CHAPITRE YIII

Nous avons vu que les inflammations péri-utérines dont nous venons de donner successivement la description (phlegmon péri-utérin, pelvi-péritonite, ovarite, tubite), peuvent se terminer par la suppuration. Suivant quelques auteurs, ce mode de terminaison serait même fréquent et, pour ainsi dire, habituel. Nous ne saurions partager cette opinion, car les résultats d'une longue pratique nous ont appris, au contraire, que les inflammations péri-utérines, sur-

tout lorsqu'elles sont convenablement traitées, aboutissent rarement à la suppuration. Dans l'espace de treize années et chez un grand nombre de malades que nous avons observées, cette fâcheuse terminaison ne s'est présentée à nous que trente fois.

ÉTiOLOGiE. — Les causes capables de produire la suppuration dans les inflammations péri-utérines sont de deux ordres : — les unes générales, les autres individuelles.

Parmi les causes générales, nous signalerons en premier lieu les constitutions médicales et les influences épidémiques, qui impriment aux inflammations un caractère de malignité et une marche fatalement funeste; — l'encombrement dans les salles d'hôpitaux ; — le voisinage de malades atteintes d'affections septicémiques ou affaiblies par de longues suppurations.

Au nombre des influences individuelles, il faut citer : le tempérament lymphatique et le mauvais état de la constitution, qui sont deux prédispositions puissantes à la suppuration; — l'état puerpéral, qui est, sans contredit, la cause déterminante la plus active de la formation du pus dans les tissus intra-pelviens ; — les recrudescences inflammatoires qui accompagnent si souvent la fluxion menstruelle, la rétrocession brusque des règles, les excès de coït, toutes les excitations de l'appareil génital et toutes les exagérations de ses fonctions.

Le mode de traitement exerce aussi une influence incontestable sur la terminaison des inflammations péri-utérines par suppuration. Nous n'hésitons pas à dire, — et l'expérience nous l'a démontré, — que beaucoup de ces inflammations n'arrivent à suppurer que parce qu'on ne leur a pas opposé, dès le début, une thérapeutique suffisamment efficace. Aujourd'hui les abcès du bassin sont plus rares qu'autrefois parce qu'on a appris à mieux connaître et à mieux soigner les inflammations péri-utérines.

Le tissu cellulaire qui entoure immédiatement l'utérus étant d'une structure lamelleuse et dépourvu de graisse ne se prête pas facilement à la formation du pus. L'inflammation y dépose le plus ordinairement des éléments fîbrineux, des exsudations plastiques, qui forment ces masses indurées, ces tumeurs solides, que nous avons décrites dans le phlegmon péri-utérin chronique. Ce n'est donc pas là que débutent et que se développent le plus souvent les abcès péri-utérins. Leur point de départ le plus habituel est dans les ovai-

res, dans les trompes el dans le tissu cellulaire qui entoure ces organes et qui comble l'espace compris entre les feuillets des ligaments larges.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — On trouve le pus tantôt à l'état diffus ou d'infiltration, tantôt à l'état enkysté ou de collection.

1° La suppuration est ordinairement diffuse lorsqu'elle se forme à la suite d'accidents inflammatoires aigus nettement tranchés, et lorsque l'inflammation a pour point de départ et pour siège principal le tissu cellulaire péri-utérin.

L'infiltration purulente se produit tantôt en arrière de l'utérus, tantôt en avant, tantôt sur les côtés. D'autres fois elle occupe toute la région péri-utérine et une grande partie de l'excavation pelvienne.

Dans le premier cas l'abcès est dit rétro-utérin. Le pus baigne, en avant, la face postérieure de l'utérus et une partie de la face postérieure du vagin; en arrière, la face antérieure du rectum; en haut, il soulève le repli périlonéal recto-utérin et la masse intestinale; en bas, il se rapproche plus ou moins du périnée, en descendant dans la cloison recto-vaginale. Il importe de bien distinguer les abcès rétro-utérins des collections purulentes intrapéritonéales et consécutives à une péritonite partielle.

Lorsque l'abcès est anté-utérin ou placé au-devant de l'utérus, ce qui est fort rare, le pus s'épanche entre la matrice et la vessie ; en bas, le foyer est limité par la paroi vaginale antérieure, et en haut par le repli péritonéal vésico-utérin.

