DE L'HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE

DÉFINITION. — Hématocble signifie, à proprement parler, tumeur sanguine. M. Nélaton a le premier appliqué cette dénomination aux épanchements de sang de l'excavation pelvienne. Il a ajouté la qualification de rétro-utérine pour indiquer le siège de la lésion ; mais, suivant nous, cette qualification est trop exclusive et elle donne une idée inexacte de la situation et de l'étendue des collections hématiques du petit bassin. Nous verrons, en effet, dans la suite de cet article, que l'hématocèlc n'occupe pas toujours la partie postérieure de l'utérus, comme semblerait l'impliquer l'épithète adoptée par M. Nélaton, mais qu'elle peut affecter avec cet, organe des rapports très-variés. Aussi préférons-nous l'expression de péri-utérine, que nous employons depuis plusieurs années déjà, qui a été adoptée par la plupart de nos élèves et qui est aujourd'hui généralement reçue. Ceux qui ont blâmé ou repoussé cette dénomination en ont mal compris ou mal interprété le sens. Ils ont cru que nous voulions dire que l'hématocèle entoure, embrasse l'utérus, à la manière d'une ceinture. Telle n'était pas notre pensée. En qualifiant l'hématocèle de péri-utérine nous avons voulu exprimer un fait d'observation, à savoir, que l'épanchement peut se rencontrer en un point quelconque autour de l'utérus. Nous continuerons donc à nous servir de cette qualification qui, ne préjugeant pas la position précise de l'hématocèle, a l'avantage de comprendre toutes les variétés de siège que cette tumeur peut affecter par rapport à la matrice.

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11 est donc permis de définir, d'une manière générale, l'hématocèle péri-utérine, une tumeur sanguine développée dans l'excavation pelvienne, au voisinage de l'utérus.

Historique. — M. Voisin, dans sa thèse inaugurale (Paris 1858), fait remonter jusqu'à Hippocrate la première notion de l'hématocèle péri-utérine. A l'appui de celte assertion, il cite deux observations tirées du Iraité des épidémies, l'une du IV^ livre, § 38, p. 181; l'autre du V^ livre, § 1, p. 205 (traduction de Littré). La relation de ces deux faits nous a paru si concise, la description de l'état local si incomplète et l'exposé des symptômes tellement vague, que nous n'avons pu partager pleinement et sans réserve les convictions de M. Voisin.

On trouve dans les Acfa medica Berolini (1729), t. Il, p. 120, l'observation d'une femme de vingt-trois ans, morte à la suite d'un avortement au cinquième mois et qui présenta, à l'autopsie, une hém.orrhagie pelvienne abondante, avec une déchirure de la trompe droite : In aperto abdomine presto erat conspicua quantitas sanguinis tenuis, floridi et aquati... Tuba dextri ovarii erat lacerata et contusa.

Ruysch, dans ses Opéra omnia anatomico-medico-chirurgica (Amsterdam, 1737), rapporte l'autopsie d'une femme morte pendant la menstruation, et chez laquelle il trouva du sang dans l'utérus, dans la trompe et dans l'ovaire: et il ajoute : Vei'o similis eruptio menstruorwn, per tubam Fallopianam in pelvim. Quelques auteurs ont voulu voir dans ce passage le signalement d'une hématocèle périutérine. Quant à nous, nous n'y trouvons que l'indication sommaire de cette affection, avec l'ébauche de la théorie du reflux du sang menstruel par les trompes utérines, théorie dont nous aurons plus tard à examiner la valeur.

M. le docteur Pucch cite comme premier exemple 'd'hématocèle péri-utérine un fait publié par Baudelocque, en 179i. Il s'agit d'une femme qui succomba, le trente et unième jour après ses couches, à une abondante métrorrhàgie, et chez laquelle on trouva « un foyer purulent dans le tissu cellulaire du muscle psoas droit et un sac variqueux considérable, tapissé de concrétions sanguines, qui s'était ouvert, avec cet abcès, dans la partie supérieure et antérieure du vagin, à côté du col de la matrice, par un ulcère qui aurait admis l'extrémité du pouce. »

Nous ne ferons que rappeler pour mémoire, mais sans y attacher

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l'importance d'un document historique, l'observation rapportée par J.-P. Frank dans son Traité de médecine pratique, t. V, p. 261. C'est un fait assez obscur, incomplet et dans lequel on ne saurait voir un exemple bien authentique d'hématocèle.

