas, on commence par combattre l'état nerveux au moyen du fer rouge; et quand cette complication est écartée, la médication anliphlogistique devient applicable. '

On procède à la cautérisation transcurrente conformément aux préceptes que nous avons établis à propos du traitement des douleurs névralgiques consécutives à la métrite interne (p. 307).

Les purgatifs ont été conseillés au double titre d'évacuants et de révulsifs. Leroy (d'ÉtiolIes) les recommande pour remplir ces deux indications; mais nous ne saurions partager entièrement cette opinion. Suivant nous, l'usage fréquent des purgatifs n'est pas toujours sans inconvénients, en raison des connexions intimes de l'intestin et des tissus péri-utérins enflammés.

Les purgatifs sont des auxiliaires utiles du traitement antiphlogislique. Leur usage a surtout pour but de tenir le ventre libre, de prévenir les fâcheux effets de la constipation opiniâtre. Il faut choisir, parmi les purgatifs les plus doux, ceux qui n'exercent aucune action irritante sur la muqueuse intestinale. Les drastiques, qui portent plus

spécialement leur action sur le gros intestin, doivent être proscrits d'une manière absolue.

On peut enfin prescrire de. temps en temps les lavements laxatifs, émollients, huileux, alternativement avec les purgatifs.

Fondants. — L'iodure de potassium a été, comme on le sait, employé avec succès dans le traitement des engorgements inflammatoires chroniques du sein, des testicules et d'autres organes; cet agent peut rendre les mêmes services dans les tumeurs phlegmoneuses péri-utérines chroniques. Lisfranc et Martin-Solon en ont vanté l'usage. Lisfranc rapporte qu'il a vu des engorgements chroniques des ligaments larges disparaître sous l'influence de ce précieux médicament. Nous l'avons nous-même employé avec succès dans un grand nombre de cas analogues; aussi nous n'hésitons pas à le ranger parmi les remèdes les plus efficaces qu'on puisse opposer au phlegmon péri-utérin chronique.

L'iodure de potassium doit être employé seulement lorsque toute réaction locale et générale a cessé, quand il n'existe plus ni fièvre ni douleur, et que les battements artériels ont disparu à la surface de l'engorgement. Une métrorrhagie, une leucorrhée trop abondante, symptoraatique de la métrite interne, le mauvais état et l'intolérance des voies digestives, constituent encore des contre-indications formelles à l'emploi de Tiodure de potassium.

On donne ce sel à la dose de 10, 20, 30 et 40 centigrammes par jour, soit dans une potion, soit dans une tisane de houblon ou de saponaire, soit dans du sirop d'écorce d'oranges amères ou de bardane. Il vaut mieux encore le faire prendre au moment des repas, ou dans de l'eau sucrée, ou dans de l'eau rougie.

Quand l'iodure de potassium détermine des troubles dans les fonctions digestives, il faut en suspendre l'usage pendant quelque temps et y revenir un peu plus tard.

L'iodure de potassium produit des effets différents suivant les périodes de la maladie pendant lesquelles il est administré. S'il est pris prématurément, avant la disparition de tous les phénomènes de réaction, il peut provoquer tous les symptômes d'une recrudescence et le retour des accidents inflammatoires aigus, tels que l'exaspération de la douleur, l'augmentation de volume de la tumeur phlegmoneuse et un mouvement fébrile plus prononcé. On doit alors supprimer immédiatement l'emploi de l'iodure de potassium. S'il est donné en temps opportun et suivant les règles que nous venon d'étabiirs,

DU PHLEGMON PÉRI-UTÉRIN SUBAIGU ET CHRONIQUiC. 725

riodure de potassium active l'absorption des produits plastiques épanchés; et, dans ce cas, la résolution s'opère sans trouble, sans commotion, d'une manière lente, progressive, et pour ainsi dire latente.

L'emploi de l'iodure de potassium peut être continué pendant plusieurs mois, jusqu'à la résolution de l'engorgement, en ayant soin de ne pas le donner pendant l'époque menstruelle.