Enfin, si l'épanchement purulent se fait sur les parties latérales de l'utérus, il s'étend de dedans en dehors, en écartant le repli des ligaments larges et en détruisant les connexions des ovaires, des trompes et des ligaments ronds, qu'on trouve baignés dans le pus.

11 est rare que l'infiltration purulente reste circonscrite dans les limites étroites que nous venons d'indiquer. Quel que soit le point de la région péri-utérine dans lequel le pus ait commencé à se former, il s'étend ordinairement, il se propage de proche en proche soit par les progrès mêmes et l'extension de la phlegmasie, soit d'une manière en quelque sorte mécanique, en fusant à travers les tissus qui offrent à sa diffusion le moins de résistance. Aussi, trouvet-on généralement ce liquide répandu autour de l'utérus, dans une

DES ABCES PERI-UTERINS. 767

plus OU moins grande étendue de l'excavation pelvienne; le plus souvent, l'épanchement purulent occupe à la fois l'espace compris entre la matrice et le rectum, la cloison recto-vaginale et les ligaments larges; parfois il remplit le petit bassin, et même, franchissant le détroit supérieur, il gagne les fosses iliaques, s'élève audessus du pubis et jusque dans la région des reins, se confondant alors avec l'affection décrite sous le nom d'abcès des fosses iliaques. D'autres fois il remonte le long de la paroi abdominale antérieure, et atteint la région de l'ombilic.

Dans tous les cas, le tissu cellulaire est infiltré par le pus. Au centre du foyer, ce tissu est détruit et nage en lambeaux dans le liquide morbide; les tissus sont décollés; les vaisseaux et les nerfs dénudés traversent la collection purulente, en formant des brides et des tractus. Les organes, baignés par le pus, sont recouverts de dépôts pseudo-membraneux. Les couches superficielles des parois de l'utérus, du rectum, des intestins, de la vessie, sont altérées dans leur struciure, ramollies et d'une teinte verdâtre ou ardoisée, comme si elles avaient subi un certain degré de macération. Dans quelques cas, on rencontre du pus dans les trompes et dans les ovaires; parfois même le tissu de ces derniers organes est détruit en totalité ou en partie par la suppuration. Enfin, le péritoine pelvien offre presque toujours des traces non équivoques d'inflammation. Quand la collection purulente s'étend jusqu'au grand bassin, on trouve fréquemment les muscles psoas, iliaque et carré des lombes, noirâtres, ramollis, infiltrés de pus à leur surface. '

2" Lorsque le pus, au lieu de se former d'une manière rapide, se forme lentement et graduellement, ii se réunit en foyer dans des cavités circonscrites par des adhérences et par une espèce de fausse membrane à parois tomenteuses. Ces collections forment une ou plusieurs tumeurs bien limitées et en rapport direct avec les organes voisins. Cependant ces foyers purulents enkystés ne proviennent pas toujours d'une phlegmasie péri-utérine; ils peuvent être aussi le produit d'un kyste séreux ou d'une hématocèle, dont !a poche s'est enflammée et a suppuré.

Quelquefois même on rencontre en même temps, ainsi que nous l'avons vu dans un cas, une ou plusieurs poches séreuses à côté d'un ou de plusieurs kystes purulents. Lorsque l'abcès succède à une hématocèle enflammée, il contient, au lieu de pus phlegmo-

neux ordinaire, un liquide noirâtre, sanieux, mélange de pus et de sang, dans lequel nagent encore des caillots diffluents.

Le volume de ces collections purulentes est très-variable : les unes ne dépassent pas les dimensions d'une noix ou d'une orange; d'autres acquièrent la grosseur d'une tête de fœtus à terme : nous en avons observé un plus volumineux que l'utérus au dernier mois de la gestation, et qui renfermait quinze litres de pus.

Quel que soit le mode de formation des abcès péri-utérins, presque toujours, quand ils ont été suivis de mort, on les trouve en communication, soit avec l'extérieur par la paroi hypogastrique ou par le périnée, soit avec quelque organe creux du bassin, ou encore avec la cavité péritonéale. Le plus souvent, les abcès péri-utérins s'ouvrent dans le rectum ou dans le vagin, assez fréquemment encore dans le péritoine, mais bien plus rarement dans la vessie, et surtout dans l'utérus. Tantôt ils communiquent isolément avec un de ces organes ; tantôt simultanément, soit avec le rectum et le vagin par exemple, soit avec l'intestin et la vessie, ainsi que nous en avons observé trois cas remarquables, qui seront rapportés dans la dernière partie de cet ouvrage.

