CHAPITRE V

DÉFINITION. — La pelvi-péritonite est l'inflammation du feuillet péritonéal qui revêt la cavité pelvienne et les organes qui y sont contenus. C'est donc, à proprement parler, une péritonite partiellf , une péritonite pelvienne.

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Si nous n'avons pas tracé d'une manière spéciale l'histoire de cette inflammation dans la première édition de notre ouvrage, c'est que nous la considérions comme un des éléments presque constants des phlegmasies péri-utérines (phlegmons, ovarites, etc.), et qu'à ce titre, il nous paraissait suffisant de la mentionner dans la description de ces phlegmasies.

Mais les recherches de MM. Bernutz et Goupil ont donné à la pelvi-péritonile une telle importance, dans ces dernières années, que nous croyons devoir lui consacrer aujourd'hui un chapitre particulier. Cependant nous sommes loin de partager ce qu'il y a d'exagéré dans les opinions de ces deux savants observateurs. Ils attribuent à la pelvi-péritonite, au préjudice des autres phlegmasies péri-utérines, un rôle prépondérant, qui ne nous paraît pas suffisamment justifié. D'ailleurs, ils conviennent eux-mêmes que cette affection est presque toujours symptomatique, c'est-à-dire consécutive. N'est-ce pas avouer implicitement qu'à côté de la pelvi-péritonite et au-dessus d'elle, il y a des inflammations plus importantes, des inflammations primitives (des ovaires, des trompes, des ligaments larges, du tissu cellulaire péri-utérin), qui sont le plus souvent le point de départ de la péritonite pelvienne?

Fréquence. — Le péritoine pelvien s'enflamme rarement d'une manière primitive. Le plus souvent, l'inflammation est secondaire et résulte de la propagation d'une inflammation de voisinage, d'une métrite interne, d'une ovaritc, d'un phlegmon péri-utérin, d'une tubite, etc. La pelvi-péritonite primitive est donc rare, tandis que la pelvi-péritonite consécutive est assez fréquente.

ÉTiOLOGiE. — On trouve ici la même série de causes que nous avons signalées pour les phlegmasies péri-utérines en général et pour le phlegmon péri-utérin en particulier.

Parmiles causes physiologiques, nous mentionnerons les troubles menstruels, la suppression brusque des règles, l'influence du froid, les abus sexuels, etc.

Puis viennent les causes jinerpérales : un accouchement laborieux, les manœuvres obstétricales, la version ou l'emploi du forceps, la rétention du placenta, la suppression des lochies, les mouvements excessifs, les fatigues et la reprise hâtive des travaux après les couches, les avortements spontanés ou provoqués, etc. ' '

Dans les causes traumatiques nous rangerons : les coups et les contusions sur Thypogastre, la cautérisation du col de la matrice avec le fer rouge ou avec tout autre caustique énergique, les opérations pratiquées sur l'utérus, les cautérisations et les injections intrautérines, le cathétérisme de la matrice, le séjour trop prolongé d'un pessaire au fond du vagin, etc.

Nous devons cependant faire une réserve à propos de ces dernières causes. Nous ne croyons pas qu'elles puissent produire d'emblée la pelvi-péritonite. Cela n'arrive, en général, que lorsqu'il existait antérieurement une phlegmasie de la muqueuse utérine ou des tissus péri-utérins.

Mais de toutes les causes de la pelvi-péritonite la plus fréquente est, sans contredit, la propagation d'une phlegmasie, soit du vagin, soit de l'utérus, soit de 'ovaire, des trompes ou des ligaments larges au péritoine pelvien. MM. Bernutz et Goupil ont insisté avec raison sur la pelvi-péritonite consécutive à la vaginite blennorrhagique ; ils ont même comparé l'inflammation du péritoine pelvien, dans ce cas, à l'orchite consécutive à la blennorrhagie uréthrale. Mais ici encore, ces auteurs nous paraissent avoir été trop loin et avoir exagéré l'action de la blennorrhagie vaginale sur le développement de la pelvipéritonite, au détriment de l'influence étiologique des phlegmasies utérines et péri-utérines.

Divisions. — MM. Bernutz et Goupil ont décrit quatre formes de la pelvi-péritonite : la forme séro-adhésive, la forme purulente, la forme chronique simple et la forme tuberculeuse.