Dans une brochure publiée en 1830, et intitulée: Trombus du vagin et delà vulve, Deneux mentionne plusieurs cas d'épanchements sanguins dans la cavité pelvienne, un, entre autres, qu'il emprunte aux Mémoires et consultations de médecine légale de Ghaussier.

C'est le 21 juillet 1831 que parut, dans la Lancette française, la première observation bien authentique d'hématocèle péri-utérine. Elle fut publiée par Uécamier, sous le titre de Tumeur sanguine du bassin. Il s'agit d'une femme de vingt-huit ans qui, k la suite d'une fausse couche, présenta, dans le petit bassin, une tumeur volumineuse proéminant dans le vagin. Récamier, croyant avoir affaire à un abcès, incisa la tumeur, et il s'en échappa un sang noir à demi coagulé. La malade guérit. M. Laugier rappelle ce fait dans son article sur les tumeurs du bassin, du Dictionnaire en 30 volumes.

Plus tard, un second exemple d'hématocèle, emprunté encore à la pratique de Récamier, fut rapporté par M. Bourdon, dans un Mémoire sur les tumeurs fluctuantes du bassi?i {Revue médicale, 1841).

Désormais l'attention des praticiens était éveillée sur celte affection; et les observations d'hématocèle se multiplièrent. Des faits intéressants furent publiés successivement par Velpeau, Nélaton, Bernutz, Malgaignc, Marrotte et Denonvilliers, Dufraigne, Salis, Huguier, Monod, Duval, Dubois, Piogey, etc.

Mais il restait encore à constituer l'histoire nosographique de la maladie, à en tracer une description complète et raisonnée, à signaler ses traits principaux et caractéristiques, à formuler les règles de son diagnostic et à poser les bases d'une thérapeutique rationnelle. La première tentative de ce genre fut faite par le docteur Viguès, qui publia en 1850 une thèse sur les tumeurs sanguines de V excavation pelvienne chez la femme. Dans le courant de 1851-52, M. Nélaton réunissant les matériaux épars dans la science et mettant à profit les enseignements de son observation personnelle, traça dans ses leçons cliniques une histoire assez complète de l'hématocèle, qu'il appela réti^o-utérine.

Nous-même, vers la même époque, nous avons exposé dans nos leçons à l'hôpital de la Pitié, quelques idées nouvelles sur cette maladie. Nous nous sommes attaché surtout à en bien nréciser les

18U MALADIES DES ANNEXES DE l'UTÉRUS.

caractères et à les différencier nettement des symptômes des tumeurs phlegmoneuses péri-utérines. Cette distinction nous paraissait d'autant plus importante que nous ne pouvions guère nous dissimuler qu'avant d'avoir bien étudié l'hémalocèle nous avions dû quelquefois la méconnaître et la confondre avec les engorgements péri-utérins.

Depuis l'année 1851 des thèses importantes ont été publiées sur cette affection par les élèves de M. Nélaton et par les nôtres.

Les idées de M. Nélaton ont trouvé des interprètes habiles dans MM. Fenerly et Voisin. Nos opinions et la plupart de nos observations ont été reproduites par MM. Cestan, Prost, Gallardo etBaudelot dans leurs thèses inaugurales.

Un élève de la Faculté de Strasbourg, M. Engelhard, a écrit aussi sur le même sujet une importante dissertation.

L'hématocèle a été l'objet de savantes et utiles discussions au sein de la Société de chirurgie et de la Société de médecine de Paris. Dans la séance du 21 mars 1858, nous avons lu, devant ce dernier corps savant, une note ayant principalement pour objet d'élucider quelques points relatifs au diagnostic et au traitement. On retrouvera dans ce chapitre de nombreux passages extraits de celte note.

