DE LHEMATOCELE PERI-UTÉRINE

quiert pas de grandes dimensions; elle reste enfermée dans l'excavation pelvienne, est inaccessible par le palper abdominal, et ne peut être perçue que par le toucher vaginal ou rectal. Elle occupe rarement la ligne médiane; elle est ordinairement plus inclinée du côté droit que du côté gauche.

Celte tumeur est lisse, globuleuse, sans inégalités ni bosselures. Elle est peu ou point mobile, et comme enclavée dans le petit bassin.

On peut, si cetl;e manœuvre n'excite pas de vives douleurs, essayer de faire glisser sur la tumeur la paroi abdominale antérieure, dont elle est tout à fait indépendante.

Dans un certain nombre de cas, lorsque la tumeur est volumineuse et qu'elle proémine au-dessus de la symphyse pubienne, si l'on déprime suffisamment la paroi du bas-ventre, on sent, immédiatement au-dessus du pubis, le corps de l'utérus faisant un relief au devant de la tumeur. M. Nélaton a soigneusement signalé ce phénomène; mais il nous paraît l'avoir trop généralisé, et en avoir exagéré la valeur, car ce signe n'est pas constant.

Si la douleur abdominale est trop intense, on doit s'abstenir de la percussion ; mais quand l'état de la malade permet d'y recourir, on constate une matité absolue au niveau de la tumeur, et dans son pourtour une sonorité d'autant plus grande que les intestins sont plus distendus par des matières gazeuses.

Le toucher vaginal est habituellement douloureux, mais on peut le pratiquer avec ménagement. Après avoir franchi la vulve, à une distance variable de cet orifice, le doigt explorateur est arrêté par une tumeur qui proémine dans le vagin et oblitère quelquefois les deux tiers de ce canal, en appliquant sa paroi postérieure contre la paroi antérieure. Cependant, en refoulant légèrement et avec précaution cette tumeur, qui est molle, dépressible, il est possible de glisser l'indicateur entre les deux parois accolées et de parvenir jusqu'à l'utérus. Mais dans d'autres cas, le conduit vaginal est libre, la tumeur ne dépasse point le col utérin; il faut la chercher au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur.

Quel que soit le volume de la tumeur, quelle que soit la saillie qu'elle fasse dans le vagin, elle est molle, rénitente, homogène, sensible au toucher. Sa surface est lisse, égale et dépourvue de pulsations artérielles; elle ne présente pas non plus cette élévation de température qu'on remarque dans les tumeurs phlegmoneuses

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aiguës. On peut, en introduisant à la fois l'index et le médius dans le vagin et en pressant alternativement la tumeur avec chacun de ces doigts, y percevoir de la fluctuation; mais nous verrons que c'est surtout par le toucher vaginal et hypogastrique combinés qu'on parvient à bien saisir ce signe important.

Dans d'autres circonstances, le doigt atteint difficilement le col de l'utérus, qui est porté en avant, caché derrière la symphyse pubienne, contre laquelle il est plus ou moins refoulé, selon le volume de la tumeur. Il est presque toujours sur la ligne médiane; parfois, cependant, il est déjeté à droite ou à gauche, suivant que la tumeur est plus développée d'un côté que de l'autre.

Le toucher rectal, dont on peut se passer le plus souvent^ permet d'explorer la face postérieure de la tumeur. Celle-ci refoule l'intestin, proémine dans sa cavité, et parfois l'oblitère entièrement. Les caractères qu'elle présente sont les mêmes que ceux déjà fournis par Je toucher vaginal. Jamais on ne trouve la matrice située derrière la tumeur, entre celle-ci et le rectum.

Dans les cas obscurs, on peut combiner de diverses manières ces trois modes d'exploration.

Par le toucher vaginal et hypogastrique réunis on acquiert des notions plus précises sur le volume, la forme et la consistance de la tumeur. A l'aide de ce mode d'exploration on parvient, dans quelques circonstances, à percevoir aussi plus nettement la fluctuation.

Ce que nous venons de dire du toucher hypogastrique et du toucher vaginal réunis s'applique surtout aux tumeurs volumineuses, à celles qui dépassent le détroit supérieur.

Le toucher vaginal et le toucher rectal associés donnent des renseignements analogues pour les hématocèles d'un petit volume, et qui, ne s'élevant pas au-dessus de la symphyse pubienne, sont inaccessibles par le palper abdominal. Nous n'avons pas besoin de dire comment il faut s'y prendre pour mesurer, par ce procédé, le volume approximatif de la collection sanguine, et constater la fluctuation.

Les signes que nous venons de faire connaître appartiennent aux hématocèles péri-utérines récentes ; mais à mesure que ces tumeurs s'éloignent de l'époque du début, leurs caractères se modifient; leur volum.e diminue et leur consistance augmente, par le double fait de la formation des caillots et de la résorption des parties

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liquides. Alors on peut sentir, à la surface^ des inégalités, des bosselures, des parties solides séparées par des parties liquides, en un mot un défaut complet d'homogénéité dans le contenu.