Nous décrirons : 1° la pelvi-péritonite aiguë, dans laquelle rentrent les formes séro-adhésive et purulente; 2" la pelvi-péritonite chronique, dont nous distrairons la forme tuberculeuse, qui trouvera plus naturellement sa description dans le chapitre consacré aux tubercules des organes génitaux.

§ I. — De la pelvî-pérîtonîte aiguë.

Symptomatologie. — La pelvi-péritonite étant le plus souvent secondaire, consécutive, sa manifestation est généralement précédée de tous les symptômes, de tous les troubles, tant locaux que gêné-

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raux, qui appartiennent à l'affection utérine ou péri-utérine à laquelle elle vient se surajouter.

Ces malaises, ces douleurs, ces pesanteurs dans le bassin, dont se plaignent les malades, ne sont donc pas, à proprement parler, des phénomènes jarecwrseurs, comme les appellent MM. Bernutz et Goupil ; ce sont les indices certains d'une phlegmasie antérieure, primitive, des organes génitaux (utérus, trompes ou ovaires), dont la pelvipéritonite n'est que la propagation.

Sous l'influence d'un molimen inflammatoire plus actif, plus étendu, ces phénomènes pathologiques acquièrent une intensité plus grande; et bientôt éclatent les symptômes propres à l'inflammation aiguë du péritoine pelvien.

Le premier signe est une douleur locale, très-vive, fixe, occupant tantôt l'hypogastre, tantôt l'une des fosses iliaques, sujette à des exacerbations spontanées, et augmentée par les mouvements, par les efforts de défécation et de miction, par les secousses de la toux et de réternument, par la pression manuelle, par le poids des couvertures, etc.

Le ventre est ballonné; ses parois sont tendues douloureusement; la tuméfaction est surtout prononcée dans la région hypogastrique.

Les malades ont des nausées, quelquefois des vomissements et du hoquet.

Elles éprouvent des frissonnements, parfois des frissons véritables, qui indiquent le début de la fièvre.

Le pouls est fréquent, petit, contracté.

Le visage est pâle, les traits sont altérés et pleins d'angoisse.

La respiration est courte, rapide, anxieuse.

La bouche est mauvaise; la langue chargée, saburrale; la soif vive; l'inappétence complète; la constipation plus ou moins opiniâtre.

La plupart des malades sont agitées, inquiètes et tourmentées par l'insomnie.

MM. Bernutz et Goupil insistent beaucoup sur les signes fournis par l'exploration vaginale. « A un premier examen, disent-ils, on constatera tantôt l'existence d'une tumeur dans un ou plusieurs des culs-de-sac du vagin, tantôt une résistance vague seulement, et tantôt enfin de la douleur uniquement, sans la plus petite résistance morbide dans les points oîi, à une exploration suivante, on trouvera une tuméfaction... Cette sensation de tumeur est d'autant plus intéressante à étudier, ajoutent-ils, que ce signe est, dans la pelvi-périto-

nite, l'analogue de la matité ou plutôt du défaut d'élasticité à la percussion qu'on trouve dans la pleurésie, et constitue, comme la matité, un des éléments les plus importants du diagnostic... Cette tumeur est juxtaposée à l'utérus et ne fait pas corps avec lui ; elle en est séparée par un sillon, tantôt très-manifeste, tantôt, au contraire, peu distinct... En général, peu volumineuse au début, profondément plongée dans le bassin, elle n'est accessible qu'au toucher vaginal et ne vient point faire de saillie nettement appréciable dans les fosses iliaques, qui sont seulement le lieu d'une sensation de plénitude assez vague. Ce n'est que plus tard que la tumeur, augmentée par suite du travail morbide, et en particulier par suite des recrudescences inflammatoires nombreuses qui ont eu lieu, offre, d'une part, à la surface vaginale, des sortes de nodosités plus ou moins distinctes par leur proéminence et leur plus grande dureté, et forme, d'autre part, dans les régions hypogastriques, des saillies plus ou moins considérables. »

