DE LHÉMATOCELE PERI-UTÉRINE

descences et dans leur intervalle, on peut, en quelque sorte, suivre du doigt le retrait deThématccèle et les progrès de la résorption du caillot.

La durée de l'hématocèle est évidemment subordonnée à l'activité plus ou moins grande du travail d'absorption.

Or, l'activité de l'absorption dépend de plusieurs conditions, dont les unes appartiennent à la tumeur elle-même, les autres à la constitution des malades.

L'absorption est plus rapide dans un petit épanchement que dans une tumeur sanguine volumineuse, dans une hématocèle sous-périlonéale que dans une hématocèle intra-péritonéale (la force d'absorption du tissu cellulaire étant plus grande que celle des membranes séreuses).

L'hématocèle est plus tôt résorbée chez une malade d'une bonne constitution, dont toutes les fonctions s'accomplissent avec énergie et régularité, que chez un sujet faible, mal portant, dont les fonctions sont languissantes. Enfin, il est inutile d'ajouter qu'une hématocèle convenablement traitée guérit plus vite qu'une hématocèle abandonnée aux seules ressources de la nature, ou soumise à un traitement insuffisant ou mal dirigé.

La durée moyenne d'une hématocèle péri-utérine varie depuis trois semaines jusqu'à trois et môme six mois et au delà.

M. Voisin a signalé dans sa thèse cinq cas de mort subite occasionnée par l'hématocèle.

Le premier exemple est tiré des Mémoires et consultations de médecine légale, de Chaussier. «Une femme enceinte de cinq mois environ fait un voyage, qui dure une partie de la journée, sur un chemin rempli d'ornières et dans une charrette non suspendue; elle est rudement cahotée, en éprouve une grande fatigue, et meurt subitement la nuit suivante. On trouva, à l'ouverture, une grande quantité de sang épanché sous le péritoine, dans le côté droit du ventre. L'hémorrhagie avait été provoquée par la rupture d'une des veines de l'ovaire droit. »

La seconde observation appartient à M. Fénerly; il est question d'une femme qui mourut subitement avec les symptômes d'une péritonite suraiguë ; on trouva une grossesse tubaire et un épan- €hement de sang abondant dans le cul-de-sac péritonéal rétro-

Dans les Annales d'hygiène publique (juillet 1854), M. Tardicu rap-

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porte deux cas de mort subite survenue à la suite d'excès de coït chez deux femmes atteintes d'hématocèles récentes.

Une autre femme, observée par M. Tardieu, a succombé presque subitement après avoir reçu un coup de pied sur la hanche gauche. A l'autopsie, on trouva une vaste collection sanguine dans le bassin.

Quoi qu'il en soit, de pareils exemples doivent être considérés comme exceptionnels/ et nous pouvons dire que la terminaison par la mort est rare dans l'hématocèle péri-utérine.

Abandonnée à elle-même, l'hématocèle peut se terminer de différentes manières : 1° par la résorption du sang épanché; 2° par l'évacuation du liquide au dehors, soit par le rectum, soit par le vagin; 3° par l'épanchement du liquide dans la cavité péritonéale, si l'hématocèle est située sous le péritoine.

La terminaison par résolution est heureusement la plus commune. Elle s'annonce par la marche régulière des phénomènes, la diminution progressive des troubles fonctionnels, le retrait graduel de la tumeur et son passage par la série de modifications que nous avons décrites tout à l'heure et qui caractérisent les différentes phases de la résorption. A mesure que la tumeur diminue, l'état général des malades s'améliore ; l'ordre rentre successivement dans les fonctions circulatoires; l'appétit renaît, les forces reparaissent; le teint se colore, l'embonpoint revient, et les malades ne tardent pas à reprendre tous les attributs de la santé.

Dans des cas plus rares, le travail de résolution s'arrête brusquement et sans cause connue. La malade est prise soudain de douleurs très-aiguës, lancinantes, dans le bas-ventre, de frissons, de fièvre vive, de nausées, de vomissements. La tumeur devient plus chaude, plus tendue, plus rénitente, plus sensible à la pression, et un peu plus volumineuse qu'auparavant. Le plus souvent, ces accidents généraux et locaux cessent après quelques jours de durée, et sont suivis de l'issue spontanée d'un sang noir, épais, visqueux, mélangé quelquefois de grumeaux et de pus, soit par le rectum, soit par le vagin ; il résulte des faits observés jusqu'à ce jour que Thématocèle s'ouvre plus souvent parle rectum que par le vagin.

« Si la tumeur se vide dans le vagin, la malade, à l'occasion d'un eff'ort plus ou moins considérable, pendant l'acte de la défécation par exemple, voit s'écouler par la vulve les matériaux qui constituent la collection sanguine » (Nélaton). Si la poche se vide dans le rectum, la malade éprouve subitement un besoin irrésistible d'aller

DE L'hÉMATOCELE PÉRI-UTÉRINE. 799

à la garderobe, et la débâcle succède alors à la constipation rebelle des jours précédents ; pendant quelques jours les selles sont abondantes et mélangées de sang.

L'évacuation de l'hématocèle péri-utérine est immédiatement suivie d'un grand soulagement. La pesanteur périnéale, le ténesme, les douleurs expulsives disparaissent presque tout d'un coup ; l'incontinence ou la rétention d'urine cesse en même temps que la constipation.

A mesure que le contenu de la poche sanguine est évacué, soit par le vagin, soit par le rectum, la tumeur s'affaisse et diminue de consistance et de volume. Peu à peu la quantité de sang rendue va en décroissant. Enfin^ lorsque la tumeur a entièrement disparu, la perforation qui la faisait communiquer avec un des organes creux du voisinage s'oblitère et se cicatrise; l'écoulement du sang par la vulve s'arrête et les garderobes reprennent leur caractère normal.

On trouve dans la science quelques observations où l'ouverture de l'hématocèle dans le rectum ou dans le vagin n'a pas eu l'heureuse issue que nous venons de faire connaître. Dans les cas malheureux, le soulagement qui suit immédiatement l'évacuation de la tumeur n'est pas de longue durée; une nouvelle recrudescence ne tarde pas à succéder à cet amendement passager. Alors la tumeur, se vidant incomplètement, devient le siège de phénomènes inflammatoires; le sang rendu en petite quantité est sanieux, fétide, mélangé de pus. La malade souffre, languit; son état général s'aggrave; des frissons irréguliers surviennent, la peau prend une teinte cachecti-, que, la fièvre hectique s'allume, et la mort arrive après tous les accidents de l'infection putride.

Ce mode de terminaison par la mort est assez rare. Une autre terminaison, aussi peu fréquente, mais dont il existe des observations inconsteslables, c'est l'ouverture de l'hématocèle péri-utérine dans le péritoine.