En résumé, l'iodure de potassium appartient au traitement d'une certaine période de l'engorgement péri-utérin, qui correspond à la disparition de tout phénomène inflammatoire.

Outre l'iodure de potassium, on a préconisé d'autres fondants, et en particulier les préparations de mercure, d'or, d'arsenic, de soufre, de saponaire et de ciguë, les eaux chlorurées sodiques et bromo-iodurées.

Toutes ces substances, sauf le mercure, l'arsenic, la saponaire et la ciguë, possèdent, comme l'iodure de potassium, une propriété excitante, qui doit également les faire exclure du traitement du phlegmon péri-utérin avant la disparition des phénomènes de réaction inflammatoire.

L'action antiphlogistique du mercure le rend particulièrement applicable dans la forme subaiguë du phlegmon péri-utérin.

La ciguë, en raison de ses propriétés sédatives et fondantes, doit être employée surtout lorsque l'engorgement subaigu ou chronique s'accompagne de douleurs.

Quant à l'arsenic et au soufre, ils ne conviennent que dans les cas où le phlegmon péri-utérin est accompagné d'une diathèse herpétique ou scrofuleuse qui peut retarder la guérison.

La ciguë;, les substances iodées et mercurielles, s'emploient, nonseulement à l'intérieur, mais encore à l'extérieur, sous forme de pommades, d'embrocations et d'emplâtres. On les associe souvent au savon et aux préparations saturnines. La teinture d'iode s'applique encore en badigeonnages sur la peau, au niveau de la partie malade, et de cette manière elle agit à la fois comme révulsif et comme altérant, et peut ainsi remplacer quelquefois les vésicatoires.

Révulsifs. — Le vésicatoire est, sans contredit, le plus utile et le plus important de tous les révulsifs dans le traitement du phlegmon péri-utérin chronique. Velpeau a contribué beaucoup à en vulgariser l'usage contre les engorgements inflammatoires, quels qu'en soient la nature et le siège; et beaucoup de médecins, à son exemple,

726 MALADIES DES ANNEXES DE L'tJTÉRUS.

l'emploient seul et à l'exclusion de tout autre moyen thérapeutique, dans les phlegmasies chroniques des annexes de l'utérus. Nous avons eu souvent, nous aussi, l'occasion de constater les heureux effets du vésicatoire dans ce genre de phlegmasies ; mais nous croyons que c'est exagérer la valeur de cet agent que de ne pas l'associer aux autres médications dont il a été précédemment question.

Les effets du vésicatoire dans le phlegmon péri-utérin sont variables, et son efficacité est subordonnée à diverses conditions qu'il importe de connaître et que nous allons exposer.

Avant tout, le vésicatoire convient dans le traitement du phlegmon péri-utérin chronique simple. Généralement, on doit n'y recourir qu'après les émissions sanguines, lorsque les phénomènes de réactionlocale ont été suffisamment atténués, lorsque les douleurs sont devenues moins fréquentes et moins vives, lorsque les artères utérines ne présentent plus un aussi grand développement^ enfin lorsque les redoublements sont moins marqués et moins rapprochés. Si l'on ne tient pas compte de ces circonstances, on s'expose d'une manière à peu près certaine à amener une aggravation des symptômes et même une recrudescence inflammatoire.

Le vésicatoire peut et même doit être employé d'emblée, et constituer la base du traitement, chez les malades faibles, anémiques et incapables de supporter les émissions sanguines.

Cependant il faut prendre en sérieuse considération le tempérament, l'idiosyncrasie et la susceptibilité nerveuse des malades. Les vésicatoires réussissent rarement chez les hystériques; le plus souvent ils provoquent chez elles des attaques violentes. Ils sont mal tolérés aussi par les malades douées d'une hyperesthésie cutanée excessive ; la douleur intense que produit alors le vésicatoire peut retentir dans la partie enflammée et rappeler tous les symptômes de l'état subaigu. Dans tous ces cas, on doit user du vésicatoire avec la plus grande circonspection, et même s'en abstenir le plus souvent, ou ajourner son emploi jusqu'à ce que l'on soit parvenu, par d'autres médications, à atténuer l'excès de la sensibilité. C'est ainsi que nous avons vu l'application des vésicatoires devenir possible dans ces conditions difficiles, lorsque la sensibilité générale avait été modifiée préalablement par la cautérisation transcurrente superficielle.