Nous avons à dessein cité textuellement ces passages du livre de MM. Bernutz et Goupil. Si l'on veut comparer la description que ces auteurs donnent de la pelvi-péritonite avec celle que nous donnons du phlegmon péri-utérin, on sera frappé de l'analogie ou plutôt de la ressemblance des deux lésions. Au reste, cette similitude n'a pas échappé à MM. Bernutz et Goupil, et voici en quels termes ils la signalent : « Nous n'avons pas besoin de dire que ces tumeurs se rapprochent par leurs caractères des phlegmons, puisque ce sont les signes qu'elles offrent au toucher qui ont été cause d'une erreur que, sans doute, nous partagerions encore, si des circonstances malheureuses ne nous avaient forcés, à notre grande confusion, de changer d'opinion. »

Ainsi, MM. Bernutz et Goupil tirent parti de cette ressemblance pour rejeter l'existence du phlegmon péri-utérin et pour conclure en faveur de la pelvi-péritonite. Nous serions disposés, quant à nous, à tirer des conclusions bien différentes. Nous admettons l'existence de la pelvi-péritonite; mais nous croyons qu'elle est rarement simple , et que le plus souvent elle s'associe à d'autres inflammations péri-utérines. Or, c'est surtout dans ce dernier cas, suivant nous, qu'on trouve dans le petit bassin, autour de la matrice, ces engorgements, ces tumeurs à consistance phlegmoneuse, que MM. Bernutz et Goupil rattachent exclusivement à la péritonite pelvienne. Si, plus tard, ces engorgements ne se retrouvent pas sur le cadavre, si l'on

KONAT ET LINAS. Û7

n'y rencontre que des brides, des adhérences et d'autres vestiges dela pelvi-péritonite, c'e-st que l'inflammation phlegmoneuse s'est résolue et que l'inflammation de la membrane séreuse a seule laissé des lésions durables et permanentes. En d'autres termes, il se passe ici le même phénomène que dans la pleuro-pneumonie, où il peut ne pas rester trace de l'inflammation pulmonaire, tandis que l'inflammation pleurale se traduit toujours par des adhérences, des brides^ des fausses membranes, des épanchements, etc. Faudra-t-il en inférer que le poumon n'a pas été enflammé, et que la plèvre seule a été atteinte? Nullement. Eh bien, le même raisonnement doit être appliqué au phlegmon péri-utérin et à la pelvi-péritonite; et parce que^ dans une autopsie, on ne constate que des lésions péritonéales et point de lésion phlegmoneuse, on n'est pas autorisé à en déduire que celle-ci n'a pas existé, surtout si, pendant la vie, on a constaté au voisinage de l'utérus la présence d'une tumeur avec les caractères décrits plus haut.

Nous avons dit que la pelvi-péritonite aiguë débute quelquefois d'emblée et d'une manière prompte. Ce début s'observe surtout dans les pelvi-péritonites puerpérales, dans les pelvi-péritonites traumatiques et dans celles qui surviennent à la suite d'une brusque suppression des règles. La marche de ces pelvi-péritonites est rapide comme leur début; leur durée varie de deux à trois septénaires; et alors elles se terminent ou par résolution, ou par suppuration ; plus rarement elles passent à l'état chronique.

Dans d'autres cas, le début de la pelvi-péritonite s'opère d'une manière plus lente et s'annonce par des signes moins accusés. Alors la maladie affecte aussi une marche moins rapide et une physionomie plus calme. Le nom de pelvi-péritonite subaiguë pourrait convenir à cette forme, si l'on compare ses allures à celles de la forme précédente. Quant aux terminaisons, elles peuvent être les mêmes.

La résolution s'annonce par un amendement progressif de tous les symptômes, tant généraux que locaux, aboutissant à un franc retour à la santé.

La tendance à la suppuration se traduit, au contraire, par la persistance des phénomènes morbides, l'augmentation de l'état fébrile, avec des exacerbations vespérales présentant tous les caractères de la fièvre pyohémique : frissons irréguliers , chaleur, transpiration abondante. La formation du pus se décèle bientôt par une tumeur

fluctuante, perceptible par le toucher vaginal et souvent aussi par le toucher hypogastrique.

Une amélioration dans l'ensemble des phénomènes morbides, une diminution de la réaction fébrile et des symptômes locaux, suivies bientôt d'une période stationnaire sans aucun progrès vers une guérison complète, sont l'indice du passage de la pelvi-péritonite aiguë à l'état chronique.