Pour compléter ce court aperçu historique, nous ajouterons quelques renseignements sur les travaux publiés en Allemagne; ces renseignements, empruntés à la thèse de M. A. Voisin, lui ont été communiqués par M. Picard. Des observations d'hématocèle périutérine, accompagnées de réflexions pratiques, ont été insérées par Mikschick dans ses Etudes sur la pathologie des ovaires (Leipzig, 185Û), et par Kauffmann dans le VHP volume des Archives de la Société d'obstétrique de Berlin, pour l'année 1855.

Il résulte des considérations qui précèdent que l'hématocèle périutérine est une affection dont la connaissance précise appartient à notre époque et doit être considérée comme une acquisition de la médecine moderne.

Mettant à profit les travaux importants publiés sur cette maladie et nos observations personnelles , nous nous attacherons à donner une description aussi fidèle que possible de l'hématocèle péri-utérine et à dissiper, autant que le permet l'état de la science, Fobscurilé qui règne sur certains points de cette intéressante maladie.

DE l'hématocèle péri-utérine. 785

- Siège. — Nous avons dit que l'hématocèle peut se produire, nonseulement derrière l'utérus, mais encore dans tout autre point voisin de cet organe. Reste à déterminer quel siège précis affecte l'hématocèle péri-utérine, ou, en d'autres termes, dans quel tissu se fait l'épanchcment sanguin.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur cette question.

Les uns placent toujours la collection sanguine dans la cavité du péritoine, les autres pensent que l'épanchement se produit tantôt dans la séreuse, tantôt dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Nous nous rangeons à cette dernière opinion, et nous distinguons, au point de vue du siège anatomique, deux variétés d'hématocôle : 1° l'une, intra-péritonéale ; 2° l'autre, sous-péritonéale. On verra, dans la suite, combien cette division est importante pour la pratique, et quelle est sa valeur au point de vue du pronostic et de la thérapeutique.

Personne ne conteste l'existence des hématocèles intra-péritonéales; il est donc inutile de nous y arrêter; mais les hématocèles sous-péritonéales n'étant pas admises unanimement, nous croyons nécessaire d'examiner cette question avec tout le soin qu'elle mérite.

Nous emprunterons des preuves à l'anatomie pathologique, à la symptomatologie, à l'examen clinique, aux résultats du traitement et à la pathogénie.

Ceux qui ont révoqué en doute les hématocèles sous-péritonéales se sont prévalus surtout des données de l'anatomie pathologique. Ils ont dit : « Lisez les détails de la plupart des autopsies, et vous verrez que la collection était toujours située dans le culde-sac péritonéal. »

Nous avons soigneusement analysé la plus grande partie des observations d'hématocèle qui existent dans la science, et voici les résultats auxquels nous sommes arrivés :

Dans beaucoup de cas, le siège de l'hématocèle est douteux, cont-estable et contesté; les témoins de l'autopsie sont divisés: les uns pensent que l'hématocèle est intra-péritonéale, les autres croient qu'elle est sous-péritonéale.

Dans d'autres cas, la collection sanguine existe à la fois dans la •séreuse et dans le tissu cellulaire sous-jacent.

Un certain nombre d'observations prouvent donc qu'il n'est pas toujours facile de reconnaître le siège anatomique précis de l'hématocèle. Les partisans exclusifs des hématocèles intra-périto-

KONAT ET UNAS. 50

néales peuvent invoquer ces faits en faveur de leur théorie. Ils peuvent alléguer que la collection était probablement intra-péritonéale. Ce n'est là qu'une probabilité^ et une probabilité qui dérive d'une Idée préconçue. On n'établit pas sur une base aussi fragile une opinion dans la science.

On n'est pas plus autorisé à se prévaloir des cas où l'épanchément a été trouvé à la fois dans le péritoine et en dehors de cette membrane. Dira-t-on que ce sont là des exemples mixtes, dans lesquels le sang, primitivement épanché dans la séreuse, s'est fait jour ensuite dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ? Rien ne le prouve. C'est encore une simple hypothèse.