La coexistence d'une métrite interne avec un phlegmon péri-utérin chronique est quelquefois une contre-indication du vésicatoire; c'est lorsque l'inflammation intra-utérine donne lieu à des douleurs

rives, aiguës, que la moindre excitation peut exaspérer. Appliqué dans ces conditions, le vésicatoire amène souvent un état congestif plus marqué dans les tissus péri-utérins, et, par suite, une recrudescence inflammatoire.

II faut apporter la même réserve dans l'application des vésicatoires, lorsque le phlegmon péri-utérin est compliqué de métrorrhagies actives. Dans ce cas, la médication révulsive augmente la fluxion des tissus enflammés, et, comme nous l'avons vu souvent, elle exerce une action nuisible sur l'engorgement péri-utérin, et en retarde la guérison.

Il résulte donc de ce qui précède que l'emploi des vésicatoires trouve sa principale indication dans le phlegmon péri-utérin chronique exempt de complications, et qu'avant d'y recourir on doit s'appliquer à éloigner certaines affections concomitantes, notamment rétat nerveux, l'hyperesthésie cutanée, la métrite interne et les métrorrhagies.

Dès que se manifestent les signes précurseurs de la formation du pus, on doit renoncer aux émissions sanguines et employer la médication révulsive ; mais, une fois la suppuration établie, les vésicatoires n'ont plus aucune chance de succès; ils ne pourraient qu'augmenter les douleurs et l'état fébrile, et réagir d'une manière funeste sur la partie malade.

Un seul vésicatoire suffît quelquefois pour enrayer la marche du phlegmon péri-utérin chronique; mais le plus souvent il est nécessaire de le répéter deux, trois, quatre fois et même davantage; enfin, dans un petit nombre de cas rebelles, nous avons été obligés d'en appliquer une douzaine et même plus.

L'intervalle laissé entre chaque application de vésicatoire doit varier suivant les indications; cependant il est rare qu'on soit obligé d'en appliquer plus de deux par mois.

Il va sans dire que les vésicatoires ne doivent être appliqués ni pendant la période menstruelle, ni pendant une recrudescence.

En général, le moment le plus opportun pour l'application du vésicatoire, c'est huit jours environ après l'époque des règles, ou au moins douze jours avant le retour des menstrues ; car il ne faut pas oublier que le vésicatoire a quelquefois pour résultat de hâter l'apparition des règles.

En général, le vésicatoire doit être appliqué sur la région correspondant à l'engorgement inflammatoire. Si cet engorgement occupe

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les parties latérales de l'utérus, le vésicatoire sera appliqué sur l'hypogastre au niveau des régions ovariques. Si la lésion a son siège entre l'utérus et le rectum, on devra le placer sur la région lombosacrée ou sur la région fessière. Si, ce qui est rare, elle est en avant de l'utérus, on devra le mettre au-dessus du pubis. En un mot, on doit être guidé par le lieu qu'occupe le phlegmon péri-utérin et par le siège de la douleur.

Les dimensions du vésicatoire doivent toujours dépasser les limites de l'engorgement péri-utérin. Les vésicatoires trop petits ont l'inconvénient de déterminer des douleurs et un léger mouvement de réaction qui ne sont compensés par aucun avantage.

Il est utile de saupoudrer les vésicatoires de camphre, pour prévenir ou pour atténuer Faction de la cantharidine sur la vessie. Dans le même but, on emploie les vésicatoires préparés suivant la méthode de Bretonneau, qui consiste à couvrir l'emplâtre vésicant d'une feuille de papier de soie imbibé d'huile. On peut ajouter utilement à ces précautions le bicarbonate de soude, que l'on administre à la dose de 5 grammes dans une ou deux tasses de tisane de queues de cerises ou de chiendent,, dès que les malades se plaignent de douleurs dans la vessie.

