CHAPITRE XIV

Nous réunirons dans un même chapitre l'élude de la tuberculisation de l'utérus et de ses annexes, parce que les tubercules se montrent rarement, à l'état isolé, dans un seul de ces organes, qu^ils se développent le plus souvent d'une manière simultanée dans les divers tissus de l'appareil génital de la femme, et qu'ils se manifestent toujours par les mêmes symptômes et par les mêmes altérations organiques.

Signalée seulement d'une manière incidente par Andral et d'autres observateurs, l'affection tuberculeuse des organes génitaux de la femme fut décrite pour la première fois par M. Reynaud, en 1831, dans les Archives générales de médecine. Cruveilhier et Louis en rapportèrent d'autres exemples. Dugès et Boivin en font mention dans leur Traité des maladies de l'utérus. Plus tard, de nouvelles observations et de nouvelles recherches furent publiées sur ce sujet par Kiwisch, Coote, Wilh, Geil, Virchow, Paulsen, Namias, Cristoforis, Scanzoni, Bianco Giuseppe, Rokitanski, Aran , Bernutz et Goupil, Crocq, Oldlam, Siredey. Enfin, en 1865, M. Brouardel, dans sa thèse inaugurale, exposant le fruit de ses recherches personnelles, les travaux de ses devanciers et les documents épars dans les publi-, cations étrangères, présenta une étude très- complète de la question, à laquelle rien n'a été ajouté depuis.

Jusqu'à présent, la tuberculisation des organes génitaux de la femme avait été considérée comme très-rare. D'accord avec Aran, M. Brouardel soutient, au contraire, que la phthisie pulmonaire, la diathèse tuberculeuse, retentit avec une singulière fréquence sur le système utérin. M. Courty conteste cette opinion et regarde encore la tuberculose comme la plus rare des altérations morbides de l'appareil génital de la femme. Cette contradiction résulte de ce que M. Courty, n'admettant qu'une forme de tubercule, le tubercule vrai ou interstitiel, révoque en doute la nature tuberculeuse de l'altération décrite par M. Brouardel sous les noms de « produit tuberculeux, produit phymatoïde, tubercule en nappe ». Suivant M. Courty, ce produit ne serait qu'une matière purulente sécrétée

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par les muqueuses ou les ulcères de ces membranes et déposée à leur surface chez les sujets scrofuleux et tuberculeux. D'ailleurs, M. Brouardel lui-même a le soin d'établir une distinction préalable entre le tubercule granuleux qui se développe toujours dans le tissu conjonctif, et le produit dont il étudie l'évolution dans les organes génitaux. Il convient que « ce produit n'a du vrai tubercule ni les caractères anatomiques, ni les caractères cliniques, et qu'il en diffère autant que l'inflammation franche, aiguë, chez un individu sain de toute diathèse, diffère de l'inflammation chez un scrofuleux ».

Nous nous rangeons volontiers à cette dernière opinion, qui est aujourd'hui généralement adoptée, et qui repose sur ce fait d'observation, à savoir : que le tubercule en nappe se rencontre plus spécialement chez les sujets scrofuleux, ainsi que Gruveilhier en avait fait depuis longtemps la remarque dans son Traité d'anaêomie pntJiologique.

Quant à la fréquence de cette lésion, nous croyons qu'elle a été beaucoup exagérée par Aran et par M. Brouardel. Dans le cours de notre longue pratique, nous n'avons rencontré qu'un très-petit nombre de cas bien authentiques de tuberculisation utero- ovarienne.

Anatomie pathologique. — II résulte de ce qui vient d'être exposé que la tuberculisation des organes génitaux de la femme, peut se rencontrer sous deux formes : 1° la forme vraie^ constituée par le tubercule granuleux ou interstitiel ; 2" la forme phymatoïde , constituée par la matière caséiforme (de Gruveilhier), ou le tubercule en nappe (de Brouardel).

Il est extrêmement rare de rencontrer isolément le tubercule vrai, interstitiel, dans l'utérus ou dans ses annexes. Le plus souvent il existe avec le tubercule en nappe. Dans les trois cas rapportés par MM. Reynaud, Namias et Courty et dans un quatrième que nous avons observé nous-mêmes, les tubercules granuleux occupaient tantôt le tissu sous-muqueux des trompes, tantôt l'épaisseur des parois de l'utérus^ tantôt la trame du parenchyme de l'ovaire. Quelquefois on les trouve dans tous ces orgahes en même temps. Ils se présentent dans leurs divers degrés d'évolution, à Tétat de crudité, de ramollissement ou de suppuration; ils peuvent môme donner lieu, comme dans les poumons, à de véritables cavernes, dont les parois s'ulcèrent, se perforent et s'ouvrent dans les organes creux

TUBERGULISATION DE l'uTERUS ET DE SES ANNEXES. 895

du voisinage, la vessie, le rectum, le péritoine, de la même manière que les abcès péri-utérins.