§ II. —— De la pelvi-pérltonite chronique.

La forme chronique de la pelvi-péritonite se montre tantôt spontanément, tantôt comme un mode de terminaison de la forme aiguë.

La pelvi-péritonite primitive débute rarement, et même exceptionnellement^ par l'état chronique; elle n'y arrive généralement qu'après être passée par l'état aigu ou subaigu. Si l'opinion contraire a été soutenue, c'est par suite d'une erreur de diagnostic et pour avoir méconnu la présence d'une autre inflammation péri-utérine préexistante et dont la pelvi-péritonite n'était qu'une complication.

Quant à la pelvi-péritonite consécutive, venant compliquer une métrite, une ovarite ou un phlegmon péri-utérin, elle revêt généralement la forme même que lui communique la maladie primitive : la forme aiguë, si celle-ci est aiguë; la forme chronique, si la maladie primitive est chronique.

Symptomatologie. — Les symptômes et les signes de la pelvi-péritonite chronique simple sont très-obscurs et difficiles à déterminer.

Les malades éprouvent un peu de malaise, un malaise mal défini, des douleurs hypogastriques sourdes, vagues, passagères, parfois accompagnées d'irradiations et de tiraillements dans les régions voisines. Ces douleurs deviennent plus vives sous l'influence de la marche, de la fatigue, des efforts, des rapprochements sexuels et de la période menstruelle.

Le bas-ventre est généralement tendu, un peu douloureux à la pression, tantôt dans toute son étendue, tantôt sur les parties latérales seulement, et plus souvent à gauche qu'à droite, en raison de la fréquence plus grande de la pelvi-péritonite à gauche qu'à droite.

La tension et la sensibilité hypogastriques sont plus marquées au

IkO MALADIES DES ANNEXES DE L'UTÉRUS.

moment des recrudescences inflammatoires que provoquent les influences traumatiques ou l'hypérémie cataméniale.

Par le toucher vaginal on sent, soit derrière l'utérus, soit sur ses côtés, plus rarement en avant, une ou plusieurs tumeurs formées tantôt par des concrétions liquides, tantôt par les adhérences qui s'établissent entre divers organes de l'excavation pelvienne et surtout entre les anses intestinales et les ligaments larges. Ces tumeurs effacent et refoulent plus ou moins les culs-de-sac vaginaux proportionnellement à leur volume. Elles sont unies intimement à l'utérus. Quand elles sont étendues et qu'elles entourent cet organe, elles l'immobilisent; quand elles sont limitées, situées en avant, en arrière ou sur les côtés, elles produisent, suivant leur siège, soit une rétroversion, soit une antéversion, soit une latéroversion.

Nous répéterons ici, à l'occasion de ces tumeurs, ce que nous avons dit plus haut de celles de la pelvi-péritonite aiguë. Leur description, telle que l'ont présentée MM. Bernutz et Goupil, ressemble sur presque tous les points à celle que nous avons donnée nousmêmes des phlegmons péri-utérins chroniques; de sorte que, pour éviter d'inutiles répétitions, nous croyons devoir renvoyer simplement le lecteur au chapitre précédent.

Les seuls signes objectifs qui appartiennent en propre à la pelvipéritonite chronique et qui la distinguent réellement du phlegmon péri-utérin et des autres phlegmasies péri-utérines, sont ceux qui se rapportent aux adhérences et aux brides intra-péritonéales.

Les culs-de-sac vaginaux ont perdu leur souplesse et leur élasticité. En essayant de les refouler, le doigt est arrêté par la présence d'un tissu solide, ferme, résistant, donnant la sensation de tractus fibreux.

L'utérus subit des modifications dans sa mobilité et dans sa direction, suivant le siège et l'étendue de ces adhérences et de ces brides.

Si ces lésions sont générales, si elles entourent la matrice, elles la fixent, elles l'immobilisent dans la ligne médiane. Si, au contraire, elles sont partielles, si elles siègent en avant, en arrière ou sur les côtés, elles attirent l'organe vers elles et le fixent, soit en antéversion, soit en rétroversion, soit à droite, soit à gauche. Ces notions sont utiles à connaître lorsqu'il s'agit de pratiquer le cathétérisme pour ramener l'utérus dans sa direction normale. On doit, dans ce cas, exercer des tractions très-douces, lentes et graduelles, afin de ne pas

provoquer des tiraillements douloureux OU des déchirures brusques, qui pourraient donner lieu à une recrudescence inflammatoire.