Enfin, dans quelques observations, il est dit très-expressément que le sang était épanché dans le tissu cellulaire sous-séreux.

Mais l'hématocèle péri-ulérine se terminant rarement par la mort, il ne faut pas chercher uniquement dans l'anatomie pathologique les preuves de la légitimité des distinctions que nous avons admises. On doit tenir grand compte, pour la solution de cette question, des témoignages offerts sur le vivant par les signes cliniques. Nous verrons, à propos des symptômes, que les tumeurs sanguines du bassin, chez la femme, [sont loin d'offrir toujours la même forme et le même volume; qu'elles sont susceptibles de contracter des rapports très-variés avec l'utérus, le vagin, le rectum et l'anus. Il n'est donc pas rationnel d'admettre une seule espèce d'hématocèle, l'hématocèle intra-péritonéale. Si la tumeur conservait une limite inférieure constante, invariable, assurément il faudrait admettre qu'elle est toujours bornée, en bas, par le culde-sac utéro-rectal ; mais, quand elle descend jusqu'au voisinage de l'anus, à 2 ou 3 centimètres du périnée, on ne peut s'empêcher de reconnaître qu'elle est en dehors du péritoine, dans le tissu. cellulaire sous-séreux.

L'existence des hématocèles sous-péritonéales trouve aussi une preuve nouvelle dans les résultats obtenus par le traitement chirurgical de ces tumeurs.

Sur 10 cas d'hématocèles ponctionnées ou incisées, puis injectées ou non de liquides simples ou médicamenteux, on compte 7 succès,. et même dans 6 cas la ponction et l'injection n'ont été suivies d'aucun symptôme grave, d'aucun accident fâcheux. Ces opérations seraient-elles toujours aussi inoffensives, aussi simples dans leurssuites, si on les pratiquait sur une tumeur située dans le péri-

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loine, si, en d'autres termes, on avait constamment affaire à une hématocèle intra-péritonéale?

Sans attribuer à cet argument plus d'importance qu'il n'en mérite, nous croyons cependant qu'il doit être pris en considération, et que, ajouté aux preuves précédentes, il acquiert une certaine valeur dans la démonstration de l'existence des hématocèles souspéritonéales.

Enfm^ nous verrons bientôt que la physiologie pathologique, ou la pathogénie de l'hématocèle péri-utérine, dépose aussi en faveur des tumeurs sanguines sous-séreuses. En effet, en recherchant la source de l'hématocèle, en décrivant le mécanisme probable de répanchement, nous espérons démontrer que l'hémorrhagie peut et doit se produire tout aussi bien en dehors du péritoine que dans la cavité de cette membrane.

Le peu de gravité de rhématocèle, dans bien des cas, la faible réaction dont elle s'accompagne quelquefois', sont encore des arguments à l'appui de l'existence des hématocèles sous-péritonéales. En effet, si, dans bien des circonstances, la formation d'une hématocèle péri-utérine s'annonce par un certain nombre de signes locaux et généraux appartenant à la péritonite aiguë, dans d'autres cas, au contraire, ces phénomènes graves font défaut et la collection sanguine se forme sans déterminer de grands troubles dans l'économie.

Nous estimons donc, tout bien examiné, que si Ton a trouvé, à l'autopsie, plus de tumeurs sanguines dans le péritoine qu'en dehors de cette cavité, c'est parce que l'hématocèle intra-péritonéale est plus grave et se termine bien plus souvent par la mort que l'hématocèle sous-péritonéale. Telle est, croyons-nous, la conclusion la plus légitime que l'on puisse tirer de ce fait. Quant à en déduire qu'il n'existe pas d'hématocèles sous-péritonéales, et qu'il n'y a que des hématocèles intra-péritonéales, c'est, à notre avis, aller bien plus loin que ne le permet une rigoureuse interprétation des faits.

Cela posé et étant admise la division des hématocèles en intrapéritonéales et sous-péritonéales, abordons l'étude des altérations anatomiques.