Les caractères anatomiques assignés par M. Brouardel à la tuberculisation en nappe nous ont paru tellement exacts, et ils s'accordent si bien avec nos propres observations, que nous croyons devoir lui emprunter, en la résumant, la description qu'il en donne.

Dans cette forme, le dépôt tuberculeux ne se fait pas dans la trame des tissus, mais à leur surface interne. En ouvrant la cavité utérine ou les conduits des trompes, on voit leur membrane muqueuse recouverte par une couche plus ou moins épaisse de matière caséo-purulente. Cette matière est d'une couleur blanc jaunâtre; elle a la consistance du mastic ou d'une crème épaissie. Elle est peu adhérente et elle s'enlève aisément avec le manche d'un scalpel.

La membrane muqueuse sous-jacente ne présente le plus souvent aucune altération. D'autres fois, elle est rouge, injectée, villeuse, épaissie. Suivant M. Martel, l'épaisseur du chorion muqueux pourrait être envahie par l'infiltration tuberculeuse.

La matière phymatoïde se dépose très-rarement dans le col de l'utérus. La cavité du corps utérin en est le siège de prédilection. •Ce dépôt est ordinairement plus abondant sur la face postérieure et supérieure de l'organe que dans les autres points; il en est de même au niveau de Torifice des trompes, surtout quand ces conduits sont atteints. Chez les femmes récemment accouchées, il occupe de préférence la surface d'insertion du placenta.

Tantôt la matière tuberculeuse est uniformément répandue dans les trompes, et alors ces organes sont dilatés et conservent leur forme cylindrique. Tantôt la substance tuberculeuse se distribue d'une manière irrégulière, s'accumule par place et donne aux trompes l'aspect d'un cordon moniliforme, présentant des renflements et des rétrécissements alternatifs.

Les trompes, ainsi remplies du produit morbide, peuvent être libres dans leurs orifices péritonéal et utérin; on peut alors, par la compression, en faire sortir la matière tuberculeuse. Dans d'autres cas, toute communication a disparu entre le péritoine et le tube ovarien, la trompe forme un cul-de-sac dans lequel s'amasse indéfiniment la matière tuberculeuse. L'oblitération de l'orifice utérin est beaucoup plus rare.

En général, l'utérus s'hypertrophie et double ou triple de volume. Seulement, à mesure que la lésion fait des progrès, la cavité

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utérine se dilate, ses parois s'amincissent, à tel point qu'il est quelquefois difficile de déterminer dans quel tissu s'arrête l'altération pathologique.

Les ovaires peuvent être envahis, comme l'utérus et les trompes, par les tubercules; mais il est rare de les voir atteints isolément. Quand leur tissu propre est affecté, il peut se présenter dans deux états différents, déterminés uniquement, selon toute probabilité, par l'ancienneté de la lésion. Ou bien des masses dures font saillie à la surface, c'est du tubercule cru; ou bien la dégénérescence a lieu au sein du tubercule, l'ovaire s'enflamme et forme alors un abcès de volume variable. La tunique albuginée peut résister au travail de destruction; l'ovaire ressemble alors, suivant la comparaison de M. Namias, à une châtaigne dont il ne reste que la coque. Assez souvent, on trouve cette coque remplie de pus et s'ouvrant par un trajet fistuleux dans le rectum ou dans le péritoine.

Dans un cas rapporté par M. Siredey, la matière tuberculeuse était déposée en assez grande quantité derrière l'utéruS;, dans le cul-desac utéro-rectal.

Cruveilhier a signalé depuis longtemps la coexistence de latuberculisation du péritoine et de la tuberculisation des trompes et de Tulérus.

Les tnbercules envahissent très-rarement le vagin et la vessie.

Les ganglions mésentériques sont souvent dégénérés.

Nous empruntons à M. Brouardel un tableau qui indique la fréquence relative de la tuberculisation dans les diverses parties des organes génitaux. Sur ^5 cas, il y avait des tubercules;

Dans le corps de l'utérus seul ^ fois.