On voit, dans ce cas, se manifester, au début, les mêmes accidents que nous avons signalés plus liant en parlant de la recru descence qui précède l'évacuation de la poche sanguine au dehors ; mêmes phénomènes inflammatoires du côté de la tumeur, mômes symptômes généraux. Seulement ces accidents, au lieu de diminuer comme précédemment, prennent tout à coup les proportions les plus graves. Les douleurs deviennent atroces et se répandent dans tout le ventre; l'abdomen devient tout à coup tendu, ballonné t'i

800 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

l'excès; des vomissements violents et opiniâtres se produisent ; le pouls est petit, dépressible et d'une fréquence excessive ; la face se grippe, les yeux s'excavent; le corps, agité par des frissons, se recouvre d'une sueur froide et visqueuse ; les malades meurent en quelques heures, en proie à ime péritonite suraiguë. A l'autopsie, on trouve Thématocèle communiquant par une déchirure avec la cavité séreuse, et du sang répandu en profusion dans le péritoine.

Ce genre de terminaison de l'hématocèle péri-utérine, qui n'est contesté par personne, doit appartenir presque exclusivement à l'hématocèle extra-péritonéale ; il est inutile sans doute d'insister sur ce point; on comprend, en effet, que les collections sanguines situées en dehors du péritoine peuvent seules s'ouvrir dans la cavité de cette séreuse.

On conçoit difficilement que l'ouverture du foyer dans le péritoine soit admise par ceux qui nient l'existence de l'hématocèle sous-péritonéale. M. Voisin, qui n'admet pas ce genre d'hématocèle, non-seulement considère ce mode de terminaison comme possible, mais encore il en rapporte plusieurs exemples dans sa thèse. En présence d'une telle contradiction, nous pensons qu'il vaut mieux se rendre à l'évidence de l'observation clinique que de soutenir des théories exclusives, qui sont insuffisantes pour rendre compte de tous les faits.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'hématocèle présente plusieurs questions à résoudre. Il faut, avant tout, s'attacher à préciser la nature de la lésion et la distinguer des tumeurs analogues de la même région. Puis, l'existence de l'hématocèle une fois reconnue, on doit rechercher soigneusement le siège de l'épanchement sanguin, et même, s'il est possible, déterminer, au moins approximativement, son degré d'ancienneté.

Nous allons indiquer, d'une manière sommaire, les principaux éléments qui peuvent concourir à la solution de ces différentes questions.

Les tumeurs du bassin avec lesquelles on peut confondre l'hématocèle péri-utérine sont liquides ou solides. Les tumeurs liquides ou demi-liquides sont les abcès, les kystes séreux, les kystes de l'ovaire, la grossesse extra-utérine, l'hydrométrie et les tumeurs stercorales. Les tumeurs solides sont le phlegmon péri-utérin, les corps fibreux

DE l'hématocèle Péri-utérine. 801

de l'utérus, les productions cancéreuses de cet organe, les déviations, etc.

La connaissance exacte des caractères essentiels et pathognomoniqnes de l'hématocèle péri-utérine, les considérations tirées de son mode d'invasion et de sa marche, doivent, avant tout, servir de base au diagnostic. L'hématocèle présente une physionomie si spéciale, tant dans ses signes locaux que dans ses phénomènes généraux, qu'il serait bien difficile, pour un praticien attentif, de la confondre avec la plus grande partie des tumeurs que nous venons d'énumérer. Les seules lésions avec lesquelles l'hématûcèle périutérine puisse être aisément confondue et dont elle n'a pas pu être toujours nettement distinguée, sont le phlegmon et les abcès qui se développent assez fréquemment dans la même région, au voisinage de Tutérus. Aussi insisterons-nous plus particulièrement sur ces distinctions.

Pour ce qui concerne les autres tumeurs, nous ne croyons pas devoir revenir ici sur leur diagnostic différentiel avec l'hématocèle, en raison des développements dans lesquels nous sommes entrés sur ce sujet, à l'occasion du phlegmon péri-utérin (voy. p. 708).

C'est seulement dans son état aigu, c'est-à-dire quand elle est encore liquide, que l'hématocèle peut être confondue avec les tumeurs liquides, il est alors bien difficile de distinguer cette affection des kystes séreux ovariques ou rétro-utérins, de l'hydrométrie et de la grossesse extra-utérine. Mais l'hématocèle présente, à son début et dans toute sa période aiguë, des symptômes qui n'appartiennent à aucune des tumeurs que nous venons de nommer; ces symptômes sont : la métrorrhagie, des douleurs vives, le développement du ventre, survenant brusquement à l'époque des règles et s'accompagnant de nausées, de vomissements, de fièvre, de pâleur générale, de tendance au refroidissement, de tous les signes enfin qui caractérisent les hémorrhagies. A l'aide du toucher vaginal, on distingue l'hématocèle des kystes séreux rétro-utérins par la consistance différente de la tumeur; on la distingue des kystes ovariques et de l'hydrométrie, parla détermination précise du siège de la lésion. Enfin le toucher rectal permet de reconnaître aisément les tumeurs stcrcorales. Quant aux abcès rétro-utérins, leur diagnostic est souvent entouré des plus grandes obscurités : les symptômes généraux sont analogues à ceux de l'hématocèle, et les signes locaux sont h peu près identiques. C'est donc surtout la marche de la maladie qui

NONAT ET LINAS. 51

802 MALADIES DES ANNEXES LE l'uTÉRUS.

peut fournir d'utiles renseignements. On doit se rappeler que les abcès surviennent le plus souvent après les couches, qu'ils se montrent très-rarement à la suite des règles, et qu'ils ne s'accompagnent pas de métrorrhagie, comme l'hématocèle. Enfin, on constate quelquefois dans l'état général, dans le faciès, dans l'habitude extérieure des malades, les signes spéciaux qui annoncent la formation du pus dans l'organisme. Ajoutons qu'en général l'hématocèle a de la tendance à se terminer par résolution en suivant une marche décroissante, tandis que les accidents produits par les abcès vont toujours en s'aggravant, jusqu'à ce qu'une issue artificielle ou spontanée soit ouverte au pus.

D'ailleurs, dans les cas difficiles, quand le diagnostic ne peut être suffisamment éclairé ni par les caractères de la tumeur, ni par la marche de l'affection, ni par l'état général, on doit recourir, pour lever tous les doutes, à la ponction exploratrice à Taide d'un trocart capillaire, ou mieux encore avec l'aspirateur du docteur Dieulafoy.

Dans une période plus avancée, lorsque les parties liquides de l'épanchement ont été résorbées et que l'hématocèle n'est plus constituée que par des caillots, on peut la confondre avec les tumeurs solides de la région péri-utérine.

On distingue alors l'hématocèle d'une tumeur solide, polype, fibrome, cancer, développée dans la paroi utérine postérieure, à l'aide des signes fournis par le toucher vaginal et le palper abdominal réunis. Ces deux modes d'exploration permettent de s'assurer, en imprimant des mouvements convenables à l'utérus, que la tumeur est ou n'est pas dépendante de cet organe. Si la tumeur suit exactement les mouvements communiqués à la matrice, il est probable qu'on n'a point affaire à une hématocèle, ni à toute autre tumeur extra-utérine.