Anatomie pathologique. — Sur quinze cas d'hématocèle bien constatés, nous n'avons perdu qu'une malade, dont on trouvera

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l'observation à la fin de ce livre. Nous ne possédons, par conséquent, dans les matériaux qui nous sont propres, que des éléments trèsinsuffisants pour décrire, d'une 'manière complète, les lésions anatomiques de l'hématocèle; nous y suppléerons par un exposé des altérations signalées dans les observations publiées jusqu'à ce jour.

Afin de rendre notre description plus claire et plus précise, nous parlerons successivement du contenu et du contenant de la tumeur; du sang d'abord, de sa ;quantilé, de ses qualités, des modifications qu'il a subies; puis des altérations qui se sont produites dans les tissus ambiants.

La nature et la quantité du sang épanché varient suivant le degré d'ancienneté de l'hématocèle. Le sang est plus abondant et plus liquide dans les hématocèles récentes que dans les hématocèlcs anciennes. Dans ces dernières, la partie la plus fluide, le sérum, a été résorbée, et la tumeur ne contient plus que des caillots fibrineux. Les phénomènes de résorption et de coagulation se passent ici comme dans les autres collections sanguines.

De données approximatives, fournies par les autopsies ou par l'évacuation de la tumeur pendant la vie, il résulte que la quantité des matières, liquides ou solides, qu'elle contient, varie depuis quelques grammes jusqu'à 1 kilogramme et même au delà.

On trouve tantôt du sang pur, fluide, noir comme le sang veineux; tantôt, et le plus souvent, un liquide épais, opaque, filant, poisseux, d'une consistance et d'une couleur qui l'ont fait comparer à la lie de vin, à la mélasse ou à la gelée de groseilles. La partie liquide tient en suspension des grumeaux noirâtres, mêlés à des caillots plus ou moins volumineux et d'une teinte brunâtre. Le nombre de ces caillots est variable, ainsi que leur forme, leur volume, leur consistance et leur coloration. Ces variations sont subordonnées aux proportions du sang épanché et au degré d'ancienneté de l'épanchement. Il est rare que les caillots soient durs, fîbrineux, décolorés, et qu'ils baignent dans un sérum liquide et transparent. Ces caractères, qui indiquent un épanchement ancien et un travail de résorption assez piyancé, ne se rencontrent que chez des sujets qui ont succombé à une autre maladie, et qui avaient eu anciennement une hématocèle. Ce n'est que par suite d'une inflammation accidentelle et ultérieure du- foyer que les tumeurs sanguines du bassin déjà anciennes peuvent devenir une cause de mort; on trouve alors du pus mé-

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langé au liquide sanguin et aux détritus des caillots. Dans une période plus avancée encore, la tumeur ne renferme qu'une masse plus ou moins réduite, dure, d'une consistance solide et ferme; c'est la partie la plus plastique du caillot qui, ayant échappé au travail de résorption, se présente sous la form.e d'une tumeur fibreuse, enveloppée d'une couche de tissu cellulaire dense, comme celui qui circonscrit les kystes accidentels.

Le produit de l'épanchemenl, dont nous venons de signaler les divers caractères, les différents aspects, est tantôt contenu dans le cul-de-sac péritonéal rétro-utérin, tantôt, comme nous avons cherché à l'établir plus haut, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. L'état anatomique des parois du foyer est un peu différent, suivant que l'hématocèle occupe l'un ou l'autre de ces deux sièges.

Quand Thémorrhagie s'est faite dans le péritoine, la collection sanguine a pour limites : en bas, le repli péritonéal recto-utérin; en haut et sur les côtés, les anses intestinales unies entre elles par des adhérences et des tractus fibreux ; en avant et en arrière, un feuillet du péritoine plus ou moins étendu, qui la sépare, d'une part, de l'utérus, de la vessie et de la paroi abdominale antérieure ; d'autre part, du rectum, de l'S iliaque du côlon et de la paroi abdominale postérieure. Dans des cas exceptionnels, alors que Thémorrhagie est très-considérable, le sang peut se porter en avant jusque dans le cul-de-sac vésico-utérin, et sur les côtés jusqu'au feuillet séreux qui tapisse les fosses iliaques, de sorte que l'utérus est comme plongé au milieu de l'épanchcment ; nous avons eu l'occasion d'observer un fait de ce genre.