Marche, durée, terminaisons. — Les symptômes de l'hématocèle ne se présentent pas toujours dans l'ordre régulier où nous venons de les décrire ; assez souvent aussi quelques-uns d'entre eux font défaut.

En général, la maladie débute au moment des règles; mais elle peut aussi se montrer dans l'intervalle de deux époques. Le premier signe local, le premier dérangement fonctionnel est ordinairement une métrorrhagie; toutefois ce symptôme n'est pas constant; il peut être remplacé par d'autres troubles de la menstruation.

La période des accidents que nous avons nommés aigus manque rarement ; cependant, chez quelques malades, l'épanchement s'opère d'une manière lente et graduelle, sans provoquer une réaction locale intense, sans déterminer de troubles généraux graves. Les malades se plaignent de malaise, de pesanteur anale, de douleurs expulsives, de faiblesse générale, de difficulté dans la progression; le toucher vaginal permet de constater alors l'existence d'une hématocèle. Ces sortes d'hématocèles, dont nous rapportons quelques exemples, offrent immédiatement les phénomènes qui appartiennent à l'état chronique, sans présenter la série des symptômes qui caractérisent l'état aigu.

Quelle que soit la manière dont l'hématocèle débute, elle offre plus tard, dans sa marche, des oscillations, des alternatives, qu'il est essentiel de noter et qui proviennent de deux causes, à savoir : la menstruation et le travail de résorption qui s'opère autour du caillot.

Dans toutes les observations soigneusement recueillies, on a signalé une recrudescence, qui se manifeste à l'époque habituelle des règles, chez les malades atteintes d'hématocèle péri-utérine. Que l'éruption menstruelle s'effectue ou ne s'effectue pas, constamment, à cette époque, des douleurs plus vives se font sentir dans le bas-ventre; le malaise augmente; il survient un léger mouvement fébrile; et, si l'on explore la tumeur, on la trouve douloureuse au toucher et très-sensiblement augmentée de volume. Ces phénomènes, qui se produisent sous l'influence de la fluxion sanguine dont les organes pelviens sont alors le siège, peuvent atteindre quelquefois un assez

haut degré d'intensité et rappeler tous les accidents caractéristiques de la période aiguë.

Toute autre cause qui, à la manière de la menstruation, a pour effet de congestionner l'utérus et ses annexes, produit les mêmes désordres et donne lieu à une recrudescence du même genre. Ainsi agissent les rapports sexuels, l'exercice de Téquitation, les secousses d'une voiture mal suspendue, les bains chauds, etc.

Les émotions morales vives, par le trouble qu'elles produisent dans l'innervation et par l'ébranlement qu'elles occasionnent dans le système circulatoire, peuvent aussi provoquer dans les symptômes de l'hématocèle des redoublements semblables à ceux qu'elles déterminent dans les phlegmasies péri-utérines.

La seconde cause de recrudescence est, comme nous l'avons dit, le travail de résorption. Dupuytren a bien décrit le mécanisme de ce travail, qu'il a très-justement comparé à celui de la digestion. Quand les parties liquides de l'épanchement ont été résorbées, la membrane, qui forme la paroi de la poche, se trouve en contact immédiat avec le caillot. Celui-ci, agissant à la manière d'un corps étranger, irrite la paroi du foyer et produit une subinflammation et une supersécrétion de sérosité. Les couches les plus superficielles du caillot, baignées el pénétrées par ce liquide, se séparent du reste de la masse sanguine, se dissolvent, se mélangent avec la sérosité et rentrent avec elle dans le torrent circulatoire. Le caillot se trouve, de nouveau, en contact direct avec la membrane qui l'entoure, et alors se renouvelle la série des phénomènes que nous venons d'exposer. Il en est ainsi jusqu'à ce que le caillot, réduit à ceux de ses éléments qui sont réfractaires à l'absorption, se convertisse en une masse fibreuse plus ou moins volumineuse. Chaque fois que se produit le travail d'irritation sécrétoire qui prépare l'absorption et précède la dissolution du caillot, on voit se manifester une recrudescence analogue à celle qui signale l'époque menstruelle; la tumeur est plus volumineuse que les jours précédents, et, au lieu d'être dure et résistante dans toute son étendue, on constate qu'elle contient des parties solides et des parties liquides. Quand l'irritation sécrétoire cesse, tout rentre dans le calme; et lorsque la résorption s'est emparée des parties liquides ou liquéfiées, la tumeur reprend la consistance qu'elle avait auparavant, et paraît notablement diminuée de volume. C'est ainsi qu'à l'aide d'une exploration attentive, pratiquée alternativement au moment des recru-