M. Voisin cite dans sa thèse, d'après Mrkschik, un cas de grossesse avec rétroversion prise pour une hématocèle. En lisant attentivement la relation de ce fait, on comprend difficilement qu'une telle erreur ait pu être commise, et surtout qu'un trocart ait été plongé dans une tumeur dont la nature était mal déterminée. Pour éviter une si grave méprise, il suffit de se rappeler que, dans la grossesse, la tumeur se confond avec l'utérus, tandis que, dans l'hématocèle, la matrice est toujours distincte de la tumeur et le plus souvent située au devant d'elle. Quand, par exception, l'utérus neproémine pas au davant de la tumeur, il est prudent de s'abstenir

DE LHEMATOCELE PERI-UTERINE. 803

^e toute opération et d'attendre que l'évolution ultérieure de la lésion V enne éclairer le diagnostic.

II n'est pas facile d'établir le diagnostic différentiel du phlegmon péri-utérin chronique et de rhématocèle dont la partie liquide a disparu. Voici à quels signes on peut distinguer ces deux lésions : En général, la tumeur formée par l'hématocèle est un peu plus volumineuse que celle du phlegmon péri-utérin. A cette période, l'hématocèle n'est plus sensible à la pression ou ne conserve qu'un très-faible degré de sensibilité morbide; tandis que la tumeur phlegmoneuse est encore plus ou moins douloureuse. On ne trouve pas de battements artériels à la surface de l'hématocèle; on en rencontre, d'une manière presque constante, à la surface des tumeurs phlegmoneuses anciennes. Enfin, l'hématocèle est le plus souvent située dans le cul-de-sac rétro-utérin, à la partie postérieure de la matrice; le phlegmon chronique est placé quelquefois derrière l'utérus, mais le plus ordinairement sur les parties latérales.

Comme on le voit, le diagnostic différentiel de l'hématocèle, à sa période d'induration, et du phlegmon péri-utérin chronique ne repose guère que sur des nuances. Et, en effet, les signes de ces deux espèces de tumeurs sont quelquefois tellement semblables, qu'il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, d'arriver à les discerner; alors il est nécessaire de s'éclairer des particularités du début et de la marche de l'affection. D'ailleurs, ainsi que nous avons eu déjà l'occasion de le dire, l'erreur ne saurait, dans cette circonstance, entraîner à des conséquences fâcheuses, puisque les deux' maladies réclament, comme on le verra, la même médication.

L'existence de l'hématocèle péri-utérine étant bien constatée, il importe d'en déterminer le siège précis. Nous dirons, en parlant du traitement, combien il est utile de s'assurer si l'épanchement occupe le cul-de-sac péritonéal ou s'il est situé en dehors de la cavité séreuse.

Quand la tiffiieur descend jusque dans la cloison recto-vaginale et qu'elle dépasse de 2 ou 3 centimètres le museau de tanche, surtout si elle se rapproche de l'anus, dont nous l'avons trouvée parfois distante se,ulement de 3 centimètres; si, en même temps, le col de- l'utérus est refoulé, pressé contre le pubis et le corps de l'organe élevé au-dessus de la symphyse pubienne, enfin si, déplacé en masse, il est porté, non pas en haut, comme l'a dit M. Prost, mais en avant, on peut affirmer que l'hématocèle est. extra-péritonéale ou sous-

80k MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

péritonéale. Dans ce cas, l'examen avec le spéculum permet de constater la teinte violacée du cul-de-sac vaginal, refoulé par la tumeur sanguine. Ce signe, sur lequel a insisté aussi M. Huguier, est, à nos yeux, d'une grande valeur; il donne au diagnostic un haut degré de certitude.

Lorsque, au contraire, l'hématocèie est intra-péritonéale, cette coloration violacée de la muqueuse vaginale n'existe pas ; la tumeur, soutenue par le cul-de-sac utéro-rectal, descend moins bas. M. Prost a été trop loin en affirmant que, dans ce cas, l'utérus est toujours refoulé en bas et en avant. En effet, dans l'hématocèie intrapéritonéale, on ne peut assigner à la matrice, comme dans la forme extra-péritonéale, une position fixe, invariable et toujours la même. Dans l'hématocèie intra-péritonéale le corps utérin, au lieu de se trouver constamment à la partie antérieure de la tumeur, est comme perdu au sein de l'épanchement, qui peut proéminer sur ses côtés et même au devant de lui.

Les signes différentiels que nous venons d'indiquer, entre les tumeurs sanguines intra- et extra-péritonéales, sont fournis par l'exploration directe et le toucher vaginal. Il y a d'autres signes d'une moindre importance, moins constants et moins prononcés, ce sont: la douleur, la réaction fébrile et l'altération des traits. Dans l'hématocèie extra-péritonéale, la douleur est plus faible, la sensibilité des parois abdominales moins vive; l'invasion de la maladie plus lente, le pouls moins fréquent, moins petit, moins concentré et le faciès moins profondément altéré que dans l'hématocèie intra-péritonéale. Néanmoins nous n'attachons qu'une importance très-secondaire à la valeur diagnostique de ces phénomènes généraux; car ils se présentent quelquefois avec le même degré d'intensité dans les deux formes d'hématocèle.

Enfin, pour établir le diagnostic des différentes périodes de l'hématocèie, il faut rechercher avec précision les caractères propres à chacune des phases de l'évolution de la tumeur, tels que nous les avons décrits à l'occasion de la marche de la maladie.

Pronostic. — Le pronostic de l'hématocèie varie suivant le volume de la tumeur, son siège, le degré de réaction qu'elle provoque, et suivant la constitution des malades, qui exerce, comme nous Tavons dit, une influence plus ou moins favorable sur le travail de résorption. Les développements que nous avons donnés à la des-

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cription des divers modes de terminaison de l'hématocèle nous dispensent d'entrer ici dans de plus longs détails. On peut aisément en déduire le pronostic.

L'hématocèle peut quelquefois entraîner la mort des malades ; mais, d'après notre observation, cette terminaison est rare : sur quinze cas d'hématocèle bien constatés, nous n'avons perdu qu'une seule malade, et encore il s'agissait dans ce cas d'une grossesse tubaire.

Les hématocèles d'un petit volume sont moins graves et plus promptement guéries que les collections sanguines très-étendues.

L'hématocèle és| plus dangereuse quand elle est située dans le péritoine que lorsqu'elle siège dans le tissu cellulaire sous-séreux ; aussi sommes-nous portés à croire que la plus grande partie des hématocèles péri-utérines, qui se sont spontanément terminées par une prompte résolution, étaient placées en dehors du péritoine.

Un épanchement sanguin de l'excavation pelvienne guérit plus difficilement chez les malades débilitées que chez les personnes douées d'une bonne constitution, en raison de l'activité plus grande avec laquelle le travail de résolution s'opère chez ces dernières.

L'hématocèle peut laisser à sa suite, soit dans l'ovaire, soit dans la trompe, soit même dans le péritoine, des lésions diverses (adhérences, déviations, oblitérations, atrophies), qui nuisent à la fécondation et même produisent la stérilité. Dans le cas où la fécondation s'eifectue, l'utérus peut être arrêté dans son développement' par des brides et des adhérences dont il est impuissant à vaincre la résistance : il en résulte alors un arrêt dans la marche de la grossesse et un avortement.