L'ouverture des abcès péri-utérins s'opère de deux façons : ou d'une manière directe et immédiate, ou par l'intermédiaire d'un trajet fistuleux. Dans le premier cas, l'orifice de communication est plus ou moins irrégulier, comme dilacéré, et souvent tellement étroit qu'il est très-difficile à découvrir; on n'y parvient ordinairement qu'en faisant refluer le liquide par la pression. Dans le second cas, on reconnaît le trajet fistuleux à sa forme et à sa dureté, qui l'ont fait comparer à un cordon fibreux, et dont la longueur et la direction varient suivant le siège du foyer purulent et l;i position relative de l'ouverture de sortie. Cette ouverture est généralement arrondie; ses bords sont indurés, fongueux et faciles à reconnaître par leur coloration rouge et inflammatoire, et par le bourrelet plus ou moins saillant qu'ils forment à la surface du tissu lésé.

Suivant l'organe avec lequel la collection purulente est en communication, on trouve des matières fécales ou de l'urine dans le foyer, ainsi que du pus ou dans le rectum, ou dans la vessie, ou dans la matrice.

Symptomatologie. — La formation du pus dans le bassin s'annonce

parla persistance et l'aggravation des symptômes; par l'augmentation du volume de la tunieur; par le changement de la douleur qui de pongitive, devient gravative et exacerbante; par la chaleur et la sécheresse de la peau, l'accroissement de l'appareil fébrile, l'inappétence, l'altération des traits, la teinte terreuse du visage, et surtout par des frissons légers, erratiques, se répétant irrégulièrement plusieurs fois dans le jour et généralement suivis de sueurs abondantes.

On peut acquérir la certitude matérielle de la présence du pus, quand ce liquide forme une tumeur qui soulève la muqueuse du vagin ou la peau des parois abdominales. Il faut alors recourir aux divers modes d'exploration, tels que le toucher vaginal et le toucher rectal, le palper abdominal et la pression de l'hypogastre et des régions iliaques, de manière à constater l'existence du foyer purulent, à en apprécier le siège et les limites, le volume et la forme. On reconnaît la présence du pus, dans les premiers jours, à la tension plus considérable de la tumeur et à sa rénitence; plus tard, on trouve de la fluctuation, qui est le signe pathognomonique des collections liquides.

La rénitence et la fluctuation sont faciles à constater toutes les fois que le foyer purulent est situé assez superficiellement pour être en rapport immédiat avec les téguments : il forme alors un relief plus ou moins sensible dans un des culs-de-sac du vagin, ou dans le rectum, ou en quelque point de la région abdominale, à l'hypogastre, dans les fosses iliaques, dans les plis de l'aine, dans la région lombaire, au périnée ou dans les plis cruraux.

Dans d'autres cas, beaucoup plus rares, la collection purulente, profondément située dans l'excavation pelvienne ou dans le grand bassin, est d'abord inaccessible au toucher; mais plus tard, grâce aux progrès de l'inflammation et à la migration du pus vers les parties déclives, il devient facile d'en reconnaître la présence.

Diagnostic. — On peut confondre un abcès péri-utérin avec toute autre collection liquide du bassin, notamment avec une hématocèle ou un kyste. Ce qui diff'érencie immédiatement le foyer purulent de ces deux espèces de tumeurs, c'est la manifestation des symptômes généraux sur lesquels nous avons appelé l'attention, et que nous avons signalés comme caractéristiques de la formation du pus,

Dans l'hémifocèle, comme dans le kyste ovarique, la tumeur est fluctuante aw début : elle devient ensuite résistante et dure dans l'hématocèle, par la formation de caillots sanguins : elle reste liquide dans la plupart des kystes, mais elle s'accroît ordinairement sans provoquer de réaction générale. La douleur présente aussi des caractères différents : dans le kyste, elle est obtuse , gravative, parfois presque nulle; dans l'hématocèle elle est surtout expulsive, tandis qu'elle estpongitive, exacerbante et souvent très-aiguë dans les phlegmasies qui donnent naissance aux abcès péri-utérins.