Si l'hémorrhagie se produit en dehors du péritoine, le sang s'infiltre à travers les mailles du tissu cellulaire du bassin, et y forme un épanchement diffus, qui baigne l'utérus, le rectum, les ovaires et la partie la plus élevée du vagin; ou bien, ce qui arrive le plus souvent, le liquide épanché déchire, rompt, écarte le tissu cellulaire et donne lieu à une poche plus ou moins volumineuse, dont les parois varient de consistance et d'épaisseur, suivant le degré d'organisation qu'elles ont subi. Dans ce cas, le péritoine recouvre l'hématocèle ; le plus souvent, la séreuse est soulevée par la tumeur; ailleurs, les feuillets de celte membrane sont écartés, comme on le constate au niveau des ligaments larges; quelquefois on trouve le péritoine décollé en arrière de l'utérus (Baudelot), ainsi qu'on l'observe dans les abcès.

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Nous venons de dire que rhématocèle] sous-péritonéale est généralement circonscrite par une fausse membrane. Cette pellicule mince, analogue par son aspect à une membrane séreuse, enveloppe immédiatement les caillots et les liquides épanchés; elle tapisse la paroi interne de la poche kystique dans laquelle est renfermée la collection sanguine. C'est cette membrane ^accidentelle, adventive, qui a dû souvent en imposer pour un feuillet péritonéal et a pu faire croire à quelques observateurs qu'il n'existait que des hématocèles intra-péritonéales.

Telles sont les altérations anatomiques de Thématocèle, dans leur plus grand état de simplicité; mais il est rare qu'elles se présentent toujours ainsi. Comme le fait judicieusement observer M. Baudelot dans sa thèse déjà citée, « il est peu commun de voir la mort suivre immédiatement le début de la maladie ; presque toujours, lorsqu'elle arrive, ce n'est qu'après plusieurs jours, plusieurs semaines ou plusieurs mois. A cette époque, des désordres secondaires, c'est-à-dire ceux de l'inflammation, ont masqué d'une manière presque complète les lésions primitives. » Le sang a subi des altérations que nous avons indiquées plus haut; les parois du foyer ont été envahies par le travail inflammatoire; la suppuration s'est étabUe; la mince pellicule d'enveloppe s'est transformée en une membrane plus épaisse, tomenteuse et pyogénique. La poche sanguine, ainsi modifiée, est coupée en différents sens par des cloisons, et des brides; elle présente l'aspect inégal, anfractueux, des kystes abcédés. La paroi est déchirée ou perforée en un ou plusieurs points ; des trajets fistuleux se forment et font communiquer la cavité morbide avec un des organes creux du bassin. C'est ainsi que des hématocèles s'ouvrent dans le rectum, dans la vessie ou dans l'intestin grêle ; c'est ainsi que 'des hématocèles intra-péritonéales peuvent s'épancher consécutivement dans le tissu cellulaire pelvien, et que des hématocèles sous-péritonéales peuvent aussi se faire jour dans la cavité séreuse.

En même temps que ces lésions, des altérations inflammatoires plus ou moins étendues, plus ou moins avancées, se rencontrent dans les organes envahis et déchirés par l'hématocèle; mais le plus grave, comme le plus commun de ces accidents, est la péritonite, à laquelle succombent presque toujours les malades. Il est rare alors que la péritonite soit limitée et peu intense ; la séreuse est habituellement enflammée dans une assez vaste étendue, quelque-

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fois même elle est tapissée de fausses [membranes, et recouverte de pus.

Rarement les ovaires sont intacts : tantôt ils sont injectés, turgescents, augmentés de volume, recouverts de fausses membranes; tantôt petits, ratatinés et réduits au plus extrême degré d'atrophie, parfois entièrement détruits. Assez souvent, on rencontre dans ces organes des kystes sanguins, des foyers hémorrhagiques, ordinairement rompus et communiquant avec la collection sanguiîie principale. Ces tumeurs sont tantôt simples, et ne contiennent que du sang ; tantôt elles renferment des débris de fœtus, indices d'une • grossesse extra-utérine.