Pathogénie. — La physiologie pathologique de l'hématocèle périutérine a donné lieu à des travaux nombreux et à des théories diverses dont nous discuterons la valeur après les avoir exposées sommairement.

Théorie de M. Bernutz, ou de la rétention du sang menstruel et de son reflux par les trompes. — En 18^8, avant que la maladie eût reçu le nom qu'elle porte aujourd'hui, M. Bernulz publia, dans les Archives générales de médecine, un mémoire sur les collections sanguines du bassin. H explique la formation de ces épanchements par l'occlusion du col de l'utérus, l'accumulation du sangcataménial dans la cavité

de ce viscère, et son reflux à travers les trompes, dans le péritoine^ sous rinfluence des contractions utérines.

Théorie de M. Nélatoti, ou de V ovulation spontanée. — En 185U dans une leçon faite sur l'hématocèle et reproduite par la Gazettedes hôpitaux, M. Nélaton rattacha la production de ce genre de tumeurs sanguines au travail physiologique de la ponte menstruelle. On sait qu'à l'époque des règles, au moment où s'opère la rupture d'une vésicule de de Graaf, le pavillon de la trompe, spasmodique-ment fixé sur l'ovaire^ reçoit l'ovule et la très-petite quantité de sang qui l'accompagne. Si par une cause quelconque, imprévue, la trompe n'embrasse pas exactement l'ovule, elle laisse entre elle et l'ovaire un espace, un hiatus, par lequel le sang s'épanche dans la cavité péritonéale et donne lieu à l'hématocèle.

Théorie de Laugier, ou de la congestion ovarique. — Suivant Laugier, le travail de la ponte spontanée n'est que la cause occasionnelle de l'hématocèle péri-utérine. La congestion physiologique de l'ovaire pendant Tovulation, avec persistance de l'ouverture de la vésicule de de Graaf, est insuffisante pour donner lieu à l'hématocèle. « Il faut, pour que celle-ci soit produite^ une congestion exagérée, amenée quelquefois par des causes accidentelles, dont l'action s'exerce, soit pendant les règles, soit peu de jours après. )) Laugier ajoute que « ce sont surtout les retours de la ponte spontanée qui augmentent graduellement le volume de l'hématocèle. » {Comptes rendus de l'Académie des sciences, 26 février 1855.)

Théorie de M. Fénerly. — Le docteur Fénerly, dans sa Thèse inaugurale (1855), considère l'hémorrhagietubaire comme une cause d'hématocèle, sans citer à l'appui Je cette opinion aucun fait authentique. M. Puech donne comme un exemple d'hématocèle provenant d'une hémorrhagie tubaire, une observation empruntée à M. Laboulbène ; mais, dans ce cas, il n'y a pas de tumeur sanguine dans le bassin ; il n'y a qu'un caillot dans le conduit de la trompe.

Théorie de M. Richet, ou de la rupture des veines ovariques, variqueuses, ou varicocèle ovarien. — M. Richet, dans son Traité d'anatomie médico-chirurgicale, a longuement insisté sur une affection encore mal connue et à peine signalée avant lui : c'est le varicocèle ovarien, ou dilatation variqueuse du plexus utéro-ovarien. a Ce savant chirurgien ne voit dans l'hématocèle que le thrombus ou épanchement produit par la rupture d'une veine variqueuse. » (Devalz, Thèse pour le doctorat, 1858.)

DE L'iïÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 807

M. le docteur Puech, alors chirurgien-chef interne à l'hôpital de Toulon, a développé dans un mémoire présenté à l'Académie des sciences, en février 1858, une théorie qui se rapproche beaucoup de celle de Laugier.

Théorie de Trousseau ou hémorrhagie de la muqueuse du pavillon de la trompe. — Enfin Trousseau, rejetant toutes les opinions énoncées avant lui, distingue les épanchements sanguins de la cavité pelvienne en deux espèces, suivant qu'ils sont formés par le sang cataménial ou qu'ils proviennent d'une autre source. Ces derniers ne sont pas, à ses yeux, des hématocèles; il ne réserve ce nom qu'aux collections sanguines d'origine menstruelle. Ce n'est donc, d'après Trousseau, ni l'ovaire ni ses vaisseaux qui fournissent la matière de Tépanchement, mais bien la muqueuse du pavillon de la tpompe.

Il nous reste à discuter, en peu de mots, ces différentes théories et à examiner si elles sont en harmonie avec les faits.

La théorie de M. Bernutz nous parait en contradiction avec les enseignements de l'anatomie^ de la physiologie et de l'observation clinique. En effet, Tétroitesse de l'orifice interne de la trompe, la présence, au niveau de cet orifice, d'une valvule analogue à celle qu'on trouve à l'ouverture des artères et du canal cystique, l'abondance et la disposition de l'épithélium vibratile qui hérisse la face interne de l'oviducte forment autant d'obstacles au reflux du sang et des autres liquides contenus dans la cavité utérine. D'ailleurs, cette théorie n'appartient pas à M. Bernutz, elle avait été enseignée déjà par Ruysch, Hoffmann, Ghaussier et J. Frank.

La théorie de M. Nélaton ne nous paraît pas non plus suffisante pour rendre compte des phénomènes observés ; l'auteur attribue un trop grand effet à une trop petite cause. La rupture d'une vésicule de de Graaf doit donner lieu à une hémorrhagie bien peu abondante, et elle ne saurait expliquer la production de ces tumeurs sanguines volumineuses qui remplissent la cavité pelvienne, débordent l'excavation du bassin et remontent quelquefois jusque dans le voisinage de l'ombilic.

La théorie de Laugier nous semble plus satisfaisante et plus rationnelle. Elle se rapproche de celle que nous avons exposée nous-même dans nos leçons cliniques, et à laquelle nous avons donné le nom de théorie de l'apoplexie ovarique. M. Baudelot^ dans une thèse que nous avons déjà citée, s'est fait l'interprète

808 MALADIES DES ANNEXES DE L'uTÉRUS.

de noire opinion et l'a exposée et développée dans les termes suivants : « Chaque fois qu'un ovule est expulsé d'une vésicule de de Graaf, l'ovaire, les trompes, l'utérus, deviennent le siège d'un afflux sanguin insolite : les artères y battent avec plus de force; les veines y sont plus turgides ; la chaleur y croît en proportion ; la muqueuse utérine^ gorgée de sang, se gonfle au point de remplir presque entièrement la cavité de cet organe ; bientôt enfin la congestion est à son apogée, et une perte de sang salutaire vient clore cette scène congestive.