Diagnostic. — Les signes dilTérentiels qui distinguent la pelvipéritonite aiguë généralisée des autres phlegmasies péri-utérines, sont une douleur superficielle, très-vive, une sensibilité excessive et diffuse de l'hypogastre, une tension uniforme de la paroi abdominale, des nausées et des vomissements presque constants, une profonde altération des traits, une expression particulière d'angoisse, une respiration courte et anxieuse, une petitesse et une concentration, caractéristiques du pouls, enfin une extrême dépression des forces.

Lorsque la pelvi-péritonite est partielle, circonscrite, ses symptômes sont moins marqués, et ils présentent une telle analogie avec ceux des autres inflammations des annexes de l'utérus qu'il est trèsdifficile de les distinguer.

L'exploration vaginale elle-même ne saurait fournir aucune donnée diagnostique précise, si, comme le prétendent MM. Bernutz etGoupil, la pelvi-péritonite détermine, autour de l'utérus, des épanchements séreux et plastiques formant des tumeurs dont les caractères rappellent entièrement ceux du phlegmon péri-utérin. Au reste, cette distinction, comme nous l'avons dit ailleurs, n'est pas d'une grande importance pratique, puisque les deux phlegmasies affectent à peu près la même marche et réclament les mêmes moyens thérapeutiques.

Quant au diagnostic différentiel de la pelvi-péritonite chronique, il est plus obscur encore et plus difficile que celui -de la pelvi-péritonite aiguë. Nous ne voyons guère, ni dans les symptômes généraux, ni dans les symptômes locaux, des signes vraiment pathognomoniques à l'aide desquels on puisse la distinguer des autres phlegmasies périutérines chroniques, et notamment du phlegmon péri-utérin. Ici encore les tumeurs décrites par MM. Bernutz et Goupil ressemblent tellement aux tumeurs produites par le phlegmon péri -utérin que nous avons cherché vainement entre elles un caractère distinctif.

Le seul cas dans lequel le diagnostic soit possible, c'est lorsque la péritonite pelvienne, au lieu d'une tumeur, ne laisse que des adhérences et des brides dont les reliefs sont très-appréciables par le toucher vaginal, ainsi que nous l'avons dit plus haut.

Les longs développements que nous avons consacrés au diagnostic du phlegmon péri-utérin nous dispensent de nous étendre davantage sur le diagnostic de la pelvi-péritonite.

lk'2 MALADIES DES ANNEXES DE L'UTÉRUS.

Pronostic. — De même que le phlegmon péri-utérin, la pelvipéritonite puerpérale présente plus de gravité que la pelvi-péritonite survenue en dehors des couches. Cette gravité résulte principalement de la disposition plus grande à se terminer par suppuration, que la pelvi-péritonite tient de l'état puerpéral. Cette fâcheuse terminaison est d'autant plus à redouter que le début de la péritonite pelvienne se rapproche davantage du moment de l'accouchement.

La pelvi-péritonite traumatique, résultant des manœuvres violentes d'un avortement criminel, d'opérations chirurgicales pratiquées sur les ovaires ou sur l'utérus, de cautérisations énergiques et intempestives portées sur le col utérin ou dans la cavité utérine, de l'introduction dans cette cavité de corps étrangers, tels que les redresseurs, peut aussi présenter une très-grande gravité et se terminer promptement par la mort. Il importe donc de tenir compte de ces causes dans le pronostic.

On doit encore prendre en considération les lésions d'où procède souvent la pelvi-péritonite. Ainsi, une pelvi-péritonite due à la propagation d'une vaginite ou d'une métrite est moins grave que la pelvi-péritonite qui succède soit au cancer de l'utérus, soit à une ovarite ou à une tubite purulentes, soit à la perforation de l'intestin ou de la vessie.

La forme de la pelvi-péritonite n'est pas non plus sans influence sur le pronostic : c'est ainsi que la pelvi-péritonitsadhésive présente beaucoup moins de gravité que la pelvi-péritonite suppurée. La guérison est la terminaison la plus ordinaire de la première, tandis que la seconde se termine souvent par la mort.