Dans le corps et le col de l'utérus seuls 1 —

Dans les trompes seules 8 —

Dans l'ovaire seul . . . 4

Dans le vagin seul ^... 2

Dans l'utérus et les trompes 8 —

Dans l'utérus et l'ovaire 3 —

Dans les trompes et les ovaires. 7 —

Dans le col de l'utérus et le vagin . 1 ,

Dans l'utérus, les trompes 5 —

Dans le corps et le col de l'utérus^, les trompes et les ovaires. 1 —

Dans l'utérus, les trompes et le vagin 1 —

Cn voit par ce tableau que la lubercuhsalion est rarement limitée

à un seul des organes génitaux internes delà femme; qu'elle affecte le plus souvent d'une manière simultanée deux ou plusieurs parties de cet appareil; que les trompes sont le siège de prédilection des tubercules (30 fois sur Zi5); puis viennent le corps de l'utérus (21 fois), et les ovaires (20 fois); enfin, le vagin (k fois), et le col de l'utérus (3 fois).

La présence des tubercules dans les trompes, les ovaires et l'utérus, donne lieu à des inflammations de voisinage dont on retrouve les traces permanentes sous forme d'adhérences, de brides, d'épanchements séreux, de collections purulentes. Ces lésions consécutives amènent le plus souvent, dans les tissus et les organes pelviens, de telles déformations^, de tels changements de position et de rapports, qu'il est quelquefois impossible de préciser le siège exact de l'altération primitive.

La tubercuUsation des organes génitaux existe rarement seule: Dans la très-grande majorité des cas, elle coïncide avec la présence de tubercules dans d'autres organes et particulièrement dans les poumons. On ne trouve dans la science que trois faits avérés de tubercuUsation génitale en dehors de la phthisie pulmonaire. Ces faits ont été publiés par MM. Siredey, Tomlinson et Puech ; encore devons-nous ajouter que , dans les deux observations de MM. Siredey et Puech, il y avait, en même temps, des tubercules dans le péritoine.

Étiologie. — La tuberculisation des organes génitaux se rencontreà tous les âges; mais on l'observe plus souvent dans la période de la vie oîi les fonctions de ces organes ont acquis leur plus haut degré d'activité, c'est-à-dire de vingt à trente ans.

Le tableau suivant, que nous empruntons encore à M, Brouardel, ne peut laisser aucun doute à cet égard.

Sur 56 cas de tuberculisation des organes génitaux, on en trouve 6 chez des sujets de 2 mois 1/2 à 9 ans; 7 de 12 à 20 ans; 16 de 20 à 30 ans; 9 de 30 à 40 ans; 3 de 40 à 47 ans; 2 à 55 ans; 2 de 75 à 79 ans.

L'âge joue ici le même rôle que dans la production des autres lésions utérines ou péri-utérines.

La constitution a également une influence marquée sur le développement des tubercules dans les organes génitaux. On sait, en effet, que les femmes lymphatiques y sont plus prédisposées que les

NONAT ET LINAS. 5 7

sujets doués d'une bonne constitution; aussi doit-on tenir un grand compte de toutes les causes qui ont pour effet d'abaisser les forces et d'amener l'appauvrissement du sang.

Ce que nous disons de la constitution, nous devons le dire surtout de la diathèse tuberculeuse et de la scrofule. Ces deux états de l'organisme peuvent, sans le concours d'aucune autre cause, donner lieu à un dépôt de matière tuberculeuse dans les organes génitaux.

La diathèse tuberculeuse agit sur l'utérus et sur ses annexes, comme elle agit sur les autres organes.

Parmi les causes qui contribuent au développement des tubercules dans les organes génitaux, nous devons mentionner toutes, les circonstances qui peuvent y produire un état congestif ou un état inflammatoire. Ainsi agissent les excès vénériens, la constipation, etc.

On peut ranger dans le même ordre de causes l'accouchement, les fausses couches, l'état puerpéral, les troubles de la menstruation.

Mais toutes ces causes sont occasionnelles; elles n'agissent sur la production de la maladie qu'avec le concours de la diathèse tuberculeuse.

Symptomatologie et diagnostic. — Des tubercules peuvent se développer dans les organes génitaux de la femme, sans que, pendant un certain temps, leur présence se trahisse par aucun phénomène morbide, par aucun trouble fonctionnel. Ils restent ainsi à l'état latent, jusqu'à ce que, sous l'influence des progrès de la lésion ou d'une cause accidentelle, ils donnent lieu à des symptômes locaux ou généraux qui permettent d'en soupçonner l'existence.

D'autres fois, et c'est le cas le plus fréquent, la tuberculisation génitale détermine un ensemble de symptômes qui offrent la plus grande analogie avec ceux des phlegmasies chroniques de l'utérus et de ses annexes. Soit dans les faits que nous avons recueillis, soit dans les observations publiées par les auteurs, nous n'avons jamais trouvé de symptômes propres à la tuberculisation utérine et péri-ulérine et caractéristiques de cette affection.