L'existence simultanée d'un abcès et d'une hématocèle, ou d'un abcès et d'un kyste, ou bien encore l'inflammation de ces deux tumeurs et leur transformation en collection purulente rendent le diagnostic plus obscur.

Toutes les fois que le diagnostic présente de l'obscurité on doit recourir à la ponction exploratrice, dans le but de déterminer la nature du liquide contenu dans le foyer. Mais il peut arriver qu'un foyer purulent et une poche séreuse existent simultanément et que, celle-ci étant seule ouverte, au lieu de pus,, il s'écoule de la sérosité. Cette coïncidence, dont nous avons observé un exemple, peut donner lieu aux plus graves méprises, et même occasionner la mort des malades.

Pour éviter une pareille erreur, on doit tenir compte des phénomènes antérieurs, de l'état général et de la persistance de la tumeur malgré la ponction préalable.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Les abcès péri-utérins ont une marche et une durée variables suivant le degré d'acuité de l'inflammation qui leur a donné naissance. Ainsi, dans les phlegmasies péri-utérines puerpérales, le pus se forme promptement et les abcès qui succèdent à ces phlegmasies ont une marche rapide et une courte durée. Dans ce cas les abcès péri-utérins peuvent déterminer la mort en quelques jours.

Dans les phlegmasies péri-utérines non puerpérales la suppuration se forme plus lentement. Alors, les abcès péri-utérins ont une évolution moins rapide. Il est rare que la suppuration se produise avant la fin du deuxième septénaire, et souvent elle ne se développe qu'au bout de plusieurs mois et même de plusieurs années, comme nous avons eu l'occasion de le voir, soit dans cer-

tains cas où l'état fébrile avait survécu aux accidents aigus primitifS;, soit dans d'autres cas où une inflammation aiguë était venue s'enter sur une phlegmasie chronique.

Quelques auteurs admettent la guérison spontanée de ces abcès par la résorption des éléments du pus. Nous pensons que ce mode de guérison doit être très-rare, car nous n'en avons jamais rencontré aucun exemple authentique. D'ailleurs, les données de la physiologie donnent à cette opinion peu de probabilité; cependant il faut tenir compte de l'analogie et se rappeler que des chirurgiens affirment avoir vu des abcès sous-culanés disparaître simultanément, sans ouverture du foyer.

Mais quand l'art n'intervient pas assez tôt, les collections purulentes péri-utérines peuvent s'enkyster ou se frayer une voie jusqu'aux téguments ou dans un organe creux, et s'ouvrir soit directement à l'extérieur par le vagin ou par un des points de l'abdomen que nous avons signalés plus haut; soit, à l'intérieur, dans la cavité du péritoine^ dans le rectum, dans l'S iliaque, ou dans quelque anse de l'intestin grêle, ou encore dans la vessie et dans l'utérus.

L'ouverture spontanée des abcès péri-utérins est ordinairement précédée d'une recrudescence des phénomènes inflammatoires.

Le volume, la tension et la sensibilité de la tumeur abcédée augmentent et la réaction générale fébrile devient un peu plus intense. Puis, tout à coup, soit sans cause appréciable, soit à la suite d'une chute ou d'un effort, la malade éprouve un soulagement de plus en plus marqué, à mesure que le pus s'écoule au dehors et que le foyer se vide. La tumeur diminue de volume ou même elle disparaît entièrement. En même temps se manifestent certains symptômes qui varient suivant le lieu où l'abcès péri-utérin s'est ouvert un passage. Quand le foyer pelvien s'ouvre dans l'intestin, les malades accusent une sensation de craquement ou de déchirure, puis elles éprouvent le besoin d'aller à la garderobe, et, presque aussitôt, elles rendent, avec les selles, une certaine quantité de pus fétide et facile à reconnaître.