Nous avons l'habitude depuis longtemps de saupoudrer l'emplâtre vésicant avec ^ à 5 centigrammes de chlorhydrate de morphine, pour prévenir ou pour modérer les douleurs provoquées souvent par le vésicatoire.

L'emplâtre vésicant doit être retiré aussitôt après qu'il a produit son effet, c'est-à-dire au bout de dix à douze heures en général. II faut prendre garde de ne pas enlever l'épiderme. Le premier pansement se fait avec du papier brouillard enduit de cérat, que l'on recouvre d'un cataplasme afin de rendre moins douloureuse la plaie du vésicatoire. Les jours suivants, il suffit d'employer le papier cératé; et plus tard on se borne à saupoudrer d'amidon la surface du vésicatoire.

Des révulsifs plus énergiques, les cautères, les moxas, les sétons, ont été conseillés dans le traitement du phlegmon péri-utérin chronique. Nous sommes d'avis de ne recourir à ces moyens que dans des cas exceptionnels; les vésicatoires suffisent le plus souvent. Une seule fois nous avons fait appliquer un séton sur Thypogastre, pour un phlegmon péri-utérin très-volumineux, et nous n'en avons obtenu aucun avantage.

Moyens hygiéniques. — Employés seuls , les moyens hygiéniques peuvent quelquefois amener la guérison du phlegmon péri-utérin Chronique; mais, dans tous les cas, ce sont des auxiliaires utiles, souvent même indispensables.

Le repos absolu doit être observé dans les premières périodes du traitement; mais à mesure que les douleurs diminuent, que la résolution de l'engorgement s'effectue, on peut permettre aux malades de se lever et de faire un peu d'exercice. 'Mais on ne saurait apporter à cet égard trop de réserve et de vigilance; car si les malades se lèvent trop tôt, les douleurs ne tardent pas à reparaître et, avec elles, les autres signes d'une recrudescence inflammatoire.

Le décubitus dorsal convient à la plupart des malades. En effet, quel que soit le siège de l'engorgement péri-utérin, elles ne peuvent, sans soufl'rir, rester couchées ni sur l'un ni sur l'autre côté, soit à cause de Fétat congestif qui se produit dans les parties déclives, soit à cause des douleurs provoquées par le tiraillement des tissus enflam-' mes. Cependant, pour diminuer le malaise et la fatigue qui résultent du décubitus dorsal prolongé, les malades peuvent s'incliner un peu, tantôt à droite, tantôt à gauche.

La position horizontale doit être gardée pendant un temps dont nous ne saurions préciser la durée, et qui varie suivant l'ancienneté de la maladie, l'intensité des douleur?, l'étendue de l'engorgement, et aussi suivant des conditions individuelles que le médecin peut seul apprécier.

Quand les douleurs ont un certain degré d'intensité, le repos au lit est nécessaire ; mais aussitôt que les malades commencent à mieux aller, elles peuvent rester couchées sur une chaise longue ou sur un lit de repos.

Pour prévenir les inconvénients résultant du séjour au lit, il faut avoir soin de placer sous le bassin un coussin de crin ou une large pièce de caoutchouc.

Il importe de recommander, dans le cours du traitement, l'abstention des rapports sexuels, qui exercent une influence fâcheuse sur la marche du phlegmon péri-utérin, et qui peuvent apporter un obstacle à la guérison.

Le régime alimentaire présente autant d'importance que le repos dans le traitement du phlegmon péri-utérin chronique. Sans son concours, les moyens thérapeutiques directs seraient souvent inefficaces ou insuffisants.

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La diète (et par ce mot nous entendons la diminution des aliments, et non l'abstinence) contribue^ comme on le sait, à la résolution des engorgements inflammatoires, en diminuant la proportion des produits plastiques du sang et, par suite, en favorisant les phénomènes de l'absorption. C'est ce que démontrent les données physiologiques et ce que confirme l'expérience clinique.