Cette absence de signes pathognomoniques rend très-difïîcile et très-obscur le diagnostic de la tuberculisation des organes génitaux.

Néanmoins, il est permis de soupçonner la présence de tubercules dans ces organes lorsqu'on rencontre, chez le même sujet, les symptômes des phlegmasies utérines et péri-utérines et ceux de la

TÏÏBERCULISATION DE L'uTÉRUS ET DE SES ANNEXES. 899

phthisie pulmonaire. Mais, même dans ces conditions, le diagnostic ne peut pas être établi avec une certitude suffisante.

Voici une description sommaire des troubles locaux et 'généraux occasionnés par la tuberculisation utéro-ovarienne.

Il existe une douleur dans le bas-ventre, soit à gauche, soit à droite, soit des deux côtés à la fois. Cette douleur est, en général, sourde, profonde, peu intense, à moins qu'il n'y ait en môme temps une péritonite ou une inflammation péri-utérine à Fétat aigu ou subaigu. Elle augmente par la pression de l'hypogastre, et elle est sujette à des redoublements, qui correspondent à des poussées congestives ou à des recrudescences inflammatoires se produisant surtout à l'époque des règles. Suivant quelques auteurs, cette douleur ne s'accompagne pas des irradiations si fréquentes dans les névralgies utérines ou péri-utérines.

Le plus souvent le bas-ventre présente un certain degré de tension en rapport avec l'intensité de la douleur locale. Cette tension acquiert son maximum de développement lorsque la tuberculisation génitale est compliquée de péritonite.

Les troubles de la menstruation sont une conséquence habituelle de cette lésion. La métrorrhagie est rare; le plus souvent les règles sont irrégulières ou supprimées ; mais ce symptôme s'observe presque constamment aussi dans la phthisie pulmonaire, et par conséquent il est nullement caractéristique de la tuberculisation utéroovarienne.

La plupart des malades sont atteintes d'une leucorrhée, qui consiste dans un écoulement de matières blanchâtres, verdâtres, d'un blanc jaunâtre, ayant quelquefois une odeur désagréable que quelques auteurs comparent à celle du cancer.

Les signes objectifs, c'est-à-dire ceux qui sont fournis par les divers modes d'exploration hypogastrique et vaginale, ne présentent pas une valeur diagnostique plus grande que les symptômes subjectifs que nous venons de mentionner. Comme on va le voir, ces signes ne diffèrent pas sensiblement non plus de ceux qui appartiennent aux engorgements inflammatoires péri-utérins.

Ainsi, par la palpation de l'hypogastre, on constate assez souvent une tension plus grande des parois abdominales, une sensibilité exagérée dans les régions utéro-ovariennes, et parfois une augmentation de volume de l'utérus, et une tumeur développée à droite ou à gauche de cet organe. i

Le toucher vaginal fait reconnaître une sensibilité anormale de l'utérus et des tissus qui l'entourent; un déplacement de cet organe et les divers degrés d'hypertrophie qu'il a subis.

Le même mode d'exploration dénote parfois, au niveau des culsde-sac vagino-utérins, des inégalités, des reliefs, des brides, un empâtement douloureux. En déprimant ces culs-de-sac, on peut percevoir, dans certains cas, des séries de bosselures arrondies, moliniformes, affectant la direction des trompes utérines. Ce dernier signe se rencontre très-rarement; mais quand il existe, il mérite d'être pris en sérieuse considération, surtout chez les sujets atteints de phthisie pulmonaire ou de péritonite tuberculeuse.

Le toucher rectal, seul ou associé au toucher vaginal, permet de constater les mêmes signes avec plus de précision. Par ce procédé d'exploration, on peut reconnaître les engorgements situés derrière l'utérus, dans la profondeur du bassin, au-dessus des culs-de-sac vaginaux.

Le plus souvent l'examen au spéculum ne fournit aucun renseignement utile. Les érosions et la dilatation du col utérin, signalées par quelques auteurs, ne présentent rien de particulier à la tuberculisalion des organes génitaux. 11 faut prendre garde de confondre» comme Lisfranc l'a fait à tort, les granulations de la métrite folliculeuse avec les tubercules du col. La matière contenue dans les granulations folliculeuses n'est autre que du pus concret qui diffère essentiellement de la matière phymoïde.

Dans quelques circonstances rares, on a vu la matière tuberculeuse s'écouler à travers l'orifice utéro-vaginal. On doit alors s'assurer, au moyen du microscope, de la nature du produit leucorrhéique.