T5 Mais que, par une cause quelconque, un refroidissement subit, une vive émotion morale, cette crise ne puisse s'effectuer ou s'arrête brusquement, ou encore qu'une influence étrangère, telle qu'un coït répété par exemple, vienne imprimer à cette congestion ultime une activité nouvelle, alors le sang, accumulé dans le système utérin, cherche à s'échapper de toute part, et dans cette lutte inégale, il peut rompre un des vaisseaux, soit de l'utérus, soit de l'ovaire, des trompes ou des ligaments larges. »

Nous ajouterons que cette rupture se fait "quelquefois dans le parenchyme de l'ovaire, ou sous sa capsule fibreuse; de telle sorte qu'il se forme dans le tissu ovarique, comme dans le parenchyme cérébral, un foyer apoplectique, qui peut rester un temps plus ou moins long sans se déchirer; mais, sous l'influence d'une nouvelle fluxion sanguine, les parois de la petite poche apoplectique se rompent, et leur contenu se vide dans la cavité péritonéale ou dans le tissu cellulaire sous-séreux, et il en résulte une hématocèle.

Cette théorie trouve sa confirmation dans l'élude des symptômes et des lésions anatomiques de l'hématocèle.

La théorie de M. Richet repose [sur des faits bien observés, et sur des autopsies qui ont permis de constater l'existence de la varice ovarienne et le lieu de sa rupture. Mais M. Richet a été trop loin, à notre avis, en faisant rentrer tous les faits d'hématocèle dans ce cas particulier et en généralisant trop sa théorie. Il l'a certainement appliquée à des cas oîi l'hématocèle provenait d'une autre cause que la rupture d'une varice ovarienne. Ainsi, il a invoqué à l'appui de cette théorie, tous les cas de mort subite ou prompte par l'hématocèle. Ces faits ne peuvent-ils pas s'expliquer aussi bien par l'apoplexie de l'ovaire, ou par la rupture d'un foyer apoplectique déjà formé ? D'ailleurs si on relit avec soin toutes les autopsies rapportées dans la science, on en trouvera un grand nombre où il

DE l'hématocèle péri-dtérine. 809

n'est aucunement question de varices du plexus utéro-ovarien.

Quant à la théorie de Trousseau, elle repose sur une base que nous ne saurions admettre, à savoir : la distinction des deux variétés de tumeurs sanguines du bassin. Pour nous, toute collection hématique de l'excavation pelvienne, chez la femme, est une hématocèle péri-utérine, quelle que soit son origine. N'admettant pas les prémisses, nous ne saurions adopter les conséquences ; et d'ailleurs, l'explication de Trousseau est passible des mêmes reproches que celle de M. Nélaton. Il est peu vraisemblable qu'une simple exhalation sanguine à la surface muqueuse ^du pavillon suffise pour inonder la cavité du bassin, et souvent une partie de la cavité ab dominale.

De la discussion qui précède, nous concluons que l'hématocèle péri-utérine peut reconnaître pour causes prochaines :

1° Une apoplexie, ou la rupture d'un foyer apoplectique de l'ovaire;

2° La déchirure d'une veine variqueuse du plexus utéro-ovarien;

3° La rupture d'un kyste, résultant d'une grossesse extra-utérine, développée, soit dans le trajet de la trompe, comme on en trouve quelques exemples dans la science, soit dans le parenchyme ovarien, soit en dehors de ces organes, dans la cavité péritonéale ou dans le tissu cellulaire péri-utérin.

k° L'hémorrhagie de la trompe, plus particulièrement dans les grossesses tubaires.

Étiologie. — Nous étudierons successivement les causes prédisposantes et les causes occasionnelles de l'hématocèle péri-utérine.

A. Causes prédisposantes. — 1° Générales. — Jusqu'à présent, la science ne possède aucun exemple d'hématocèle avant l'âge de vingt ans ni après l'âge de quarante-cinq ans. Voici, à cet égard, le relevé fait par M. Voisin : « Sur un total de 33 observations où Tâge est mentionné, une seule femme est âgée de moins de vingt et un ans, et une autre de plus de quarante ans ; 29 ont de vingt et un à trente-cinq ans; 15, de vingt-sept à trente-deux ans. C'est donc à l'âge de trente ans, pris comme moyenne, que les femmes paraissent le plus sujettes à cette affection. » Cet âge correspond à la plus grande activité fonctionnelle de l'utérus et de ses annexes.

Les femmes d'un tempérament sanguin, d'une constitution forte

810 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

et pléthorique, semblent prédisposées à Thématocèle péri-utérine, comme à toutes les autres variétés d'hémorrhagie. « Sur 18 observations oii la constitution a été notée, dit M. Voisin, 12 fois elle était forte, et 6 fois faible. »

On admet avec raison l'influence de l'hérédité sur certaines hémorrhagies. Auguste Bérard en a réuni, dans sa thèse, des cas nombreux et bien observés; mais nous ne croyons pas qu'il existe des exemples analogues pour Thématocèle.

Les professions et les habitudes doivent jouer ici le même rôle que dans la production des phlegmasies utérines et péri-utérines. Ce que nous avons dit à propos de Tétiologie de la métrite et des phlegmasies péri-utérines nous dispense d'entrer dans de nouveaux détails.

— 2" Locales. — Les causes prédisposantes locales sont celles qui dérivent directement ou de l'état anatoraique des parties, ou de l'état des fonctions utéro-ovariennes : de là des causes anatomiques et des causes physiologiques.

Parmi les causes anatomiques, trois seulement ont été signalées r 1" l'état variqueux du plexus utéro-ovarien; 2° Timperforation ou le rétrécissement du conduit utérin; 3° l'atrésie de la vulve ou l'imperforation de la membrane hymen. De ces trois causes, la première seule peut avoir une action réelle et directe sur la production de l'hématocèle péri-utérine. Quant aux deux autres, elles n'agissent pas en provoquant le reflux, dans le bassin, du sang accumulé dans l'utérus ou dans le vagin; mais, suivant nous, elles peuvent devenir la source, l'origine d'une fluxion intense du côté des ovaires, amener consécutivement une apoplexie de ces organes ou une rupture de leurs vaisseaux et donner lieu à une hématocèle. Il est possible que les choses se passent ainsi quelquefois, mais jusqu'ici nous manquons de faits qui l'établissent.

Les causes prédisposantes locales physiologiques se rattachent à la menstruation, à la grossesse et à l'accouchement. La plus active de ces causes est, sans contredit, la menstruation, en raison de la fluxion sanguine, du molimen hémorrhagique qu'elle détermine périodiquement dans Tappareil utéro-ovarien. Ce fait est confirmé par l'observation clinique; car il est reconnu que la plupart des hématocèles surviennent à l'époque menstruelle.

La grossesse extra-utérine, et spécialement la grossesse tubaire, constituent une prédisposition toujours imminente d'hémalocèle, à

DE l'hématocèle péri-utérine. 811

cause de la rupture possible de la poche fœtale et de son épanchement dans le péritoine.

Enfin on a signalé des exemples d'hématocèle survenue quelques jours après l'accouchement, par suite de la rétrocession du flux lochial ; il est probable que l'avortement peut produire les mêmes effets.

Certains états pathologiques de l'utérus et des ovaires peuvent aussi prédisposer à l'hématocèle péri-utérine. Ainsi nous admettons que la fluxion permanente que la métrite et les phlegmasies péri-utérines entretiennent dans l'utérus et ses annexes peut donner naissance à l'hématocèle.