Abstraction faite des causes, le pronostic est basé sur les caractères mêmes de la pelvi-péritonite, sur le degré de ses symptômes locaux et de ses phénomènes réactionnels. Plus la douleur est intense, plus elle est étendue, plus le ventre est développé, sensible à la pression, plus les nausées, les vomissements et le hoquet sont fréquents et opiniâtres, plus le pouls est rapide, petit et concentré, plus les traits sont abattus et altérés, plus les forces sont déprimées et plus le pronostic est grave.

La pelvi-péritonite partielle, circonscrite, qui ne donne jamais lieu à un semblable appareil symptomatique, n'off"re par elle-même aucune gravité. Elle se termine le plus habituellement 'par la résolution» à moins que quelque cause accidentelle ne vienne augmenter la lésion et aggraver les symptômes.

Même lorsque la pelvi-péritonite se termine par résolution, elle laisse après elle des lésions persistantes qui peuvent apporter de la gêne ou des troubles dans les fonctions des organes sous-péritonéaux, et plus spécialement dans les fonctions de l'utérus, des ovaires et des trompes. Ainsi, des brides et des adhérences peuvent oblitérer les trompes ou modifier leur direction au point de rendre la fécondation impossible; elles peuvent aussi dévier l'utérus et le fixer au point de s'opposer à son développement pendant la grossesse et de déterminer ainsi une fausse couche dès les premiers temps de la gestation. Enfin, elles produisent souvent une constipation opiniâtre, soit en gênant les mouvements péristaltiques des intestins, soit en rétrécissant leur calibre et en arrêtant la progression des matières stercorales.

La pelvi-péritonite laisse aussi après elle une grande sensibilité de la région pelvienne, se traduisant par des malaises ou même des douleurs qui se manifestent plus particulièrement à l'époque des règles, ou sous l'influence des efforts, des mouvements, delà marche, de la fatigue, des rapprochements sexuels, etc.

Ces dernières considérations s'appliquent de tous points au pronostic de la pelvi-péritonite chronique.

Thérapeutique. — La pelvi-péritonite donne lieu aux mêmes indications thérapeutiques que l'inflammation péri-utérine et le phlegmon péri-utérin. Les développements que nous avons consacrés à ce sujet dans les deux précédents chapitres nous dispensent d'exposer avec de longs détails le traitement de la pelvi-péritonite. Nous nous bornerons à en indiquer sommairement les traits principaux.

Dans la pelvi-péritonite aiguë, on doit recourir d'abord aux émissions sanguines, en les proportionnant à la force des malades, à l'étendue de l'inflammation et à l'intensité de la réaction fébrile.

La saignée veineuse ne convient que dans des cas exceptionnels, chez des malades douées d'une forte constitution, et lorsque la péritonite pelvienne menace de se généraliser.

Le plus souvent les émissions sanguines locales suffisent et méiritent la préférence. Les sangsues sont appliquées sur l'hypogastre, au niveau de la région douloureuse, en nombre variable (de dix à vingt-cinq); et l'on répète ces applications deux ou trois fois dans l'espace de quelques jours, jusqu'à ce qu'on ait obtenu un amendement des phénomènes généraux et locaux.

7^4 MALADIES DES ANNEXES DE l'UTÉRUS.

En même temps que les émissions sanguines locales, on emploie les topiques émoUients et narcotiques, les cataplasmes ordinaires, ou mieux encore les cataplasmes plus légers d'Hamilton ; les fomentations, les embrocations huileuses, les onctions calmantes avec des pommades opiacées ou laudanisées, etc.

A la suite des applications de sangsues, si les symptômes inflammatoires persistent au même degré ou ne subissent qu'une très-faible diminution; si, d'autre part, l'état des malades ne leur permet pas de supporter une nouvelle déperdition sanguine, il est nécessaire de faire usage des onctions mercurielles belladonées, à la dose de 125 à 150 grammes de pommade dans les vingt-quatre heures.