La tuberculisalion génitale suit généralement une évolution lente, insidieuse. Comme nous l'avons dit plus haut, elle peut, à ses débuts, rester latente, pendant un temps variable. Elle est sujette à des exacerbations, provoquées par les phlegmasies intercurrentes des tissus péri-utérins, et plus spécialement du péritoine. Ces phlegmasies impriment à la tuberculisation une marche plus rapide et une physionomie plus grave.

La tuberculisation utéro-ovarienne peut revêtir, dès le principe, la forme aiguë; c'est ce qui arrive lorsque les premières phases du travail pathologique amènent une inflammation aiguë des organes voisins.

Ces inflammations surviennent si fréquemment dans le cours de

la tuberculisation génitale, qu'il est difficile de saisir et d'indiquer la marche réelle de cette affection.

La coexistence si commune de la phthisie pulmonaire ou de la péritonite tuberculeuse avec les tubercules des organes génitaux •exerce encore une grande influence sur le développement de la maladie qui nous occupe.

L'irrégularité et les nombreuses variations de la marche de la tuberculisation génitale, ne permettent pas d'assigner à la maladie une durée déterminée. Nous dirons seulement que cette durée peut être assez longue, si aucune complication ne survient, «i aucun travail inflammatoire ne se développe autour des tuijercules.

Cette affection se termine très-exceptionnellement parla guérison. Kiwisch dit en avoir observé un cas, dans lequel les tubercules étaient transformés en matière crétacée.

Presque toujours sa terminaison est fatale, et la mort arrive tantôt par l'épuisement cachectique de l'organisme, tantôt par les complications graves qui se manifestent dans les organes pelviens, tantôt par la généralisation de la tuberculose, soit dans les poumons, soit dans les méninges, soit dans le péritoine.

Pronostic. — Ce que nous venons de dire des divers modes de terminaison de la tuberculisation des organes génitaux montre combien cette affection est grave.

Cependant elle n'offre pas le môme degré de gravité dans tous les cas. Ainsi, quand les tubercules génitaux ne sont accompagnés d'aucune autre lésion (ce qui d'ailleurs est bien rare), la guérison n'est pas tout à fait impossible, et dans ce cas elle peut s'accomplir soit par l'élimination de la matière tuberculeuse, soit par sa transformation en un produit calcaire ou crétacé.

Mais le plus souvent la tuberculisation des organes génitaux provoque, comme nous l'avons dit, des lésions plus ou moins étendues dans les tissus voisins; ou bien, elle est suivie ou précédée du développement de tubercules dans les poumons, dans le péritoine, dans les méninges ou dans d'autres organes. Toutes ces circonstances donnent au pronostic beaucoup plus de gravité.

On doit encore porter un pronostic très-réservé et redouter le développement ou la présence de tubercules dans les organes génitaux lorsque des phlegmasies utérines ou péri-utérines surviennent

^02 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS,

chez des sujets lymphatiques ou présentant les attributs de la diathèse tuberculeuse.

Traitement. — Comme il est facile de le prévoir, le traitement direct de la tuberculisation génitale est bien peu efficace. Nous ne possédons aucun moyen qui puisse en enrayer la marche.

Les principales indications à remplir consistent à prévenir le développement de cette affection, à en éloigner et à en combattre les complications.

Les moyens prophylactiques doivent être employés de bonne heure, chez les sujets lymphatiques, scrofuleux et prédisposés à la tuberculose. Il faut, dès le jeune âge, chercher à modifier leur constitution par un régime fortifiant et par toutes les ressources de Thygiène, auxquelles il convient de joindre l'emploi de l'huile de foie de morue, des amers, des préparations d'iode, d'arsenic, de soufre et les agents de la médication chlorurée et bromo-iodurée.

On doit aussi s^attacher à éloigner toutes les causes qui peuvent déterminer un état congestif ou inflammatoire dans les organes génitaux.

Les mêmes soins sont appHcables à la tuberculisation confirmée, . dans le but d'en ralentir la marche et d'en retarder les progrès.

Il faut surveiller attentivement les complications et surtout les phlegmasies péri-utérines intercurrentes, et leur opposer des moyens appropriés. Cependant on devra tenir compte de la constitution affaiblie des malades, se montrer très-sobre d'émissions sanguines, et recourir de préférence aux calmants, aux émollients, aux révulsifs et aux résolutifs. Dans ce cas, il est nécessaire d'éviter toute excitation des organes génitaux et de recommander une irès-grande modération dans les rapports sexuels.

S'il survient un abcès péri-utérin, on aura recours au traitement que nous avons exposé dans le chapitre consacré à ce genre d'affection.

DEl§» TROUBLES» ET DEIB» ATWO.^^LIES BE LA. RIErVSTIIÎJATlOM