B. Causes occasionnelles. — On peut distinguer Ics causes occasionnelles en directes et indirectes.

1° Parmi les causes directes, nous signalerons : les excès de coït, surtout pendant la menstruation; l'application d'un corps froid sur les organes génitaux : tels que des éponges ou des compresses imbibées d'eau froide, des injections vaginales fraîches, pratiquées pendant l'époque des règles, ainsi que nous en avons observé deux cas ; les blessures de l'utérus, les tentatives d'avortement, les manœuvres obstétricales, un accouchement laborieux, etc. 11 est possible que le contact trop prolongé des pessaires, et surtout l'emploi des redresseurs intra-utérins, produisent des effets semblables.

2° Les causes indirectes les plus fréquentes sont : les chutes sur le siège, les coups sur l'abdomen/ les courses prolongées, les sauts, les cahotements d'une voiture, en un mot toutes les violences extérieures, particulièrem.ent pendant la menstruation ou dans l'état de grossesse; l'impression du froid à la surface du corps, surtout à l'époque des règles; les émotions morales vives et brusques, au moment du flux calaménial.

En résumé, toutes les circonstances capables d'accroître la fluxion menstruelle ou d'en arrêter brusquement le cours, peuvent concourir à la production des tumeurs sanguines intra-pelviennes.

Thérapeutique. — Le traitement de l'hématocèle, envisagé dans son ensemble^ comprend trois ordres de moyens : les uns prophylactiques, les autres médicaux, les troisièmes empruntés à la chirurgie.

1° Traitement préventif. — Le précepte hygiénique qui résume, en quelque sorte, toute la prophylaxie de l'hématocèle consiste à éloigner toutes les circonstances et à éviter toutes les influences capables d'augmenter le mouvement fluxionnaire dont les organes génitaux sont le siège à l'époque des règles, ou de provoquer une brusque rétrocession du flux menstruel.

2° Traitement médical. — Le traitement médical se compose de tous les moyens propres à favoriser le travail de résorption de la tumeur, à maintenir ce travail dans de justes limites, et à conjurer les accidents qui accompagnent l'inflammation du foyer hémorrhagique, ou à prévenir son ouverture dans un des viscères qui l'entourent.

En définissant ainsi le traitement médical, nous tranchons une question encore débattue, celle de savoir s'il est nécessaire ou même utile d'intervenir en présence d'une hématocèle péri-utérine. Quelques pathologistes, invoquant un certain nombre de cas de guérison par la résolution spontanée de la tumeur, ont conseillé la méthode expectante, dans la rigourense acception du mot, c'est-à-dire l'abstention. Suivant ces auteurs, le repos absolu, un régime doux, quelques laxatifs, des cataplasmes émollienls sur l'abdomen quand les douleurs sont trop vives, des bains entiers de temps en temps, constituent toute la thérapeutique de l'affection qui nous occupe. Sans doute, ces moyens peuvent suffire dans bien des circonstances ; mais ce n'est pas une raison pour faire de l'expectation une règle générale. En effet, on est loin d'être assuré que l'hématocèle, abandonnée aux seuls efforts de la nature, suive toujours une marche régulière et tende, par la voie la plus sûre et la plus courte, vers la résolution. Il est, à notre avis, plus rationnel, plus conforme aux règles d'une saine pratique, de recourir à tous les moyens capables d'amener une heureuse terminaison. Nous croyons, par conséquent, que loin de s'abstenir, on doit chercher à remplir les indications suivantes :

1° Modérer la fluxion sanguine et arrêter le molimen hémorrhagique;

2" Combattre les symptômes de péritonite partielle qui signalent presque toujours le début de l'hématocèle ;

3° Favoriser et môme activer le travail de l'absorption;

W Modérer le travail d'irritation sécréloire et le contenir dans

DE l'ïïématocèle péri-dtérine. 813

les limites nécessaires à la dissolution du caillot et à la résorption de ses éléments;

5° Prévenir ou tempérer les recrudescences qui se manifestent à répoque des règles.

C'est, suivant nous, en obéissant à ces cinq grandes indications, qu'on arrive le plus sûrement à préserver les malades des accidents funestes qu'entraîne la rupture du foyer dans le péritoine.

Le premier, le plus efficace des moyens propres à satisfaire à toutes ces indications, c'est la saignée générale. Son utilité, déjà constatée par Lisfranc et par Dupuytren dans les engorgements de l'utérus, et, par nous-mêmes, dans les phlegmasies péri-utérines, repose sur une double action déplétive et dérivative. En dérivant, la saignée, au début, arrête l'hémorrhagie; elle constitue, dans certains cas déterminés, un excellent hémostatique. En diminuant la masse du sang, en désemplissant le système circulatoire, elle favorise, elle active l'absorption du liquide épanché; les expériences de Magendie ont mis dans tout son jour cette donnée physiologique. Enfin, par son action essentiellement antiphlogistique, elle peut être employée avec avantage contre les accidents de péritonite partielle du début et contre les recrudescences inflammatoires, qui se manifestent dans le cours de la maladie et sur lesquelles nous avons insisté longuement. La plupart des auteurs ont rejeté l'emploi de la saignée générale dans l'hématocèle péri-utérine. Mais, en tenant compte des données fournies par la théorie et par la pratique, nous pensons que cette m.édication employée avec mesure peut avoir une heureuse influence sur la marche de l'hématocèle, et nous n'hésitons pas à lui attribuer une partie des bons résultats que nous avons obtenus. Néanmoins, nous ne sommes pas d'avis d'y recourir d'une manière absolue ; nous ne la conseillons et nous ne la pratiquons que lorsque l'état général et les forces des malades n'en contre-indiquent pas l'emploi. Une constitution débilitée, un état de faiblesse et d'épuisement sont pour nous une contre-indication formelle de la saignée; une constitution assez robuste ou même moyenne, des accidents locaux intenses, une réaction générale développée, nous paraissent des raisons suffisantes pour y recourir. Nous la pratiquons encore, dès que nous voyons se manifester les signes d'une recrudescence, ainsi qu'à la suite des redoublements qui surviennent à l'époque des règles. La saignée doit être proportionnée aux forces des malades, au volume de la

■814 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

tumeur et à l'intensité des accidents; elle doit être, en moyenne, de 60 à 80 grammes et ne jamais dépasser 100 grammes.

La saignée locale n'a pas rencontré la même opposition que la saignée générale. La plupart des auteurs s'accordent à en recommander l'usage. Cependant les émissions sanguines locales n'ont pas toujours produit de bons résultats. En effet, si elles sont peu copieuses, elles peuvent être nuisibles, en appelant le sang vers le foyer hémorrhagique. Si elles sont plus abondantes, elles peuvent être avantageuses, mais elles le sont alors au même titre et pour les mêmes raisons que la saignée générale. Aussi nous conseillons l'emploi des sangsues dans des cas exceptionnels. On peut y avoir recours, par exemple, lorsqu'il survient des accidents inflammatoires assez intenses du côté de la tumeur sanguine, soit concurremment avec la saignée générale, soit isolément, suivant l'état des forces de la malade.