L'application locale de la glace, enfermée dans une vessie de caoutchouc, a été préconisée contre la péritonite aiguë par M. Béhier. D'après l'expérience que nous en avons faite, cette médication, utile, efficace même, dans la péritonite aiguë simple, ne nous paraît pas aussi avantageuse dans la pelvi -péritonite symptomatique d'un phlegmon péri-utérin. La réaction que la réfrigération superficielle détermine dans les tissus profonds, qui sont le siège de l'inflammation, augmente les douleurs au point que les malades ne peuvent pas tolérer l'application de la glace.

Lorsqu'on est parvenu, au moyen des antiphlogistiques, à modérer les accidents aigus de l'état inflammatoire, si la douleur ne cesse pas, on administre l'opium aux doses fractionnées de 1 centigramme par heure, ou de 2 centigrammes toutes les deux heures, jusqu'à ce que l'effet sédatif soit produit, et en tenant compte de la tolérance des malades pour les narcotiques. Si l'opium est mal supporté par l'estomac, on le prescrit sous la forme de trochisques ou de suppositoires, contenant de 5 à 10 centigrammes d'extrait thébaïque.

Le calomel se donne comme altérant ou antiphlogistique à la dose de 10 centigrammes divisés en dix paquets, un paquet toutes les heures. Cette médication, conseillée par Trousseau, produit quelquefois de bons résultats.

Les purgatifs ne doivent pas être employés dès le début de la pelvipéritonite aiguë; il ne faut y recourir qu'au bout de quelques jours, lorsque les douleurs sont calmées et que les vomissements ont cessé. On doit choisir de préférence les purgatifs doux, tels que le calomel (à la dose de UO à 60 centigrammes) seul ou associé à la résine de jalap (20 centigrammes), l'huile de ricin (de 15 h 30 grammes), le

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sulfate de soude, le sulfate de magnésie, les eaux de Piillna, de BirmenstorfT, etc. (à la dose d'un verre), la limonade de Rogé, etc. Des purgatifs plus énergiques auraient l'inconvénient d'aggraver le mal en irritant la membrane muqueuse et en provoquant des contractions intestinales trop énergiques.

Les bains entiers, soit simples, soit émollients, à l'eau de son ou à l'eau d'amidon, tièdes et de courte durée, sont souvent des auxiliaires utiles dans le traitement de la pelvi-péritonite aiguë; mais on ne doit y recourir que lorsque des mouvements peuvent être imprimés aux malades sans augmenter leurs douleurs; et on ne saurait prendre trop de précautions pour éviter des secousses qui pourraient retentir d'une manière nuisible dans les organes enflammés.

Si les bains sont bien supportés et suivis de soulagement, il faut les répéter et en prolonger la durée.

Les vésicatoires ont été préconisés à juste titre contre la pelvipéritonite, ainsi que contre toutes les autres inflammations des membranes séreuses. On ne doit pas les employer au début de la maladie, alors que le processus inflammatoire a atteint son plus haut degré d'intensité; ils pourraient alors imprimer au travail pblegmasique une plus grande activité, provoquer des douleurs plusvives et exagérer la réaction. Nous avons longuement insisté sur ce sujet à l'occasion du traitement du phlegmon péri-utérin. Nous avons aussi exposé avec détail les indications et les contre-indications de la médication révulsive , les précautions que réclame l'application des vésicatoires, le lieu sur lequel il convient de les appliquer, les dimensions qu'il faut leur donner et les soins qu'exige leur pansement. Les règles que nous avons formulées à cet égard {p. 726) sont exactement applicables au sujet qui nous occupe en ce moment.

Le repos absolu, la diète, l'usage des boissons délayantes et fraîches, complètent la série des moyens thérapeutiques que réclame la pelvipéritonite aiguë.

Le traitement de la pelvi-péritonite chronique franche se confond tellement avec celui de l'inflammation péri-utérine et du phlegmon péri-utérin, que nous croyons superflu de l'exposer ici d'une manière spéciale. Nous ne pourrions, en eff'et, que répéter ce que nous avons dit dans les deux chapitres précédents.

Quant au traitement de la pelvi-péritonite tuberculeuse, des collée-

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lions séreuses, sanguines ou purulentes qui peuvent être la suite de la pelvi-péritonite^ il trouvera sa place dans les chapitres consacrés à la description des tubercules des organes génitaux, des kystes et des abcès pelviens.