Il convient d'abaisser la nourriture des malades soumises au traitement du phlegmon péri-utérin chronique, à moins que le sang ne soit trop appauvri et que les forces ne soient trop déprimées. Alors il faut relever les forces et reconstituer l'organisme, à l'aide d'une alimentation suffisamment réparatrice; mais ces cas sont exceptionnels, et, le plus souvent^ rien ne s'oppose à l'application immédiate du traitement dont nous venons de tracer les règles.

Chez les malades douées d'une bonne constitution, on peut abaisser, d'abord de moitié, la quantité des aliments, et remplacer les viandes .noires par les viandes blanches; peu à peu, à mesure que l'économie s'accoutume à ce régime, on diminue encore l'alimentation, si c'est nécessaire, jusqu'à la réduire des deux tiers environ. Dans quelques cas, notamment lorsque la réaction locale persiste, lorsque les recrudescences inflammatoires se montrent avec une certaine intensité et reparaissent à des intervalles rapprochés, il faut supprimer la viande et les mets excitants, et ne permettre que Tusage des bouillons et des potages.

Il n'est pas possible de dire quelle doit être la durée de ce régime. Elle est nécessairement variable; elle dépend du degré de réaction locale, du volume de l'engorgement et surtout de l'état des organes digestifs. Seulement, nous ferons observer que, chez les malades qui ne peuvent pas le tolérer, la guérison est moins rapide, plus difticile et quelquefois même impossible.

A mesure que l'engorgement marche vers la résolution, quand il * n'y a plus à craindre l'explosion des recrudescences et des accidents aigus, on augmente graduellement la quantité des aliments, afin de ne pas détruire les effets du traitement et de ne pas retarder la guérison.

La tranquillité morale est aussi nécessaire que le repos physique; aussi, doit-on recommander expressément aux malades d'éviter tout . ce qui peut ébranler le système nerveux, et en particulier les émotions vives et les contrariétés de toute espèce.

Lorsque la résolution de l'engorgement est achevée et que la con-

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valescence est établie, on permet aux malades de reprendre peu à peu les habitudes de la vie ordinaire et de revenir à leur régime accoutumé.

Dans le but de rétablir les forces affaiblies par la longueur de la maladie et par les exigences thérapeutiques^ il convient d'instituer un traitement analeptique, de prescrire l'usage d'aliments substantiels et de vins généreux, associés à des substances toniques, principalement aux préparations de quinquina et de quassia amara. On doit y ajouter les ferrugineux quand les malades présentent des signes non équivoques d'anémie.

Les distractions agréables, les exercices modérés, le séjour à la campagne dans un lieu salubre et bien situé, seront toujours des auxiliaires utiles pendant cette dernière période du traitement.

Médication hydrothérapique. — L'hydrothérapie a pris, depuis quelques années, une place importante dans le traitement des phlegmasies péri-utérines.

Elle agit en même temps comme antiphlogistique et comme reconstituant. Elle peut donc remplir deux indications principales : 1° décongestionner les tissus engorgés; 2° relever les forces de l'organisme.

Comme agent tonique, elle est quelquefois utile dès le début du traitement. Ainsi, on doit y recourir, à titre de moyen préparatoire, chez les malades dont le sang est appauvri, dont les forces sont trèsdébilitées et qui ne pourraient pas encore supporter la médication spéciale indiquée plus haut.

Quelques malades éprouvent, pendant le traitement, des symptômes de faiblesse qui obligent à en suspendre le cours. On doit encore utiliser, dans ce cas, l'action reconstituante de l'hydrothérapie, pour reprendre plus tard la suite du traitement interrompu, 4ès que l'état des forces le permet.

L^hydrothérapie prémunit aussi contre une des complications les plus fréquentes du phlegmon péri-utérin, la métrorrhagie.

Eniin, l'hydrothérapie présente surtout des avantages marqués vers la fin du traitement, et l'on peut dire qu'elle en est le complément le plus efficace. Elle détruit les dernières traces de l'état congestif, elle en prévient le retour; elle active le mouvement de la nutrition, elle augmente les forces, elle abrège la convalescence et elle consolide la guérison.