Le nombre des sangsues doit varier depuis six jusqu'à dix ou quinze, selon les indications.

Il faut les appliquer sur l'hypogastre, au niveau, ou mieux encore autour de la tumeur. Quelques auteurs conseillent de les mettre à l'anus ; ce n'est pas notre opinion; nous n'approuvons pas davantage l'application des sangsues à la vulve ou à la partie interne des cuisses.

Les vésicatoires ont été préconisés dans le traitement de l'bématocèle péri-utérine. Nous pensons qu'on ne doit pas y avoir recours dans la première période et même au début de la seconde période. Les larges vésicatoires volants, appliqués sur le bas-ventre, ne sont utiles qu'au déclin de la maladie, ou bien encore lorsque la tumeur sanguine reste stationnaire, qu'elle diminue lentement de volume, et que le travail de résolution, devenu languissant, a besoin d'être stimulé ou activé.

Tels sont les principaux moyens médicaux à opposer à l'hématocèle; nous allons en faire connaître d'autres, qu'il est fort important d'associer aux premiers, et qui leur servent, pour ainsi dire, d'adjuvants.

Il est quelquefois utile de recourir aux réfrigérants, appliqués sur le bas-ventre, ou à la partie supérieure des cuisses, pour modérer ou arrêter le molimen hémorrhagique.

Les sinapismes ou les cataplasmes sinapisés, promenés sur les membres supérieurs, les manuluves irritants fréquemment répétés,

DE L'hÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 815

nous ont paru d'une grande utilité, surtout chez les malades qui ne sont pas en état de supporter la saignée.

Les onctions mercurielles sur l'hypogastre ne doivent pas être négligées. Elles agissent, comme les résolutifs, contre les accidents inflammatoires qui se manifestent dans le foyer de l'épanchement. Ces onctions doivent être faites à haute dose, et répétées au moins deux fois par jour.

De larges cataplasmes ou des fomentations émollientes seront tenus constamment appliqués sur le ventre.

On combattra l'excès des douleurs par les préparations d'opium, de belladone, de jusquiame, par le chloroforme, le chloral, etc. ; la constipation, par des laxatifs légers (l'huile de ricin ou le calomel), par des lavements émollients ou huileux; la rétention ou l'incontinence d'urine, par des moyens appropriés.

Les bains entiers, les seuls qui peuvent être prescrits, conviennent particulièrement à la deuxième période de la maladie, lorsque tous les accidents aigus ont disparu, et qu'on peut sans inconvénient déplacer les malades. Il est très-important de veiller à ce que la température des bains soit modérée et reste constante. Leur durée ne doit pas dépasser une demi-heure.

Les malades doivent garder le repos absolu et la position horizontale, le siège peu élevé ou placé dans une situation légèrement déclive.

Les boissons froides, la glace même, l'eau de Seltz, conviennent au début, contre les nausées et les vomissements.

Dans les premiers jours, il faut soumettre les malades à une' diète absolue. A mesure que les accidents diminuent, on permet une nourriture légère, un régime doux, des aliments d'une digestion facile.

Nous ne saurions trop insister sur la nécessité de suivre attentivement les phases de la.maladie, d'en surveiller la marche avec attention, de se mettre en garde contre les recrudescences et de les combattre activement, aussitôt qu'elles se manifestent.

Lorsque la résolution de la tumeur est évidente, que la malade, désormais à l'abri de tout accident inflammatoire, entre franchement en convalescence, on doit relever ses forces et refaire sa constitution par les moyens toniques et reconstituants empruntés à la matière médicale et au régime : préparations ferrugineuses et de quinquina; vins généreux, viandes rôties, etc.

816 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

Telle est la mélhode de traitement que nous avons adoptée, et dont l'eflicacité a été sanctionnée par l'expérience, ainsi que le démontre la statistique suivante:

Sur vingt-trois cas d'hématocèle péri-utérine que nous avons observés et traités depuis 1852, nous n'avons perdu qu'une seule malade, encore se trouvait-elle dans des conditions manifestes d'incurabilité. Elle avait^ en effet, une hématocèle intra-péritonéale consécutive à une grossesse tubaire, ainsi que nous l'avons constaté k l'autopsie.

Sur les vingt-deux malades guéries, trois avaient subi la ponction de la tumeur; les dix-neuf autres avaient été soumises h la médication que nous venons d'exposer. Nous aurions eu probablement de plus nombreux succès à enregistrer, si notre attention avait été fixée depuis un temps plus long sur l'hématocèle péri-utérine. Car il est vraisemblable qu'avant de connaître cette maladie, nous l'avons plus d'une fois confondue avec le phlegmon péri-utérin ; or, comme notre méthode de traitement pour les deux affections repose sur les mêmes principes et est à peu près identique, nous pouvons supposer que cette médication a dû réussir, avant 1851, à faire disparaître plus d'une tumeur sanguine du bassin méconnue.

3° Traitement chîrnrgîcal. — Lcs lumcurs sanguiues du bassiu

étant facilement accessibles en divers points, il était bien naturel de leur appliquer les procédés opératoires dont la chirurgie dispose pour l'évacuation des tumeurs liquides en général. Aussi voyons nous, dès le principe, Récamier donner issue au sang épanché, dans les deux premiers cas qu'il observe. Il est même à remarquer que cet illustre médecin n'attendit point, pour agir, que des accidents graves se fussent développés; il pratiqua la ponction de bonne heure; et la guérison fut rapide. Ces deux succès devaient engager désormais les chirurgiens h suivre l'exemple de Récamier; c'est, en effet, ce qui eut lieu d'abord; mais quelques-unes de ces opérations ayant mal réussi, beaucoup de praticiens aimèrent mieux s'abstenir et confier à la nature la guérison de l'hématocèle péri-utérine.

M. Nélaton, qui avait d'abord été partisan de la ponction, la proscrit aujourd'hui d'une manière à peu près absolue, ou, pour nous servir des expressions mêmes de son élève, M. Voisin, il ne la pratique que lorsqu'il y est contraint par la violence des douleurs, le

DE l'hÉMATOCELE PÉRI-UTÉRINE. 817

développement de la tumeur, et la crainte de son ouverture dans le péritoine.

Ceux qui rejettent l'intervention chirurgicale dans le traitement de l'hématocèle péri-utérine, se fondent principalement sur les trois raisons suivantes :

1° Que la tumeur guérit le plus souvent par les seules ressources de la nature ;

2° Que la ponction est assez fréquemment suivie de graves accidents ;

3° Que l'épanchement étant presque toujours intra-péritonéal, n'est pas sans danger d'intéresser le péritoine pour l'évacuer.

Nous avons répondu d'avance à cette dernière objection, en démontrant, plus haut, l'existence des hématocèles sous-péritonéales, et nous allons voir quel parti on doit tirer de cette distinction dans le traitement.