Si l'abcès s'ouvre dans la vessie, de fréquents besoins d'uriner se font brusquement sentir, et on trouve du pus dans les urines. Lorsque le foyer communique avec le vagin ou avec l'utérus, le pus s'écoule par la vulve. Dans ce dernier cas, on peut, à l'aide du spéculum, découvrir l'ouverture qui donne issue au pus. Un autre

772 MALADIES DES ANNEXES DE l'UTÉRDS.

phénomène digne de remarque et que nous devons noter ici, c'est qu'à l'époque menstruelle le pus qui provient d'un abcès péri-utérin est mélangé de sang pendant toute la durée des règles; puis il reprend son apparence ordinaire jusqu'à l'époque suivante. Nous avons constaté ce fait plusieurs fois. Quand la communication s'établit avec le péritoine, on voit éclater tous les symptômes d'une péritonite aiguë partielle ou générale, qui, le plus souvent, est suivie d'une terminaison fâcheuse.

Les abcès péri-utérins peuvent s'ouvrir simultanément par plusieurs voies, ainsi que nous l'avons dit à propos de l'anatomie pathologique. Dans ces circonstances, on observe concurremment les signes qui appartiennent à chacun des modes d'évacuation. Si, par exemple, l'ouverture se fait à la fois dans le rectum et dans la vessie, on trouve en même temps du pus dans les selles et dans les urines; mais comme l'intestin et la vessie communiquent aussi entre eux, par l'intermédiaire du foyer purulent, les matières stcrcorales passent dans la vessie et s'échappent par l'urèthre avec l'urine, ainsi que nous l'avons observé dans trois cas. Lorsque le foyer s'ouvre en même temps par la paroi abdominale et par l'intestin ou la vessie, les matières fécales et l'urine sortent avec le pus par l'orifice abdominal, comme dans l'anus contre nature ou dans la fistule urinaire.

Quand l'ouverture qui donne issue au pus dans l'iniestin est suffisamment large et qu'elle s'est faile dans un point déclive, le foyer se vide bien, la fièvre baisse et ne tarde pas à cesser, les douleurs du bas-ventre se calment, l'appétit renaît, les garde robes redeviennent naturelles et la convalescence s'établit franchement. Tel est le mode de terminaison le plus favorable des abcès péri-utérins.

Dans le cas contraire, lorsque l'ouverture de l'abcès est trop étroite, qu'elle est située à la partie supérieure de la collection purulente, le foyer s'évacue incomplètement, le soulagement est de courte durée, la fièvre persiste ainsi que les autres accidents; on voit bientôt apparaître tous les symptômes de l'infection putride (fièvre continue, diarrhée colliquative, amaigrissement progressif), et au bout d'un temps plus ou moins long les malades succombent dans le marasme. C'est ce qui arrive constamment lorsque les abcès péri-utérms s'ouvrent dans l'intestin grêle ; alors, en effet, la coramnnicalioa a toujours lieu à la partie supérieure du foyer, qui nécessairement se vide d'une manière incomplète.

Dans d'autres cas, l'ouverture se rétrécit ou môme se ferme entièrement; l'écoulement du pus, qui s'était opéré d'abord régulièrement et qui avait été suivi d'une amélioration sensible, ne tarde pas à s'arrêter; la tumeur se reforme, et avec elle reparaissent tous les symptômes observés au début; bientôt l'abcès s'ouvre de nouveau spontanément et tous les accidents se dissipent: et l'on voit ainsi le même fait se reproduire alternativement, et à des intervalles plus ou moins éloignés, avec le même ordre de phénomènes. 11 est rare que dans ces conditions l'abcès péri-utérin n'ait pas une terminaison funeste.

Des phénomènes analogues se produisent lorsque l'abcès périutérin, composé de deux ou de plusieurs foyers communiquant ensemble par une ouverture étroite, ne s'ouvre au dehors que par un seul orifice. Quelque large que soit cet orifice, il n'empêche pas la stagnation du pus; et, par suite, il ne saurait prévenir le développement des accidents dus à l'infection putride.

Pronostic. — Les abcès péri-utérins sont graves par eux-mêmes, en raison des désordres qu'ils peuvent occasionner autour d'eux et qu'il n'est pas toujours possible de prévenir ou de combattre avec succès, mais ils n'offrent pas tous un égal degré de gravité.

Pour établir le pronostic, on doit tenir compte du siège de l'abcès, de son volume et de son mode d'ouverture.

En général, plus un abcès péri-utérin est volumineux, plus il est profond, et plus son pronostic est grave.

Les abcès superficiels, accessibles à l'instrument tranchant, offrent moins de gravité que les abcès placés à une grande profondeur et qu'on ne peut pas ouvrir sans danger.