L'hydrothérapie est donc, à notre avis, un auxiliaire très-puissant

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du traitement du phlegmon péri-utérin chronique; et, à ce titre, nous ne saurions trop en recommander l'usage, conformément aux indications que nous venons de poser. Mais nous ne pensons pas que la médication hydrothérapique seule suffise pour obtenir la résolution des engorgements péri-utérins et qu'elle puisse être substituée,^ comme on l'a prétendu, à l'emploi des autres moyens thérapeutiques. Nous avons observé un assez grand nombre de malades qui^ après avoir été soumises à un traitement hydrothérapique prolongé, avaient éprouvé une amélioration passagère et avaient été considérées comme guéries, et chez lesquelles cependant on retrouvait encore tous les signes matériels du phlegmon péri-utérin chronique. Ces guérisons apparentes n'étaient pas rares surtout à une époque où les phlegmasies péri-utérines étaient si souvent méconnues.

Bains de mer et médication hydrothermale. — Tandis que l'hydrothérapie peut être employée quelquefois avec succès au début ou dans le cours du traitement du phlegmon péri-utérin chronique, les bains de mer et la médication hydrothermale ne conviennent que dans la dernière période du traitement, lorsque toute trace de réaction inflammatoire a disparu, et lorsque toute chance de recrudescence a été définitivement écartée. Ces divers moyens sont particulièrement utiles, soit pour achever la résolution de l'engorgement, soit pour combattre des complications nerveuses persistantes, soit pour reconstituer le sang et hâter le rétablissement des forces, soit enfin pour modifier certains états diathésiques.

Le choix des eaux minérales est subordonné aux indications que l'on veut remplir.

S'il s'agit d'achever la résolution de l'engorgement, on conseillera de préférence les eaux bromo-iodurées et chlorurées sodiques de Salies, de Salins, de Kreutznach, etc.; les eaux légèrement purgatives de Niederbronn, de Kissingen, de Marienbad, de Hombourg, etc. ; les eaux alcalines de Vichy, de Vais, etc.

Contre les complications nerveuses, on emploie les bains de mer, les eaux minérales de Néris, de Luxeuil, de Plombières, d'Ems, d'Ussat, d'Évian, de Royat, de Bagnères-de-Bigorre, etc.

L'état chloro-anémique et l'affaiblissement des forces réclament les bains de mer, les eaux minérales ferrugineuses de Spa, de Bussang, de Passy, d'Auteuil, de Forges, des Eaux-chaudes; les eaux sulfureuses de Baréges-de-Luchon, d'Ax, de Saint-Sauveur, d'Aix-

(en-Savoie, de Saint-Gervais, d'Allevard , de Saint-Honoré, d'Enghien, etc.

Il importe de prendre en considération les diathèses. Ainsi^ les €aux iodurées et sulfurées conviennent à la diathèse scrofuleuse; les eaux alcalines, à la diathèse rhumatismale; les eaux arsenicales, à la diathèse herpétique.

Dans l'exposé que nous venons de faire du traitement, nous avons ■supposé le phlegmon péri-utérin dégagé de toute complication; mais le plus souvent, comme nous l'avons dit, il s'accompagne d'autres lésions, et, en particulier, d'une des formes de la métrite. On doit alors tenir compte de ces complications, et ne pas oublier qu'il ne faut attaquer la métrite par les moyens directs qu'après avoir, au préalable, combattu suffisamment le phlegmon péri-utérin.

Ce que nous disons du traitement local de la métrite s'applique aux moyens mécaniques, portés directement sur l'utérus, dans les déviations de cet organe, autres complications fréquentes du phlegmon péri-utérin. On peut d'ailleurs se convaincre en lisant nos observations, combien il est dangereux de ne pas se conformer à ce précepte.

Nous rappellerons, en terminant ce chapitre, ce que nous avons dit à propos du pronostic du phlegmon péri-utérin, à savoir que cette affection se montre bien plus réfractaire aux moyens thérapeutiques lorsqu'elle est compliquée de quelque lésion de l'utérus, et en particulier de la métrite interne.