Quelquefois, les trompes participent à ces altérations ; elles sont alors oblitérées, dilatées, distendues par des caillots et du sang, déchirées et en communication avec l'hématocèle, plongeant au sein de l'épanchement et adhérentes par de fausses membranes à l'ovaire et au péritoine pariétal. Dans la grande majorité des cas où les trompes sont ainsi altérées, la lésion se rattache à une grossesse tubaire.

Enfin nous rappellerons que M. Richet a signalé la rupture d'une varice du plexus utéro-ovarien, ouverte dans la cavité rétroutérine.

Symptomatologie. — En général, l'hématocèle est précédée 4e quelques phénomènes précurseurs, caractérisés surtout par des troubles de la menstruation. Tantôt les règles sont retardées et même supprimées ; tantôt elles viennent avec une extrême abondance, ou se prolongent d'une manière inusitée, soit de quelques jours seulement, soit même d'une époque à l'autre ; elles présentent enfin des irrégularités de tout genre.

Toutefois, la métrorrhagie est le symptôme initial le plus habituel.

Vers l'époque des règles, soit un peu avant, soit quelques jours après, les malades éprouvent du malaise, un sentiment d'inquiétude vague, de la faiblesse et de l'inappétence; puis tout à coup elles ressentent dans l'hypogastre des douleurs vives, aiguës, lancinantes, s'irradiant dans les lombes, dans les reins et dans les membres inférieurs; ou des douleurs sourdes, gravatives, accompagnées d'efforts expulsifs, d'un sentiment de pesanteur au-dessus de l'anus, et, pour nous servir de leur propre expression, de la sensation d'un corps volumineux qui tend à sortir par le vagin.

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En même temps surviennent des nausées, suivies ou non de vomituritions, ou même de vomissements bilieux plus ou moins abondants. La fièvre s'allume, quelquefois précédée par des frissons. Le pouls est ordinairement petit, concentré, d'une fréquence qui varie entre 95 et lUO pulsations. La soif est vive ; la face devient pâle ; les tissus se décolorent, et, dans les cas graves, les traits s'altèrent profondément et expriment une grande anxiété.

La miction est difficile et la défécation douloureuse; parfois même, dès le début, on observe une constipation opiniâtre et de l'ischurie.

Le ventre est chaud, tendu, douloureux, et, dans certains cas, tellement sensible que la moindre pression ne peut être supportée et qu'il serait imprudent d'en pratiquer la palpation.

Tel est l'ensemble des symptômes auxquels on peut, à l'exemple de M. Nélaton, donner le nom de période aiguë de l'hématocèle péri-utérine.

Ces premiers 'accidents sont de courte durée. Au bout de quelques jours, les nausées et les vomissements cessent; la fièvre tombe; le pouls diminue de fréquence. La peau reprend sa chaleur normale; mais parfois les extrémités restent froides. Les malades éprouvent, d'ailleurs, une tendance au refroidissement. Elles sont d'une faiblesse extrême et elles présentent cette pâleur mate qui est le signe des grandes déperditions sanguines.

Les douleurs abdominales sont moins aiguës, moins générales; elles sont plus intenses du côté où la tumeur est le plus développée que du côté opposé; mais la sensation de pesanteur au périnée et les efforts expulsifs sont plus prononcés. Le bas-ventre est encore tuméfié; mais il est moins sensible et moins chaud.

La constipation est de plus en plus opiniâtre; la compression exercée par la tumeur sanguine sur le rectum rend difficile, sinon impossible, l'usage des lavements.

Dans certains cas, la rétention d'urine est absolue, et le cathétérisme devient indispensable; dans d'autres, au contraire, les malades éprouvent des envies fréquentes d'uriner et même de l'incontinence.

En général, la région bypogastrique est soulevée par une tumeur dont le volume est variable. Tantôt cette tumeur ne dépasse guère le pubis; d'autres fois elle franchit le détroit supérieur du bassin, et s'élève jusqu'à rombilic. Dans d'autres cas, assez rares, elle n'ac-