Quand l'abcès péri-utérin s'ouvre dans l'intestin, le pronostic varie suivant que l'ouverture se fait dans la partie déclive [ou dans la partie supérieure du foyer, et suivant l'intensité des accidents qui succèdent à l'écoulement du pus au dehors.

Si l'ouverture du foyer est suivie d'un grand soulagement, si la fièvre cesse, si l'appétit renaît ainsi que les forces, enfin si l'amélioration se soutient, le pronostic est, en général, favorable.

Le contraire a lieu toutes les fois que la sortie du pus n'est pas suivie de soulagement, que la fièvre persiste, que la diarrhée continue, que les forces baissent et qu'on observe les symptômes de l'infection putride. Dans ce cas le pronostic est grave.

774 [maladies des annexes de l'utérus.

Quand le foyer s'ouvre dans le vagin ou à travers les parois de l'abdomen, le pronostic présente peu de gravité; la guérison est la règle et la mort l'exception.

L'ouverture des abcès péri-utérins dans la vessie est ordinairement suivie d'une heureuse terminaison. Cependant, comme ce mode d'évacuation peut entraîner quelquefois une inflammation de la vessie, on doit tenir compte de cette circonstance pour le pronostic.

. L'ouverture simultanée d'un abcès péri-utérin dans l'intestin et dans la vessie est un mode de terminaison redoutable. La mort a eu lieu dans les trois cas de ce genre que nous avons eu Toccasion d'observer.

Si pendant le cours d'un abcès péri-utérin, on voit apparaître tout à coup les symptômes d'une péritonite aiguë, le pronostic acquiert la plus haute gravité.

Thérai'eutique, — Quel parti convient-il de prendre en présence de ces collections purulentes? Doit-on attendre que le pus s'ouvre spontanément une issue au dehors, ou faut-il par une opération chirurgicale devancer le travail de la nature ?

Quelques auteurs conseillent de recourir, avant de tenter une opération, à l'emploi des vésicatoires ou des pommades résolutives j mais l'expérience nous a démontré l'insuffisance de ces moyens. Il est un précepte de bonne chirurgie que nous croyons applicable aux abcès péri-utérins : c'est de provoquer ou de favoriser la sortie du pus, en quelque région qu'il se montre, sans attendre son évacuation spontanée^ qui quelquefois ne s'opère qu'au préjudice des organes voisins ou en déterminant des désordres graves sur son passage, tels que des fusées purulentes, des décollements profonds^ des épanchements étendus dans les séreuses, ou des trajets fîstuleux interminables.

Mais, en traitant de la symptomatologie et du diagnostic, nous avons dit que, tantôt superficiellement placées et faciles à atteindre, soit par le vagin, soit par quelque point des parois abdominales, ces collections purulentes se manifestent par des signes certains ; et que, tantôt, au contraire, situées plus profondément dans le bassin ou dans le ventre, elles restent plus ou moins longtemps inaccessibles au toucher, ne se révélant que par des symptômes rationnels

et, pour ainsi dire, subjectifs, ou par des signes éloignés qui peuvent laisser place au doute.

De ces données découlent deux indications fondamentales :

1° L'abcès est-il superficiel, assez rapproché des téguments pour qu'on puisse aisément distinguer la fluctuation, il faut l'ouvrir sans hésiter^ afin de ne pas laisser les malades exposées à quelquesunes de ces complications graves ou de ces accidents redoutables, dont il a été question plus haut.

2° Si l'abcès, au contraire, est séparé des surfaces tégumentaires par un organe plus ou moins volumineux ou par une couche plus ou moins épaisse de tissus, qui ne permettent ni de sentir nettement la fluctuation, ni de porter avec sûreté Tinstrument tranchant dans le foyer, il convient d'attendre que le pus, cheminant de proche en proche à travers le tissu cellulaire, vienne soulever les téguments. Cependant il y aurait du danger à temporiser trop. On doit, à l'aide d'une exploration attentive, suivre jour par jour la progression du pus et lui ouvrir une issue aussitôt qu'il est possible d'en constater la présence à l'aide du toucher.