La deuxième objection est sans valeur à nos yeux. Sans doute, de graves accidents peuvent suivre la ponction; mais ces accidents n'arrivent, en général, que lorsque l'opération est mal faite, les soins consécutifs mal dirigés, ou bien lorsqu'on néglige^ pour la pratiquer, certaines indications que nous allons faire connaître et qui nous paraissent indispensables.

Quant à la première objection, nous l'avons déjà résolue, en partie^ un peu plus haut, à l'occasion du traitement médical ; nous avons démontré, en effet, par les résultats de notre statistique, que l'hématocèle est plus sûrement guérie lorsqu'on la combat par une médication active, que si on l'abandonne aux seules ressources de la nature.

Les résultats que nous a donnés la ponction viennent confirmer encore notre opinion sur l'utilité de l'intervention de l'art dans le traitement de cette affection. En effet, sur trois cas de ponction, nous avons obtenu trois guérisons.

Mais, pour apprécier la valeur relative de la médication expcctante et de la médication active, il ne suffît pas de déterminer quelle est celle des deux méthodes qui a donné le plus de guérisons, il faut encore savoir quelle est celle qui a donné les guérisons les plus rapides. Nous n'hésitons pas à dire qu'une intervention active et appropriée à chaque cas nous a paru avoir des avantages marqués et incontestables. Dans quelques circonstances, oii des conditions ex-

NONAT ET LINAS. 52

818 MALADIES DES ANNEXES DE l' UTÉRUS.

ceptionnelles nous ont empêché d'agir, la guérison a été beaucoup plus lente.

Nous aurions bien voulu tenir compte aussi des observations rapportées par les auteurs; mais, malgré toutes les recherches auxquelles nous nous sommes livrés à cet égard^ il nous a été impossible de réunir les éléments d'une statistique rigoureuse. Nous aurions pu mettre à profit les faits consignés dans la thèse de M. Voisin, si ces faits étaient l'expression des résultats obtenus par chacun des auteurs qu'il a cités.

Ainsi, comme on le voit^ les meilleures raisons militent en faveur de la ponction. A celles que nous venons d'alléguer il faut en ajouter une dernière, très-importante : c'est que la ponction, surtout si elle est faite en temps opportun, prévient, presque à coup sûr, l'ouverture spontanée de l'hématocèle, qui, en quelque endroit qu'elle se fasse, ne laisse pas de présenter de sérieux dangers.

Le principe de Fintervention chirurgicale étant adniis, indiquons les motifs qui doivent décider le médecin à opérer, et dans quel cas il doit le faire.

La première condition, la condition essentielle, c'est que l'hématocèle soit sous-péritonéale. En effet, si rhématocèle est intrapéritonéale, l'ouverture artificielle delà tumeur sera le plus souvent mortelle. Quelles que puissent être alors les raisons de pratiquer la ponction, nous avons l'habitude de nous en abstenir, puisque noussavons que l'opération expose la malade à une mort presque certaine. C'est ici, comme on le voit, que ressortent l'importance et l'utilitépratiques de la distinction que nous avons adoptée, suivant le siège anatomique de l'épanchement, en hématocèle intra-péritonéale et hématocèle sous-péritonéale.

Ainsi donc, nous ne ponctionnons ya?nfl/s quand l'hématocèle est intra-péritonéale ; et nous ne nous décidons à opérer dans Thématocèle sous-péritonéale qu'en présence des deux indications suivantes:

1" Il faut que la tumeur ait un volume exagéré; qu'elle envahisse une grande partie de la cavité abdominale, et que, par son développement, elle apporte une trop grande gêne aux fonctions des viscères voisins; qu'enfin, par sa distension considérable, elle fasse ( craindre une rupture de la poche et un épanchement de son contenu i dans le péritoine.

DE l'hématocèle péri-utéhine. 819

2" Il faut que les douleurs soient intenses ou opiniâtres, et que a réaction générale soit assez violente pour mettre en danger les jours de la malade.

En quel endroit faut-il pratiquer la ponction?

A l'imitation de la nature, le chirurgien peut donner issue au sang épanché par trois voies différentes : \° par la surface cutanée ou la paroi hypogastrique ; 2° par le rectum ; 3° par le vagin.

Une fois la ponction a été pratiquée par l'abdomen, et la malade a succombé. Nous rejetons ce procédé opératoire, qui est loin d'être le plus expéditif et de nous paraître le plus sûr.

La ponction par le rectum n'a jamais été faite, et nous la croyons mauvaise à cause des communications qu'elle doit nécessairement établir entre la poche sanguine et le réservoir des matières fécales: nous nous garderons donc de la conseiller.

Le seul procédé que nous ayons employé, le seul que nous voulons recommander, c'est celui qui consiste à faire la ponction de l'hématocèle péri-utérine par le vagin. En ce point, la tumeur est superficielle, proéminente, facile à trouver et à atteindre; là aussi elle est le plus déclive ; par là, enfin, le sang s'échappe directement et librement au dehors.

Manuel opératoire. — On peut donner issue au liquide à l'aide de deux procédés : la ponction et l'incision.

M. Nélaton pratique la ponction avec un trocart d'un gros calibre.

Mais, quel que soit le volume de l'instrument, l'ouverture est le. plus souvent insuffisante pour permettre au liquide épanché de s'écouler Ubrement au dehors. De là les accidents d'infection putride que l'on a vus se développer quelquefois à la suite de cette opération; de là aussi, sans doute, la plupart des insuccès qui l'ont suivie.

Aussi avons-nous recours de préférence au deuxième procédé, à l'incision de la tumeur. Cette opération se pratique comme pour les abcès péri-utérins et d'après les mêmes règles, soit à Taide du bistouri droit, soit avec un lithotome, soit avec un trocart lancéolé.

Après l'incision, nous avons l'habitude d'extraire avec le doigt les caillots sanguins que nous pouvons atteindre; puis nous introduisons dans la tumeur et nous y laissons à demeure une sonde

d'argent ou une sonde de caoutchouc, d'un calibre suffisant pour faciliter l'écoulement du sang et permettre de pratiquer des injections dans le foyer.

L'évacuation de l'hématocèle est immédiatement suivie d'un soulagement prononcé. Quelques jours après, le liquide qui s'écoule de la tumeur prend une odeur fétide, occasionnée par l'entrée de l'air et la fermentalion putride qui en résulte.

Pour prévenir les effets nuisibles de cette décomposition sur l'économie, il est nécessaire de pratiquer chaque jour, matin et soir, des injections d'eau tiède dans la tumeur. Plus tard, lorsque la poche ne renferme plus de caillots, quand le liquide prend l'aspect purulent, on remplace les injections aqueuses par des injections iodées, ou par des injections d'acide phénique ou d'acide thymique.

En même temps, on a prescrit de couvrir le ventre de cataplasmes et de fomentations émollientes.

Il est utile aussi d'entourer le lit des malades de vases contenant du chlorure de chaux délayé dans l'eau, afin de désinfecter l'air qu'elles respirent.

Quant au régime, il doit être surtout analeptique et approprié aux forces digestives et à l'état général du sujet.