Pour pratiquer l'incision de l'abcès, il faut choisir de préférence la partie la plus déclive, afin de favoriser l'écoulement du pus et de rendre plus facile et plus complète l'évacuation du foyer. Néanmoins, toutes les fois que la fluctuation peut être perçue sur un des points des parois vaginales, c'est dans ce lieu qu'on doit inciser. Ce procédé a été préconisé par Récamier, qui lai a dû de nombreux succès. D'autres médecins, et nous-mêmes l'avons employé tou-' jours avec avantage. Les suites de l'opération sont généralement simples; il y a moins de tissus à diviser pour arriver jusqu'au foyer, le pus s'écoule plus facilement, et l'ouverture se cicatrise plus vite, surtout si l'on a recours à l'un des procédés que nous allons décrire.

Les divers instruments usités pour l'ouverture et l'évacuation des autres collections purulentes peuvent servir aussi pour les abcès péri-utérins.

Si on ouvre l'abcès par le vagin, on peut se servir du bistouri ou du trocart, avec ou sans le secours du spéculum.

Quand on emploie le bistouri, on entoure sa lame d'une bande de linge, de manière à ne laisser à nu que la longueur de 1 à 2 centimètres vers la pointe. Il y a deux manières de porter l'instrument sur la tumeur. Suivant un premier procédé, on met à découvert ia

MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

paroi vaginale à l'aide du spéculum bivalve, et alors on dirige directement la pointe du bistouri sur l'abcès, qu'on ouvre par ponction; puis, si on le juge à propos, on agrandit la plaie avec le tranchant de l'instrument, dans le sens vertical, pour éviter de léser des vaisseaux importants. Dans un second procédé, on ne se sert pas du spéculum. Si Ton emploie un bistouri ordinaire, on doit l'introduire dans le vagin en même temps que le doigt indicateur gauche qui sert de guide [à l'instrument. On achève l'opération comme dans le premier procédé. Un bistouri caché, semblable à celui dont se servait Récamier, est préférable, pour cette opération, au bistouri ordinaire.

Dans quelques cas, lorsque l'abcès offre peu d'étendue et de profondeur, ou lorsque des artères volumineuses rampent à sa surface, on doit préférer le trocart au bistouri. Si la tumeur est peu volumineuse et le pus en petite quantité, un simple trocart explorateur peut suffire pour évacuer le liquide et guérir l'abcès, comme nous l'avons observé dans deux cas. Mais, en général, il faut recourir au trocart ordinaire, qui livre au liquide une issue plus facile. Dans un cas particulier, où nous avions à craindre la lésion de grosses artères développées dans les parois de l'abcès, nous avons employé un trocart lancéolé, fabriqué, sur notre indication, par M. Mathieu, et dont nous donnons ici la figure (fig. 62). A l'aide de cet instrument, nous sommes parvenu à guérir une malade qui perdait, fpar un trajet fistuleux, une grande quantité de pus fétide provenant d'un abcès péri-utérin ouvert spontanément depuis huit mois.

L'ouverture par le trocart est généralement insuffisante, et le plus souvent on est obligé de l'agrandir avec le bistouri boutonné.

Les procédés que nous venons de décrire sont surtout applicables à Touverture des] abcès péri-utérins par le vagin, qui n'expose à la

Fig. 62.

lésion d'aucun organe important si l'on prend, à l'égard des vaisseaux, les précautions indispensables que nous avons indiquées. Lorsque la collection purulente est inaccessible par ce canal, qu'elle fait saillie sous les téguments de l'abdomen, à l'hypogastre, dans les fosses iliaques ou dans la région lombaire, lorsque Tabcès est superficiel, on peut encore l'ouvrir avec le bistouri. Mais si la collection purulente est profondément placée, s'il faut, pour l'atteindre, traverser le péritoine, on doit s'appliquer à éviter les accidents graves qui résulteraient de l'épanchement du pus dans cette séreuse.

Dans ce cas, il convient de recourir au procédé imaginé par Récamier pour l'ouverture des tumeurs liquides du foie. On entame les téguments de dehors en dedans par des applications successives de potasse caustique, qui amènent finalement l'inflammation adbésive des deux feuillets du péritoine. On peut alors ouvrir l'abcès avec le bistouri, en traversant l'eschare, sans craindre l'épanchement du pus dans la séreuse péritonéale.

Quelle que soit la méthode ou quel que soit le procédé que l'on emploie, que l'on incise les parois de l'abcès par la peau ou par la muqueuse vaginale, avec le trocart, avec le bistouri ou à l'aide des caustiques, il ne suffît pas de livrer un passage au pus, il faut encore entretenir d'une manière permanente l'écoulement de ce liquide jusqu'à ce que la plaie donne issue à un fiuide séreux qui annonce que la source du pus est tarie et que la guérison est prochaine.

Pour entrelenir l'écoulement du pus au dehors on peut recourir à trois moyens : la mèche, la sonde ou le tube de caoutchouc, et la cautérisation avec le nitrate d'argent.

La mèche de charpie, que l'on place entre les lèvres de l'incision, a l'avantage d'empêcher leur rapprochement et leur adhésion ; mais elle a l'inconvénient d'oblitérer l'ouverture de l'abcès, de gêner l'écoulement du pus et d'en produire la stagnation.

On peut la remplacer avantageusement par un tube de caoutchouc que l'on introduit de la même manière dans le foyer, qu'on y laisse à demeure, et par lequel le pus s'écoule librement et d'une manière continue.

Le tube offre encore l'avantage de permettre de faire des injections et des lavages dans le foyer purulent. Ce tube doit être assez long pour que son extrémité externe dépasse la vulve de 5 ou

778 MALADIES DES ANNEXES DE l'UTÉRUS.

6 centimètres. On le fixe de la même manière qu'une sonde à demeure dans la vessie.

La cautérisation avec le ni (rate d'argent, que nous employons depuis l'année 1838, nous a rendu, dans toutes sortes d'abcès, les plus grands services. Ce procédé consiste à cautériser, tous les deux ou trois jours, le trajet de l'ouverture avec le nitrate d'argent fondu, pour empêcher Tinflammationadhésive. Pour les abcès péri-utérins nous le conseillons surtout dans les cas oîi l'ouverture a été pratiquée par la peau. Ces cautérisations offrent plusieurs avantages : elles empêchent l'ouverture de l'abcès de se fermer prématurément; elles dispensent de laisser à demeure dans le foyer un corps étranger, irritant, mèche ou sonde; elles oblitèrent les vaisseaux béants des lèvres de la plaie, et préviennent ainsi l'absorption du pus et les accidents graves qui en résultent; enfin, elles agissent en modifiant la vitalité des tissus et en substituant l'inflammation adhésive à l'inflammation purulente.

Il est quelquefois utile, comm.e l'a conseillé et pratiqué Récamier, d'employer les injections et les lavages, soit avec de l'eau tiède simple ou émolliente (eau de guimauve, de sureau, de graines de lin), soit avec de l'eau additionnée de teinture d'iode, d'acide phénique ou mieux encore d'acide thymique. Les lavages avec l'eau simple ou l'eau émolliente sont préférables dans les abcès aigus, lorsque le pus est dépourvu de fétidité. On ne doit employer les injections composées que dans les abcès chroniques, dont les parois manquent de vitalité et qui fournissent un pus abondant et fétide.

M. le docteur Dieulafoy a imaginé récemment un appareil ingénieux qui pourrait trouver une très-utile application dans le traitement des abcès péri-utérins. L'ouverture de la tumeur se pratique avec de petits trocarts ou de fines aiguilles tubulées qui pénètrent dans les tissus sans produire jamais de lésions vasculaires. Ces trocarts ou ces aiguilles, une fois introduits dans l'abcès, s'adaptent, au moyen de tubes en caoutchouc, à un aspirateur énergique, qui remplit les fonctions de pompe aspirante et foulante et à l'aide duquel on peut tour à tour évacuer le pus et pratiquer le lavage du foyer.

Le traitement général doit être institué en vue de relever et de soutenir les forces des malades, comme il est d'usage de le

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faire dans toutes les infections septicémiques et dans toutes les maladies cachectiques. Dans ce but il faut prescrire les préparations amères et toniques (quinquina, gentiane, petite centaurée, quassia-amara, Colombo); les excitants diffusibles (vins généreux, liqueurs alcooliques, café, thé); les antiseptiques (acide phénique, acide thymique, à la dose de 5 à 10 gouttes dans une potion appropriée); une alimentation substantielle (bouillons gras, consommés, jus de viande, viandes grillées et rôties, viandes crues).

Nous conseillons, enfin, de désinfecter l'air autour des malades, par une aération fréquente, par des fumigations chlorées ou phéniquées.